第三節　PT正常APTT延長

PT正常、APTT延長常為使用肝素、遺傳性或獲得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK缺陷所致。

一、實驗室分析路徑

實驗室分析路徑見圖4-3。

二、相關實驗

實驗室檢查APTT延長而PT正常時，考慮遺傳性或獲得性內源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、PK、HMWK）缺陷。最常見的遺傳性因子缺陷是血友病A、血友病B和vWD。獲得性內源性因子缺乏原因包括使用抗凝藥物、因子抑制物和狼瘡抗凝物存在，其鑒別診斷涉及以下實驗。

1.PT 和APTT測定

2.APTT糾正試驗（APTT mixing study）　該試驗可鑒別患者血漿中有無抗凝物質及抗凝物質的類型。受檢血漿與正常混合血漿（1：1）混合后即刻和37℃孵育2h后分別測定該混合血漿APTT，初步篩選延長的APTT是由于凝血因子缺乏或受檢血漿中有特異性或非特異性抗凝物質存在所造成。一些少見的凝血因子抑制物，如Ⅴ因子抑制物和凝血酶原抑制物存在時，孵育試驗的時間可能不延長。10%~15%的抗磷脂抗體也可能使孵育試驗的時間延長。

3.凝血因子活性檢測　常用一期法檢測凝血因子的促凝活性。除待測凝血因子外，其他因子、腦磷脂及激活劑都穩定且過量存在于所用試劑中，使用APTT試劑測定凝固時間，凝固時間與待測凝血因子活性成反比。其結果以正常的百分率表示。血栓前狀態和血栓性疾病，如靜脈血栓形成、腎病綜合征、妊娠高血壓綜合征和惡性腫瘤時凝血因子活性增高。

4.稀釋蝰蛇毒凝血時間試驗（dilute Russell viper venom test，dRVVT）　狼瘡抗凝物（LA抗體）系抗磷脂抗體，能阻礙凝血因子與磷脂表面的結合，從而抑制依賴磷脂的凝血因子活性。蝰蛇毒能直接激活X因子導致血液凝固，但當存在LA抗體時，凝固時間延長。現多采用LA篩選試劑（LA1）和LA確診試劑（LA2）聯用，LA2較LA1含有高濃度的磷脂，外源性磷脂與LA抗體結合，高濃度的磷脂在很大程度上可糾正凝血時間，通過計算LA1與LA2的比值可判斷是否存在LA抗體。LA1篩選實際的參考范圍是31~44s，LA2確診試劑的參考范圍是30~38s，LA1/LA2比值參考范圍為 < 1.2。（不同實驗室和試劑批號范圍存在差異）當LA1/LA2 > 2.0時，提示存在強陽性LA；當LA1/LA2在1.5~2.0之間，提示存在中度陽性LA；當LA1/LA2在1.2~1.5之間，提示存在弱陽性LA。

5.基于硅土激活的APTT（silica clotting time，SCT）　該實驗以硅土為激活物，檢測原理與APTT相同。硅土對狼瘡抗凝物較敏感，當存在LA抗體時，APTT時間延長。SCT也采用篩選試劑和確證試劑，確證試劑較篩選試劑含有高濃度的磷脂，外源性磷脂與LA抗體結合，高濃度的磷脂在很大程度上可糾正APTT時間，分別計算篩選比率（S=使用篩選試劑檢測的患者APTT結果/使用篩選試劑檢測的正常人的APTT平均值）和確證比率（C=使用確證試劑檢測的患者APTT結果/使用確證試劑檢測的正常人的APTT平均值），進一步計算SCT標準化比值（S/C）判斷是否存在LA抗體。SCT標準化比值參考范圍為 < 1.2（更換試劑批號甚至試劑盒時應該重新確定參考范圍）。SCT標準化比值 > 1.2時提示存在LA。

三、結果判斷與分析

（一）首選實驗

1.APTT

排除影響因素（如采血量、Hct過高、標本未及時送檢、肝素污染等）后，APTT延長應首先考慮患者是否接受肝素治療，接受肝素治療的患者通常APTT延長，而PT正常，但大劑量肝素使用時，PT和APTT都會延長。

2.APTT糾正試驗

患者未使用肝素，但APTT延長時應進一步做APTT糾正試驗。該試驗可鑒別內源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、HMWK、PK）缺陷或抗凝物質存在所致的APTT延長。當正常血漿與受檢血漿1：1混合后其延長的APTT可以被糾正，提示為內源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、HMWK、PK）缺陷。FⅧ、FⅨ缺乏時臨床有明顯的出血傾向，FⅪ缺乏時自發出血少見（出血多在纖溶活性高的部位，如口鼻、泌尿系統），嚴重出血多繼發于創傷、手術，其出血嚴重程度低于血友病，且與Ⅺ因子水平無顯著相關性；FⅫ、HMWK和PK缺乏時雖有APTT的延長，但臨床沒有出血傾向，可進行初步鑒別。低滴度的抗凝物質可因1：1混合血漿的稀釋而使延長的APTT被糾正，因此應進一步做正常血漿與受檢血漿1：4的混合糾正試驗，若低滴度的抗凝物質存在，則1：4的混合血漿不能糾正。對于1：1不能糾正的抗凝物質，建議做混合血漿的孵育試驗，孵育后的APTT時間更長，則提示為特異性抑制物（如FⅧ抑制物）存在；孵育后的APTT時間不變，則提示受檢血漿中有非特異性的抗凝物質（如抗磷脂抗體或副蛋白）存在。當有因子抑制物存在時，臨床表現常有出血傾向，但存在抗凝磷脂抗體時，通常APTT延長，PT正常或延長，臨床表現為無癥狀或易形成血栓。

（二）次選實驗

1.凝血因子活性檢測

經APTT糾正試驗證實，延長的APTT是由凝血因子缺乏所致時，通常先進行FⅧ活性檢測（因為FⅧ缺乏最常見），FⅧ活性降低應進一步鑒別血友病與血管性血友病。FⅧ活性正常再進行FⅨ活性檢測，FⅨ 活性正常則檢測FⅪ、FⅫ。臨床沒有明顯出血傾向或/和FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性均正常者，檢測PK、HMWK活性。

2.稀釋蝰蛇毒凝血時間（dRVVT）

APTT糾正試驗提示存在狼瘡抗凝物時，可用dRVVT進一步證實。dRVVT不經過FⅦ、內源性接觸因子和抗血友病因子，因此在血栓形成高風險的患者中，dRVVT比APTT檢出狼瘡抗凝物的特異性更高，ISTH認為其是檢出LA的首選的方法。

3.基于硅土激活的APTT（SCT）

由于LA的異質性，一種LA檢測試劑很難檢測出所有的LA，所以ISTH推薦應用兩種不同凝固途徑的試劑對LA進行檢測（ISTH推薦SCT作為篩選LA的第二選擇），只要一種結果為陽性則提示存在LA。

（三）常見疾病的診斷標準

1.狼瘡抗凝物存在

2012年英國血液學標準委員會（The British Committee for Standards in Haematology，BCSH）的指南文件中對狼瘡抗凝物的診斷標準是：①磷脂依賴的凝血試驗的檢測時間延長。一般推薦選用兩種不同方法的試驗，如稀釋蝰蛇毒時間（dRVVT）和LA敏感的APTT，以保證可以檢測到低水平的狼瘡抗凝物；②糾正實驗提示存在抑制物，即患者血漿和正常血漿等量混合后，即時檢測APTT提示不能糾正；③證明存在磷脂依賴的抑制物，額外添加不同濃度的磷脂，然后進行APTT、dRVVT或硅化凝血時間（SCT）試驗。ISTH推薦同時使用dRVVT和SCT檢測LA，只要一種結果為陽性則提示存在LA。

2.PK、HMWK缺乏的診斷

實驗檢測發現PK、HMWK活性降低可明確診斷。若不能進行以上因子活性檢測，依據患者無臨床出血史、PT正常APTT延長，延長的APTT可被正常混合血漿糾正且FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性正常，也可提示PK、HMWK缺乏。延長APTT試驗的第一步溫育時間（即加鈣之前的時間）到10min，APTT明顯縮短，提示PK缺乏癥，若APTT無明顯變化，則提示HMWK缺乏癥。

3.血友病診斷標準

血友病包括血友病A、血友病B。血友病A和血友病B的典型特點是男性發病，女性攜帶。兩者的特征性表現均是出血傾向，但根據輕重的不同出血表現有所差異。實驗室檢查：血小板計數、出血時間，血小板功能篩查實驗、PT正常；APTT延長能被正常血漿糾正（輕型患者APTT可正常）；血友病A的FⅧ：C降低，血友病B的FⅨ：C降低，其他凝血因子正常。