第三章　巴德-基亞里綜合征的應用解剖學

巴德-基亞里綜合征（BCS）是各種原因所致肝靜脈和其開口以上下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝后門靜脈高壓癥。1845年和1899年，英國內科醫師Budd和奧地利病理醫師Hans Chiari分別敘述了不同部位肝靜脈阻塞引起的門靜脈高壓癥，并將肝靜脈阻塞引起的門靜脈高壓癥稱為BCS。

BCS的分型如下。①肝靜脈阻塞型：主要是肝靜脈堵塞以后引起肝靜脈血液回流受阻而出現的門靜脈高壓癥，表現為腸道淤血、肝脾大等。②下腔靜脈阻塞分型：主要引起雙下肢靜脈回流障礙，出現雙下肢水腫、靜脈功能不全、靜脈曲張、皮膚色素沉著等。③混合型：既有肝靜脈阻塞，又有下腔靜脈阻塞，這兩類癥狀都可能出現。現將BCS涉及的血管解剖學基礎敘述如下。

一 下腔靜脈

（一）下腔靜脈的解剖

下腔靜脈在第4或第5腰椎體前面由左、右髂總靜脈匯合而成。匯合處的角度在40°～120°，平均為76°。下腔靜脈沿腹主動脈右側上行，經過肝的腔靜脈窩，向上穿過膈肌腔靜脈孔進入胸腔，最后穿經纖維性心包注入右心房下后部。在下腔靜脈開口于右心房的左前方，有肌性、膜性或半肌半膜性的瓣膜，即下腔靜脈瓣。下腔靜脈全程可分為5段：起始處至右腎靜脈上緣為第一段，平均長度為13.20cm；右腎靜脈上緣至肝下緣為第二段，平均長度為2.60cm；肝下緣至肝右靜脈上緣為第三段，平均長度為7.30cm；肝右靜脈上緣至膈為第四段，長約0.50cm；膈至右心房為第五段，又稱為膈上段，其平均長度為1.8cm。下腔靜脈全長平均為（25.70±2.50）cm，長者可達52.4cm，短者僅為20.40cm。下腔靜脈口徑：起始處平均為（2.60±0.30）cm，最高一側腎靜脈上緣處為（3.10±0.40）cm，穿膈肌處為（3.40±0.40）cm。

毗鄰關系：下腔靜脈的前方，自下而上為右髂總動脈、腸系膜根及其內含的血管、右精索內動脈、十二指腸下部、胰頭和十二指腸上部，膽總管和肝門靜脈在此處位于下腔靜脈和十二指腸上部之間，再向上隔網膜孔與小網膜游離緣及其內含結構相鄰接。下腔靜脈最上端的前方，被肝跨過。此外，下腔靜脈在十二指腸下部以下和上部以上即網膜孔處的部分，均被腹膜壁層遮蓋；其后方，鄰接腰椎體及前縱韌帶、右膈下動脈、右腎上腺動脈、右腎動脈及第3、4腰動脈等；并且下腔靜脈的背側尚與右腹腔神經節、右交感神經干、膈右腳及右腰大肌等結構相鄰。下腔靜脈的右側，與肝右葉、右腎、右輸尿管及十二指腸降部鄰接。其左側，上部與肝尾狀葉和膈右腳相接，下部與腹主動脈伴行。

（二）腹部靜脈的解剖

腹部靜脈包括直接注下腔靜脈的屬支和肝門靜脈系兩種。

直接注入下腔靜脈的屬支有臟支和壁支：臟支收集腹腔成對臟器和肝的靜脈血，包括肝靜脈、右腎上腺靜脈、腎靜脈和右側睪丸靜脈（或卵巢靜脈）等（圖3-1）。

肝靜脈是臟支中最大的一個，自肝實質內導出靜脈血，從后緣出肝后，立即注入下腔靜脈。肝靜脈有2～3條主干，另外，從肝尾狀葉或附近肝組織尚有一些小靜脈支，出肝后入下腔靜脈。肝靜脈斜行入下腔靜脈，在其入口的下緣有一個小的半月形皺襞，沒有靜脈瓣。

（1）肝右靜脈：

位于肝右葉間裂內，收集右后葉和右前葉上部的靜脈血。自肝后緣穿出后立即注入下腔靜脈。中國人解剖數值資料顯示，肝右靜脈內徑為（0.84±0.14）cm。

（2）肝中靜脈：

位于肝正中裂內，由左、右兩根合成。收納左內葉和右前葉的靜脈血，常與肝左靜脈匯合共同注入下腔靜脈。數值資料顯示，肝中靜脈：①口徑和長度，內徑為（0.71±0.14）cm；②合成類型，左下肢和右下肢合成者占（83.6±5.0）%，單干型組成者占（16.4±5.0）%；③合成部位，在肝門靜脈分叉處下方合成者占（71.7±6.6）%，平肝門靜脈分叉處者占（17.4±5.6）%，在肝門靜脈分叉處上方者占（10.9±4.6）%；④與下腔靜脈的夾角為（73.75°±19.72°）；⑤屬支，肝中靜脈右上支出現率為（90.9±3.9）%，副肝中靜脈（直接注入下腔靜脈的右上支）出現率為（1.82±1.89）%。

（3）肝左靜脈：

位于段間裂內，由上、下兩根合成。收受相當于左葉外上段和外下段的靜脈血。肝左靜脈常與肝中靜脈相匯構成一總干注入下腔靜脈。約有半數該總干很短，或二者分別單獨注入下腔靜脈。肝左靜脈中國人解剖數值顯示：①口徑和長度，內徑為（0.58±0.07）cm，也有文獻報道為（0.75±0.17）cm。肝左靜脈注入處外徑為（1.07±0.29）cm，分叉處外徑為（1.04±0.25）cm。肝左靜脈主干長（2.28±0.88）cm，肝左靜脈上根長（2.10±0.77）cm，肝左靜脈下根長（2.78±1.34）cm。②與下腔靜脈的夾角為（76.88°±11.93°）。③合成形式，肝左靜脈上支和下支合成者占（81.8±5.2）%；肝左靜脈下支延續而成者占（12.7±4.5）%；肝左靜脈上支延續而成者占（1.8±1.8）%；肝左靜脈上支、下支和左段靜脈合成者占（1.8±1.8）%；肝左靜脈上支、下支和左內葉靜脈合成者占（1.8±1.8）%。另據文獻報道，肝左靜脈由上、下兩根合成者占96.9%，三根匯合而成者占3.1%。④主要屬支，左后上緣靜脈出現率為（70.9±6.1）%，注入肝左靜脈者出現率為（71.8±7.2）%，注入下腔靜脈者為（15.4±5.8）%，注入靜脈導管終末部者為（7.7±4.3）%，注入肝左、肝中靜脈共干處者為（5.1±3.5）%。也有文獻報道，肝靜脈數目可多達12～15支，自肝穿出后單獨注入下腔靜脈。

二 肝門靜脈系

（一）肝門靜脈系的解剖

肝門靜脈系包括全部運送血液至肝的靜脈。這些靜脈接受腹盆部消化道（直腸下部和肛管除外）、食管胸段末端、胰、脾、膽囊及肝圓韌帶等處的血液。肝門靜脈系是由不成對的靜脈組成。肝門靜脈的屬支自上述各器官內的毛細血管叢起始，最后匯成一總干稱為肝門靜脈。肝門靜脈入肝后和動脈相似反復分支，最后終于竇狀毛細血管（或稱為竇狀隙），自此經各級肝靜脈，將血液運送至下腔靜脈。因此，肝門靜脈的血液在注入右心房以前，通過兩組毛細血管，即消化道、脾、胰及膽囊等器官內的毛細血管和肝的竇狀隙。

新生兒門靜脈及其部分屬支如脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃左靜脈等中有少數瓣膜，這些瓣膜血管在成熟期以前即消失，因此，成年人肝門靜脈及其較大的屬支中，通常是沒有瓣膜的。一組國人資料顯示，在肝門靜脈及其主要屬支中均可出現瓣膜。嬰兒出現率較高，為（50.9±6.62）%，童尸次之，為（31.7±5.86）%，而成人出現率最低，為（13.3±8.77）%。經統計學處理，嬰兒與童尸，童尸與成人間均無顯著差別，但成人肝門靜脈及其主要屬支中的瓣膜出現率顯然低于嬰兒。在肝門靜脈及其主要屬支中，靜脈瓣出現率最高的是脾靜脈，最低的是胃左靜脈。

肝門靜脈為一粗短的靜脈干，成人的平均長度為［5.10±（2.60～7.10）］cm或［6.75±（4.5～9.2）］cm。肝門靜脈近側端的口徑平均為［1.70±（0.7～2.7）］cm或［1.25±（0.7～1.9）］cm。兒童肝門靜脈長度平均為5.0cm，口徑平均為［0.55±（0.4～0.9）］cm。

肝門靜脈在第2腰椎體右側、胰頸背側處，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，二者匯合處所形成的夾角稱為肝門靜脈角。肝門靜脈與脾靜脈之間的角度，稱為門脾角。據測量，在肝門靜脈角中角度大于直角者，成人占67.5%，兒童占85.0%；門脾角變動在81°～130°的占（89.70±2.61）%，而且門脾角不隨年齡不同而有變化。肝門靜脈亦可由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈三者結合而成。自此向右上方，經十二指腸上部、胃十二指腸動脈和膽總管后方，下腔靜脈前方，繼而在網膜孔腹側經行于小網膜兩層腹膜間。

在小網膜中，肝門靜脈位于肝固有動脈和膽總管后方，在少數情況中，肝動脈或其分支可經肝門靜脈后方。在肝動脈周圍，有肝神經叢纏繞，并有淋巴管和淋巴結伴行。肝門靜脈在分為左、右支以前，口徑稍膨大稱為肝門靜脈竇。肝門靜脈與膽總管的位置關系：膽總管位于肝門靜脈右側者占（55.0±4.98）%；膽總管位于肝門靜脈右前方者占（16.0±3.67）%；膽總管初位于肝門靜脈右前方，繼位于肝門靜脈右側者占（29.0±4.54）%。

肝門靜脈與下腔靜脈的位置關系：肝門靜脈與下腔靜脈交叉者占（90.0±3.0）%，其中交叉處在肝門靜脈上1/3段者占43.0%，在中1/3段占33.0%，在下1/3段占14.0%。肝門靜脈與下腔靜脈相交的角為40°～60°；肝門靜脈與下腔靜脈大致平行者占（10.0±3.0）%，其中肝門靜脈位于下腔靜脈的正前方者占7.0%，位于下腔靜脈的左前方和右前方各占1.0%，位于下腔靜脈左側者占1.0%。肝門靜脈的分支：肝門靜脈［（65.84±4.33）%］在肝門內分為左、右兩支；在肝門以外分支的占（34.16±4.33）%。

1.門靜脈右支

較左支短而粗，長（19.69±6.14）mm，進入肝右葉以前接受膽囊靜脈，進入肝右葉分出以下各支。

（1）尾狀葉支：

1～2支，從右支的臟面或上面發出，至尾狀右段。若尾狀葉左段靜脈粗大時，此支即較小，只供給尾狀突附近。此支尚可從前支或后支的根部發出。

（2）前支：

為一短干，起始后向前下，隨即分為數支，分布于肝右葉前段。

（3）后支：

自肝門靜脈右支發出后，向右橫行，為右支主干的延續，隨即分為后上段靜脈和后下段靜脈，至右葉后段的上、下部。

2.門靜脈左支

自肝門靜脈分出后，向左橫行于肝橫溝內，此段稱為橫部；至左矢狀溝轉向前行于臍靜脈窩（或肝圓韌帶裂）內，末端膨大成為囊部。位于左矢狀溝的部分，稱為矢狀部或臍部；橫部與矢狀部轉彎處，稱為角部，肝門靜脈左支細而長，長為（23.16±7.47）mm，分出小支至尾狀葉和方葉，然后進入肝左葉。

（1）尾狀葉支：

一般自肝門靜脈分叉處或左支的橫部發出，常為1～3支，分布于尾狀葉左段。當右支的尾狀葉支細小僅供應尾狀突時，此支即分布于尾狀葉全部。

（2）外側支：

常可見外上段靜脈和外下段靜脈。外上段靜脈：為一粗大分支，從肝門靜脈左支的角部凸側發出，分布至左葉外側段后上部。外下段靜脈亦比較粗大，起始于囊部左側，下行分布于左葉外側段前下部。

（3）內側支：

自肝門靜脈左支的臍部或囊部起始。包括內上段靜脈和內下段靜脈兩組分支：內上段靜脈：一般為2～4支，從臍部分出，主要分布至肝左葉內側段上部；內下段靜脈一般可見1～4支，自囊部右側壁發出，向下行，分布至左葉內側段下部。

（4）中間支：

起自臍部的外側緣，向左行，位于外上段靜脈和外下段靜脈之間，分布于附近肝組織。

（二）肝門靜脈的屬支

肝門靜脈包括脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈、附臍靜脈及胰十二指腸上后靜脈等（圖3-2，圖3-3）。

1.脾靜脈

在脾門處由2～6支靜脈匯合而成。脾靜脈形成后，初居脾腎韌帶內，與脾動脈和胰尾伴行，繼而行向右下，位于同名動脈稍下方。脾靜脈在脾動脈前方者占（70.0±6.5）%，在脾動脈后方者占（30.0±6.5）%。脾靜脈經過胰后面的上部時，自胰穿出多數小靜脈（胰腺靜脈）與脾靜脈相連。脾靜脈長度：成人平均為［9.56±（5.7～10.0）］cm，兒童為［6.0±（3.0～9.0）］cm。脾靜脈的口徑：成人平均為［11±（4～19）］mm，兒童為5.5mm。脾靜脈在經過中，先跨過左腎及左腎門前面，或左腎上腺下極的腹側，繼續向內與左腎靜脈關系密切。據統計，脾靜脈位于左腎靜脈前方的占39.0%；脾靜脈位于左腎靜脈上方，二者之間形成30°～60°夾角者，約占26.0%；脾靜脈從左腎靜脈上方經過，兩者大致相互平行，相距最多為5.0cm者，占35.0%。最后，脾靜脈經腹腔干和腸系膜上動脈之間，至腹主動脈前方、胰頸后方與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。其屬支包括胃短靜脈、胃網膜左靜脈、胃后靜脈、胰靜脈及腸系膜下靜脈等。

（1）胃短靜脈：

引流胃底及胃大彎左部的靜脈血。一般有2～6支，以3支型和4支型多見，分別占41.67%和31.67%。經胃脾韌帶兩層腹膜間，多數注入脾靜脈及其上、中組脾支。少數可穿入脾上極的脾實質。

（2）胃后靜脈：

收受胃后壁的靜脈血。是比較恒定的屬支，其出現率為（64.51±2.66）%。多數為1支，2支者少見。注入脾靜脈主干或脾上極靜脈。

（3）胃網膜左靜脈：

從胃大彎起始，在起始處與胃網膜右靜脈吻合，沿胃大彎左進，與同名動脈伴行，接受來自胃及大網膜的屬支，至脾靜脈始點附近注入脾靜脈或與脾靜脈的一個屬支相連。胃網膜左靜脈外徑尸體測量是（2.35±0.04）mm，活體測量是（2.38±0.08）mm。少數情況，注入點距離脾靜脈起始處可達3cm或更遠些的部位。

（4）胰靜脈：

乃數支小靜脈，自胰體和胰尾穿出，注入脾靜脈。

（5）腸系膜下靜脈：

收集直腸上部、乙狀結腸和降結腸的靜脈血。起始于直腸叢的直腸上靜脈，并借直腸叢與直腸下靜脈、肛靜脈吻合。直腸上靜脈離開小骨盆，與同名動脈伴行，越過左髂總血管的前方，向上延續于腸系膜下靜脈。此靜脈位于同名動脈左側，經左腰大肌前方，腹膜壁層后方上行，越過睪丸血管（或卵巢血管）腹側或內側，至十二指腸升部左側，位于十二指腸旁襞內，在十二指腸空腸曲上方，轉向內上至胰背側匯入脾靜脈（52.02%）、腸系膜上靜脈（34.68%）或肝門靜脈角（13.29%）。其屬支如下。

1）左結腸靜脈：

多為2支，上支收集結腸左曲和降結腸上部的血液，下支引流降結腸下部和乙狀結腸上部的靜脈血。上支向上與中結腸靜脈吻合，下支與乙狀結腸靜脈吻合。3支左結腸靜脈（26.0%）或1支左結腸靜脈（16.0%）者均不少見。

2）乙狀結腸靜脈：

多為1～2支，2～3支者亦不少見。收集乙狀結腸的血液。

3）直腸上靜脈：

收納直腸上部的血液，通過直腸叢與直腸下靜脈、肛靜脈吻合。施行門腔靜脈吻合術或脾腎靜脈分流術時，須注意腸系膜下靜脈的止端，以免損傷該靜脈。據測量，由腸系膜下靜脈注入脾靜脈處至肝門靜脈角的距離，最短為0.3cm，最長為3.9cm；腸系膜下靜脈注入腸系膜上靜脈處距肝門靜脈角的距離，最短為0.3cm，最長為2.8cm。腸系膜下靜脈的外徑平均為5.10mm。

2.腸系膜上靜脈

收納空腸、回腸、盲腸、闌尾、升結腸、橫結腸及胃、大網膜、十二指腸和胰等器官的一部分血液。腸系膜上靜脈在右髂窩處，由回腸末段、盲腸和闌尾的小靜脈結合而成。向上經腸系膜的兩層間，位于同名動脈右前方，沿途經右輸尿管、下腔靜脈、十二指腸水平部和胰頭鉤突腹側，至胰頸背側，與脾靜脈匯合構成肝門靜脈。屬支：腸系膜上靜脈接受同名動脈分支的并行靜脈，如回結腸靜脈、右結腸靜脈、中結腸靜脈、空腸及回腸靜脈、胃網膜右靜脈、胰十二指腸下靜脈等。

（1）回結腸靜脈：

由盲腸靜脈和闌尾靜脈匯合而成。與同名動脈相伴，向上延續于腸系膜上靜脈主干。

（2）右結腸靜脈：

收納升結腸的血液，向上與中結腸靜脈吻合，向下與回結腸靜脈交通。主干左行與同名動脈相伴，單獨注入腸系膜上靜脈的右側壁。右結腸靜脈常與胃網膜右靜脈合成一干，在胰頭前方匯入腸系膜上靜脈，該干稱為典型的胃結腸干，其出現率可占（56.25±5.54）%。右結腸靜脈尚可與胃網膜右靜脈和中結腸靜脈或胃網膜右靜脈和胰十二指腸下靜脈三支吻合成非典型的胃結腸干，注入腸系膜上靜脈，它們分別占（11.25±3.53）%或（7.50±2.94）%。在80例腸系膜上靜脈中只出現1例右結腸靜脈與胃網膜右靜脈、左結腸靜脈和中結腸靜脈四支合成一條非典型胃結腸干，然后注入腸系膜上靜脈。

（3）中結腸靜脈：

收納橫結腸的靜脈血，向左與左結腸靜脈吻合，向右與右結腸靜脈相連。中結腸靜脈可與胃網膜右靜脈或胰十二指腸下靜脈合成胃結腸干，亦可參與三支型或四支型非典型胃結腸干的組成。

（4）胃網膜右靜脈：

與同名動脈相伴，沿胃大彎右進，接受來自胃前、后面和大網膜的靜脈支，分別稱為胃靜脈和網膜靜脈。胰十二指腸上前靜脈有時也注入胃網膜右靜脈，后者經十二指腸上部的背側，匯入腸系膜上靜脈。胃網膜右靜脈的外徑平均值為尸體標本測量值［2.90±（0.6～6.0）］mm，活體測量值［3.97±（1.5～6.0）］mm。胃網膜右靜脈與右結腸靜脈或其他靜脈組成胃結腸干情況已如前述。胃網膜右靜脈與中結腸靜脈結合構成一支，稱為胃結腸靜脈，即是非典型胃結腸干的一種。

（5）胰十二指腸下靜脈：

由胰十二指腸下前靜脈和胰十二指腸下后靜脈組成。分別與同名動脈伴行，收納這兩個器官的部分靜脈血，多數注入第一支空腸靜脈或腸系膜上靜脈主干。另外，有些胰腺的靜脈支，如胰背靜脈和胰下靜脈等經常匯入腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈的外科干是指胃結腸干的注入點至回結腸靜脈注入點之間的一段腸系膜上靜脈。外科干出現率為（96.39±2.05）%。外科干長度平均值為（3.67±0.11）cm。外科干的前方或后方有腸系膜上動脈分支經過，分別占（38.75±5.44）%和（2.50±1.74）%。其中外科干上端與下腔靜脈間的距離平均為（4.51±0.12）cm，下端與下腔靜脈間的距離為（2.27±0.12）cm。

門腔靜脈分流術是治療門靜脈高壓癥的外科重要手段，它的術式很多，有腸-腔分流等各種術式，這些術式均需術者能深入了解腸系膜上靜脈外科干及其局部解剖關系。國外，HOLYOKE對是否適于進行腸-腔分流術提出四點要求：①外科干長度至少要2cm，且無阻塞；②腸系膜上靜脈左側無口徑與腸系膜上靜脈、右結腸靜脈、胃結腸干、腸系膜上動脈前方或后方，無腸系膜上動脈分支經過，越過脈主干相等或幾乎相等的粗大屬支；③外科干的外科干腸系膜上靜脈外科干上、下端不包括在內；④腸系膜上動脈和靜脈無廣泛重疊現象。國內統計材料表明，符合或基本符合上述條件的均在70%以上，并著重指出，無外科干、外科干短于2cm、腸系膜上外科干左側有粗大的小腸靜脈匯入，特別是匯出點在外科干上段的，特別妨礙和影響分流術進行。

3.胃左靜脈

即胃冠狀靜脈，起始于胃前、后壁的小靜脈支；與胃左動脈伴行，沿胃小彎上升至賁門，在此，接受食管下1/3的食管靜脈，然后轉向右，經腹后壁腹膜后方，越過主動脈前方，可匯入肝門靜脈［（51.15±2.28）%］、脾靜脈［（40.08±2.28）%］、門脾角［（8.77±1.29）%］。中國人解剖數值資料顯示：①長度和外徑，長（3.90±0.80）cm，其中外科干長（2.6±0.9）cm，胰遮蓋部長（1.4±0.5）cm。外徑為（0.34±0.10）cm，其起始處為（0.25±0.10）cm，胰上緣處為（0.31±0.22）cm，匯入處為（0.38±0.11）cm。②與胃左動脈的位置關系，胃左靜脈位于胃左動脈前面者占（98.60±1.40）%，位于胃左動脈后面者占（1.40±1.40）%。③瓣膜出現率為（6.67±6.41）%。④胃壁支，1支者占（31.00±5.30）%，2支者占（61.00±5.60）%，3支者占（8.00±3.10）%。⑤賁門食管支注入部位，注入胃左靜脈的弓形部者占（87.30±4.20）%，注入降部者占（4.77±2.69）%，注入胃左靜脈前支者占（6.35±3.07）%，注入胃左靜脈胃支者占（1.50±1.58）%。其類型：1支者占（89.0±3.1）%，2支者占（9.0±2.9）%，多支者占（2.0±2.4）%。

4.胃右靜脈

亦稱幽門靜脈，是較小的靜脈，與同名動脈伴行，沿胃小彎在小網膜兩層腹膜中右進，接受胃和幽門的屬支，注入肝門靜脈。幽門前靜脈是起始于幽門前面的一支小靜脈，向上匯入胃右靜脈。在活體上進行手術時，此靜脈可作為確認幽門的標志。據中國人胃右靜脈解剖數值資料：①長度和外徑長［3.57±（2.00～5.00）］cm；外徑1.60cm；②與胃右動脈的位置關系：位于胃右動脈前方者占90.91%，位于胃右動脈后方者占7.28%，位于胃右動脈前下方者占1.81%；③出現率：為（96.0±2.0）%，其中與胃左靜脈吻合成弓者占（94.8±2.3）%；④注入部位：胃右靜脈注入肝門靜脈者占（92.7±2.7）%，注入肝門靜脈右支者占（2.1±1.5）%，注入門脾角者占（1.0±1.0）%。

5.膽囊靜脈

膽囊靜脈的變異較大。膽囊上面的靜脈，位于膽囊與肝之間的疏松結締組織內，經膽囊窩入肝，與肝靜脈相連。膽囊其他部分的小靜脈，在膽囊頸處結合1～2支膽囊靜脈，直接入肝或收納肝管和膽管上部的小靜脈后入肝。膽囊靜脈可注入肝門靜脈右（66.20%）或肝門靜脈主干（33.80%）。

6.附臍靜脈

起始于臍周圍的靜脈網，向后向上，經肝圓韌帶表面或其實質內，終于肝門靜脈主干（73.80%）或肝門靜脈左支（26.20%），是肝門靜脈和腹前壁靜脈間的重要吻合支，其外徑為（1.50±0.40）mm。

7.胰十二指腸上后靜脈

收納胰和十二指腸部分靜脈血，經胰頭的后面注入肝門靜脈。

（三）肝門靜脈系與腔靜脈系之間的吻合

當肝門靜脈受阻時，如外力壓迫（肝或胰頭腫瘤、小網膜的淋巴結腫大等）、肝本身的疾患（如肝硬化）或心瓣膜疾病等，都將阻止肝門靜脈血液回流至心。在這種情況下，依靠肝門靜脈系與腔靜脈之間的吻合支，可經腔靜脈系將肝門靜脈系的血液導流回心。其重要吻合部位及副支循環途徑如下。

1.食管靜脈叢形成肝門靜脈系與上腔靜脈系之間的吻合。

2.直腸靜脈叢形成肝門靜脈系與下腔靜脈系之間的吻合。

3.臍周靜脈網形成肝門靜脈系與上、下腔靜脈系之間的吻合。

①胸腹壁靜脈→胸外側靜脈→腋靜脈→鎖骨下靜脈→頭臂靜脈→上腔靜脈；②腹壁上靜脈→胸廓內靜脈→頭臂靜脈→上腔靜脈；③腹壁淺靜脈→大隱靜脈→股靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈；④腹壁下靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈。

4.腹膜后靜脈叢形成肝門靜脈系與上、下腔靜脈系的吻合。

5.若靜脈導管未閉，可將肝門靜脈左支與下腔靜脈直接相連。

6.空、回腸靜脈與下腔靜脈和它的腹膜小支間的吻合，將肝門靜脈與下腔靜脈相連。

在正常情況下，肝門靜脈系與上、下腔靜脈系之間的吻合部位血液，分別回流到所屬靜脈系統。當肝門靜脈回流嚴重受阻時，肝門靜脈系的血液可通過上述交通途徑所形成的側支循環，直接經上、下腔靜脈系回流。此時吻合部位的小靜脈，由于血流量增加而顯著擴張，即呈現靜脈曲張。食管靜脈叢曲張、破裂時，引起嘔血；直腸靜脈叢曲張（內痔）、破裂時，出現便血；臍周靜脈網及腹壁淺靜脈曲張，呈蜘蛛網狀，臨床上亦稱海蛇頭。

三 下肢靜脈

下肢靜脈分為淺靜脈和深靜脈，淺靜脈位于皮下組織中，有多數交通支穿過深筋膜，與深靜脈相交通。深靜脈的名稱及屬支均與其伴行動脈一致。下肢靜脈的靜脈瓣比上肢靜脈多，深靜脈內的瓣膜又比淺靜脈者稍多。

（一）下肢淺靜脈

1.足的淺靜脈

在足背有趾背靜脈及足背靜脈弓。趾背靜脈起自甲床的靜脈叢，沿趾背側后行，至跖趾關節附近，組成3～4支跖背靜脈，后者注入足背靜脈弓，此弓尚可收受小趾外側趾背靜脈、趾內側趾背靜脈及自足底來的小頭間靜脈。足背靜脈弓是足背靜脈網最發達的部分，橫位于跖骨遠側端。靜脈弓的內、外兩端向后移行為內側緣靜脈和外側緣靜脈，分別與大隱靜脈和小隱靜脈相延續。內、外側緣靜脈與足背靜脈弓之間有許多靜脈支相連，組成足背靜脈網，位于足背深筋膜表面，與足背皮神經交織。

足底皮下有許多較粗的靜脈組成足底皮靜脈網，此網的血流歸宿有三：①通過多數小靜脈經皮下脂肪層及足底筋膜注入足底深靜脈；②匯入足背的內、外側緣靜脈；③其余的部分，沿跖骨間隙向遠側行，注入足底皮靜脈弓，此弓橫位于跖趾關節線的皮下，足底皮靜脈弓接受各趾跖側皮下網的靜脈，并借小頭間靜脈與足背靜脈弓吻合。

2.小腿及大腿的淺靜脈

足背淺靜脈的血液經小隱靜脈及大隱靜脈回流。

（1）小隱靜脈：

是外側緣靜脈的延續，接受足背靜脈弓及足跟的皮下靜脈，與底部的深靜脈吻合。小隱靜脈自外踝后方上升，初在跟腱外側，繼而沿小腿背側中線向上，至腘窩下部穿深筋膜，經腓腸肌的兩頭間，于膝關節平面以上注入腘靜脈或同時有一細支連接大隱靜脈或股深靜脈（約占68%）。小隱靜脈也可繼續上升，在大腿下1/3以上注入大隱靜脈、股深靜脈或膝外上靜脈（約占25%）。少數小隱靜脈在膝橫皺襞以下注入大隱靜脈、腘靜脈或腓靜脈（約占6%）。中國人解剖數值資料顯示，小隱靜脈平均長度為39.75cm；小隱靜脈足背段長度是（9.27±0.20）cm。小隱靜脈外徑，男性為（2.47±0.04）mm，女性為（2.26±0.07）mm。小隱靜脈在足背與深靜脈間有交通支（出現率為97.5%），并接受小腿后面的多數靜脈屬支，向上、向內以數支靜脈與大隱靜脈相連。小隱靜脈穿入深筋膜以前，有時可分出一交通支，向上、向內與內側副隱靜脈相連。在小腿，小隱靜脈與腓腸神經伴行。在神經內側者約占57%，外側者約占17%，與神經相交者約占17%，位于神經淺面者約占8.5%。小隱靜脈可有7～13個瓣膜，以4～9個為多見［（85.0±8.0）%］，其中之一位于注入靜脈的末端處，其形態雙葉瓣者占（96.5±1.7）%，單葉瓣者占（3.5±1.7）%。

（2）大隱靜脈：

為全身最大的淺靜脈，平均長度約為76cm。起始于足背靜脈弓內側緣靜脈，并接受足底和足跟部小靜脈。在內踝之前大約1cm處，沿小腿內側上升，在脛骨前嵴后方約3.5cm處與隱神經伴行（神經位于靜脈前方），繼續向上經脛骨和股骨內側髁后部，距股骨內上髁約2cm，再沿大腿內側上升，至腹股溝韌帶下方平均約為3.4cm處，穿過隱靜脈裂孔篩狀板注入股靜脈。大隱靜脈在股部與股內側皮神經伴行，在膝部與膝最上動脈隱支相伴；在小腿和足部與隱神經并行，神經位于靜脈前面。大隱靜脈與深靜脈間有多數交通支，在股部可見1～3支，在小腿亦可見1～3支。另外，此靜脈可出現2支。國人數值資料顯示，大隱靜脈的形態類型：單干型者占（92.0±3.84）%，島型者占（6.0±3.36）%，副大隱靜脈者占（2.0±1.98）%。大隱靜脈內可見4～15個瓣膜，平均為8個，其中之一位于靜脈穿過篩狀板之前，另一個可在此靜脈末端注入股靜脈處最為恒定。據文獻統計，115例占（89.80±2.67）%。數值資料顯示，雙瓣者占94%，單瓣者占5%。

大隱靜脈主干穿支的位置：60%～93%出現于內踝以上16～25cm內（即小腿上2/3段），50%左右出現于股骨內上髁上方10cm以內（即大腿下1/3段）。另據文獻報道，股部穿支多位于大腿中1/3段［（51.16±7.62）%］，小腿部穿支多位于髁間線下5～20cm處［（70.70±4.77）%］；大隱靜脈股部穿支出現率為（59.38±8.68）%，穿支部位與股骨內側髁上方距離為（10.2±1.1）cm。支數為（4.85±0.23）支，其發自主干者占（63.49±4.29）%。大隱靜脈深交通支，在股部可見1～3支，在小腿部可見1～3支。外徑股部穿支為（1.21±0.41）mm，小腿部穿支為（1.16±0.35）mm。大隱靜脈在股部的體表投影：自恥骨結節外下方4cm處至內收肌結節的連線。屬支：在踝關節附近通過內側緣靜脈接受足底的靜脈。在小腿與小隱靜脈和某些深部靜脈有多數交通支。在膝關節以下，大隱靜脈一般收納3條較大屬支：一支來自內踝部；另一支來自小腿前面；第三支來自小腿外側，向外后與小隱靜脈相通。

在股部接受以下屬支：①腹壁淺靜脈引流腹壁下部的淺靜脈血；②旋髂淺靜脈收納腹壁下部和股上部、外側部的淺靜脈血；③陰部外靜脈引流陰囊部（或大陰唇）的淺靜脈血，并以一支與陰莖背淺靜脈相連；④股前皮靜脈自股下部前面的靜脈網起始，向上經股三角尖端，在股上部注入大隱靜脈；⑤股內側靜脈來自股內側的淺靜脈支；⑥股外側靜脈來自股外側的淺靜脈支。

此外，自膝關節以下起始，與大隱靜脈粗細相似，經股外側部或股內側部上升，注入大隱靜脈近側端，可分別稱為外側副隱靜脈或內側副隱靜脈，前者出現率較后者多。大隱靜脈近端的屬支類型：大隱靜脈5個屬支間存在著不同的共干情況，分15個類型，其中以下列6型多見。Ⅰ型：旋髂淺、腹壁淺和陰部外淺靜脈共干，占（18.36±2.69）%。Ⅱ型：旋髂淺與腹壁淺靜脈共干，占（9.66±2.05）%。Ⅲ型：旋髂淺與股外側淺靜脈共干，占（7.73±1.85）%。Ⅳ型：腹壁淺和陰部外淺靜脈共干，占（8.70±1.95）%。Ⅴ型：旋髂淺、腹壁淺和股外側淺靜脈共干，占（25.60±3.09）%。Ⅵ型：旋髂淺與股外側淺靜脈共干，同時腹壁淺與陰部外淺靜脈共干，占（10.14±2.09）%。其他型占（19.81±2.71）%。大隱靜脈近端屬支的數目對于大隱靜脈高位結扎手術很重要，因為結扎大隱靜脈本干時，必須同時結扎其近端屬支。近端屬支數目變異較多，以4支及3支者最多見（約占一半以上），5支者不足1/5，3支以下及5支以上者均占少數。在近端屬支中，以腹壁淺靜脈、陰部外（淺）靜脈、旋髂淺靜脈、股內側靜脈和股外側靜脈5支比較固定，前三者的出現率約在90%以上，后二者出現率稍低。陰部外（淺）靜脈與腹壁淺靜脈共干者較多，占34%；旋髂淺靜脈、股外側靜脈與腹壁淺靜脈的共干情況亦較常見，占26%；副隱靜脈出現率較少，外側副隱靜脈出現率為20%，內側副隱靜脈出現率僅為4%。

下肢深淺靜脈的交通支有調整下肢靜脈血流的作用，當淺靜脈發生阻塞或結扎皮下靜脈時，深靜脈的血流量即增多。交通支常以直角方向由淺靜脈至深靜脈，這些交通支內有瓣膜，其數目依長短而不同，通常在一支交通靜脈中最多可有3個。交通靜脈瓣膜的游離緣均向深層開放，阻止血液向淺層回流。交通靜脈瓣膜的位置一般均距深靜脈的開口較近，靠近淺靜脈的部分常無瓣膜，因此，交通靜脈居于皮下的一段，無阻止血液逆流的作用。直立時，足部和小腿靜脈的回流，幾乎完全取決于肌舒縮活動，特別是小腿肌的收縮，將血液壓向深靜脈，當小腿肌松弛時，血液實際上自淺靜脈吸入靜脈內。如果交通靜脈內瓣膜功能不全，當肌收縮時，深靜脈內的高壓影響淺靜脈回流，使淺靜脈擴張并逐漸變性，導致靜脈曲張和潰瘍。外科處理曲張和潰瘍的靜脈時，應同時結扎交通靜脈。

（二）下肢深靜脈

與同名動脈及其分支伴行，一般均為兩支，位于動脈兩側，并且兩支間由小支相連。

1.足的深靜脈

足底靜脈有4支，與同名動脈伴行，接受來自趾跖側的趾足底靜脈和跖骨頭間靜脈的血液，向后注入足底深部的足底深靜脈弓，此弓與足底動脈弓伴行。由靜脈弓起始的足底內側靜脈和足底外側靜脈分別與大隱靜脈和小隱靜脈交通外，二者在內踝后方合成脛后靜脈。

2.小腿和大腿的深靜脈

（1）脛后靜脈：

由足底內、外側靜脈合成后，至小腿與同名動脈伴行，沿途接受一些靜脈屬支，最大的一支是腓靜脈。向上至腘肌下緣與脛前靜脈匯合組成靜脈。

（2）脛前靜脈：

起自足背靜脈網，與脛前動脈伴行，經過小腿時，接受脛前動脈分支的并行靜脈。脛前靜脈至骨間膜上部穿至后面，在腘肌下緣處與脛后靜脈結合形成腘靜脈。小腿深靜脈均有瓣膜，并借交通支與淺靜脈相連。

（3）腘靜脈：

由脛前、后靜脈合成后上升至腘窩下部，居于腘動脈與脛神經之間，在腘窩中部和上部位于胸動脈后外側及脛神經前內側，繼續向上至股部中下1/3交界處，穿過內收肌管的腱裂孔移行于股靜脈。腘動脈、腘靜脈和脛神經包于一個結締組織鞘內，因此，腘動脈瘤由于壓迫靜脈及神經而出現膝關節水腫、疼痛和強直。

（4）股靜脈：

由腘靜脈向上延續而成。自內收肌管的腱裂孔起始向上至腹股溝韌帶下緣處移行于髂外靜脈，全程與股動脈相伴。當股靜脈經過內收肌管時，位于同名動脈后外側；至股三角尖端處靜脈位于動脈后方；繼續向上股靜脈則位于股動脈內側。

屬支：有淺靜脈及深靜脈兩種。淺靜脈：除大隱靜脈外，腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈及陰部外靜脈等亦可匯入股靜脈。

深靜脈：主要有股深靜脈、旋股內側靜脈和旋股外側靜脈。①股深靜脈位于股深動脈前方，于腹股溝韌帶下方注入股靜脈。股深靜脈內含有膜，并與臀下靜脈及閉孔靜脈（經旋股內側靜脈及旋股外側靜脈）吻合；②旋股內側和旋股外側靜脈均與同名動脈伴行，二者之間有廣泛的吻合，并和臀部及膝關節的靜脈吻合，最后注入股靜脈或股深靜脈。

四 上、下腔靜脈系的交通

上、下腔靜脈系間的交通頗為廣泛，概括起來有以下幾個途徑。①腰靜脈經奇靜脈系注入上腔靜脈。腰靜脈為下腔靜脈的屬支。②腹壁下靜脈經髂外靜脈、髂總靜脈注入下腔靜脈，而腹壁下靜脈又可借腹壁上靜脈經胸廓內靜脈、頭臂靜脈與上腔靜脈交通。③腹壁淺靜脈經股靜脈、髂外靜脈和髂總靜脈注入下腔靜脈。另外，腹壁淺靜脈向上可經胸腹壁靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈與上腔靜脈相通。④椎靜脈的血液，一方面經靜脈注入下腔靜脈，另一方面可經肋間靜脈、奇靜脈連于上腔靜脈，因此，上、下腔靜脈系可借此靜脈叢相交通。⑤膈下靜脈直接流入下腔靜脈；另外，借心包膈靜脈、頭臂靜脈與上腔靜脈交通，尚可通過肌膈靜脈、胸廓內靜脈、頭臂靜脈與上腔靜脈相連。

（石冰濤）

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