第二章 呼吸內科專業臨床藥師藥學監護案例

第一節 藥學監護完整案例系統解析

案例1 一例支氣管哮喘急性發作患者的藥學監護

一、案例背景知識簡介

支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病，近年來其患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。根據臨床表現，哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床控制期。哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。臨床研究和實踐結果表明，哮喘的規范化診斷和治療，特別是實施有效的全程藥學監護和管理，對于提高哮喘的控制水平、改善患者的生活質量具有重要作用。

二、病例基本情況

患者，女性，43歲。身高160cm，體重60kg，BMI 23.4kg/m2。入院時間為2019年3月26日，出院時間為2019年4月9日。

現病史：

患者于5年前無明顯誘因出現氣促、憋喘、呼吸困難，給予沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿、鹽酸氨溴索等（具體用法用量不詳）鎮咳、平喘處理后好轉。此后憋喘、呼吸困難反復發作，多在冬、春季發作，發作時伴喉中哨笛音，夜間和凌晨癥狀明顯，予以沙丁胺醇氣霧劑、“民間藥物”等處理后可好轉。3年前明確診斷為“支氣管哮喘”，未行規范的藥物治療。1日前吸入刺激性煙味后再次出現胸悶、憋喘，自行使用沙丁胺醇氣霧劑后無明顯好轉，憋喘加重，呼氣困難，周身冷汗，呈端坐位，不能活動，伴少量白痰，無發熱、流涕、胸痛等。于2019年3月25日就診于急診科，考慮“支氣管哮喘急性發作”，予以氨茶堿、異丙托溴銨、布地奈德平喘，莫西沙星抗感染治療后，患者的憋喘無明顯好轉，為進一步診療收入院。患者自本次發病以來精神緊張，呈端坐位，體力正常，食欲、睡眠差，大小便正常。

入院查體：

體溫37.3℃，脈搏102次/min，呼吸24次/min，血壓104/62mmHg。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，吸氣時胸骨上窩和左、右鎖骨上窩明顯凹陷，雙肺可聞及彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。心率102次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血常規（2019年3月26日）示WBC 8.62 × 109/L，N% 64.7%，嗜酸性粒細胞百分率（percentage of eosinophil，E%）0.9%，IL-6 20.93ng/L，CRP 1.96mg/L，PCT 0.02μg/L。血生化（2019年3月26日）示GPT 37.8U/L，GOT 34.4U/L，Glu 6.34mmol/L，鉀4.0mmol/L。動脈血氣分析（2019年3月26日）示pH 7.41，PaO₂ 86mmHg，PaCO₂ 40mmHg，SaO₂ 97%，實際碳酸氫鹽（actual bicarbonate，AB）25.4mmol/L，標準碳酸氫鹽（standard bicarbonate，SB）25.5mmol/L，BE 0.7mmol/L。肺部CT（2019年3月26日）示雙肺未見異常病灶，無異常結節、斑片狀病灶，肺門淋巴結未見異常腫大。

既往史：

變應性鼻炎病史8年，冬、春季發作。

家族史：

生于內蒙古自治區，久居于本地，無化學物質、放射物、毒物接觸史。父母健在，均體健，有1個哥哥、2個弟弟，均體健，外公、大姨及三姨均患有哮喘。

藥物、食物過敏史：

否認藥物、食物過敏史。

藥品不良反應及處置史：

否認。

入院診斷：

支氣管哮喘急性發作、變應性鼻炎。

出院診斷：

支氣管哮喘急性發作、變應性鼻炎。

三、主要治療藥物

主要治療藥物見表2-1。

四、治療原則與治療方案分析

患者既往變應性鼻炎病史8年。近5年反復發作氣促、憋喘，多在冬、春季發作，發作時伴喉中哨笛音，夜間和凌晨癥狀明顯。3年前明確診斷為“支氣管哮喘”，未行規范的藥物治療。本次吸入刺激性煙味后再次出現胸悶、憋喘，三凹征陽性，雙肺可聞及彌漫性呼氣相哮鳴音，入院診斷為“支氣管哮喘急性發作”。

（一）支氣管哮喘急性發作的治療

依據中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組《支氣管哮喘防治指南》（2020年版），哮喘急性發作的治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需要制訂長期治療方案以預防再次急性發作。

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物、緩解藥物及重度哮喘的附加治療藥物。緩解藥物又稱急救藥物，應在有癥狀時按需使用，包括短效β₂受體激動劑（short-acting bete2-agonist，SABA）、短效吸入性抗膽堿藥（short-acting inhale muscarinic antagonist，SAMA）、短效茶堿和全身用糖皮質激素等。其中吸入性SABA是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥。對中至重度哮喘急性發作或經SABA治療效果不佳的可采用SABA聯合SAMA吸入治療；重度患者還可以聯合靜脈滴注茶堿類藥物。中至重度哮喘急性發作應盡早使用全身用糖皮質激素。布地奈德等吸入激素適用于哮喘急性發作的治療，大劑量霧化吸入激素可部分代替全身性激素。

該患者氣促、憋喘明顯，精神緊張，呈端坐位，語不成句，活動受限，雙肺可聞及響亮的彌漫性哮鳴音，三凹征陽性，為重度哮喘急性發作。入院后給予布地奈德1mg、異丙托溴銨霧化吸入抗炎平喘。分析異丙托溴銨為SAMA，其支氣管擴張作用較SABA弱且起效慢，建議給予吸入用復方異丙托溴銨溶液［異丙托溴銨（SAMA）與沙丁胺醇（SABA）的復合制劑］霧化吸入。用藥后密切觀察癥狀改善情況，如療效欠佳應及早使用全身用糖皮質激素；并提醒醫護人員吸入用復方異丙托溴銨溶液不可與其他藥物混合在同一霧化器中使用。醫生采納建議，當即更改醫囑為吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml，氧氣霧化吸入，b.i.d.。

（二）支氣管哮喘的長期控制治療

控制哮喘急性發作的同時還需要制訂長期治療方案以預防再次急性發作。哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平分級選擇適當的治療方案。對于成人哮喘患者的初始治療，應根據患者的具體情況選擇合適的級別；或在兩相鄰級別之間建議選擇高的級別，可以保證初始治療的成功率。

哮喘控制藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制狀態，應每日使用并長時間維持，包括吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroids，ICS）、全身性激素、白三烯調節劑、長效β₂受體激動劑（long-acting beta2-agonist，LABA）、緩釋茶堿、甲磺司特、色甘酸鈉等。其中糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，吸入為首選途徑。白三烯受體拮抗劑（LTRA）是ICS之外可單獨應用的長期控制性藥物之一，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯合用藥。ICS + LABA具有協同的抗炎和平喘作用，尤其適合于中至重度慢性持續期哮喘患者的長期治療。

該患者3年前明確診斷為支氣管哮喘，未規律進行藥物治療。詳細詢問患者，自訴其哮喘癥狀每周5～8次，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀每月3～5次，未行肺功能檢查，初步評估為中至重度哮喘持續狀態。因重視程度不夠，患者僅在癥狀出現時自行使用沙丁胺醇氣霧劑或等待自行緩解，未規范用藥，用藥依從性較差。過去4周內因哮喘夜間憋醒3次，存在活動受限，哮喘控制測試（ACT）評分為17分，哮喘控制不佳。入院后給予高劑量ICS（布地奈德1mg，霧化吸入）+ LTRA（孟魯司特鈉，10mg q.d.），為四級長期治療方案。由于該方案不是首選的四級推薦方案，應密切監測患者的哮喘控制情況，及時調整。藥師告知患者孟魯司特鈉片應在每日睡前服用，以更好地控制夜間哮喘癥狀，并強調一定要嚴格按醫囑規律服藥。

（三）抗感染治療

研究顯示，多種病毒感染導致的急性上呼吸道感染是哮喘急性發作住院治療的最主要的誘發因素，占42.3%。大多數輕至中度哮喘急性發作不必常規應用抗菌藥物，重度哮喘發作可給予抗菌藥物治療，但應嚴格掌握使用指征。

該患者為重度哮喘急性發作，入院后給予莫西沙星抗感染治療。分析患者入院體溫37.3℃，咳少量白色黏痰，血常規未見明顯異常，CRP、PCT正常，IL-6高于參考值范圍，胸部CT未見異常，抗感染治療的指征不強，建議可繼續監測血常規、CRP、PCT、IL-6等炎癥指標，視癥狀控制情況及時停用抗感染藥物。

五、藥物治療監護計劃

（一）抗炎、平喘的有效性評價

初始治療1～2小時后根據患者的癥狀、體征、肺功能及動脈血氣分析等指標評估患者的治療反應，以進一步調整治療方案。如療效欠佳，盡早加用全身用糖皮質激素。

（二）藥物治療的安全性監測

患者住院期間同時使用多種藥物治療，用藥期間應注意觀察有無不良反應及潛在的藥物相互作用發生，關注患者有無皮疹、聲音嘶啞、手抖、惡心、嘔吐、心慌、心悸、失眠、煩躁等表現，用藥后3～5日監測血常規、CRP、PCT、血生化等，5～7日監測心電圖。

六、藥物治療過程

2019年3月27日

患者說話斷續，3月26日下午霧化吸入布地奈德混懸液、復方異丙托溴銨溶液2小時后憋喘略有改善，但夜間憋喘明顯，睡眠差。查體：體溫37.0℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min。呈半坐臥位，三凹征陽性，雙肺可聞及彌漫性呼氣相哮鳴音。

藥物治療調整及分析：

患者經大劑量吸入激素、SABA聯合SAMA霧化吸入治療后，今晨仍憋喘明顯，呈半坐臥位，說話斷續，三凹征陽性，雙肺可聞及彌漫性呼氣相哮鳴音，提示療效欠佳。今日停用吸入用布地奈德，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg i.v.gtt. b.i.d.，符合重度哮喘急性發作的治療推薦。同時給予10%氯化鉀注射液10ml q.d.預防低鉀血癥、注射用蘭索拉唑30mg b.i.d.預防應激性潰瘍。分析調整后的治療方案，患者僅使用孟魯司特鈉長期維持治療，不利于哮喘控制，建議盡早依據指南推薦加用ICS/LABA復合制劑。

藥學監護：

觀察加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉后患者的憋喘改善情況，及時依據病情逐漸減量，無激素依賴傾向者可在短期（3～5日）內停藥。考慮患者為中年女性，本次發病以來食欲降低，應密切監測血鉀變化，可酌情給予補鈣治療預防骨質疏松。

2019年3月28日

患者訴氣促、憋喘較前稍好轉，可簡單成句說話，但夜間憋喘仍較重，睡眠差，無心慌、手抖、惡心、嘔吐等。查體：體溫36.9℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min。呈端坐位，神志清，精神尚可，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。

血常規：

WBC 6.67 × 109/L，N% 56.8%，E% 1.6%，CRP 4.62mg/L，IL-6 ＜2.00ng/L。血生化：GPT 35.6U/L，GOT 25.3U/L，Cr 51.1μmol/L，肌酐清除率121.31ml/min；鉀3.94mmol/L。

治療方案調整及分析：

今日給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑160μg b.i.d.、茶堿緩釋膠囊（Ⅱ）0.2g q.d.、碳酸鈣D₃片 600mg q.d.。

患者加用靜脈激素后癥狀略有好轉，可繼續目前的急性發作治療。

患者為中至重度哮喘持續狀態，用藥依從性差，既往未規律進行藥物治療，哮喘控制不佳，加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、茶堿緩釋膠囊（Ⅱ）后，其長期控制方案調整為四級治療方案（低劑量ICS + LABA + LTRA +茶堿），基本符合指南推薦。

藥學監護：

①再次向患者宣教。強調嚴格按醫囑服藥，布地奈德福莫特羅粉吸入劑、孟魯司特鈉片、茶堿緩釋膠囊為哮喘控制治療藥物，應堅持每日規律服用。②哮喘多表現為日輕夜重，患者的夜間癥狀仍較明顯，告知患者應在晚間8—9時服用茶堿緩釋膠囊。③茶堿的治療窗窄，個體差異大。患者同時使用莫西沙星，會導致茶堿的代謝減慢、血藥濃度升高，用藥后應監測茶堿的血藥濃度（目標范圍為6～15mg/L），觀察是否有惡心、嘔吐、心律失常等不良反應。④指導患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，囑患者每次使用后應深部漱口，觀察用藥后是否有聲音嘶啞、口咽部不適等。告知患者該藥起效快，亦可在哮喘急性發作時作為緩解藥物使用。⑤患者入院后體溫正常，血常規、CRP、PCT、IL-6均在參考值范圍內，莫西沙星已使用3日，建議停用。但醫生考慮目前使用靜脈激素，感染風險增加，未采納。

2019年3月30日

患者喘息、氣促明顯好轉，可正常交流，夜間可平臥睡覺，無心慌、手抖、惡心、嘔吐等。查體：體溫36.7℃，脈搏83次/min，呼吸20次/min。神志清，精神可，雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，較前減少。

治療方案調整及分析：

患者已使用靜脈激素3日，氣促、喘息癥狀明顯好轉，今日將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為40mg q.d.。

藥學監護：

患者用藥依從性改善，每日規律用藥。繼續密切觀察激素減量后的癥狀變化。

2019年4月1日

患者無明顯喘息、氣促，無夜間憋醒，無心慌、手抖、惡心、嘔吐等，飲食、睡眠可，大小便正常。拒絕行肺功能檢查。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min。神志清，精神可，雙肺可聞及少量呼氣相哮鳴音。

血常規：

WBC 6.63 × 109/L，N% 60.4%，E% 0.3%，CPR 0.9mg/L，IL-6 ＜ 2.00ng/L。血生化：GPT 27.1U/L，GOT 15.5U/L，Cr 52.0μmol/L，Ccr 119.21ml/min，鉀2.85mmol/L。茶堿的血藥濃度為10.64mg/L。

治療方案調整及分析：

激素減量后，患者的氣促、喘息癥狀持續改善，今日繼續將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為20mg q.d.。

患者的血鉀呈下降趨勢，考慮為全身用糖皮質激素引起的不良反應，將10%氯化鉀注射液加量至15ml q.d.，同時給予枸櫞酸鉀口服溶液10ml b.i.d.強化補鉀。

藥學監護：

密切觀察激素減量后患者的癥狀控制情況，監測血鉀水平。茶堿的血藥濃度在參考值范圍內，未發生惡心、嘔吐、心律失常、聲音嘶啞等不良反應。藥師告知患者肺通氣功能指標第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV₁）和呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）反映氣道阻塞的嚴重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標，建議其行肺功能檢查，但患者認為目前癥狀已明顯好轉，可保證規律用藥，仍拒絕檢查。

2019年4月3日

患者無明顯憋喘、氣促，無心慌、手抖、惡心、嘔吐等，夜間睡眠好，大小便正常。查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min。雙肺可聞及散在哮鳴音。

血常規：

WBC 6.89 × 109/L，N% 58.5%，E% 0.6%，CRP ＜ 1mg/L，IL-6 ＜ 2.00ng/L。血生化：GPT 16.3U/L，GOT 12.0U/L，Cr 49.0μmol/L，CCr 109.13ml/min，鉀3.46mmol/L。心電圖未見明顯異常。

治療方案調整及分析：

今日停用甲潑尼龍琥珀酸、注射用蘭索拉唑。分析患者自3月27日加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg b.i.d.后氣促、喘息明顯好轉，于3月30日減量為40mg q.d.。觀察癥狀持續好轉，4月1日減量為20mg q.d.，目前氣促、喘息無反復，癥狀控制良好。全身用糖皮質激素治療共7日，藥物調整合理。

血生化示血鉀較前升高，但仍低于正常水平，今日停用10%氯化鉀注射液，繼續口服補鉀、補鈣治療。

患者入院后無發熱，血常規、CRP、PCT、IL-6均在參考值范圍內，且目前擬停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，藥師再次建議停用莫西沙星，醫生采納。

藥學監護：

繼續觀察停用全身用糖皮質激素后患者氣促、喘息癥狀的變化。患者的血鉀雖略低于正常參考范圍內，但呈上升趨勢，且今日停用全身用糖皮質激素，應密切監測血鉀水平，及時調整補鉀治療。停用莫西沙星后，繼續監測茶堿的血藥濃度。

2019年4月5日

患者未訴明顯不適，夜間睡眠好，大小便正常。查體：體溫36.9℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min。神志清，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。

血常規：

WBC 5.24 × 109/L，N% 56.8%，E% 2.9%，CRP ＜ 0.5mg/L，IL-6 1.93ng/L。血生化：鉀4.07mmol/L，鈣2.04mmol/L。茶堿的血藥濃度為8.71mg/L。

治療方案調整及分析：

血生化示患者的血鉀恢復至正常水平，今日停用枸櫞酸鉀口服溶液。血鈣仍低于正常參考范圍內，繼續目前補鈣治療。茶堿的血藥濃度在目標范圍內，其他治療無調整。

2019年4月9日

患者未訴不適，夜間睡眠好，大小便正常。查體：體溫36.3℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。

血常規：

WBC 6.27 × 109/L，N% 66.1%，E% 2.9%，CRP ＜ 0.5mg/L，IL-6 1.04ng/L。血生化：鉀4.31mmol/L，鈣2.37mmol/L。

患者病情穩定，今日出院。

出院帶藥：

布地奈德福莫特羅粉吸入劑1吸吸入b.i.d.；孟魯司特鈉片10mg p.o. q.n.；茶堿緩釋膠囊（Ⅱ）0.2g p.o. q.d.。

出院用藥教育：

①堅持規律服藥。布地奈德福莫特羅粉吸入劑、孟魯司特鈉片、茶堿緩釋膠囊（Ⅱ）為哮喘控制藥物，必須每日規律使用，不可擅自減量或停藥。布地奈德福莫特羅粉吸入劑可在哮喘急性發作時作為緩解藥物使用。②掌握正確的服藥時間。孟魯司特鈉片每晚睡前服用，茶堿緩釋膠囊（Ⅱ）每晚8—9時服用。③掌握布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確使用方法并規律使用，用藥后深部漱口。④關注藥物相關不良反應。觀察是否有心慌、手抖、聲音嘶啞、精神異常等不適表現，如出現及時就醫。⑤關注藥物相互作用。茶堿與其他藥物的相互作用多見，如治療期間需加用其他藥物，應咨詢醫生或藥師。定期監測茶堿的血藥濃度。⑥每2～4周復診，以后每1～3個月隨訪1次。⑦加強身體鍛煉，減少上呼吸道感染的概率，注意避免誘發及危險因素的接觸和暴露。加強對哮喘的疾病認知，盡早行肺功能檢查。

七、藥物治療總結

盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理可使哮喘病情得到理想的控制。近年來隨著哮喘的規范化診治在全國范圍內廣泛推廣，我國哮喘患者的總體控制率有明顯的提高，但仍低于發達國家。2017年對我國30個城區門診的3 875例支氣管哮喘患者控制水平的調查結果顯示，我國城區的哮喘總體控制率為28.5%。哮喘需要長期規范化治療，而研究顯示50%左右的成人患者存在不遵醫囑用藥的情況，患者用藥不規范、依從性差是導致哮喘急性發作的危險因素。

本例患者因“反復氣促、喘息5年，加重1日”入院，明確診斷為支氣管哮喘急性發作。藥師對患者進行詳細問診，發現患者對哮喘疾病認識欠缺，未引起重視，對相關治療藥物存在顧慮和輕視，用藥依從性差，嚴重缺乏自我監測和管理意識。自首次發病至今的5年內未進行規范、規律的藥物治療，目前處于中至重度哮喘持續狀態，哮喘控制不佳，導致本次哮喘重度急性發作。

入院后藥師全程參與其治療方案的制訂并給予個體化藥學監護，積極評估患者病情的嚴重程度，依據相關診療指南評價治療方案的合理性并給出用藥建議，著重進行患者用藥教育。①協助醫生優化、調整急性發作治療方案；規范激素治療方案及合理療程；及早啟動并規范哮喘長期控制治療；避免無指征、長療程使用抗菌藥物；監測茶堿的血藥濃度，關注藥物相互作用；關注藥物相關不良反應，出現激素相關血鉀降低時及時提醒醫生調整補鉀治療方案。②反復與患者溝通，進行深入的用藥教育，向其詳細講解哮喘的相關疾病知識、不同哮喘治療藥物的特點及正確的服藥時間，強化教育哮喘規范治療的重要性，提高患者用藥依從性。③關注吸入劑型的正確使用，指導并教會患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑。④協助制訂出院后隨訪計劃并向患者詳細交代，加強其自我監測及管理能力。

經治療，患者氣促、喘息明顯改善，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉逐漸減量并于入院后第9日停用。治療過程中依據患者的血鉀水平及時調整補鉀方案，監測茶堿的血藥濃度，保證其在目標范圍內，患者無心慌、手抖、聲音嘶啞、心律失常等不適表現，停用靜脈激素后無氣促、喘息，病情穩定，住院治療15日后出院。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．支氣管哮喘防治指南（2020年版）．中華結核和呼吸雜志，2020，43（12）：1023-1048.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，中國哮喘聯盟．支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識．中華內科雜志，2019，57（1）：4-14.

[3]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識．中華結核和呼吸雜志，2018，41（3）：171-178.

[4]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組，中國哮喘聯盟．重癥哮喘診斷與處理中國專家共識．中華結核和呼吸雜志，2017，40（11）：813-829.

[5]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention：2020 update. 2020[2021-08-20]. http://www.ginasthma.org.

（王東曉　莫昕瑩）