總論

引言　睡眠呼吸醫學的發展歷史

一、中醫對鼾癥和睡眠呼吸暫停的認識

中國古代中醫學對睡眠呼吸暫停綜合征的初步認識——如果從描述打鼾現象算可能從很久以前就有了，且將打鼾作為疾病的征象在中國古代醫學著作中已經有了明確論述。漢代張仲景《傷寒雜病論》第六條中說：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！边@是由于溫邪所傷，誤用辛溫發汗藥，邪熱熾盛，熏灼陽明，神明被熱邪蒙蔽，失其清晰敏捷之能，故整日昏睡，熱邪充斥肺胃，故鼻息必鼾，語言難出。隋·巢元方《諸病源候論·卷三十一·鼾眠候》中首次將鼾眠作為一種病癥加以描述：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘咽喉，澀而不利亦作聲?！睍袥]有指出具體的治療方法，只是對這一疾病進行了描述，提出產生睡眠打鼾的原因是氣血不和。這里對打鼾作了明確的定義，一是打鼾是在睡眠中發生的；二是鼾聲從喉嚨發出；三是強調人的喉嚨，如果氣血不和，氣道不暢通，氣流在夜間睡眠中沖擊喉嚨時受到阻礙就會發生鼾聲；四是指出肥胖人容易打鼾。明·龔廷賢《壽世保元》中說：“蓋打鼾睡者，心肺之火也。”提出用羚羊角、烏犀角磨汁加入養心湯中治之。這里明確指出鼾眠的產生與心、肺有著密切關系。清·程國彭《醫學心悟》中說：“鼻鼾者，鼻中發聲，如鼾睡也，此為風熱壅閉。鼻鳴者，鼻氣不清，音響從甕中而出也，多屬風寒壅塞，須按兼癥治之?！苯嗅t學家黃文東認為：“鼾而不寐乃痰熱內蘊，肺氣不利，夾肝火上逆所致?！闭f明呼吸道阻塞是本病的關鍵，而情志因素的變化對其具有一定的影響。

二、病名的沿革

許多疾病的發現并不是首先來自醫師們的描述，睡眠呼吸暫停綜合征就是一個特例。

1836年，英國作家狄更斯（Dickens）在其小說《匹克威克外傳》（The Pickwick Papers）中，詳細描述了胖男孩Joe的特征：肥胖、鼾聲、白晝瞌睡等。

1877年，Broadbent對腦出血患者呼吸暫停的臨床表現即有記載。

1924年，德國醫師Berger第一次對腦的功能進行了觀察。1929 年，發表的 Publication of the Discover of the Human EEG 證明了人類腦電圖的發現。

1937年，腦電圖作為測量參數估量睡眠。

1953年，阿瑟林斯基和克萊特曼發現快速眼動（rapid eye movement，REM）睡眠。同年，伯韋爾（Burwell）等將嗜睡、過度肥胖、發紺、紅細胞增多和肺泡通氣不足（低氧血癥、高碳酸血癥）等一組癥狀群，命名為一種綜合征——皮克威克綜合征（Pickwickian syndrome）。

1965年，關于睡眠呼吸暫停綜合征的正式報道分別發表在法國和德國的醫學期刊。

1968年，依照Rechtschaffen和Kales制定的睡眠分期標準對人類睡眠階段進行分類。

1978年，盧格雷斯（Lugaresi）等出版了專著《過度睡眠與周期性呼吸暫停》（Hypersomnia with Periodic Apneas）。

1979年，美國睡眠障礙聯合會（American Sleep Disorders Association，ASDA）對睡眠障礙進行分類，并首次提出將睡眠呼吸暫停綜合征分為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、混合性睡眠呼吸暫停綜合征和原發性打鼾等。

1992年，德國建立了睡眠研究和睡眠醫學基金會（Foundation of the German Society for Sleep Research and Sleep Medicine）。

1994年，美國睡眠障礙聯合會對睡眠障礙國際分類進行了修訂，明確將睡眠呼吸暫停綜合征作為睡眠障礙分類疾病之一。

1997年，美國睡眠障礙聯合會再次對睡眠障礙進行了分類，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征仍被列入。

1999年，美國睡眠障礙聯合會更名為美國睡眠醫學會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）。

2014年，美國睡眠醫學會再次對睡眠障礙進行了分類，睡眠呼吸障礙分為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關肺泡低通氣障礙、睡眠相關低氧血癥、單獨癥候群與正常變異（鼾癥和夜間呻吟）。

三、國內睡眠呼吸障礙領域的發展歷程

睡眠呼吸暫停是一種古老的疾病，應該說自有人類以來就存在著睡眠呼吸暫停。然而在相當長的時期內人們非但不知道它是一種疾病，更不知道其對人類健康的嚴重危害，還誤把睡眠打鼾當作睡眠質量好的標志。直到20世紀70年代人們才開始認識和重視這個問題，睡眠呼吸暫停領域和睡眠呼吸病學便應運而生。人們對睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）的認識經歷了漫長的過程，這里講的SAS主要指阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）。1976年Guilleminault等首次提出“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”的概念。OSAS的高患病率及多發合并癥對健康和生命的嚴重威脅不斷為臨床和研究所證實，因而得到普遍的重視和迅速發展。國內睡眠呼吸暫停領域的發展大致經歷了認識、發展和拓展等幾個階段。

（一）對OSAS了解和認識的起步階段

最初是以開展初步的臨床診治工作和OSAS流行病學研究為主。開始階段的工作多為個案報告和臨床病例分析，診斷和治療方法比較落后且不規范，顯著制約了臨床和科研工作發展。同時人們對于本病流行病學基本情況，包括患病率和高危因素等不甚清楚，尤其是許多人對本病認識還存在很多誤區，特別是長期以來本病醫療保障問題一直得不到妥善解決，這些都嚴重地阻礙了睡眠呼吸病學的發展。在向國外學習的基礎上，20世紀80年代初北京協和醫院黃席珍教授作為開拓者在國內首先開展OSAS臨床工作，并建立國內首個睡眠呼吸實驗室。此后，一些醫院陸續建立了睡眠呼吸實驗室，并在近十幾年中得到迅速普及。據不完全統計，我國至少有3 000家醫院擁有睡眠呼吸實驗室或開展睡眠呼吸監測?；拘纬梢院粑?、耳鼻喉和口腔科為主體，包括心血管、神經、代謝等多個學科聯合的OSAS診治的專業隊伍，擔負著日常的OSAS臨床和研究工作。

我國呼吸病學領域適應形勢的需求，于2000年成立了中華醫學會呼吸病學分會的“睡眠呼吸疾病學組”（后改名為睡眠呼吸障礙學組，本文均簡稱為睡眠學組）。睡眠學組成立后不久參照國外相關文獻，組織制訂了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》，并于2002年發表在《中華結核和呼吸雜志》第4期。內容包括疾病相關術語定義、主要危險因素、臨床特點、體征及常規檢查項目、實驗室檢測方法、診斷流程、診斷（附簡易診斷方法和標準）、鑒別診斷、治療原則和方法、隨訪與健康教育等12個項目，此項指南是我國第一部有關睡眠呼吸暫停的診斷治療規范，不僅為以后各省市進行流行病學調查、臨床相關研究提供了依據和方法，同時也在很大程度上規范了國內睡眠呼吸病學的臨床工作，促進了我國睡眠呼吸病學的發展和進步，截至2021年7月引用頻次已達2 690次。2011年下半年又對此指南進行了修訂，已于2012年在《中華結核和呼吸雜志》第1期正式發表，至今引用頻次已達1 648次，2012年同時發表的還有《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識（草案）》及《對睡眠呼吸疾病實驗室的建立和管理及人員培訓的建議》；其中《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識（草案）》有效地指導了無創正壓通氣在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的合理應用。2015年又制訂和發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》。

OSAS流行病學調查是一項十分重要的基礎性研究。睡眠學組先后制訂了“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學調查表”和“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓調查表”，為全國各地進行相關流行病學調查提供指導和工具，到目前為止，先后有上海市、河北省承德市、吉林省、山西省、福建省、廣西壯族自治區的同仁依據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》制訂診斷標準，采取整群分層抽樣方法進行鼾癥、OSAS流行病學調查，結果顯示在不同地區OSAS患病率具有一定差別，在3.5%～4.81%，基本上在4%左右，同時摸清了影響OSAS發病的各種因素，包括肥胖、性別、年齡、女性絕經期、吸煙及飲酒等，這些都為OSAS防控決策提供科學依據，部分流行病學調查工作還涉及部分少數民族如壯族、維吾爾族、蒙古族人群OSAS患病情況。流行病學調查工作中還涉及一些特殊人群如老年人、女性、機動車駕駛人員和飛行員打鼾及OSAS患病情況，為今后進一步探討OSAS與道路交通事故、航天安全提供了重要依據，具有十分重要的社會意義，填補了我國在這個領域的空白。

2006年由睡眠學組牽頭組織的國內20家三級甲等醫院睡眠中心進行了多中心大樣本有關OSAS與高血壓關系的臨床流行病學研究，結果顯示了我國OSAS患者中高血壓患病率高達49.3%，證明了睡眠呼吸暫停與高血壓關系密切，且獨立于年齡、體重指數（body mass index，BMI）和高血壓家族史等高血壓患病危險因素。本項目共發表醫學論文14篇，內含SCI論文4篇。這對今后進一步提高我國高血壓防控水平具有重要戰略意義。如能從防控OSAS入手，對于提高我國繼發性難治性高血壓治療水平乃至整個高血壓防控工作都將具有重大作用。

此外，鄭洪飛等人對承德市區居民鼾癥流行病學調查結果顯示，承德市區居民鼾癥發生率由2002年28.25% 上升到 2009年 40.16%（P ＜ 0.01），鼾癥患者合并心腦血管病與糖尿病發生率顯著高于非鼾癥患者。更有意義的是，他們發現7年內鼾癥患者病死率（9.00%）顯著高于非鼾癥組（3.14%）（P ＜ 0.01）。結果提示我們必須盡早強化對于OSAS的防控工作，這是一項刻不容緩的重大社會議題。

臨床OSAS診治工作的開展，涉及診斷方法、儀器和標準的規范，1997年美國睡眠障礙聯合會制定并發表了多導睡眠圖（polysomnography，PSG）的指征，確定了睡眠監測的技術標準和關于OSAS癥狀的定義。PSG是診斷OSAS的重要手段，還需要綜合考慮病史、癥狀、體征與實驗室檢查等多方面資料。日間嗜睡的量化測定多采用簡單易行的Epworth嗜睡評分，對OSAS診斷同樣重要。由于患者越來越多，PSG監測遠不能滿足臨床診斷的需要，各種簡易、便攜和價格低，且具有足夠診斷敏感性和特異性的睡眠初篩監測儀器逐步進入臨床。

診斷標準也隨著認識的深入和提高不斷貼近臨床實際需求，對OSAS嚴重程度的分級也經歷了一個認識過程，最初把呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）5～20 次 /h 定為輕度、AHI ＞ 20～40 次 /h為中度、AHI ＞ 40次/h為重度。后來的調查發現，AHI ＜ 15次/h的患者已經出現心腦血管合并癥，AHI ＞ 30次/h的患者合并癥的發生率和程度已經比較嚴重，因此把AHI為5～15次/h定為輕度、AHI為 ＞ 15～30 次/h 定為中度，將 AHI ＞ 30次 /h 確定為重度，這一標準直接指導美國醫療保險系統對持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療的報銷政策。

治療問題相對復雜，不同治療方法相繼推出，各種治療手段的不同療效在實踐中逐漸得到證實。最初治療手段開始于氣管切開和扁桃體摘除，這種治療今天依然有效、可行，只是需要慎重選擇適應證。近30年時間里OSAS治療技術從創建到不斷發展和完善，各個國家相繼制定了規范化治療指南。指南制定過程中越來越趨向于以循證醫學研究結果為依據，使治療策略更加科學，治療技術不斷更新。目前臨床常用的OSAS治療技術大致分為非手術治療和手術治療兩種。非手術治療的CPAP為公認的首選治療手段，盡管存在依從性問題。自1981年CPAP問世以來，圍繞CPAP技術改進進行了大量工作，推出了雙相氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BPAP）、自動持續氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）和適應性伺服通氣（adaptive servoventilation，ASV）等不同模式的裝置。同時在壓力釋放模式、濕化裝置和管道系統有了更適合患者需求和更高舒適度的改進。美國睡眠醫學會陸續發表了應用CAPA、BPAP和Auto-CPAP的指導性文件，我國也在2012年發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識（草案）》，有效指導了無創正壓通氣在OSAS治療中的合理、科學應用。

手術治療需要嚴格適應證，只適用于手術可以解除的上氣道狹窄患者。隨著臨床和基礎研究的深入，特別是OSAS發病機制的研究，手術治療不但要去除上氣道狹窄部分，還應保留上氣道擴張肌的功能，在最初的懸雍垂（又稱腭垂）腭咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）基礎上出現了改良保留懸雍垂的UPPP。手術模式不斷更新，包括頜面手術和手術的分期實施等，療效得到提高。對于重度肥胖患者，胃減容術的實施取得了可靠的效果，從一個角度證實了減重對OSAS治療有肯定的意義。作為CPAP和手術之外的另一項選擇是口腔矯治器，其對降低AHI、改善日間嗜睡和部分OSAS合并癥有一定療效；適用于輕中度患者、不耐受CAPA和不接受手術的患者。研究還發現，該治療更適合東方或亞洲人的頜面結構。藥物治療由于缺乏科學可靠的循證醫學證據尚未用于臨床。

這段時期的研究工作多涉及不同診斷和治療手段的比較性觀察和分析，以及有關OSAS上氣道發病機制的研究，發現上氣道擴張肌對OSAS發病的重要作用。圍繞恢復和改善上氣道功能治療OSAS進行了一些可行性探討。OSAS發病機制從單純認為上氣道解剖學狹窄到上氣道功能的發現是一個重要的進步，對治療策略的開拓和創新有重要意義。

（二）睡眠呼吸障礙領域的發展階段

隨著對OSAS全身性損害的研究深入和認識提高，逐漸認識到OSAS決不僅是一種上氣道功能與結構異常，而是一個涉及多個系統與器官的系統性疾病。研究顯示，OSAS特有的間歇性低氧對人體的損害程度和范圍遠超出以往傳統或經典的持續低氧模式。這種低氧模式具有變化幅度大、低氧程度高、與缺血再灌注損傷類似的特點，是導致交感神經興奮性增強、形成全身性氧化應激和炎癥反應的病理生理學基礎，其損害波及全身的多個系統和器官，幾乎無一幸免。

最初工作重點是OSAS對心血管系統的損害，涉及高血壓、肺動脈高壓、冠心病、心律失常和心力衰竭等，包括臨床、流行病和基礎研究一致認為OSAS與多種心血管疾病存在因果關系，兩者的共患率很高。其中最具影響力的是睡眠心臟健康研究（Sleep Heart Health Study，SHHS）和威斯康星睡眠隊列研究（Wisconsin Sleep Cohort Study，WSCS）。前者是一個前瞻性的人群調查，目的在于證實OSAS是引發心腦血管疾病的獨立危險因素。研究提供達到統計學意義上的OSAS是心血管疾病獨立危險因素。研究還證實OSAS患者是衛生資源的重要消耗者，＜ 65歲患者的醫療費用是對照組的2.2倍，＜ 60歲女性OSAS患者衛生資源的消耗最大。后者研究開始于1988年，隨訪時間2年到10年不等，主要是關于OSAS合并癥的人群調查，如2型糖尿病、腦卒中、高血壓等。為認識OSAS多發合并癥，特別是心腦血管疾病的發生率和危害性提供可靠證據。2006年國內OSAS與高血壓關系的流行病學調查結果顯示，OSAS人群高血壓患病率為49.3%，患者存在顯著的晨起與夜間高血壓和“非杓型”與“反杓型”血壓曲線的傾向。并證明了OSAS是引發高血壓的一項獨立危險因素，這對今后提高我國高血壓防控水平具有重要指導意義。本項目共發表論文14篇，內含SCI論文4篇。2008年美國7個心血管疾病相關學術組織聯合發表了睡眠呼吸暫停與心血管疾病的專家共識。中華醫學會心血管病學分會與呼吸病學分會也結合國內的研究結果和數據在2010年發表了我國的《睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識》。

OSAS對代謝的影響集中表現為胰島素抵抗、糖尿病和血脂代謝紊亂，OSAS與糖代謝紊亂、糖尿病密切相關，兩者有很高共患率，特別在肥胖人群。資料顯示，OSAS患者中糖尿病患病率＞ 40%，而糖尿病患者中OSAS患病率可達23%以上。為此我們制定并發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病的專家共識》。

流行病學研究顯示，AHI與缺血性腦卒中的發病密切相關，OSAS人群發生腦卒中的概率是對照組的4.33倍，病死率是對照組的1.98倍。腦卒中患者OSAS發生率顯著提高，且增加已有OSAS的嚴重程度。有研究證實，合并冠心病的OSAS患者一旦發生腦卒中，其病死率升高，為對照組的5倍。其后我們又制定和發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識》。

OSAS對呼吸系統的影響與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和OSAS并存的“重疊綜合征”密切相關。“重疊綜合征”與任何單一疾病比較，其夜間低氧、日間低氧與高碳酸血癥更嚴重，更易發生肺動脈高壓并導致死亡率增加。OSAS與哮喘相互影響，研究證實，OSAS患者哮喘患病率為35.1%。哮喘患者37%伴習慣性打鼾，40%高度具有OSAS可能，OSAS發生率與哮喘嚴重程度有關。OSAS人群的胃食管反流癥狀發生率在50%～76%，OSAS還可以引發非酒精性低氧性肝損害，并且與多種惡性腫瘤發病和轉移有關。

OSAS對生殖系統的影響，表現為高概率的性功能低下、不孕或胎兒先天性異常，直接影響人類繁衍質量。妊娠可以引發OSAS，還會使孕前已經存在的OSAS加重，引發妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病等。OSAS惡化胎兒生長發育環境，影響胎兒生長發育和出生后的健康，嚴重者會發生死胎。

實際上，OSAS對機體損害遠不止如此，患者日間嗜睡會導致嚴重的生產和交通事故，每年被奪取的生命成千上萬。OSAS還對泌尿、內分泌、神經、血液等系統造成損害。最近發現部分患者發生青光眼、視神經病變和視野缺失等眼部疾病，患者存在大腦灰質和白質稀疏與行為異常等。隨著研究的深入和認識的提高，相信一些未被認識的損害還會不斷地被揭示和認識。然而OSAS作為一個全身性損害疾病的概念是不會改變的。

2009年睡眠學組組織了國內62名不同學科專家，參考國內外大量文獻，結合各自臨床經驗編寫并由人民衛生出版社出版了國內首部《睡眠呼吸病學》，全書共7篇，90多萬字，全面系統地介紹了睡眠呼吸病學相關基礎知識、臨床診療技術方法與科研工作進展，出版后深受好評。多年來睡眠學組通過舉辦學術研討會、學習班和學術論壇等方式推廣相關指南，不斷促進睡眠呼吸暫停診治規范化，培養專業技術人員，極大地促進了我國睡眠呼吸病學的健康發展，并取得了顯著效果。

（三）睡眠呼吸障礙領域的拓展階段

這是對OSAS領域深度思考和對未來展望的階段。重點是探討如何從發病機制和間歇性低氧的損傷機制創新OSAS治療策略和手段，以提高OSAS治療水平；如何在治療OSAS同時，預防和治療OSAS多發與系統性合并癥。這將是今后幾十年甚至更長時間OSAS領域的重要使命，關系到OSAS患者的健康和生命質量，是社會生產力的保障。

從臨床角度看，目前存在的主要問題是對OSAS治療缺乏更方便和有效的治療手段，而研究治療不能脫離疾病的發生機制。已有研究結果顯示OSAS發病機制可以概括為：上氣道解剖學狹窄、上氣道擴張肌功能障礙、中樞性通氣不穩定、喚醒閾值（arousal threshold）和中樞呼吸反饋的環路增益（loop gain）異常等。根據這些機制可初步將OSAS治療進行分型，制定以發病機制為基礎的治療策略和手段，但是這種分型還沒有被公認和普遍應用。從發病機制分析OSAS發生不僅僅是上氣道局部因素，即使是上氣道狹窄也不完全是上氣道局部因素，中樞對上氣道肌肉的控制、中樞對呼吸的控制起到重要作用。而中樞性因素是單純CPAP和手術無法解決的，需要必要的藥物干預。有報道稱，心房超速起搏、白三烯調節劑和干細胞移植等措施對上氣道功能改善有肯定作用，研究還在探索中。另外，還可以將肥胖與非肥胖患者、不同原因鼻道狹窄和非鼻道狹窄等患者進行疾病另一角度分型和有針對性地確定治療手段。

OSAS合并癥的治療比其本身治療更為重要，臨床觀察發現并非治療OSAS就可以治療或治愈相應的合并癥。因此治療OSAS而沒有解除合并癥與合并癥引發的嚴重事件，就不能算成功的治療。在治療OSAS同時必須對治療的效果，包括合并癥療效，進行隨訪和觀察，并采取必要的手段治療合并癥。目前對于OSAS合并癥還沒有一個科學規范的治療策略和具體治療措施。而合并癥涉及多個系統、多種疾病和多種學科，實際的治療實施是個非常復雜的事情。從合并癥發生機制出發，抗氧化、抗炎和降低交感神經興奮性有可能成為預防和治療合并癥的重要策略，因為這些損傷機制是全身性的，OSAS各系統的損傷機制存在共性，損傷與這些機制直接相關。實驗研究已經發現可喜的苗頭，如抗氧化干預不但降低了氧化應激反應，同時還減低了系統性炎癥和間歇性低氧的損害，還起到改善上氣道阻塞與降低AHI的作用。

為了保證睡眠呼吸暫停領域的可持續發展，從政策層面需要解決的問題是OSAS診斷和治療需要醫療保險部門的認可和全力支持，治療OSAS的首選措施無創正壓通氣裝置（如CPAP）應該得到醫療保險費用的支付。應該清醒地看到，應用無創正壓通氣裝置等措施成功治療OSAS不但可以解除患者的睡眠期低氧、睡眠結構紊亂，更大的收益是預防和治療了OSAS所帶來的眾多系統性合并癥，從源頭上解決了因OSAS引發的一系列嚴重危害健康的疾病導致的巨額醫療支出。因此，醫療保險科學合理地覆蓋OSAS診治，是醫療費用的科學利用和巨大節約。

總之，OSAS是一個新的重要的呼吸疾病領域，其對健康和生命的危害遠超出呼吸系統本身。這個領域中還有太多的領地等待開發，太多的機制和臨床問題等待回答和證實。

多年來睡眠學組強調大力防控OSAS引起的全身損害，尤其是心腦血管疾病和糖尿病。2009年起先后制訂《睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識》《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識》《阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識》《阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識》《妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診治專家共識（草案）》等。借此加強不同學科協作溝通，同時從2005年起積極參加長城心臟病學大會，力求促進兩個學科的融合與交流。

四、全面深入學習和認識睡眠相關肺泡低通氣障礙

睡眠相關肺泡低通氣障礙（sleep related hypoventilation disorder，SRHD）是主要發生在睡眠期間，以肺泡低通氣為病理生理改變的一系列疾病，2014年SRHD作為睡眠疾病的一種新分類正式命名，并被列入第3版國際睡眠疾病分類之中。SRHD病因復雜，包括了多種呼吸系統疾病和其他系統疾病引起睡眠呼吸障礙的多種疾病。SRHD最初僅發生在睡眠過程中，可以是低通氣疾病的早期階段，之后逐漸發展為日間低通氣疾病，甚至發生慢性呼吸衰竭。日間低通氣疾病，均存在睡眠低通氣，并以快速眼動睡眠期間CO₂潴留出現最早、程度最重。在上呼吸道感染和/或手術麻醉時SRHD可迅速加重并進展為急性呼吸衰竭，甚至導致患者昏迷，進而危及生命。從這個角度講，SRHD臨床工作是呼吸衰竭診治的前移，應盡早發現、及時治療這類疾病，避免其進展和發生多種并發癥。值得注意的是，這類疾病患者與其家屬可能根本意識不到其存在，如果醫師也對其缺乏充分的認識和必要的重視，發展為白天有癥狀，甚至呼吸衰竭則為時過晚。此外，這類疾病涉及病種較多，癥狀復雜，既有低氧血癥又有CO₂潴留，涉及多種學科，因而需要相關學科的關注。

五、打造我國睡眠呼吸暫停分級醫療體系

OSAS的診斷需要PSG，而最常用的治療方式為CPAP，這說明OSAS的診斷和治療獨具特色，要求很高，這種特色勢必會影響和束縛我國睡眠呼吸病學發展的速度和規模，致使大量的患者得不到及時的診斷和治療，特別是基層和農村患者，嚴重影響他們的幸福和健康。

為了進一步提高廣大醫務人員與群眾對于本病的認識水平，提高其診治水平，特別是提高基層醫療單位的診治水平，我們組織了國內部分呼吸病專家并邀請部分在基層工作的呼吸科醫師共同討論制定并發表了《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018年）》（以下簡稱“基層版指南”），為在我國廣泛實施睡眠呼吸暫停的分級醫療初步創造了良好的條件。

基層版指南共分9節，分別為OSAS相關術語的定義、主要危險因素、臨床特點、體格檢查與常規檢查項目、主要實驗室檢測方法、診斷、鑒別診斷、主要治療方法和健康教育。

基層版指南有以下幾個特點：

1.參加基層版指南制訂的專家仍以睡眠學組部分成員為主，同時邀請了數名在基層工作多年的呼吸科醫師，旨在使我們的基層版指南更符合我國基層醫療實踐。

2.考慮到基層醫療條件和基層工作的各級各類醫師的專業水平，本次制定的基層版指南在OSAS相關術語中刪除了幾條基層醫師比較難以理解，而且實踐中可能較少應用的條目，包括呼吸相關覺醒反應、呼吸努力相關覺醒（respiratory effort-related arousals，RERAs）、呼吸紊亂指數及復雜性睡眠呼吸暫停綜合征。

3.考慮到基層醫療單位的工作條件，在“主要實驗室檢測方法”一節刪除了嗜睡的客觀評估，簡化了PSG監測相關介紹，主要介紹了用于初篩的便攜式監測（portable monitoring，PM），并將 PM 作為基層醫療單位診斷OSAS的主要手段。為了便于基層醫師學習和應用，我們在指南附錄中比較詳細地介紹了PM應用指征、非適應證、技術要求、方法學和報告評估。有條件的醫師或準備將來開展此項工作的醫師可以進一步學習這部分內容。

4.對于OSAS的防控而言，準確的診斷是基礎。基層版指南特別強調基層醫師必須強化診斷意識，并提出應當考慮到OSAS的近30種情況?；鶎俞t療單位醫務人員的工作不受專業分科的限制，每天接診的患者可能患有各種疾病，其中就包括了OSAS。所以在基層工作的醫務人員對于OSAS的診斷既有責任，又有得天獨厚的優勢。關鍵是醫務人員對于本病要有充分的認識和足夠的警覺性。建議臨床工作中凡是遇到以下情況時均應想到本?。焊叨确逝?、頸部粗短、小頜畸形和下頜后縮、咽腔狹窄或扁桃體中度以上肥大、懸雍垂粗大、嚴重或頑固性鼻腔阻塞、睡眠過程中反復出現中重度打鼾并有呼吸暫停、晨起口干、日間嗜睡和難以解釋的疲勞、難治性高血壓、夜間心絞痛、不明原因的心律失常、頑固性心力衰竭、難治性糖尿病和胰島素抵抗、卒中、夜間癲癇發作、老年癡呆與認知功能障礙、不明原因的腎功能損害、性功能障礙、遺尿、妊娠高血壓、子癇、不明原因的非酒精性肝損害、兒童身高和智力發育障礙、頑固性慢性咳嗽與咽炎、不明原因的肺動脈高壓和肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。⒗^發性紅細胞增多癥與血液黏滯度增高、難治性哮喘、不明原因的白天低氧血癥及呼吸衰竭等。這是本指南的一個要點，大家應反復學習，認真體會，并能用于指導自己的醫療實踐，在實踐中不斷豐富，使之更為全面和準確。

5.由于大多數基層醫療單位缺乏PSG設備，所以此次制定的基層版指南中進一步完善了簡易診斷的方法和標準。簡易診斷方法和標準用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據病史、體檢、脈搏氧飽和度（SpO₂，本文簡稱脈氧飽和度）監測等。其診斷標準為：①至少具有2項主要危險因素，尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大或甲狀腺功能減退、肢端肥大癥或神經系統明顯異常；②中重度打鼾（打鼾程度的評價見基層版指南“附錄2”）、夜間呼吸不規律或有屏氣和憋醒（觀察時間應不少于15分鐘）；③夜間睡眠節律紊亂，特別是頻繁覺醒；④日間嗜睡（Epworth嗜睡評分＞ 9分）；⑤SpO₂監測趨勢圖可見典型變化、氧飽和度下降指數（oxygen desaturation index，ODI）＞ 10 次 /h；⑥引起1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG或PM監測。

6.OSAS的治療干預是基層版指南的重點，鑒于目前國內外OSAS發展趨勢，同時又考慮到基層的醫療條件，指南在OSAS治療中將控制體重列為治療的第一要素，為此專門參照我國的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試行）》制定了以飲食控制、加強鍛煉為主，輔以用藥和手術治療的全方位減重策略?？紤]到基層的實際情況，我們在本指南“附錄2”中詳細介紹了控制體重的相關技術。

7.簡要介紹了體位性OSAS和側臥位睡眠治療，這是基層版指南的一個亮點，區別于2011年版指南，在基層可能更適用些。體位性OSAS的定義是仰臥位AHI/側臥位AHI≥2者，或側臥位時AHI比仰臥位時降低50%或更多。建議這類患者首先使用體位療法，側臥位AHI與仰臥位AHI相差越大療效越好。對于這類患者首先應進行體位睡眠教育和培訓，嘗試教給患者一些實用辦法。現已研發出多種體位治療設備，包括頸部振動設備、體位報警器、背部網球法、背心設備、胸式抗仰臥繃帶、強制側臥睡眠裝置、側臥定位器、舒鼾枕等，其療效還有待今后進一步觀察和評估。

8.無論是在大城市三級醫院還是在基層醫療單位，無創正壓通氣治療都是最重要、最基本的治療手段，基層版指南這方面介紹得不多，因為《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》對此已有比較詳盡的介紹，并且同時發表了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識（草案）》，可供大家參考。由于基層醫療單位既缺乏相應的治療設備，又缺少專業技術人員的指導，所以如何在基層穩妥、安全地為OSAS患者進行無創正壓通氣治療是我們最為關注的一個大問題，需要大家齊心協力，共同探討、總結和提高。

9.基層版指南的另外一個亮點是OSAS患者診治的雙向轉診標準。

（1）基層醫療單位向上轉診的12條指征，即如果遇以下情況建議向上級醫院轉診以便確診或治療：①臨床上懷疑為OSAS而不能確診者；②臨床上其他癥狀體征支持患有OSAS，如難以解釋的日間嗜睡或疲勞；③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；④疑有肥胖低通氣綜合征；⑤高血壓尤其是難治性高血壓；⑥原因不明的心律失常、夜間心絞痛；⑦慢性心功能不全；⑧頑固性難治性糖尿病與胰島素抵抗；⑨腦卒中、癲癇、老年癡呆與認知功能障礙；⑩性功能障礙；?晨起口干或頑固性慢性干咳；?需要進行無創正壓通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術而本單位不具備專業條件。上述這些指征不一定十分準確和全面，大家今后在實踐中可以不斷實踐、總結和提高。

（2）三級醫院向下轉診的指征：凡經三級醫院確診的OSAS患者，并且已經為其制訂完整的、規范的治療策略，包括有效控制體重（明確目標體重和減重措施）、戒煙、限酒，適合于CPAP治療的患者經過壓力滴定確定理想的壓力，并購置適宜的呼吸機，即可考慮轉到相應的二級甚或一級醫療單位繼續治療。需要佩戴口腔矯治器和進行外科手術的患者應與相關醫療單位聯系，將患者轉診到相關單位處理。

10.OSAS的健康教育，雖然只有短短的一段話，但是它涵蓋了健康教育的方方面面。這個問題既是目前我們工作的弱點、難點，更是我們學科發展的重點，希望大家多多關注這個問題。

基層版指南在《中華全科醫師雜志》上公開發表，之后睡眠學組在全國多種學術會議上宣傳介紹基層版指南，并且組織專家先后到北京、河南、山西、河北巡講，并計劃進一步擴大巡講的范圍，以推動我國睡眠呼吸病學的廣泛深入發展。

六、存在的差距和今后的努力方向

在睡眠呼吸醫學臨床和科研方面，目前存在不少差距和問題，主要表現在以下幾個方面：

國內許多醫院對此種疾病還缺乏認識和重視。不同國家呼吸雜志發表的論著中OSAS所占的比率可以從一個側面反映出對此問題的重視程度?！吨腥A結核和呼吸雜志》2000年全年發表論著214篇，其中 OSAS共7篇，占 3.27%。同期Am J Respir Care Med和Eur Respir J的比率分別為6.02%和8.03%。

基礎研究比較薄弱。本次統計的262篇論文中基礎研究論文只占3.8%，許多方面目前尚屬于空白，諸如睡眠呼吸障礙的流行病學調查，至今我們尚缺少全國性OSAS患病率確切的流行病學調查資料及影響本病的因素、病因。此外，由于至今我們還沒有找到理想的動物模型，因此關于發病機制的研究還受到一定的限制。

治療方法單一。目前OSAS治療手段比較單一，多數患者只能采用CPAP和手術治療，缺少有效的治療藥物，而這正是患者渴求和期盼的。盡管目前我們已經具備了一些治療OSAS的手段，如CPAP、外科手術，也積極探索新的治療方法，但是由于前幾年缺乏有關各種療法的療效評價、缺少循證醫學依據，如何更好地掌握各種治療方法的適應證，以及如何提高患者治療的依從性還存在不少問題。

多學科綜合科研還不夠普遍，力度不大。分析結果表明，呼吸科和耳鼻喉科的研究占多數，其他學科較少，且多為相關疾病的內在特征與發病機制。已知OSAS是一種多病因，而且可以造成全身多種臟器結構和功能損害的疾病，因而需要多學科的共同參與。盡管目前已有一些學科如耳鼻喉科等參與到這個領域中來，但仍然需要更多學科參與。目前最需要心血管科和神經內科醫師參與到這個領域中。

從發表的論文可以看出，以前所采用的研究方法有很大局限性，尤其是缺少前瞻性、多中心、大樣本研究，更缺少符合循證醫學規則的研究?，F有的研究缺乏對照，研究對象納入、排出標準缺乏統一性，缺乏一致的療效評價標準，因此不能對其進行薈萃分析（meta-analysis）得到更有價值的醫學資料。

雖然睡眠呼吸醫學在我國發展還不平衡。但隨著近年推廣和認識的提升，目前全國已有3 000多家醫院開展了這方面的臨床和科研工作，但醫院分布仍不均衡，主要集中在省會大城市和沿海地區，有部分地市這方面的研究仍屬于空白。展望未來，中國睡眠呼吸醫學將在下列方面有所突破：

1.有關睡眠呼吸障礙的臨床流行病學研究將得到加強，并得到相應的科學數據。

2.有關睡眠呼吸障礙的研究將取得突破，輔助性治療藥物將首先在局部地區得到使用，新的治療藥物研究也將取得進展。

3.加強隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）研究，幾年內將選擇若干最重要的關鍵項目，設計并實施多項大樣本、多中心、前瞻性的RCT研究。

4.加強多學科相互交流，形成一個多學科相互協同作戰的基礎和臨床研究格局，加快睡眠呼吸障礙的研究步伐，取得新的研究進展。

（何權瀛　陳寶元　韓芳）

參考文獻

【1】 GUILLEMINAULT C，TILKIAN A，DEMENT WC.The sleep apnea syndromes［J］.Annu Rev Med，1976，27：465-484.

【2】 Polysomnography Task Force，American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee.Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures［J］.Sleep，1997，20（6）：406-422.

【3】 Anon.Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure（CPAP）in sleep apnea syndromes.American Thoracic Society.Official statement adopted March 1944［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，150（6 Pt 1）：1738-1745.

【4】 LITTNER M，HIRSHKOWITZ M，DAVILA D，et al.Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome.An American Academy of Sleep Medicine report［J］.Sleep，2002，25（2）：143-147.

【5】 ZAMARRON C，GARCIA PAZ V，RIVEIRO A.Obstructive sleep apnea syndrome is a systemic disease.Current evidence［J］.Eur J Intern Med，2008，19（6）：390-398.

【6】 SHAHAR E，WHITNEY CW，REDLINE S，et al.Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease：cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163（1）：19-25.

【7】 SOMERS VK，WHITE DP，AMIN R，et al.Sleep apnea and cardiovascular disease：an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee，Council on Clinical Cardiology，Stroke Council，and Council on Cardiovascular Nursing.In collaboration with the National Heart，Lung，and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research（National Institutes of Health）［J］.Circulation，2008，118（10）：1080-1111.

【8】 SHAW JE，PUNJABI NM，WILDING JP，et al.Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes：a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，81（1）：2-12.

【9】 ARZT M，YOUNG T，FINN L，et al.Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，172（11）：1447-1451.

【10】 American Academy of Sleep Medicine.International classification of sleep disorders［M］.3rd ed.Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014.

【11】 何權瀛.防治心腦血管疾病工作中應充分考慮睡眠呼吸障礙問題 ［J］.中華醫學雜志，2006，86（41）：2897-2898.

【12】 何權瀛.從睡眠呼吸障礙研究進展看多學科交叉的重要價值 ［J］.中國實用內科雜志，2007，27（16）：1247-1249.

【13】 何權瀛.整合醫學觀念倡導睡眠障礙綜合征的多學科協作 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（10）：721-722.

【14】 何權瀛，陳寶元.立足基層進一步推動我國睡眠呼吸病學的發展 ［J］.中華全科醫師雜志，2015，14（7）：489-490.

【15】 韓芳，陳寶元.推進睡眠低通氣性疾病臨床診治工作的開展［J］.中華結核和呼吸雜志，2016，39（8）：578-579.

【16】 上海市醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.上海市30歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學調查 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，26（5）：268-272.

【17】 張慶，何權瀛，杜秋艷，等.承德市區居民睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患病率入戶調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，26（5）：273-275.

【18】 王蓓，邢景才，韓長旭，等.太原市睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27（11）：760-762.

【19】 李明嫻，王瑩，華樹成，等.長春市20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學現狀調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2005，28（12）：833-835.

【20】 劉建紅，韋彩周，黃陸穎，等.廣西地區打鼾及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，28（2）：115-118.

【21】 林其昌，黃建釵，丁海波，等.福州市20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（3）：193-197.

【22】 趙蕾，郭艷英，王坤，等.博爾塔拉蒙古自治州30歲及以上少數民族及漢族鼾癥現況調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（4）：294-297.

【23】 何忠明，阿力旦，韓芳，等.克拉瑪依市區35歲以上漢族與維吾爾族人群鼾癥流行病調查［J］.國際呼吸雜志，2009，29（21）：1317-1320.

【24】 景衛革，張慶，何權瀛，等.司機中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率調查［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31（9）：656-658.

【25】 王莞爾，朱廣卿，張繼東，等.男性飛行人員鼾癥的流行病學調查 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31（9）：659-663.

【26】 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（12）：894-897.

【27】 鄭洪飛，邢志俐，楊林瀛，等.承德市區居民鼾癥流行病學追蹤調查 ［J］.中國全科醫學，2010，13（17）：1887-1889.

【28】 鄒小量，朱勝華，李多洛，等.邵陽市20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的流行病學調查［J］.中國現代醫學雜志，2007，17（8）：956-959.

【29】 何權瀛，陳寶元.睡眠呼吸病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009.

【30】 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（4）：195-198.

【31】 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

【32】 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：13-18.

【33】 中華醫學會呼吸病學分會，睡眠呼吸障礙學組.對睡眠呼吸疾病實驗室的建立和管理及人員培訓的建議［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35（1）：19-23.

【34】 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識寫作組.睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（11）：812-818.

【35】 中華醫學會呼吸病學分會，中華醫學會糖尿病學分會.阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2010，33（5）：326-330.

【36】 中國醫師協會高血壓專業委員會，中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2013，12（5）：435-441.

【37】 阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識組.阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識［J］.中華內科雜志，2014，35（8）：657-664.

【38】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）寫作組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）［J］.中國呼吸與危重癥監護雜志，2015，14（7）：509-515.