第一節(jié)　骨髓增殖性腫瘤

骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms，MPNs）是指一組來(lái)源于造血干細(xì)胞的血液系統(tǒng)克隆性疾病，以骨髓中分化成熟相對(duì)正常的一系或多系髓系（如粒系、紅系和巨核系）細(xì)胞持續(xù)性異常增殖為特征。反應(yīng)性的髓系細(xì)胞增高已在本書第二章中進(jìn)行討論，本節(jié)主要討論的骨髓增殖性腫瘤包括：BCRABL1 陽(yáng)性的慢性髓性白血病（chronic myeloid leukaemia，BCR-ABL1positive；CML，BCR-ABL1）、慢性中性粒細(xì)胞白血病（chronic neutrophilic leukaemia，CNL）、真性紅細(xì)胞增多癥（polycythaemiavera，PV）、原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，PMF）、特發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythaemia，ET）、慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（chronic eosinophilic leukaemia，NOS；CEL，NOS）、骨髓增殖性腫瘤，未分類（myeloproliferative neoplasm，unclassifiable；MPN-U）。

MPNs主要發(fā)病年齡為50~70歲，所有亞型的總發(fā)病率每年為（6~10）/100 000。該病一般起病緩慢，初診患者往往無(wú)癥狀或出現(xiàn)不典型表現(xiàn)如乏力、厭食、體重減輕、盜汗、貧血和肝脾腫大，由于其骨髓造血為有效造血，外周血常常表現(xiàn)出髓系一系或多系細(xì)胞（粒系、紅系、血小板）的增高，甚至出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。隨著疾病進(jìn)展，MPNs可轉(zhuǎn)化為急性白血病或由于骨髓纖維化和無(wú)效造血導(dǎo)致骨髓衰竭。

髓系/淋巴腫瘤伴嗜酸性粒細(xì)胞增高和PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2作為一類單獨(dú)的血液系統(tǒng)腫瘤，表現(xiàn)為淋巴腫瘤或急性髓性白血病的頻率各異，但由于其某些亞型可表現(xiàn)為慢性骨髓增殖性腫瘤，需要與某些MPNs進(jìn)行鑒別診斷，在本章節(jié)中會(huì)涉及一部分相關(guān)內(nèi)容。

一、實(shí)驗(yàn)室分析路徑

實(shí)驗(yàn)室分析路徑見(jiàn)圖3-1。

二、相關(guān)實(shí)驗(yàn)

1.外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查明確外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度以及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)各組分所占比例及絕對(duì)值。外周血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是對(duì)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)結(jié)果的驗(yàn)證和補(bǔ)充。新鮮外周血標(biāo)本涂片后，瑞氏-吉姆薩染色，顯微鏡分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，并同時(shí)觀察白細(xì)胞是否存在形態(tài)異常，如中性粒細(xì)胞胞漿顆粒增多或減少、單核細(xì)胞形態(tài)觀察等，成熟紅細(xì)胞形態(tài)（如淚滴形紅細(xì)胞）和血小板大小及顆粒也應(yīng)同時(shí)觀察評(píng)估。

2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查采用常規(guī)染色體核型分析及熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測(cè)克隆性染色體異常。

3.分子生物學(xué)檢查通過(guò)PCR技術(shù)對(duì)融合基因進(jìn)行定性或定量檢測(cè)，通過(guò)DNA測(cè)序技術(shù)檢測(cè)特定基因突變。

4.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查包括骨髓病理活檢細(xì)胞形態(tài)檢查及骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)檢查，主要判斷骨髓的增生程度，分類計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞，計(jì)算各系髓系細(xì)胞（粒系、單核系、紅系及巨核細(xì)胞）比例及分化發(fā)育階段，觀察細(xì)胞形態(tài)是否有異常。

5.細(xì)胞化學(xué)染色以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合運(yùn)用化學(xué)反應(yīng)的原理對(duì)血細(xì)胞內(nèi)的各種化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行定性、定位、半定量分析的方法。協(xié)助了解血細(xì)胞的正常生理功能、診斷和鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病。

6.流式細(xì)胞免疫分型在骨髓增殖性腫瘤（MPNs）的診斷和鑒別診斷中作用有限，可輔助明確細(xì)胞來(lái)源及發(fā)育階段，對(duì)于處于疾病進(jìn)展及急變期的患者，可協(xié)助明確原始細(xì)胞系別來(lái)源。

7.其他檢查如促紅細(xì)胞生成素（EPO）、乳酸脫氫酶（LDH）等檢查，有助于MPNs的鑒別診斷。

三、結(jié)果判斷與分析

根據(jù)外周血/骨髓等標(biāo)本的細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查特征，可以對(duì)多數(shù)的骨髓增殖性腫瘤（MPNs）進(jìn)行診斷和分型，因此外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查是臨床實(shí)驗(yàn)室診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)MPNs的首選檢測(cè)項(xiàng)目。細(xì)胞化學(xué)染色、流式細(xì)胞免疫分型及其他檢查對(duì)部分特殊類型的MPNs的分型和預(yù)后評(píng)估具有一定的意義，有條件時(shí)應(yīng)盡量送檢。

（一）首選實(shí)驗(yàn)

1.外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

CML，BCR-ABL1：慢性期時(shí)，外周血白細(xì)胞增高至（12~1 000）×109/L，中位數(shù)為 80×109/L（兒童高于成人，白細(xì)胞中位數(shù)可達(dá)250×109/L），以不同成熟階段的中性粒細(xì)胞增高為主，無(wú)明顯病態(tài)造血表現(xiàn)。原始細(xì)胞一般 < 2%（不超過(guò)10%），嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞常增高，但嗜堿性粒細(xì)胞 < 20%，單核細(xì)胞比例常 < 3%（除外某些少見(jiàn)的p190 BCR-ABL1病例，其單核細(xì)胞增高與CMML表現(xiàn)相似）。外周血血小板計(jì)數(shù)一般正常或增高，最高可達(dá) ≥ 1 000×109/L，少見(jiàn)血小板顯著減少病例。CML加速期時(shí)，其外周血檢查主要表現(xiàn)為：治療無(wú)效的進(jìn)行性白細(xì)胞增高（> 10×109/L）；治療無(wú)效的持續(xù)性血小板增高（> 1 000×109/L）；與治療無(wú)關(guān)的持續(xù)性血小板降低（< 100×109/L）；外周血嗜堿性粒細(xì)胞比例 ≥ 20%；外周血原始細(xì)胞10%~19%。CML急變期時(shí)，其外周血檢查主要表現(xiàn)為原始細(xì)胞比例 ≥ 20%。

慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）：持續(xù)性外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥ 25×109/L，其中中性桿狀核和中性分葉核粒細(xì)胞 ≥ 80%，中性前體細(xì)胞 < 10%，原始細(xì)胞難見(jiàn)，單核細(xì)胞 < 1×109/L，粒系無(wú)明顯異常造血表現(xiàn)。成熟紅細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）：血紅蛋白濃度增高，男性 > 16.5g/dL，女性 > 16.0g/dL；或血細(xì)胞比容（HCT）增高，男性HCT > 49%，女性HCT > 48%；或紅細(xì)胞數(shù)量增多（> 25%的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)平均預(yù)測(cè)值）。同時(shí)白細(xì)胞、血小板也常增高，表現(xiàn)出全血細(xì)胞增高，嗜堿性粒細(xì)胞少見(jiàn)，原始細(xì)胞難見(jiàn)。在PV的后期，紅細(xì)胞生成逐漸減少，外周血紅細(xì)胞開(kāi)始逐漸正常甚至減少。據(jù)報(bào)道，疾病進(jìn)展過(guò)程中，持續(xù)性白細(xì)胞增高與預(yù)后不良相關(guān)。

原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）：PMF前期可見(jiàn)外周血白細(xì)胞和血小板增高。隨著疾病的進(jìn)展，在骨髓纖維化期，外周血涂片可見(jiàn)幼稚細(xì)胞和淚滴狀紅細(xì)胞。

特發(fā)性血小板增多癥（ET）：外周血血小板計(jì)數(shù) ≥ 450×109/L，大小不等，可見(jiàn)不典型大血小板和巨大血小板，少數(shù)情況可見(jiàn)畸形血小板和少顆粒血小板。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)結(jié)果多數(shù)正常，也可見(jiàn)增高。紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素。幼稚細(xì)胞及淚滴形紅細(xì)胞難見(jiàn)。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（CEL，NOS）：外周血嗜酸性粒細(xì)胞 ≥ 1.5×109/L，以成熟嗜酸性粒細(xì)胞為主，僅見(jiàn)少量嗜酸性前體細(xì)胞。可見(jiàn)不同程度嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)異常，包括顆粒稀少，胞漿空泡，核分葉過(guò)多或分葉減少，細(xì)胞體積增大，但以上形態(tài)改變?cè)诜磻?yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞和腫瘤性嗜酸性粒細(xì)胞增高病例中都可能出現(xiàn)，所以形態(tài)學(xué)改變不能作為診斷CEL，NOS的依據(jù)。外周血中性粒細(xì)胞常常伴隨增高，外周血原始細(xì)胞比例 ≥ 2%支持CEL，NOS的診斷。

2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

CML，BCR-ABL1：90%~95% 的 CML 患者可見(jiàn)由 t（9；22）（q34；q11.2）形成的 Ph’染色體，Ph’染色體是一種比G組染色體還小的近端著絲粒染色體。CML，BCR-ABL1加速期時(shí)，其細(xì)胞遺傳學(xué)檢查可見(jiàn)初診時(shí)Ph’陽(yáng)性細(xì)胞出現(xiàn)額外的克隆性染色體異常（第二條Ph’染色體，8號(hào)染色體3體，17q等臂染色體，19號(hào)染色體3體）、復(fù)雜核型和3q26.2異常，或治療期間Ph’陽(yáng)性細(xì)胞出現(xiàn)新的克隆性染色體異常。

慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）：90%的CNL染色體核型正常，報(bào)道的克隆性染色體核型可見(jiàn)+8，+9，+21，del（7q），del（20q），del（11q）等。無(wú) Ph’染色體和 BCR-ABL1 融合基因；無(wú) PDGFRA、PDGFRB 或FGFR1重排，無(wú)PCM1-JAK2融合基因。

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）：最常見(jiàn)的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常包括 +8、+9、del（20q）、del（13q）和 del（9p）等，其中+8、+9在部分病例可同時(shí)存在。無(wú)Ph’染色體和BCR-ABL1融合基因。染色體異常雖然對(duì)PV無(wú)特征性診斷意義，但是對(duì)于疾病預(yù)后不良具有提示作用，80%~90%的PV后期骨髓纖維化期可見(jiàn)染色體異常。

原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）：30%的PMF可見(jiàn)染色體異常，最常見(jiàn)的異常是del（20q），與PMF最相關(guān)但不具有診斷意義的染色體異常包括 del（13）（q12-22）或 der（6）t（1；6）（q21-23；p21.3）。無(wú) Ph’染色體和BCR-ABL1融合基因。

特發(fā)性血小板增多癥（ET）：5%~10%的ET查見(jiàn)染色體異常，但均缺乏特異性。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（CEL，NOS）：無(wú)特征性細(xì)胞遺傳學(xué)異常，無(wú)Ph’染色體和BCRABL1融合基因。

3.分子生物學(xué)檢查

CML，BCR-ABL1：所有的CML患者均可檢測(cè)到BCR-ABL1融合基因陽(yáng)性。尤其是對(duì)于常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)分析無(wú)法識(shí)別的隱性易位，可以通過(guò)FISH分析和/或RT-PCR檢測(cè)到BCR-ABL1融合基因。因BCR基因斷裂點(diǎn)的不同，可編碼三種不同分子量的融合蛋白P210、P190和P230。P210是CML中最常見(jiàn)的融合基因蛋白，P230多見(jiàn)于明顯的中性粒細(xì)胞增多或伴血小板增多的CML，P190常見(jiàn)于Ph’陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）和少數(shù)CML患者。

慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）：與CSF3R突變強(qiáng)相關(guān)，常常伴隨SETBP1 或ASXL1突變，其中伴隨ASXL1突變提示預(yù)后不良。極少數(shù)病例報(bào)道可見(jiàn)JAK2 V617F突變。

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）：95%的PV可見(jiàn)JAK2 V617F突變，但JAK2 V617F突變并非PV所特有，其他類型的MPNs、少部分（< 5%）急性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性粒單核細(xì)胞白血病或其他髓系腫瘤都可能檢測(cè)到JAK2 V617F突變。大約3%的PV可見(jiàn)JAK2 exon 12突變，一般以紅細(xì)胞造血異常增生為主要表現(xiàn)。

原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）：50%~60%的PMF可見(jiàn)JAK2 V617F突變，30%的PMF可見(jiàn)CALR突變，8%的PMF可見(jiàn)MPL突變，12%的PMF顯示JAK2 V617F、CALR、MPL突變均陰性。

特發(fā)性血小板增多癥（ET）：50%~60%的ET可見(jiàn)JAK2 V617F突變，30%的ET可見(jiàn)CALR突變，3%的ET可見(jiàn)MPL突變，大約12%的ET顯示JAK2 V617F、CALR、MPL突變均陰性。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（CEL，NOS）：無(wú)特征性分子生物學(xué)異常。無(wú)PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2融合基因。TET2、ASXL1和DNMT3A突變可作為診斷CEL，NOS的克隆性證據(jù)，但是這些克隆性異常也存在于少數(shù)無(wú)血液系統(tǒng)疾病的老年人，所以對(duì)于老年患者，不能僅基于分子生物學(xué)異常診斷CEL，NOS，一定要仔細(xì)排除反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多的情況。

4.骨髓形態(tài)學(xué)檢查包括骨髓病理活檢細(xì)胞形態(tài)檢查及骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)檢查。

CML，BCR-ABL1：絕大多數(shù)CML可通過(guò)外周血檢查及遺傳學(xué)檢查（Ph’染色體和/或BCR-ABL1融合基因）結(jié)果進(jìn)行診斷。骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查對(duì)于評(píng)估疾病分期有重要意義。骨髓活檢在大多數(shù)病例中為非必須檢查，多用于外周血表現(xiàn)不典型或骨髓取材困難時(shí)。CML慢性期時(shí)骨髓涂片特征主要表現(xiàn)為：增生明顯活躍或極度活躍，骨髓渣充滿造血細(xì)胞，以中性中幼、晚幼、桿狀、分葉核粒細(xì)胞增高為主，無(wú)明顯病態(tài)造血表現(xiàn)；嗜酸性粒細(xì)胞和/或嗜堿性粒細(xì)胞易見(jiàn)；骨髓中原始細(xì)胞 < 10%；巨核細(xì)胞體積偏小且核分葉減少，數(shù)量可正常或顯著增加；可見(jiàn)假戈-謝細(xì)胞。CML加速期時(shí)，骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查主要表現(xiàn)為骨髓原始細(xì)胞增高占10%~19%。CML急變期時(shí)，骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查主要表現(xiàn)為原始細(xì)胞比例 ≥ 20%。

慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）：骨髓活檢顯示骨髓增生明顯活躍，以中性粒細(xì)胞增生為主，粒紅比例可高達(dá) ≥ 20：1。原始粒細(xì)胞比例不高（< 5%），中性中幼粒及其下階段粒細(xì)胞比例增加。紅系及巨核系可見(jiàn)增生，無(wú)明顯異常造血表現(xiàn)。當(dāng)可見(jiàn)明顯異常造血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意排除BCR-ABL1陰性的不典型慢性粒細(xì)胞白血病（atypical chronic myeloid leukaemia，aCML）。

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）：骨髓常見(jiàn)增生明顯活躍，造血細(xì)胞增多，以紅系前體細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量增多最為顯著。無(wú)明顯異常造血表現(xiàn)。外周血或骨髓原始細(xì)胞 ≥ 10%提示疾病進(jìn)入加速期，原始細(xì)胞 ≥ 20%提示進(jìn)入急變期。

原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）：PMF前期，骨髓細(xì)胞增生明顯活躍，以中性粒細(xì)胞和不典型巨核細(xì)胞增多為主要特征，原始細(xì)胞少見(jiàn)。PMF骨髓巨核細(xì)胞形態(tài)具有一定特征性：大小不等，以大細(xì)胞為主，染色質(zhì)聚集異常，核呈云朵狀或氣球狀，易見(jiàn)裸核巨核細(xì)胞。PMF纖維化期，骨髓活檢可見(jiàn)明顯的網(wǎng)狀蛋白或膠原纖維化，常伴有骨硬化。

特發(fā)性血小板增多癥（ET）：骨髓活檢顯示巨核細(xì)胞顯著增生，巨核細(xì)胞體積大，形態(tài)成熟，胞漿豐富，核分葉增多，呈“鹿角”狀；粒系及紅系細(xì)胞未見(jiàn)明顯異常造血；罕見(jiàn)網(wǎng)狀纖維增生。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（CEL，NOS）：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，嗜酸性粒細(xì)胞增高，嗜酸性粒細(xì)胞的發(fā)育成熟一般未見(jiàn)異常；易見(jiàn)夏科-雷登結(jié)晶；紅系和巨核系造血未見(jiàn)異常；原始細(xì)胞比例增加至5%~19%支持CEL，NOS的診斷。大約1/3病例可見(jiàn)骨髓纖維化，但纖維化程度多數(shù)較輕。

（二）次選實(shí)驗(yàn)

1.細(xì)胞化學(xué)染色

CML，BCR-ABL1：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分（NAP）在CML的診斷和鑒別診斷中非常有意義。慢性期時(shí)，CML的NAP陽(yáng)性率及積分明顯減低甚至為0，治療完全緩解后，NAP積分恢復(fù)正常，提示預(yù)后良好。

慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分（NAP）常增加，但也可見(jiàn)正常或降低，因此對(duì)于鑒別反應(yīng)性中性粒細(xì)胞增高的意義不大。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（CEL，NOS）：細(xì)胞化學(xué)染色可協(xié)助鑒別嗜酸性粒細(xì)胞，但非診斷所必需。值得注意的是，部分病例嗜酸性粒細(xì)胞顆粒減少可導(dǎo)致過(guò)氧化物酶含量減低，進(jìn)而導(dǎo)致使用過(guò)氧化物酶染色技術(shù)進(jìn)行分類的自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀白細(xì)胞分類結(jié)果不準(zhǔn)確。

2.流式細(xì)胞免疫分型

CML，BCR-ABL1：流式細(xì)胞免疫分型對(duì)診斷慢性期CML的意義有限，加速或急變期可協(xié)助鑒別原始細(xì)胞系別來(lái)源，其中大約70%病例為原始髓系細(xì)胞，20%~30%病例為原始淋巴細(xì)胞。

慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）：流式細(xì)胞免疫分型對(duì)診斷CNL的意義十分有限，不作為常規(guī)檢查。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指（CEL，NOS）：流式細(xì)胞免疫分型檢測(cè)無(wú)特征性異常表型譜，但是對(duì)于鑒別診斷T細(xì)胞淋巴瘤導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增高有一定意義。

3.其他檢查

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）：血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平低于正常參考值。

特發(fā)性血小板增多癥（ET）：血清乳酸脫氫酶（LDH）水平高于正常參考值。

（鄭　沁）