第五節　實施分級診療制度是一項系統工程

一、實施分級診療制度是一項系統工程

實施分級診療制度需要統籌考慮、逐步實施，從以下幾個方面入手，逐步實現有序的分級診療。

第一步，完善分級診療服務體系建設。醫聯體建設是實施分級診療的組織形式，但實現分級診療的關鍵，是加強基層醫療衛生服務機構的診治能力建設，讓人民群眾在基層醫療機構能夠診治一些常見病、多發病。其中包括縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的能力建設，如果基層醫療機構的診治能力得不到有效提升，無法滿足人民群眾的就醫需要，則無法有效落實分級診療制度，因此依然會出現大中城市的三甲醫院患者人滿為患，基層醫療機構就診人數寥寥無幾的情況。完善醫療服務體系建設，各級地方政府加大財政支持力度，加大醫療技術人才的引進和培養力度，增強基層醫療機構的醫療技術服務能力。

第二步，切實組織做好醫聯體建設工作。對于縣域醫共體，各級縣級政府，要高度認識到建設縣域醫共體的重要性。縣域醫共體建設是實現分級診療組織的保障，需要縣政府牽頭統籌規劃和建設，明確牽頭單位、參與醫院的職責等。對于城市區域醫療聯合體，當地政府和當地衛生健康委積極組織建設，明確牽頭醫院、參與醫院的職責等。

第三步，制訂醫聯體建設和運營的各項政策與制度。醫聯體建成后，要有效地運轉起來。對于縣域醫共體，要建設一系列管理制度、運營制度、藥品集中采購制度、醫療器械與物資統一采購管理制度、統一的人力資源管理制度、統一的財務管理制度、統一的績效考核制度、統一的醫保費用結算制度、統一的轉診管理制度、統一的外轉（轉出醫聯體）管理制度等。

第四步，制訂醫聯體建設和分級診療目標。醫聯體建設是為實現分級診療目標服務的，要制訂切實可行的分級診療目標，如疾病診治（含手術）數量目標、外轉患者率、內部轉診率、醫療服務體系完善程度等。

第五步，政府出面牽頭建立“醫保、醫藥、醫療”三醫聯動協同機制，切實控制醫保費用增長過快，確保醫保費用合理增長。建立醫療費用、醫保費用控制考核制度。

第六步，信息化建設作為支撐要跟上，根據醫聯體內部協同業務需要，開發建設必要的信息化系統，確保醫聯體業務協同與管理工作的需要。

二、實施分級診療制度需要建立不同形式的醫聯體組織機構

國家層面提倡建立國家、省市遠程醫療協作網和專科聯盟，其目的是把國家優質醫療資源有序地向地市級、縣級醫療機構輻射，幫助他們提高醫療技術水平。讓國家級醫院中的優質學科牽頭建立區域醫療中心，也是為了幫助區域內醫療技術水平的提高，提升區域內疾病診治能力，減少不必要的“上轉”患者，讓人民群眾在當地可以解決疾病的診治問題。

國家最近幾年大力提倡開展縣域醫共體和城市區域醫療聯合體建設，其核心目標也是建立一種醫療資源下沉和區域均衡的手段。除此之外，在城市和縣建設區域醫療中心，如區域影像診斷中心、區域病理診斷中心、區域心電診斷中心、區域臨床檢驗中心等，也是為了實現分級診療而建立的多種形式的醫聯體。

三、當前國家推動分級診療制度采取的策略與方法

國家衛生健康委為推動落實分級診療制度，出臺了一系列政策和辦法，鼓勵各級地方政府、各級醫療機構開展不同形式的醫聯體建設，促進醫療資源向基層和醫療水平薄弱地區流動，切實提高這些地區的醫療服務能力。總體上講，具體的策略就是通過縣域醫共體建設、區域城市醫療聯合體、區域專科聯盟、遠程協作網、區域醫療中心建設等具體的手段和措施，確保上級醫院“牽手”下級醫院，帶動基層醫療機構發展，讓聚集在大城市的綜合性或專科三甲醫院的醫療人才和技術，向醫療水平薄弱地區流動和輻射，以人才培訓、下基層指導、技術項目合作、學科托管等手段，帶動下級醫院醫療技術水平的提高，提高患者的信任和解決疑難雜癥診治問題。這些策略與方法，改變了過去幾十年來單體醫院單打獨斗的局面，讓三級醫院加入各種醫聯體建設的組織中，實行醫療行業“劫富濟貧”辦法，促進醫療資源合理布局與平衡發展。

四、實施分級診療是一個循序漸進的過程

實施分級診療的先決條件是具備健全的醫療網絡服務體系。從目前國家所倡導的四種醫聯體形式上看，全國絕大多數城市都具備了醫聯體建設和實施分級診療的條件，即便是部分二級醫院和社區醫療衛生服務中心尚不完全具備，在城市內部通過組建醫療集團，通過集團內部醫療資源合理規劃調整，把三級醫院的技術力量向二級和社區進行適當傾斜，通過運行、完善、培養與發展，逐步實現國家所期待的醫聯體與分級診療工作目標。

對于西部地區與東部的地區的醫療技術差距，需要一個長期的發展過程，可以借助于跨區域醫療專科醫聯體建設開展幫扶指導工作，促進西部地區技術進步與發展。

對于國家倡導的這兩種醫聯體模式——“跨區域組建專科聯盟”和“在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網”，在全國范圍內大多數省份都有不同程度的建設，關鍵是抓落實，從上至下各級政府機構應重視該項工作，做好頂層設計和規劃。

對于縣域醫共體建設，西部經濟比較落后，對應的文化、教育、醫療衛生較為落后。基層的醫療服務網絡體系還需要進一步完善，國家和當地政府應重視并投入資金大力開展基礎配套設施建設。

對于區域城市醫療集團建設，截至2021年末，開展大規模建設和成功的案例不是很多，原因是城市內部的各級醫療機構眾多，具體建設難度比較大，需要政府牽頭組織才能得以進行。

從目前我國的醫療衛生現狀看，與部分西方發達國家還有一定的差距，無論是生物制藥，還是高檔醫療器械設備創新制造等，特別是高層次的生命科學領域高端人才培養方面，還需要奮起直追。因此，在全國范圍內優化與完善醫療網絡服務體系建設，還需要一個漫長的過程。從全國醫療衛生資源擁有總量看，還無法滿足人民健康的需要，需要不斷地加大培養與供給力度，完善醫療服務網絡體系建設。

建設醫療聯合體實施分級診療工作，需要信息化做支撐，建立健全醫療信息化配套系統建設，也同樣需要一個過程。因此，實施分級診療是一個循序漸進的過程，需要不斷地摸索前進。