第二節　醫聯體的發展歷史

一、醫聯體的發展歷史

全世界最早成立的醫療集團是美國梅奧醫療集團，歷史最早可追溯到19世紀中期。1864年梅奧醫生在明尼蘇達州羅切斯特市創建了一個以救治美國南北戰爭傷員為主的診所。經過長期的發展，成為全球最著名的梅奧醫療集團或梅奧診所。梅奧診所（Mayo Clinic）是世界著名的私立非營利性醫療機構。梅奧雖被稱為“診所”，但實際上是一家擁有悠久歷史的綜合醫療集團公司。

從20世紀80年代開始，我國部分地區就開始了醫聯體建設的探索，20世紀90年代初期有關醫聯體的研究成果即見諸國內文獻，但是數量偏少。在國內，嚴格意義上講，醫聯體的歷史不長，是從醫療集團、醫院托管模式和股份制形式逐步演變而來。

我國的醫療集團起步于20世紀80年代末、90年代初，比較有名的應屬上海申康醫院發展中心。上海申康醫院發展中心成立于2005年9月，下屬28家市級醫院。除了國有醫療集團外，還有數十家民營醫療集團。這些醫療集團的特點是實現了資產、人事、收入等統一管理。

2009年11月7日，江蘇省鎮江市作為國家首批醫療制度改革試點城市，整合市內所有的公立醫療資源，率先成立緊密型的江蘇康復醫療集團和松散型的江濱醫療集團。其中，江蘇康復醫療集團是以資產為紐帶，集醫療、教學、科研、預防、保健于一體的大型社會公益類事業法人單位，承擔鎮江市政府辦醫職能，負責市級公立醫療機構國有資產的投資、運營和管理，由鎮江市第一、第二、第四人民醫院和第一人民醫院新區分院，以及11家社區醫療服務中心組成。集團以探索建立“產權明晰、責任明確、政事分開、管理科學”的現代醫院管理制度為目標，以提高醫療服務質量和水平、提高醫務人員積極性、提高社會滿意度以及降低醫療服務成本和費用為核心。以推進管理體制和運行機制改革為先導，逐步推進學科建設、服務標準、后勤保障、物資配供、信息建設和社區管理等的一體化綜合改革［2］。

近年來，隨著我國醫療衛生體制改革的深入，有關醫聯體建設研究的文獻迅速增加。醫療聯合體是國家“十二五”規劃的重大舉措之一，從2011年開始在中國推行。同年上海盧灣區人民政府開始嘗試建立“醫療聯合體”，隨后全國其他地區也陸續開始建設各種類型的醫療聯合體［1］。

2012年11月17日，由鄭州大學附屬鄭州中心醫院聯手二級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等44家醫療機構組成的不同隸屬關系的“鄭州大學附屬鄭州中心醫院區域醫療聯合體”在國內率先成立。

2013年年初，國內已啟動了醫療聯合體的試點建設工作，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升與共同發展，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策［3］。

2013年3月，北京市以朝陽醫院、友誼醫院和世紀壇醫院為核心建立了三家醫療聯合體。2014年，北京國資公司投資設立首都醫療集團，是由光大金控資產管理有限公司戰略入股的一家醫療健康產業投資控股平臺。首都醫療集團作為市屬國企辦醫的排頭兵，兼具國有資產的公共性、公益性和作為市場主體的高效性、靈活性兩大優點，同時彌補了傳統公立醫院和民營醫療機構的不足，正在努力成為充滿活力和希望的“第三類醫療機構”。

2014—2021年，我國各種類型的醫聯體建設，如雨后春筍般拔地而出、蓬勃發展。2014—2016年，新疆維吾爾自治區人民醫院與新疆醫科大學第一附屬醫院，在自治區衛生健康委的指導下，分別成立了各自的新疆維吾爾自治區遠程醫學分中心，搭建各自的遠程醫療協作網面向全疆輻射，把自治區級的醫療技術向全疆地市縣輻射，開展遠程醫療工作。2017年4月26日，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）［4］出臺，全國各地掀起了一波醫聯體建設高潮，全國各地的省部級醫院紛紛成立遠程醫學中心，建設各種類型的專科聯盟與遠程協作網絡。如貴州省衛生健康委牽頭建設覆蓋全省的遠程協作網，北京積水潭醫院特許經營的積水潭國際骨科醫院、我國西部首個省級眼科醫院——四川眼科醫院等。

二、國內外醫聯體的發展類型

（一）中國的醫聯體發展類型

1.我國“十二五”期間，涌現出了各種類型的醫聯體，按照醫聯體內醫療機構之間合作的緊密程度劃分，大致可劃分為緊密型和松散型。

（1）緊密型醫聯體：常見于醫療集團發展模式和股份制聯合發展模式。醫療集團模式，是指集團內部各成員之間，實行人、財、物等統一集約化管理，業務功能按照層級嚴格劃分。股份制聯合發展模式，一般常見于牽頭醫院入股，對二級醫院或社區醫院實行控股或托管，牽頭醫院主導業務發展，經營收入按股份多少分成。

（2）松散型醫聯體：這種醫聯體不改變各成員原有的行政隸屬關系，保留各自的人、財、物管理和經營管理權力，僅是在醫療技術、人員培訓、科研項目等業務層面的合作與幫扶，實行有償或無償服務，牽頭醫院支持和幫助加盟醫院的學科發展和技術水平的提高等。

2.按照牽頭醫院在國內的綜合影響力及在醫療行業內的地位和級別，可劃分為四種類型的醫聯體。

（1）國家級大型醫聯體：該種類型的醫聯體，一般指國家級醫院以其某一國內優勢學科領先突出地位，發起并建立全國范圍內的專科聯盟。2013年5月31日，首都醫科大學附屬北京兒童醫院發起并成立北京兒童醫院集團，各級兒童醫療單位共同組成了緊密型醫療聯合體。集團目前共有18家省級成員單位，并以這些單位為區域中心，在各地區發展基層兒童醫療聯合體，建立全國范圍的兒童醫療健康服務網絡，借助遠程會診平臺開展醫療服務和業務指導等工作。該平臺依托集團專家及其診療技術優勢，在“全國兒科是一家”的宗旨下，堅持“專家共享、臨床共享、科研共享、教學共享”的理念，力求使患者在當地就能享受到集團的優質醫療服務，幫助集團內外各家醫院解決疑難病例，并推動其兒科診療水平的提升。

（2）省級醫聯體：這種類型的醫聯體，一般指在一個省級地域內由某一家省級醫院牽頭，發起成立的由省內地市級醫院、縣級醫院等醫療機構組成的醫聯體，利用省級醫院綜合實力向地市級和縣級醫院提供技術支持和指導服務等。

（3）地市級醫聯體：這種類型的醫聯體，一般指在一個地區或某一轄區內由某一家綜合實力較強的三級甲等醫院牽頭，發起成立的由縣級醫院、鄉鎮衛生院等醫療機構組成的醫聯體，利用其綜合技術實力向縣級醫院、鄉鎮衛生院等醫療機構提供技術支持和指導服務等。

（4）縣級醫聯體：這種類型的醫聯體，一般指在一個縣域區域內由縣級醫院牽頭，發起成立的由鄉鎮衛生院、村衛生室等醫療機構組成的醫聯體，面向鄉鎮衛生院、村衛生室開展全科醫師培訓和技術指導服務。

（二）國家倡導建設的四種醫聯體類型

2017年4月26日，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）發布，文件中明確提出了建設四種主要形式的醫聯體［4］。

1.在城市主要組建醫療集團

在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。

2.在縣域主要組建醫療共同體

重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣、鄉、村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系。

3.跨區域組建專科聯盟

根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用，以專科協作為紐帶，組建區域間若干特色專科聯盟，形成補位發展模式，重點提升重大疾病救治能力。

4.在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網

大力發展面向基層、邊遠和欠發達地區的遠程醫療協作網，鼓勵公立醫院向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

（三）國際醫聯體經驗

自20世紀70年代以來，世界各國均積極探索合理配置衛生資源的有效途徑，對以美國、英國、新加坡三國為代表的醫療聯合體模式進行了分析，為我國發展醫療聯合體提供了可借鑒的經驗。

1.美國模式

2010年，美國將責任保健組織（accountable care organizations，ACO）引入醫療保險中［5］。ACO這一概念于2006年由達特茅斯學院的專家提出，其主張組建以初級保健醫師為核心的醫療聯合體［6］。通過ACO，各類醫療機構及執業醫師或融為一體，或尋求一致的經濟利益進而加強合作與協調。這就是美國醫療聯合體的模式。

（1）美國模式的不足

1）美國醫療機構為私營性質，因此較小的機構難以投入大量的資金用以建設信息系統和其他基礎設施，小型醫療機構易被排除于ACO之外，并可能導致新一輪競爭危機。

2）過分依賴于市場機制的調節作用，強強聯合易形成醫療行業壟斷，導致衛生費用超出可控范圍［7］。

（2）美國模式的優點

在探尋衛生服務體系整合的過程中，通過共享結余項目、基于不同治療階段的捆綁支付（bundled payments for episodes of care）、總額預付（globe budget）或部分封頂（partial caps）等方式始終進行支付方式改革的探索［8］。

2.英國模式

英國及其衛生行政部門為適應醫療服務市場的發展，組織單個、分散的醫院，形成醫院托拉斯，其仍屬于公立部門，作為獨立的法人實體存在，在資金、管理和人事等的決策上擁有較大的自主權［9］。醫院托拉斯的組織形式分為兩種類型：一種是地區性衛生服務全方位覆蓋的形式，包括初級、二級和部分三級衛生服務；另一種是覆蓋某一區域某一層次的形式［10］。

（1）英國模式的不足

1）未實行全方位、縱向覆蓋的醫院托拉斯認為，由于患者皆流向了社區，英國醫療改革的最大受益者為全科醫生［11］，各層級醫療機構未能在如何合理分配患者的問題上達成一致。

2）英國模式一個最大的問題是醫療機構的逐級轉診效率較低，嚴重影響了疾病的快速救治。

（2）英國模式的優點

1）政府對醫院的管辦職能進行分離，利于政府及醫療機構等各司其職。

2）醫院托拉斯在決策上有更多的自主權，有利于避免碎片化管理，有效促進醫療聯合體的整體發展。

3）由各利益相關者組成董事會，其中包括消費者代表和政府代表，促使決策過程及結果體現各方利益。

3.新加坡模式

新加坡衛生服務集團（Singapore Health Services Group）負責東部地區，由4所公立醫院、4所專科醫院及7個聯合診所組成［12］；國家衛生保健組織（National Health Care Organization）負責西部地區，由4所醫院、2所專科醫院及9個聯合診所組成。兩大醫院集團完全由國家衛生部控股，集團內每個公立醫院均是擁有法人地位的獨立公司，實行企業化運作［13］。

（1）新加坡模式的不足

企業化運作模式賦予了醫療集團較大的經營自主權，但運行不當則易導致醫療機構過分逐利、社會公益性缺失，不利于群眾的看病就醫活動。

（2）新加坡模式的優點

1）金融、法律、零售等關于運營醫療集團的相關行業專家融入董事會，指導集團內各職能部門的運作，有效促進醫療集團的整體發展。

2）通過鼓勵醫院達到國家及國際的評價標準、集團內部實現醫療信息共享、增加醫學生招收數量及招募海外醫師等方式，促進醫療集團衛生服務水平的全面提升。