第二章　OSCE考核前準備

第一節(jié)　知己——能力準備和注意事項

一、能力準備

從上一章的內容中，我們了解到了OSCE考核的形式和特點。接下來介紹一下在OSCE考核過程中需要具備的能力。

作為藥學工作者，我們深知藥學服務是藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，改善并提高公眾生活質量為目標。因此，藥學專業(yè)知識是藥師必備的“戰(zhàn)斗武器”，藥學專業(yè)技能則是藥師做好藥學服務的“堅強后盾”。

藥學專業(yè)知識包括《中華人民共和國藥品管理法》（簡稱《藥品管理法》）等相關法律法規(guī)及藥事管理等相關規(guī)定，臨床醫(yī)學、藥物治療學、現代藥物和傳統藥物的藥理學、藥劑學、藥物分析、藥物化學等專業(yè)知識。藥師需要了解臨床診療相關知識，通過學習臨床藥物治療學、診療指南及專家共識等，熟悉常見疾病的治療方案，掌握治療藥物的常見不良反應和藥物相互作用等。藥師還應在參與臨床實踐的過程中，了解病理生理學知識，熟悉常見檢查及檢驗指標的臨床意義，不斷累積臨床經驗。藥學專業(yè)技能包括處方調劑能力、藥學咨詢能力、藥物治療管理能力及藥物治療評價能力。以上藥學專業(yè)知識與技能的獲得，并非一蹴而就，更需要藥師持續(xù)學習，在實踐過程中不斷鞏固加強。

除專業(yè)知識與專業(yè)技能外，OSCE考核中還需要具備一些基本知識與基本技能。基本知識如藥學計算知識、外語知識、統計學知識及心理學知識等。基本技能包括臨床思維能力、循證實踐能力、溝通協調能力、采集與分析信息能力、團隊合作能力及解決問題能力等。

（一）具備臨床思維能力

臨床藥學思維的基礎是指藥師應當全面掌握患者的情況并制訂個體化方案，否則，臨床思維便成為無根之木、無源之水，正確的臨床用藥決策也就無從談起。

（二）具備循證實踐能力

廣義的循證藥學是運用循證醫(yī)學的方法解決藥學領域的實踐問題。狹義的循證藥學實踐過程指藥師在藥學實踐過程中，慎重、準確、明確地應用當前最佳證據，與專業(yè)技能和經驗相結合，參考患者意愿，做出符合患者需求的藥學服務過程。

通過如下案例，初步了解如何應用臨床思維與循證藥學來解決臨床相關問題。

案例：患者為30歲女性，診斷為非化膿性哺乳期乳腺炎，青霉素過敏，應該怎樣選擇抗菌藥物？

考生首先需調用自己的臨床思維和專業(yè)技能采集更全面的信息，包括患者因素、疾病因素及藥物因素三方面。

（1）患者因素：該患者具體癥狀表現如何？是否已采取任何措施？是否存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染風險？青霉素過敏具體情況如何？期間是否服用過青霉素類或頭孢菌素類藥物，如有，具體藥物名稱是什么？當時有沒有任何反應，具體反應表現如何？同時需要了解患者的價值觀和偏好、乳兒年齡、是否足月產、乳兒目前健康狀況、是否全母乳/部分母乳、喂養(yǎng)頻率以及乳兒銜乳姿勢是否正確。

（2）疾病因素：非化膿性乳腺炎治療原則、疾病嚴重程度、常見病原體、經驗性抗生素選擇和當地細菌耐藥情況。

（3）藥物因素：所在醫(yī)院可獲得的抗生素、藥物的哺乳期安全數據（是否進入乳汁以及進入的量；是否影響泌乳或改變乳汁的味道；對嬰兒造成的可能不良反應）、藥物的消除半衰期和其他藥動學相關數據、醫(yī)院皮試管理規(guī)定。

通過與醫(yī)師及患者溝通交流獲得如下補充信息。①嬰兒出生3周，足月產，健康，目前純母乳喂養(yǎng)；②青霉素過敏：患者兒時皮試陽性，此次就診前從未服用過青霉素類或頭孢菌素類藥物；③2日前左側乳房脹痛、紅腫，發(fā)硬，伴發(fā)熱，體溫最高38.8℃；④無MRSA感染的危險因素；⑤沒有進行實驗室檢查，臨床診斷：非化膿性哺乳期乳腺炎，考慮使用抗生素；⑥母親想堅持純母乳喂養(yǎng)，特別擔心藥物對孩子的影響。

同時，考生需要具備查詢證據的技能，快速查詢相關證據：對于該輕癥門診非化膿性乳腺炎患者，通過檢索電子數據庫、查閱相關工具書等，獲得如表2-1的治療方案推薦。

匯總分析如上采集到的信息，關注藥物相關的核心問題：①青霉素皮試陽性發(fā)生頭孢過敏的概率，青霉素皮試陽性者是否可以選擇頭孢菌素第一/二代；②哺乳期藥物的安全評估（頭孢菌素第一/二代對比克林霉素）。回答這兩個問題，同樣需要查詢和評估及使用證據的能力。分析總結：①克林霉素，沒有交叉過敏；對細菌的敏感性可能不如頭孢類（需要結合當地的具體耐藥情況）；哺乳期使用數據和經驗相對有限，比較安全，克林霉素在哺乳期使用有可能會影響嬰兒的胃腸道菌落（須關注和解釋與說明書內容的出入）。②頭孢氨芐或其他頭孢菌素第一/二代，存在一定的交叉過敏反應的風險，約為2%。青霉素皮試陽性者10年后78%的人皮試呈陰性。青霉素皮試陽性者，時間越久遠，對青霉素過敏的可能性越小，對頭孢過敏的可能性更小。如果擔心藥物安全性，可以考慮請患者先在醫(yī)院服用一次劑量，留觀半小時；頭孢菌素類藥物在哺乳期安全數據更充分，使用經驗更多。

最后結合患者本人的意愿（對患者來說什么最重要，患者更擔心什么），在充分溝通和充分理解的基礎上共同做出決策，并隨訪。

（三）具備溝通協調能力

為實現“以患者為中心”的醫(yī)療實踐，藥師與患者的充分溝通、與藥學團隊及其他醫(yī)療團隊成員的良好協作，是為患者提供全面服務、充分利用資源、確保持續(xù)的醫(yī)療關懷、最終實現患者健康目標的基礎。

1.營造良好患者體驗的方法——使用溝通技巧（八項必備行為準則）

（1）微笑：

問候患者時要友好地微笑。

（2）眼神接觸：

與患者保持眼神交流，避免俯視患者。

（3）問候（acknowledgement，A）：

用名字或確切稱呼問候患者。

（4）介紹（introduction，I）：

介紹自己的名字/職位/工作流程。

（5）用時（duration，D）：

告知患者預計需要花費/等待的時間。

（6）解釋（explanation，E）：

解釋何時/何地/誰/什么事/為什么與怎么做。

（7）謝謝（thank you，T）：

向對方真誠地表達感謝。

（8）結尾：

還有什么能為您效勞的嗎？祝您今天愉快。

以上溝通技巧可簡單用AIDET來幫助記憶。上述溝通技巧可應用于如下情景：患者王女士拿處方到窗口取藥，張藥師發(fā)現處方中某藥品有用藥劑量相關問題，需要與醫(yī)師進一步確認。

藥師：微笑著問候患者并接過處方；介紹自己是為其提供服務的張藥師；核對過患者的身份及藥物過敏史信息后，藥師告知關于某藥品的劑量問題，需要再和醫(yī)師確認一下，大概需要等待5分鐘左右的時間；待與醫(yī)師確認完畢后，張藥師向王女士詳細解釋何種藥品、劑量存在什么問題及與醫(yī)師確認后的結果；張藥師感謝王女士的耐心等待與理解。

上述溝通技巧不僅適用于藥師與患者之間的交流，同樣適用于藥師與醫(yī)師、護士及其他部門同事之間的溝通協作。

2.開放式提問——WWHAM原則

藥師在與患者的溝通過程中，應擅用開放式提問。開放性問題有助于采集大量真實信息，在藥師引導下，患者主動闡述，能夠提高溝通的有效性。比如，在非處方藥用藥咨詢過程中，可采用WWHAM原則來獲取信息。

W-Who：患者是誰？

W-What Symptoms：主要癥狀是什么？

H-How long：癥狀持續(xù)時間多長？

A-Action：自行采取過哪些措施？

M-Medication：同時在服用哪些其他藥物？

藥師通過上述WWHAM原則引導患者提供具體信息后，進行綜合分析，評估是否適合由藥師直接做出治療藥物推薦，還是需要將患者轉診給醫(yī)師。

下面通過一個簡單的案例，扼要闡述WWHAM原則的使用。

案例：一位孕婦，來藥房咨詢治療便秘的藥品。作為藥師，可以結合WWHAM原則，采用“開放式提問”，引導患者盡可能多地提供病情相關信息。

Who（患者是誰）：確認用藥對象為該患者本人，懷孕6個月。

What Symptoms（主要癥狀是什么）：便干，排便困難，大便次數減少。

How long（癥狀持續(xù)時間多長）：自從妊娠中期后，一直都有便秘癥狀，最近幾天感覺較之前癥狀更嚴重了。

Action（自行采取過哪些措施）：患者自述，已嘗試飲食方面的調整。

Medication（在服用其他藥物嗎）：10天前開始服用口服鐵劑，未使用其他任何藥物。

通過以上簡單溝通，藥師獲取到了基本信息。藥師向患者解釋，孕期便秘是常見癥狀，主要由于激素改變，此次便秘加重有可能是服用鐵劑引起的常見不良反應，不用擔心。藥師建議患者可先服用小麥纖維素或乳果糖口服液，緩解便秘癥狀，同時，建議加強液體攝入，以提高療效。藥師建議患者平時多吃富含纖維的食物，如水果、蔬菜，多飲水。如果便秘持續(xù)加重或沒有任何緩解，建議及時看醫(yī)師，由醫(yī)師決定是否需要調整貧血治療方案。

3.ISBAR原則

藥師在進行用藥干預的時候，需要聯系醫(yī)師進行溝通與確認。這時，可以使用以下溝通工具（ISBAR原則）。

I-Introduction：自我介紹，主動介紹自己。

S-Situation：當前情況，表明溝通目的。

B-Background：背景，提供有意義的背景資料。

A-Assessment：評估，表達你的想法。

R-Recommendation：建議，提出解決方案。

結束前表示感謝。

下面通過一個簡單的案例，扼要闡述ISBAR原則的使用。

案例：患兒家屬到藥房窗口拿藥，患兒為5月齡的嬰兒。醫(yī)師診斷為細菌性結膜炎。處方藥物：左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每日3次，共3日。

藥師發(fā)現問題：左氧氟沙星滴眼液一般推薦用于1歲以上兒童。藥師先向患兒家屬解釋，在征得患兒家屬的同意與理解后，聯系醫(yī)師進行用藥干預。

Introduction（自我介紹）：說出自己的姓名及門診藥師的身份。

Situation（當前情況）：表明溝通目的——針對患兒的抗細菌性結膜炎治療方案想要進一步確認溝通。

Background（背景）：將對話內容集中于患兒用藥問題上——醫(yī)師為5月齡患兒開具了左氧氟沙星滴眼液。

Assessment（評估）：對于左氧氟沙星滴眼液，說明書及Micromedex醫(yī)藥學數據庫都提到年齡小于1歲的嬰兒，藥品安全性和有效性尚不明確。

Recommendation（建議）：對于2個月至1歲間嬰幼兒的細菌性結膜炎，推薦妥布霉素滴眼液，每次1滴，每4小時1次，若為重度感染，可增加到每小時1次，直至癥狀改善后減少頻次。

結束對話前，藥師對醫(yī)師表示感謝。

二、注意事項

1.時刻謹記，任何時候都不能對患者造成傷害，“DO NO HARM”。

2.參加考核前須熟悉并準備好常用的一些參考資料，如電子查詢數據庫、相關工具書等，能夠快速查詢必要信息。

3.掌握好時間，注意在限定時間內找出工作情景中所設定的1～2個考點，并提供恰當的解決方案。

4.調整好心態(tài)。OSCE一般會接連進行幾個站點的考核，如果某一站點考核難度偏大，感覺成績不理想，考生需要調整好心態(tài)，不受前面考試結果的影響，專心投入下一站考核。

5.對于藥師而言，OSCE是一種考核形式，也可以把它看作是檢驗自身學習成果的一塊試金石，不必刻意視其為考試而緊張，將自己完全置身于現實工作場景中，專注去解決用藥相關問題，才能真正展現出藥師應有的專業(yè)知識水平與技能。