暑溫

【原文】

二二、形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之。

此標暑溫之大綱也。

按：

溫者熱之漸，熱者溫之極也。溫盛為熱，木生火也。熱極濕動，火生土也。上熱下濕，人居其中而暑成矣。若純熱不兼濕者，仍歸前條溫熱例，不得混入暑也。形似傷寒者，謂頭痛、身痛、發熱惡寒也。水火極不同性，各造其偏之極，反相同也。故《經》謂水極而似火也，火極而似水也。傷寒，傷于水氣之寒，故先惡寒而后發熱，寒郁人身衛陽之氣而為熱也，故仲景《傷寒論》中，有已發熱或未發之文。若傷暑則先發熱，熱極而后惡寒，蓋火盛必克金，肺性本寒，而復惡寒也。然則傷暑之發熱惡寒雖與傷寒相似，其所以然之故實不同也，學者誠能究心于此，思過半矣。脈洪大而數，甚則芤，對傷寒之脈浮緊而言也。獨見于右手者，對傷寒之左脈大而言也，右手主上焦氣分，且火克金也，暑從上而下，不比傷寒從下而上，左手主下焦血分也，故傷暑之左脈反小于右。口渴甚、面赤者，對傷寒太陽證面不赤、口不渴而言也。火爍津液，故口渴。火甚未有不煩者，面赤者，煩也。煩字從火從頁，謂火現于面也。汗大出者，對傷寒汗不出而言也。首白虎例者，蓋白虎乃秋金之氣，所以退煩暑，白虎為暑溫之正例也，其源出自《金匱》，守先圣之成法也。

白虎湯、白虎加人參湯方（并見前）

【釋義】

暑溫的頭痛、身痛、發熱惡寒，與傷寒表現類似，但傷寒先惡寒而后發熱，傷暑則先發熱，熱極而后惡寒。溫病右脈洪大明顯，左脈比右脈小弱，口渴甚，面赤，汗大出，名暑溫病，在手太陰肺，用白虎湯治療；脈芤甚者，用白虎加人參湯治療。

【評議】

1.暑邪夾濕評

吳氏首創暑溫病名，并繼承葉天士“暑病必挾濕”（《臨證指南醫案·暑》）觀點，認為暑邪必兼有濕邪，“上熱下濕，人居其中而暑成矣”。實際上，暑邪是否夾濕，須看當地時令濕邪盛衰情況，不一定都有夾濕表現，而“暑多夾濕”或“暑易夾濕”更符合臨床，如王孟英《溫熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》雄按：“暑令濕盛，必多兼感，故曰挾。猶之寒邪挾食，濕證兼風，俱是二病相兼，非謂暑中必有濕也。”暑邪除夾濕外，兼寒也是常見病理，故需詳辨夏季暑、濕、寒三氣，是單一邪氣致病，還是二二相兼，還是三者雜至。吳氏文中“形似傷寒”指的是暑夾濕證，對于不夾濕的，仍用治暑熱的白虎湯或白虎加人參湯治療，即吳氏所說：“白虎為暑溫之正例也。”

2.右手診溫病

《溫病條辨》右脈診溫病見于多處條文。本條診斷暑溫病，右脈洪大明顯，左脈比右脈小弱，而傷寒的左脈大，表現為浮緊明顯。吳氏解釋為右手主上焦氣分，且火克金，暑從上而下，傷寒從下而上，左手主下焦血分。《素問·陰陽應象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也，水火者，陰陽之征兆也。”《評注溫病條辨》曰：“左屬血，右屬氣。寒傷血，熱傷氣。”闡釋了左右手溫病與傷寒的不同機理。臨床表明，通過左右手的脈象變化，結合上焦篇第三條兩寸獨大，尺膚熱等，對于判斷外感病是傷寒還是溫病，有一定臨床意義，但不可拘泥。

【原文】

二三、《金匱》謂太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑然［1］毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下，則淋甚。可與東垣清暑益氣湯。

張石頑［2］注：謂太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，此因暑而傷風露之邪，手太陽標證也。手太陽小腸屬火，上應心包，二經皆能制金爍肺，肺受火刑，所以發熱惡寒似足太陽證。其脈或見弦細，或見芤遲，小便已，灑然毛聳，此熱傷肺胃之氣，陽明本證也（愚按：小便已，灑然毛聳，似乎非陽明證，乃足太陽膀胱證也。蓋膀胱主水，火邪太甚而制金，則寒水來為金母復仇也。所謂五行之極，反兼勝己之化）。發汗則惡寒甚者，氣虛重奪（當作傷）其津（當作陽）也。溫針則發熱甚者，重傷經中之液，轉助時火，肆虐于外也。數下之則淋甚者，劫其在里之陰，熱勢乘機內陷也。此段經文，本無方治，東垣特立清暑益氣湯，足補仲景之未逮。愚按：此言太過。仲景當日，必有不可立方之故，或曾立方，而后世脫簡，皆未可知。豈東垣能立而仲景反不能立乎？但細按此證，恰可與清暑益氣湯。曰可者，僅可而有所未盡之詞，尚望遇是證者，臨時斟酌盡善。至沈目南［3］《金匱要略注》，謂當用辛涼甘寒，實于此證不合。蓋身重疼痛，證兼寒濕也。即目南自注，謂發熱惡寒，身重疼痛，其脈弦細芤遲，內暑而兼陰濕之變也。豈有陰濕而用甘寒柔以濟柔之理？既曰陰濕，豈辛涼所能勝任！不待辯而自明。

清暑益氣湯方（辛甘化陽酸甘化陰復法）

黃芪一錢　黃柏一錢　麥冬二錢　青皮一錢　白術一錢五分　升麻三分　當歸七分　炙草一錢　神曲一錢　人參一錢　澤瀉一錢　五味子八分　陳皮一錢　蒼術一錢五分　葛根三分　生姜二片　大棗二枚

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服。虛者得宜，實者禁用。汗不出而但熱者，禁用。

【注解】

［1］灑然：灑，xǐ，灑然指寒栗貌。

［2］張石頑：名璐，字路玉，號石頑。清代醫學家，著有《張氏醫通》等著作。

［3］沈目南：名明宗，字目南，清代醫學家，著有《醫征》等。

【釋義】

《金匱要略》論述的太陽中暍，是因暑而傷風露之邪，故表現有發熱惡寒，身重疼痛，脈象弦細芤遲，小便后有寒栗貌，汗毛聳立，手足怕冷，稍有勞累即發熱，口開，牙齒燥。如果采取辛溫發汗，汗出過多陽氣損傷，則惡寒重。加溫針治療，重傷津液，陰虛則火肆虐于外，則發熱重。多次瀉下，劫其人體陰液，熱勢乘機內陷，則小便淋瀝重。可與東垣清暑益氣湯治療。

【評議】

東垣清暑益氣湯來源于《脾胃論》，治暑月濕熱傷氣，或中氣本虛，又感濕熱。癥見神疲肢倦，胸滿氣短，心下痞悶，身熱而煩，自汗體重，不思飲食，小便黃數，大便溏，舌質淡潤或兼胖而邊有齒印，苔白膩或兼微黃，脈象洪緩重按無力，或虛數，或細弱。該方用人參、黃芪、炙甘草（保元湯）以補氣；人參、麥冬、五味子（生脈散）以補陰；當歸補血；蒼術、澤瀉、白術治濕；黃柏清熱；葛根、升麻解肌散熱，升舉陽氣；青皮、陳皮理氣；神曲消食；生姜、大棗調藥（圖7）。全方具有養陰生津，健脾益氣，清利濕熱之功。臨床應用本方應掌握補氣與清熱、祛濕與養陰的關系，過于補氣則助熱，過于清熱則伐氣，過于祛濕則傷陰，過于養陰則礙濕。王孟英認為：“此方有清暑之名，而無清暑之實。”遂自創王氏清暑益氣湯（西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣）。用于暑傷津氣證較為合適，但與李氏方所治證有明顯區別。

目前飲食結構及工作方式的變化，臨床上氣陰血虛兼有濕熱者較常見，表現為乏力、精神差、納呆、苔膩等。筆者每遇氣虛有濕者，常以此方加減。

【原文】

二四、手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之。

證如上條，指形似傷寒，右脈洪大，左手反小，面赤口渴而言。但以汗不能自出，表實為異，故用香薷飲［1］發暑邪之表也。按：香薷辛溫芳香，能由肺之經而達其絡。鮮扁豆花，凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，惡其呆滯也。夏日所生之物，多能解暑，惟扁豆花為最。如無花時，用鮮扁豆皮，若再無此，用生扁豆皮。厚樸苦溫，能瀉實滿。厚樸，皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中。若黃連、甘草，純然里藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經之表，純從外走，不必走中也。

溫病最忌辛溫，暑證不忌者，以暑必兼濕。濕為陰邪，非溫不解，故此方香薷、厚樸用辛溫，而余則佐以辛涼云。下文濕溫論中，不惟不忌辛溫，且用辛熱也。

新加香薷飲方（辛溫復辛涼法）

香薷二錢　銀花三錢　鮮扁豆花三錢　厚樸二錢　連翹二錢

水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗，止后服；不汗，再服；服盡不汗，再作服。

【注解】

［1］香薷飲：又名香薷散、三物香薷飲。出自《太平惠民和劑局方》，由扁豆、厚樸、香薷組成。

【釋義】

手太陰暑溫，表現形似傷寒，右脈洪大，左手反小，面赤口渴，但汗不出，說明外有寒濕郁于肺衛，用新加香薷飲治療。

【評議】

1.暑證不忌辛溫評

吳氏根據“暑必挾濕，濕屬陰類，非溫不解”特性，提出了暑證不忌辛溫的觀點。暑溫初起，濕邪困阻肌表，出現惡寒、頭身疼痛，無汗等，又有惡心、嘔吐的內濕癥狀，故用辛溫之品香薷、厚樸，以芳化肌表、滌除內里之濕。因此，吳氏說暑證不忌辛溫。其實，本證并非單一的濕邪，而是暑夾濕，即濕熱之邪，故辛溫之品對此證并不完全合適，如果只是單一暑邪，初起有陽明熱盛證，辛溫之法更不能使用。

2.夏月感寒濕，香薷為首藥

香薷辛溫而芳香，辛溫散寒，芳香祛濕，一物兼祛寒濕二邪。適用于夏日冒雨涉水，野外露宿等寒濕侵襲導致的肺衛表證。該藥能由肺之經而達其絡，有“冬月麻黃”之稱，發汗作用較強，成年人一般用量為6～10g，兒童3～5g，以出汗為度，“得汗止后服，不汗再服”確屬經驗之談。體強者，量宜多，體弱者，量宜輕。暑熱明顯者，可配黃連同用，有黃連香薷飲之意，并能佐制香薷，如葉天士說：“香薷辛溫氣升，熱服易吐，佐苦降，如杏仁、川連、黃芩則不吐。”又說：“夏熱氣閉無汗，渴飲停水，香薷必佐杏仁。”臨床可借鑒。

香薷與辛溫的厚樸及辛涼的金銀花、連翹、扁豆花配伍，組成“辛溫復辛涼法”的新加香薷飲，該方對夏季感冒、發熱、急性腸炎等有較好療效。

【原文】

二五、手太陰暑溫，服香薷飲，微得汗，不可再服香薷飲重傷其表，暑必傷氣，最令表虛，雖有余證，知在何經，以法治之。

按：

傷寒非汗不解，最喜發汗；傷風亦非汗不解，最忌發汗，只宜解肌，此麻、桂之異其治，即異其法也。溫病亦喜汗解，最忌發汗，只許辛涼解肌，辛溫又不可用，妙在導邪外出，俾營衛氣血調和，自然得汗，不必強責其汗也。若暑溫、濕溫則又不然。暑非汗不解，可用香薷發之。發汗之后，大汗不止，仍歸白虎法，固不比傷寒、傷風之漏汗不止，而必欲桂、附護陽實表，亦不可屢虛其表，致令厥脫也。觀古人暑門有生脈散法，其義自見。

【釋義】

手太陰暑溫，服用香薷飲后，微微出汗，不宜再用香薷飲開腠理之表，因為出汗過多，勢必傷氣，致衛氣虛弱。初服微得汗后，觀其證在何經，以法治療。如大汗出不止，屬熱盛陽明的，可用白虎湯。汗出，脈散大的，可用生脈散。

【評議】

“暑非汗不解”評

吳氏“暑非汗不解”，指的是外有寒濕侵襲肌表的治法，并非針對所有暑溫病。香薷辛溫芳香，夏季感受寒濕，取其發汗、解除在外寒濕之用，屬本條所說的“溫病亦喜汗解”中的溫病類型之一。夏日寒濕外侵，內有暑濕之時，不可用麻黃、桂枝辛溫峻汗，故吳氏說“最忌發汗”，但“只許辛涼解肌”，如香薷飲中的金銀花、連翹、扁豆花等藥，再如銀翹散中的薄荷、牛蒡子等，其機理“妙在導邪外出，俾營衛氣血調和，自然得汗”。體現了吳氏對溫病發汗法靈活運用的觀點。傷寒發汗、傷風解肌、溫病亦解肌，皆屬解表法不同病因的運用。

【原文】

二六、手太陰暑溫，或已經發汗，或未發汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之；脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之；身重者，濕也，白虎加蒼術湯主之；汗多，脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之。

此條與上文少異者，只已經發汗一句。

白虎加蒼術湯方

即于白虎湯內加蒼術三錢。

汗多而脈散大，其為陽氣發泄太甚，內虛不司留戀可知。生脈散酸甘化陰，守陰所以留陽，陽留，汗自止也。以人參為君，所以補肺中元氣也。

生脈散方（酸甘化陰法）

人參三錢　麥冬（不去心）二錢　五味子一錢。

水三杯，煮取八分二杯。分二次服，渣再煎服。脈不斂，再作服，以脈斂為度。

【釋義】

手太陰暑溫，或已發汗，或未發汗，而出現汗出不止，煩渴，喘憋，脈洪大而有力者，用白虎湯治療；脈洪大而芤者，用白虎加人參湯治療；身重者，為濕困太陰脾，用白虎加蒼術湯治療；汗多不止，脈散大，喘憋極為嚴重者，為陽氣損失，氣司固攝，用生脈散治療。以人參為君，補肺中元氣，與甘寒麥冬、五味子相配，酸甘化陰，守陰則留陽，陽留則汗止。

【評議】

1.脈洪、芤、散特征及治法

本條論述了暑溫病脈洪、芤、散三種，皆輕取即得（圖8）。陽明熱盛的洪脈，來盛去衰，狀如洪水，治用白虎湯；陽明熱盛傷氣陰的芤脈，按之中空，如按蔥管，治用白虎加人參湯；陽明熱盛嚴重傷及氣陰的散脈，脈搏浮散，稍按即無，治用生脈散。三種脈象揭示了熱勢越來越輕而氣陰損傷越來越重的病理改變。

2.白虎加蒼術湯

白虎加蒼術湯出自宋代朱肱《類證活人書·卷第十八》，用于“治濕溫多汗”。清代薛生白《濕熱病篇》用以治陽明胃熱兼有脾濕：“濕熱證，壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長者，此太陰之濕與陽明之熱相合，宜白虎加蒼術湯。”吳氏用于治暑溫病暑夾濕邪者，兼濕則肢體沉重，故用白虎湯清暑熱，蒼術燥脾濕。此證屬熱重于濕，既有熱邪傷陰，又有濕邪停留。方中石膏配蒼術，寒溫并用；蒼術配知母，燥潤結合。中焦篇第七十五條，有蒼術白虎湯加草果方，即在本方的基礎上，加草果，主治瘡家濕瘧，可前后互參。

【原文】

二七、手太陰暑溫，發汗后，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡飲主之。邪不解而入中下焦者，以中下法治之。

既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥清肺絡中余邪足矣。倘病深而入中下焦，又不可以淺藥治深病也。

清絡飲方（辛涼芳香法）

鮮荷葉邊二錢　鮮銀花二錢　西瓜翠衣二錢　鮮扁豆花一枝　絲瓜皮二錢　鮮竹葉心二錢

水二杯，煮取一杯。日二服。凡暑傷肺經氣分之輕證皆可用之。

【釋義】

手太陰暑溫，經用香薷飲發汗治療后，暑證所表現的頭身疼痛，發熱，口渴等癥減輕或消失，但留下頭微脹，視物不清，仍有余邪未解的，不可用重劑治療，宜用芳香輕藥清肺絡中余邪，方選清絡飲。邪未解除而進入中下焦的，不可用治上焦“淺藥治深病”法，應以中下焦法治療。

【評議】

夏日暑濕外感，有頭微脹，目不了了，治療上并未采取治頭目的常規用藥，而是采取了“芳香輕藥清肺絡”的方法，體現了頭目病治肺的觀點。這與肺為五臟六腑之華蓋、主一身之氣，氣化則濕化，氣化則熱散等功能密切相關。清絡飲氣清芬芳，方中集合了新鮮的花、皮、葉之品，清熱解暑之力較強。臨床應用有三：一是感受暑濕而致的暑溫后期，余邪尚存。二是傷暑輕證。有發熱，頭微脹則可應用，即“凡暑傷肺經氣分之輕證皆可用之”。三是夏日預防中暑。清絡飲六味藥皆為食療之品，為夏季養生及預防暑病的常用方，若體質較弱者，方中可加西洋參或黨參。

【原文】

二八、手太陰暑溫，但咳無痰，咳聲清高者，清絡飲加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母主之。

咳而無痰，不嗽可知。咳聲清高，金音清亮，久咳則啞，偏于火而不兼濕也。即用清絡飲，清肺絡中無形之熱，加甘、桔開提，甜杏仁利肺而不傷氣，麥冬、知母保肺陰而制火也。

清絡飲加甘桔甜杏仁麥冬湯方

即于清絡飲內，加甘草一錢、桔梗二錢、甜杏仁二錢、麥冬三錢。

【釋義】

手太陰暑溫，咳嗽無痰，咳聲清高，為偏于肺火而不兼濕，用清絡飲清肺中無形之熱，并加甘草、桔梗開提肺氣，甜杏仁利肺氣，麥冬保肺陰而制火。

【評議】

問痰聞聲辨咳嗽

本條所論咳嗽為暑咳，暑中有火，肺體屬金，火未有不克金者。清代雷豐補充了暑咳表現：“其脈濡滑而數，兩寸有力而強，咳逆乏痰，即有亦少，或身熱口渴，或胸悶脅痛，此皆暑熱入肺之脈證也。”可見咳聲清高、咳逆乏痰是本證咳嗽特點。

臨證治療咳嗽，須問咳嗽有痰否及痰液的多少，并聞其咳聲，尤其在小兒咳嗽辨治中更為重要。若咳嗽無痰，且咳聲清亮，多為肺熱陰傷。治宜宣降肺氣，潤肺止咳。本條用清絡飲清肺絡之熱，桔梗湯開肺利咽止咳；杏仁宣降肺氣；麥冬清肺養陰。火灼肺金，宜清降肺氣為主，開提之藥桔梗量不宜過大，如《評注溫病條辨》謂：“火灼肺金，咳而無痰，不宜甘、桔之開提，宜加枇杷葉，以清降肺熱為穩。”《增補評注溫病條辨》亦說：“干咳乃火燥金傷，甘桔升提不宜，宜易鮮竹茹、枇杷葉更妙。”雷豐的清宣金臟法（《時病論》：牛蒡子、川貝母、馬兜鈴、杏仁、陳瓜蔞殼、桔梗、冬桑葉、炙枇杷葉）加滑石、甘草等，可為臨床借鑒。

原方劑內當有知母，底本中缺無。臨床應用時，可取知母9～12g以滋陰清熱。

【原文】

二九、兩太陰［1］暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯再加厚樸、杏仁主之。

既咳且嗽，痰涎復多，咳聲重濁，重濁者，土音也，其兼足太陰濕土可知。不甚渴，渴不多飲，則其中之有水可知，此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲［2］飲和中；再加厚樸、杏仁利肺瀉濕，預奪其喘滿之路。水用甘瀾，取其走而不守也。

此條應入濕溫，卻列于此處者，以與上條為對待之文，可以互證也。

小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁方（辛溫淡法）

半夏八錢　茯苓塊六錢　厚樸三錢　生姜五錢　杏仁三錢

甘瀾水［3］八杯，煎取三杯。溫服，日三。

【注解】

［1］兩太陰：指手太陰肺和足太陰脾。

［2］蠲：juān，祛除。

［3］甘瀾水：把水放在盆內，用勺子反復揚起，見水中有較多的珍珠樣小水泡泛起即成。一般認為此水性甘輕，用水而不助水，在治痰飲水濕劑中每用之。

【釋義】

病變在手、足兩太陰的暑溫，出現咳而且嗽，痰涎多，咳聲重濁，為足太陰脾濕明顯。痰多、口渴不甚、渴不多飲的，說明內有水飲。該證為暑溫而兼水飲，用小半夏加茯苓湯再加厚樸、杏仁以祛飲和中、利肺瀉濕。

【評議】

痰飲咳喘名方——小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁方

痰飲或痰濕咳嗽，其特點為“咳而且嗽，咳聲重濁，痰多”。上條咳聲清高無痰，為暑熱。本條咳聲重濁有痰，為痰濕。臟腑涉及兩太陰肺脾。治宜燥濕化痰，調和肺脾。用小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁方。小半夏湯及小半夏加茯苓湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。”“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”兩方原治痰飲導致的嘔吐，本證用其和胃化痰祛濕，以治足太陰脾濕。小半夏湯由半夏、生姜組成，再加茯苓，名為小半夏加茯苓湯。吳氏又結合《傷寒論》第18條：“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”取厚樸、杏子宣降氣機，以治手太陰肺咳。臨床應用本方，以咳喘、痰多色白為辨證要點。

【原文】

三十、脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之。舌白滑者，不可與也。

夜寐不安，心神虛而陽不得入于陰也。煩渴，舌赤，心用恣而心體虧也。時有譫語，神明欲亂也。目常開不閉，目為火戶，火性急，常欲開以泄其火，且陽不下交于陰也。或喜閉不喜開者，陰為亢陽所損，陰損則惡見陽光也。故以清營湯急清營中之熱，而保離［1］中之虛也。若舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣。濕重忌柔潤藥，當于濕溫例中求之，故曰不可與清營湯也。

清營湯方（咸寒苦甘法）

犀角三錢　生地五錢　元參三錢　竹葉心一錢　麥冬三錢　丹參二錢　黃連一錢五分　銀花三錢　連翹（連心用）二錢

水八杯，煮取三杯。日三服。

【注解】

［1］離：八卦之一，象征火，五臟代表心。

【釋義】

患者脈虛弱，睡眠不安，心中煩亂，口渴，舌紅赤，有時譫語，兩目或常睜而不閉，或常閉而不開，為暑邪深入手厥陰心包的表現。用清營湯清宮中之熱治療。如見舌苔白膩而滑的，說明濕邪明顯，因清營湯中有增液湯柔潤藥，當按濕溫法治之，則不可用清營湯。

【評議】

1.營分證基本病理與表現

結合上焦篇第十五條及葉天士《溫熱論》：“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱。”營分證的基本病理可概括為營熱陰傷，擾神竄絡（圖9）。其主要表現有身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，目喜開或喜閉，舌質紅絳，脈細數等。其中以身熱夜甚，心煩，時譫語，舌質紅絳為辨證要點。

2.目喜閉、喜開臨床意義

營分證為熱盛陰傷，屬虛實夾雜證。吳氏通過目的喜閉、喜開判斷是熱盛還是陰傷，極有臨床意義。目喜開為營分熱甚，“目為火戶，火性急，常欲開以泄其火”。喜閉為營陰損傷重，“陰為亢陽所損，陰損則惡見陽光也”。在內傷疾病中，眼欲閉多為陰證，或為痰飲，或為陽氣虛等。如某些眩暈患者，發作時則不能睜眼，目開則物轉欲吐，閉目則輕，西醫的內耳眩暈病常見如此，多為痰飲內停，可用溫化痰飲的苓桂術甘湯或半夏白術天麻湯等治療。目喜開，面紅煩躁，此為心、肝、胃火熱亢盛的陽證表現，可用清熱瀉火的黃連解毒湯或涼膈散治療。

3.清營湯組方四法

清營湯源于葉案《臨證指南醫案·暑》：“程，暑久入營，夜寐不安，不饑微痞，陰虛體質，議理心營：鮮生地、元參、川連、銀花、連翹、丹參。”吳氏加犀角、麥冬、竹葉，則為清營湯。該方體現了治療營分證的四法：清、養、活、透。

清法，選犀角、黃連，主清心熱，以應營氣通于心理論。養法，即養陰。用生地黃、麥冬、玄參養陰清熱。活法，即活血。營分證營熱竄絡，常有出血現象，出血則有瘀血，故用丹參活血。透法，即葉天士“入營猶可透熱轉氣”法，藥用金銀花、連翹、竹葉輕清透熱外出。筆者常用此方治療口瘡、干燥綜合征、失眠、皮膚病、消渴、便秘、使用激素后出現的陰傷證等，療效滿意。

4.清營湯中丹參作用整體觀

營氣通于心，營分證病理及諸多表現離不開心之功能。圍繞心主血脈、心主神明而用藥，是營分證治療的基本思路。清營湯中丹參的應用，可謂心生理病理的體現。丹參色赤入心，有清熱、活血通絡、安神等功效，古人又有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，可見丹參又有養陰血之效用（圖10）。丹參一味，作用有四，用于心營有熱極為對證。筆者在臨床上，辨證凡與心有整體相關性的熱證，皆配伍丹參，如胸痹心痛、失眠、口瘡、皮膚瘙癢、斑疹、瘀血等。

【原文】

三一、手厥陰暑溫，身熱不惡寒，清神不了了［1］，時時譫語者，安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。

身熱不惡寒，已無手太陰證。神氣欲昏，而又時時譫語，不比上條時有譫語，謹防內閉，故以芳香開竅、苦寒清熱為急。

安宮牛黃丸、紫雪丹（方義并見前）

【注解】

［1］清神不了了：指神志不是很清楚。

【釋義】

手厥陰暑溫，發熱而不惡寒，病已不在表，離開了手太陰肺。出現神志不清，欲昏或時有譫語者，治以安宮牛黃丸，或紫雪丹芳香開竅，苦寒清熱。

【評議】

本條與上面第三十條皆是論述手厥陰暑溫病，但病位有所不同，第三十條側重于營分，本條偏于心包。心包屬于營分證范圍，皆可出現神昏譫語。但營分證為虛實夾雜證，陰傷較重；心包證偏于實證，早期陰傷不顯著；營分證用清營湯治療，心包證則用清心開竅的安宮牛黃丸或紫雪丹治療。

【原文】

三二、暑溫寒熱，舌白，不渴，吐血者，名曰暑瘵，為難治，清絡飲加杏仁、薏仁、滑石湯主之。

寒熱，熱傷于表也。舌白不渴，濕傷于里也，皆在氣分。而又吐血，是表里氣血俱病，豈非暑瘵重證乎？此證純清則礙虛，純補則礙邪，故以清絡飲清血絡中之熱而不犯手。加杏仁利氣，氣為血帥故也；薏仁、滑石利在里之濕，冀邪退氣寧而血可止也。

清絡飲加杏仁薏仁滑石湯方

即于清絡飲內加杏仁二錢、滑石末三錢、薏仁三錢。

服法如前。

【釋義】

暑溫惡寒發熱，為熱邪在表；舌苔白膩，口不渴，為濕傷于里；吐血為表里氣血俱病。此病為暑瘵，較難治療。宜清絡飲清血絡之熱，加杏仁利氣，薏仁、滑石利濕，邪退氣寧則血止。

【評議】

1.暑瘵的病因病位評

暑瘵為暑熱之邪侵入肺臟，驟然出現咳嗽、咯血的疾病，由于類似內傷疾病癆瘵的咳血，故稱暑瘵。病因為氣分暑熱之邪內迫血分。吳氏認為暑瘵舌白不渴，此為有濕邪在里，并且有傷于表的惡寒癥，可以理解為暑溫初起可有此類癥狀。一旦吐血，說明已到血分，或單一暑熱，或濕邪化燥，均可熱迫血絡而出血。吳氏謂吐血是表里氣血俱病，實際上已與表無關，病變在里，部位在肺臟。西醫肺出血型鉤端螺旋體病可按暑瘵治療。

2.暑瘵的治療

暑瘵以咳血為主癥。以清泄肺熱，涼血止血為原則。偏于暑濕者，祛濕為主；偏于暑熱者，清熱為主。

（1）暑濕引起者：

本條清絡飲加杏仁薏仁滑石湯方。用清絡飲清暑熱而不傷肺。薏苡仁、滑石清熱利濕，杏仁宣降肺氣。

（2）暑熱引起者：

參考上焦篇第十一條，用犀角地黃湯合銀翹散涼血散血。如暑熱重，熱勢高，加石膏、知母、梔子、黃芩等清泄暑熱；出血量大，加側柏葉、白茅根、大小薊、茜草等涼血止血。

【原文】

三三、小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營湯主之，亦可少與紫雪丹。

小兒之陰，更虛于大人，況暑月乎！一得暑溫，不移時有過衛入營者，蓋小兒之臟腑薄也。血絡受火邪逼迫，火極而內風生，俗名急驚。混與發散消導，死不旋踵。惟以清營湯清營分之熱而保津液，使液充陽和，自然汗出而解，斷斷不可發汗也。可少與紫雪者，清包絡之熱而開內竅也。

【釋義】

小兒陰液不足，夏日熱盛復傷其陰，患暑溫后即出現身熱，四肢抽搐，此病為暑癇。用清營湯清營分之熱而保津液，亦可與少量紫雪丹，清包絡之熱而開內竅。

【評議】

1.暑癇概念及易發人群

暑癇是由暑熱亢盛，引動肝風，出現抽搐的疾病，又稱暑風。由于類似內傷疾病中的癇病（癲癇），故稱暑癇。本病多見于小兒，因其臟腑薄弱，陰液不足，暑邪侵入可直接進入營分，引動肝風。暑癇是發生在夏日表現為抽搐的一類疾病，西醫學中的流行性乙型腦炎、急性細菌性痢疾、兒童上呼吸道感染等，皆可出現抽搐，不同疾病，其治法及預后不同。

2.暑癇治法

急用清營湯清營泄熱，也可加羚羊角、鉤藤，并服紫雪丹清熱鎮驚。吳氏認為發汗及消導治法不宜使用。暑癇不只是發生在營分，氣分、血分、心包等證皆可出現，應根據不同證候特點靈活選用清熱藥物。氣分熱導致的小兒暑癇，重在清熱透邪，如桑葉、菊花等，未必過多使用涼肝息風之品。另外，蟲類搜風藥，如僵蠶、全蝎等，在內傷癇病中極為常用，但在暑癇中忌用，慮其有搜風傷陰之弊。

【原文】

三四、大人暑癇，亦同上法。熱初入營，肝風內動，手足瘛疭［1］，可于清營湯中加鉤藤、丹皮、羚羊角。

清營湯、紫雪丹（方法并見前）

【注解】

［1］瘛疭：chì zòng，泛指手足痙攣。清代葉天士《醫效秘傳》說：“瘛者，筋脈急也。疭者，筋脈緩也。急則引而縮，緩則縱而伸，或伸動而不止，名曰瘛疭，俗謂之搐是也。”

【釋義】

大人患暑癇病，治法同上面的第三十三條。熱邪初入營分，引動肝風，導致手足抽搐，可用清營湯方加鉤藤、丹皮、羚羊角清熱涼肝息風。

【評議】

大人暑癇，除衛分證外，氣、營、血、心包各階段皆可出現抽搐。吳氏認為暑癇為暑入營分，體現了抽搐滋養營陰的重要性。不管是熱極生風還是陰液虧虛致抽，都存在著筋脈失養的病理特點。筋脈得陰液柔養，抽搐自止。暑癇屬急危重癥，臨床須采取急救之法，除中藥湯劑內服外，也可用針刺等。羚角鉤藤湯可作為暑癇清熱息風的基本方，該方體現了治抽搐需要清肝、養陰、化痰、安神等原則。何秀山說“此為涼肝息風，增液舒筋之良方”（《重訂通俗傷寒論》）。

【醫案選錄】

暑風急證案（《時病論·夏傷于暑大意》）

城西陳某，年近五旬，倏然昏倒，人事無知，手足抽掣。一醫作中暑論治，雖不中亦不遠矣。一醫輒稱中風，反駁前醫有誤，敢以小續命湯試之，更加搐搦，身熱大汗，迓豐商治。診其脈，洪大而數，牙關緊閉，舌不能出，但見唇焦齒燥。豐曰：此暑風證也。稱中風之醫，亦在座中，遂曰：子不觀《指南醫案》，常有暑風，何得有搐搦之證？曰：香巖之案，謂暑風系暑月所感之風，非熱極生風之內風也。豐今所謂乃暑熱內燃，金被火爍，木無所制，致發內風之證也。理當清其暑熱，兼平風木。遂用清離定巽法加石膏、甘草，橘絡、扁豆花治之。彼醫似為不然，病家咸信于豐，即使人揀來煎服，幸喜法中病機，抽搐稍定，神識亦省，繼服二帖，得全愈矣。

按語：

老年人夏天突然昏倒，不省人事，最常見的疾病有二：一是中暑，二是中風。一醫按中暑論治，有正確一面，如雷氏所說：“雖不中亦不遠矣。”另一醫按中風論治，并認為前醫有誤，遂給予治療中風的經典名方小續命湯（《備急千金要方》：麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、川芎、杏仁、附子、防風、生姜）。該方偏于治療外風直中的中風病，藥多偏溫燥，有傷陰的副作用，故患者服后抽搐加重，身熱大汗。雷氏通過脈癥分析，認為此病是由暑熱亢盛，直中肝經，筋脈拘急而發內風之證，應診斷為暑風，非夏天的外風所致。故治療宜清其暑熱，兼平風木。遂用清離定巽法加石膏、甘草，橘絡、扁豆花治之而后痊愈。清離定巽法為雷氏《時病論》六十法之一，該法主治昏倒抽搐，熱極生風之證。方藥組成為：連翹、竹葉、細生地、玄參、甘菊花、冬桑葉、鉤藤鉤、宣木瓜。方用連翹、竹葉清熱；用細地、玄參保陰；菊花、桑葉平木而定肝風；鉤藤、木瓜舒筋而寧抽搐。方名之意源于八卦：“大易以離為火，以巽為風，今曰清離定巽，即清火定風之謂也。”另外，老年人夏季突然昏倒，不省人事，伴有抽搐時，還須考慮癲癇及中樞神經系統感染性疾病，如腦膜炎等，也有因外風而致的真中風疾病等，臨證需細審詳辨。