第一章 抗感染藥物專業(yè)臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護案例

第一節(jié) 藥學(xué)監(jiān)護完整案例系統(tǒng)解析

案例1 一例社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護

一、案例背景知識簡介

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）通常與高死亡率、長住院時間相關(guān)。根據(jù)感染途徑，通常分為社區(qū)獲得性（community acquired，CA）MRSA和醫(yī)院獲得性（hospital acquired，HA）MRSA。CA-MRSA是指在沒有醫(yī)療機構(gòu)暴露的情況下發(fā)生的MRSA感染，最常在年輕且無其他健康問題的個體中引起皮膚和軟組織感染。HA-MRSA常與醫(yī)療機構(gòu)暴露相關(guān)，可引起肺炎、血流感染等重度侵襲性疾病。但是目前CAMRSA與HA-MRSA的分類界限已變得不再清晰，患者可能在一個場所發(fā)生MRSA定植，然后在另一個場所出現(xiàn)感染表現(xiàn)。CA-MRSA比HA-MRSA對更多的抗生素敏感，但其毒力似乎也更強。CA-MRSA也可導(dǎo)致嚴(yán)重的侵襲性疾病，例如壞死性肺炎、骨髓炎、尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎和膿毒癥。

臨床藥師面對重癥肺炎尤其是壞死性或空洞性肺炎及存在膿胸的社區(qū)患者，在經(jīng)驗性治療無效時，需要考慮MRSA感染的可能性，尤其不能忽略無危險因素的社區(qū)患者。進行抗感染治療前，臨床藥師須對臨床抗菌藥物應(yīng)用的合理性進行評價并給出建議，結(jié)合臨床癥狀與相關(guān)檢查和檢驗結(jié)果及時調(diào)整治療方案，并給予個體化的藥學(xué)監(jiān)護。

二、病例基本情況

患者，男性，67歲。身高170cm，體重68kg，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.5kg/m2。入院時間為2019年4月3日，轉(zhuǎn)科時間為2019年5月3日。

現(xiàn)病史：

2019年3月31日患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.6℃，咳嗽，咳黃痰，痰液黏稠，不易咳出，右側(cè)胸痛，吸氣和咳嗽時加重，夜間為著。自服“氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片”，汗出熱退，12小時后再次發(fā)熱。2019年4月2日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)示白細胞（white blood cell，WBC）9.94 × 109/L，中性粒細胞百分率（percentage of neutrophil，N%）84.6%，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）726mg/L，甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原均為陰性，支原體抗體陰性。胸片示右肺中上可見大片及團片狀密度增高影。給予注射用氨曲南靜脈滴注，地塞米松10mg靜脈壺入，汗出熱退，12小時后再次發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，且右側(cè)胸痛加重。為進一步診治，門診以“重癥肺炎”收入呼吸內(nèi)科。

入院查體：

體溫38.0℃，脈搏93次/min，呼吸20次/min，血壓61/49mmHg。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右肺及左肺下葉可聞及明顯的濕啰音。

輔助檢查：

血常規(guī)（2019年4月3日）示W(wǎng)BC 2.93 × 109/L；N% 81.9%；血生化（2019年4月3日）示血清總膽紅素（serum total bilirubin，STB）19.34μmol/L，結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）8.72μmol/L，清蛋白（albumin，ALB）28.0g/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）10.97mmol/L，肌酐（creatinine，Cr）191.0μmol/L；余正常。動脈血氣分析（未吸氧）示酸堿度（pH value，pH）7.40，動脈血氧分壓（PaO₂）72mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）32mmHg，乳酸（lactic acid，LAC）4.2mmol/L，碳酸氫鹽濃度（［HCO₃-］）27.2mmol/L。尿常規(guī)（2019年4月3日）示尿比重 1.013，尿 pH 6.00，尿蛋白 0.25g/L，尿紅細胞 25.0/μl，尿白細胞 18.7/μl。β-D-葡聚糖試驗（β-D-glucan test，G試驗）、半乳甘露聚糖抗原試驗（galactomannan antigen test，GM試驗）陰性，結(jié)核抗體陰性。便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物未見異常。

胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示右肺大片斑片狀密實影，空洞形成，考慮感染性病變；左肺下葉少許感染，右側(cè)少量胸腔積液。心電圖、心臟超聲未見異常。

既往史：

腎病綜合征病史2年，未規(guī)律診治。

個人史：

職業(yè)為環(huán)衛(wèi)工人。

家族史：

父母、兄弟姐妹均體健，無家族遺傳病史。

不良嗜好：

吸煙史10余年，每日3～5支；否認(rèn)飲酒史及藥物依賴。

藥物、食物過敏史：

否認(rèn)藥物、食物過敏史。

藥品不良反應(yīng)及處置史：

否認(rèn)。

入院診斷：

①重癥肺炎、雙側(cè)胸腔積液；②腎病綜合征。

三、主要治療藥物

主要治療藥物見表1-1。

四、治療原則與治療方案分析

根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版），患者社區(qū)發(fā)病，胸部影像學(xué)檢查提示有新出現(xiàn)的團狀密度增高影，有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，可判定為社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。患者符合重癥肺炎的3項次要標(biāo)準(zhǔn)：尿素氮10.97mmol/L；收縮壓61mmHg，需要積極的容量復(fù)蘇；入院后CT結(jié)果提示右肺大片斑片狀密實影，空洞形成，左肺下葉少許感染，右側(cè)少量胸腔積液，與前1日的CT描述比較，提示病情進展迅速。

重癥CAP最常見的致病微生物包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌、呼吸道病毒、支原體、衣原體。入院前檢查甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原陰性，支原體抗體陰性。經(jīng)驗性治療給予鹽酸莫西沙星聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉。莫西沙星符合指南推薦，可以覆蓋軍團菌、支原體、衣原體、厭氧菌、肺炎鏈球菌、敏感的腸桿菌科細菌及金黃色葡萄球菌。亞胺培南西司他丁鈉主要用于耐藥革蘭氏陰性菌引起的重癥感染，患者感染耐藥肺炎克雷伯菌的風(fēng)險較低，該品種的使用級別過高，根據(jù)《碳青霉烯類抗菌臨床應(yīng)用藥物專家共識》，建議給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q.8h.經(jīng)驗性治療。

五、藥物治療監(jiān)護計劃

（一）抗感染治療的有效性評價

重癥肺部感染病情危重、進展迅速，如未得到及時有效的治療，常危及生命，故應(yīng)48～72小時內(nèi)監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)、G試驗和GM試驗及肺部CT等相關(guān)指標(biāo)的變化，評價抗感染治療的有效性，及時調(diào)整抗感染治療方案。

（二）抗感染治療的安全性評價

患者有腎病綜合征合并腎功能不全。腎損傷可能與腎血流量減少及重癥感染有關(guān)，經(jīng)補液及抗感染治療，腎功能也可能逐漸恢復(fù)，應(yīng)重點關(guān)注腎功能指標(biāo)的變化，及時處置，確保抗感染等綜合治療方案的有效性。莫西沙星在患者腎功能受損時無須調(diào)整劑量；亞胺培南西司他丁鈉在治療重癥感染時首劑應(yīng)給予足劑量，維持劑量需要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整給藥劑量或延長給藥間隔。

六、藥物治療過程

2019年4月6日

患者反復(fù)發(fā)熱，臨時給予洛索洛芬鈉30mg口服，汗出熱退，12小時后體溫再次升高，最高38.6℃。仍有咳嗽、咳痰，痰為暗褐色，口周出現(xiàn)皰疹，聽診右肺可聞及濕啰音，雙下肢水腫。血壓105/76mmHg。血常規(guī)：WBC 10.12 × 109/L，N% 88.1%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）114.0g/L，CRP 103mg/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）63U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）68U/L，ALB 24.5g/L，BUN 7.13mmol/L，Cr 111.0μmol/L，鉀3.84mmol/L。紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）91mm/h。降鈣素原（procalcitonin，PCT）15.99μg/L。嗜肺軍團菌1型尿抗原（ICT法）檢測結(jié)果陰性。

行電子支氣管鏡檢查：

鼻腔通暢，氣管黏膜光滑、隆突銳利，左、右支氣管及各級支氣管開口通暢，黏膜光滑、充血。于右肺下葉外基段無菌毛刷刷檢，刷檢物送培養(yǎng)。

治療方案調(diào)整與藥學(xué)監(jiān)護點：

繼續(xù)目前的治療。患者的血常規(guī)及CRP等指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，但體溫仍無明顯改善，嗜肺軍團菌1型尿抗原（ICT法）檢測結(jié)果陰性，提示軍團菌可能不是致病菌。再次問詢患者的接觸史，不排除其他可能的病原菌。建議送檢血培養(yǎng)。

2019年4月8日

患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39℃，每日需服用2次洛索洛芬鈉；咳嗽，咳鐵銹色痰，口周出現(xiàn)皰疹，右肺可聞及濕啰音，右下肺似聞及爆裂音，雙下肢水腫，未吸氧狀態(tài)經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）91%～93%，低流量吸氧30分鐘后SpO₂波動在95%左右。

血生化：

GPT 56U/L，GOT 54U/L，ALB 24.3g/L，BUN 6.78mmol/L，Cr 115.0μmol/L，鉀3.14mmol/L。CRP 168.0mg/L。ESR 91mm/h。肺炎支原體抗體、衣原體抗體、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒抗原檢測陰性。胸部CT結(jié)果與2019年4月3日比較，右肺密實影增多。

支氣管鏡刷檢物培養(yǎng)結(jié)果：

金黃色葡萄球菌，β-內(nèi)酰胺酶檢測陽性（positive，Pos +），頭孢西丁篩選結(jié)果為陽性Pos +，克林霉素誘導(dǎo)試驗Pos +，克林霉素≤0.5敏感（susceptible，S）、環(huán)丙沙星≥16耐藥（resistant，R）、紅霉素≥8R、呋喃妥因≤16S、慶大霉素≤0.5S、左氧氟沙星≥16R、利奈唑胺≤1S、莫西沙星≥16R、苯唑西林≥4R、青霉素≥0.25R、利福平≤0.5S、復(fù)方磺胺甲唑≤10S、替加環(huán)素≤0.25S、萬古霉素≤0.5S、米諾環(huán)素≤0.25S。

治療方案調(diào)整：

停用鹽酸莫西沙星，加用鹽酸萬古霉素500mg，靜脈滴注，q.8h.。氣管刷檢物做培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌，頭孢西丁篩選Pos +，提示可能的致病菌為MRSA。再次詢問患者的接觸史，雖未找到明確的原因，但是因為患者職業(yè)的特殊性，腎病綜合征的病史、吸煙史，以及前期抗感染治療無效，判斷MRSA感染的可能性大。萬古霉素和利奈唑胺均為MRSA重癥肺炎的一線治療藥物。患者的萬古霉素的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）＜ 0.5mg/L，選擇萬古霉素治療合理。

藥學(xué)監(jiān)護點：

患者的肌酐清除率為52.8ml/min，建議萬古霉素的負(fù)荷劑量按照25～30mg/kg計算，可以給予2g；維持劑量按照15～20mg/kg計算，建議1g q.12h.。建議進行萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM），對腎功能不全患者，首次給藥72小時后開展萬古霉素的TDM，谷濃度的目標(biāo)值應(yīng)為15～20mg/L。患者有腎病綜合征病史，使用萬古霉素須關(guān)注其腎毒性，應(yīng)用期間密切監(jiān)測患者的尿素氮、肌酐、尿常規(guī)、血壓、每日尿量。

2019年4月12日

患者仍間斷發(fā)熱，體溫最高38.9℃，食欲減退，腹脹。仍咳嗽、咳黃痰，口周皰疹，聽診右肺可聞及濕啰音，心率72次/min，血壓101/74mmHg，雙足、左手腫脹。

血常規(guī)：

WBC 10.11 × 109/L，N% 84.6%，紅細胞（red blood cell，RBC）3.3 × 1012/L，Hb 110.0g/L，血小板（platelet，PLT）229 × 109/L，CRP 112mg/L。血生化：GPT 49U/L，ALB 21.3g/L，BUN 7.75mmol/L，Cr 130.4μmol/L，鉀 4.13mmol/L。胸部超聲：雙側(cè)胸腔少量積液。萬古霉素的血藥濃度：8.93mg/L。血培養(yǎng)結(jié)果：陰性。

治療方案調(diào)整：

患者病情未緩解，血藥濃度結(jié)果提示萬古霉素未達到治療目標(biāo)。停用亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素，改用利奈唑胺葡萄糖注射液600mg i.v.gtt. q.12h.。

藥學(xué)監(jiān)護點：

利奈唑胺可引起骨髓抑制，特別是長療程使用時，使用中至少每周監(jiān)測患者的血常規(guī)，特別要關(guān)注血小板的變化，一旦出現(xiàn)血小板減少需立即調(diào)整給藥方案。

2019年4月15日

患者的體溫最高37.8℃，仍有咳嗽、咳黃痰，血壓120/66mmHg，心率84次/min，聽診雙肺可聞及濕啰音。患者腹膨隆，無壓痛，食欲減退，反酸，雙足、雙手腫脹。血常規(guī)：WBC 7.26 × 109/L，N% 79.7%，RBC 2.6 × 1012/L，Hb 87.0g/L，PLT 280 × 109/L，CRP 88mg/L。PCT 0.38μg/L。ESR 29mm/h。血生化：ALB 21.0g/L，BUN 8.42mmol/L，Cr 90.9μmol/L，鉀4.54mmol/L。肝功能未見異常。

藥學(xué)監(jiān)護點：

患者的體溫較前下降，WBC、CRP、PCT等檢驗值恢復(fù)正常，提示抗感染治療有效。萬古霉素停藥后血Cr下降，提示患者的腎功能有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)關(guān)注利奈唑胺治療期間患者的三系變化。

2019年4月26日

患者的體溫正常，最高36.8℃。患者頭暈、周身乏力，雙手、雙下肢低垂部位腫脹。血常規(guī)：WBC 3.42 × 109/L，N% 60%，RBC 1.9 × 1012/L，Hb 61.0g/L，PLT 60 × 109/L，CRP 26.5mg/L。血生化：BUN 4.09mmol/L，Cr 86.6μmol/L，鉀4.06mmol/L。24小時尿蛋白定量：6 585mg/24h。胸部CT平掃：右肺斑片狀密實影，空洞形成；左肺下葉感染；較入院時左肺下葉斑片影減少，右肺斑片狀實影減少。

治療方案調(diào)整：

今日輸注B型懸浮紅細胞2U、B型新鮮冰凍血漿200ml，輸血前予以地塞米松3mg靜脈入壺，輸血過程順利。將利奈唑胺換為鹽酸米諾環(huán)素片。患者病情好轉(zhuǎn)、體溫下降，感染指標(biāo)恢復(fù)正常，達到臨床穩(wěn)定，根據(jù)CAP指南對于可以接受口服劑型的患者可給予序貫治療。考慮患者的基礎(chǔ)疾病，序貫治療優(yōu)先選擇米諾環(huán)素單藥或聯(lián)合利福平治療。米諾環(huán)素的推薦劑量為首劑0.2g，維持 0.1g p.o. b.i.d.。

藥學(xué)監(jiān)護點：

骨髓抑制是利奈唑胺已知的不良反應(yīng)，尤其是療程＞ 2周者。患者接受利奈唑胺治療2周出現(xiàn)三系減少，具有時間關(guān)聯(lián)性，停用利奈唑胺，同時補充成分血，繼續(xù)關(guān)注血常規(guī)變化。

2019年5月3日

患者的體力較前好轉(zhuǎn)、食欲較前增加，體溫36.8℃，右肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC 4.58 × 109/L，N% 48.2%，RBC 2.7 × 1012/L，Hb 84.0g/L，PLT 264 × 109/L。患者抗感染治療已30日，呼吸道癥狀減輕，肺部感染較前好轉(zhuǎn)。查24小時尿蛋白定量：9 696mg/24h。患者目前蛋白尿、持續(xù)水腫、低蛋白血癥，經(jīng)腎內(nèi)科會診，建議轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科專科治療。

用藥教育：

本例患者CT提示有空洞形成，參考肺膿腫的治療療程通常需要6～10周或更長時間，以影像學(xué)檢查病灶消失或殘留穩(wěn)定的小病灶為停藥依據(jù)。患者利奈唑胺治療2周，米諾環(huán)素序貫治療1周，目前治療有效，按照肺膿腫的療程預(yù)計還需要治療3～7周或更長時間。本例患者轉(zhuǎn)科治療，但需繼續(xù)抗感染治療，臨床藥師囑患者不可擅自停藥。

七、藥物治療總結(jié)

患者社區(qū)發(fā)病，間斷發(fā)熱3日入院。入院時病情較重且進展迅速，肺部CT表現(xiàn)為右肺大片斑片狀密實影、空洞形成。結(jié)合患者的病史和個人史，在未明確病原體前給予經(jīng)驗性廣譜抗生素治療，覆蓋可能的病原體。初始經(jīng)驗性治療5日，患者持續(xù)發(fā)熱，病情未緩解，經(jīng)積極的病原體追蹤，排除軍團菌等感染，重點關(guān)注MRSA感染，給予一線治療藥物萬古霉素治療，臨床緩解不明顯，血藥濃度提示萬古霉素的治療劑量不足。由于患者腎臟綜合征的基礎(chǔ)疾病，不適宜增加萬古霉素的劑量，因此改用利奈唑胺。利奈唑胺治療期間患者病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，各項感染指標(biāo)下降，提示抗感染治療有效。用藥2周后患者出現(xiàn)骨髓抑制，考慮患者的一般狀況良好，停用利奈唑胺，給予米諾環(huán)素序貫治療，病情未出現(xiàn)反復(fù)。患者住院后期出現(xiàn)蛋白尿、持續(xù)水腫、低蛋白血癥，2019年5月3日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療。總結(jié)該患者住院期間的抗感染藥物治療要點包括以下3個方面。

（一）重癥CAP需要考慮的病原體

重癥CAP最常見的致病微生物包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌、呼吸道病毒、支原體、衣原體。

該患者的發(fā)病時間不是流行性感冒高發(fā)季節(jié)，入院檢查甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原均為陰性，支原體抗體陰性。患者意識清楚，無昏迷、醉酒及插胃管等危險因素，誤吸的風(fēng)險不高，厭氧菌感染的可能性小。患者為環(huán)衛(wèi)工人，有接觸污染水源或土壤的危險因素，經(jīng)驗性治療考慮覆蓋軍團菌。同時，不能排除患者的皮膚或鼻孔有金黃色葡萄球菌定植的危險因素，經(jīng)驗性治療應(yīng)考慮覆蓋金黃色葡萄球菌。由于近年來高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）引起的社區(qū)獲得性膿腫性疾病越來越多見，可引起全身各個部位的膿腫，并導(dǎo)致重癥感染。該菌可感染健康人群，因此健康人群也應(yīng)高度警惕hvKP感染的可能性。因患者近2年內(nèi)無住院史，致病菌以敏感菌為主。當(dāng)病情進展或未緩解時，需要考慮未覆蓋的病原體及耐藥菌的可能性。

（二）CA-MRSA的危險因素

CA-MRSA肺炎病情嚴(yán)重，病死率高達41.1%，易感人群包括與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、體育運動員、近期服兵役人員、男性有同性性行為者、經(jīng)靜脈吸毒的人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。社區(qū)居民也可能通過接觸感染個體使用過的污染病媒而獲得CA-MRSA。本例患者無MRSA接觸的證據(jù)，但是其職業(yè)的特殊性及腎病綜合征的基礎(chǔ)疾病可能是感染MRSA的危險因素。

（三）CA-MRSA感染的臨床特點與抗感染治療藥物的選擇

CA-MRSA肺炎病情進展迅速，其臨床癥狀包括類流感癥狀，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咳血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、休克等重癥肺炎的表現(xiàn)；也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CA-MRSA的影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞，流感后或既往健康的年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加、大咳血、中性粒細胞減少、紅斑性皮疹時需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類和利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選治療藥物。

萬古霉素的組織滲透能力差異大，與利奈唑胺相比，其表觀分布容積較小、肺部組織分布低（血藥濃度的5%～50%）。對于合并低蛋白血癥的重癥感染患者，給藥時應(yīng)給予負(fù)荷劑量，并監(jiān)測血藥濃度以確保達到15～20mg/L的目標(biāo)谷濃度。本例患者受限于腎病綜合征病史、血肌酐高，萬古霉素未給予負(fù)荷劑量且維持劑量偏低，血藥濃度未達到治療目標(biāo)值，使治療效果不佳。關(guān)于萬古霉素的一個問題是近年來出現(xiàn)MRSA的MIC增加，這可能減弱萬古霉素治療肺部感染的效果。如果MRSA分離株的萬古霉素MIC增加（＞ 2mg/L），建議優(yōu)先選擇利奈唑胺。

與萬古霉素相比，利奈唑胺在肺組織中的分布濃度更高，利奈唑胺的肺泡上皮襯液濃度/血藥濃度≥100%。利奈唑胺50%～70%在肝臟代謝，腎功能受損時無須調(diào)整劑量，肝功能異常的發(fā)生率為1.6%。利奈唑胺有口服劑型，可序貫治療。該患者選擇利奈唑胺治療更為適宜。

利奈唑胺的使用主要受限于安全性問題，其藥品不良反應(yīng)包括血小板減少、貧血、乳酸酸中毒、周圍神經(jīng)病變、5-羥色胺中毒和眼毒性。此外，利奈唑胺能夠可逆性地抑制單胺氧化酶，與5-羥色胺能藥物（尤其是5-羥色胺選擇性重攝取抑制劑）聯(lián)用可能誘發(fā)5-羥色胺綜合征。治療時間較長及存在終末期腎病時，血小板減少的發(fā)生率更高，通常在停藥后消退。長期使用利奈唑胺時，周圍神經(jīng)病變和乳酸酸中毒的發(fā)生率更高，而且停藥后可能不會消退。

患者使用利奈唑胺2周出現(xiàn)血小板等三系減少，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，可選擇序貫治療的藥物有米諾環(huán)素、利福平、復(fù)方磺胺甲唑。米諾環(huán)素的脂溶性高，易滲透入組織和體液，肺部組織濃度高，主要經(jīng)糞便排泄。利福平單藥易產(chǎn)生耐藥性，不宜單獨使用。復(fù)方磺胺甲唑高劑量可引起結(jié)晶尿，對腎臟有損傷。考慮患者的基礎(chǔ)疾病，給予米諾環(huán)素單藥序貫治療（首劑加倍）。米諾環(huán)素治療1周后患者轉(zhuǎn)科，繼續(xù)該抗感染治療方案3～7周或更長時間。

參考文獻

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（姜　楠）