- 中西醫臨床診療思維能力訓練
- 張鳳華 王香婷主編
- 1196字
- 2025-03-18 22:53:56
第二節 問診方法及注意事項
1.問診主訴開始,逐步由淺入深
主訴是迫使患者就診最主要、最痛苦的癥狀(體征)及持續時間。對患者而言,主訴是疾病存在的早期信號,對醫生而言,主訴是診斷疾病的重要依據和線索,故學會問診主訴非常重要。開始可進行一般性詢問,例如:“您今天來看病,哪兒不舒服?”“怎么不好?”“哪兒難受啊?”等一些問題,待患者陳述,獲得一些信息后,則可由淺入深進一步詢問。例如,患者述說腹痛,要詢問腹部哪個部位痛,何時開始的,有什么原因,有無誘因,以及疼痛的性質、程度、持續時間、伴隨表現、緩解和加劇的因素等。
2.明確癥狀時間,了解病情演變
要確認首發癥狀開始時間,了解當前病情演變的因果關系。例如高血壓、水腫、蛋白尿等幾個表現同時存在,一定要明確其先后順序、出現的時間,以確認是高血壓導致了腎臟損傷,還是腎臟病變引起了高血壓,時間順序反映了疾病的演變過程,對正確診斷很有意義。
3.直接詢問患者,避免暗示提問
關于病情,只有患者本人最清楚,所以要詢問其本人。遇到特殊情況要特殊處理,比如面對沒有語言或喪失語言功能的患者要詢問其知情人,有些危重患者待病情穩定后可以做補充問診。患者陳述病史時,盡可能讓其充分陳述患者本人認為重要的情況和感受,盡量不要打斷,以保證問診的連貫性與真實性。但當話題偏離主題太遠,醫師可根據需要加以啟發、引導,但要避免暗示性提問,防止主觀臆斷。例如,患者胸痛時應提問“胸痛怎樣引起”“持續多長時間”“胸痛時有何感覺”等,不應提一些帶傾向性問題,如“胸痛時肩部及手臂也痛嗎”“胸痛持續時間很短吧”,此類暗示性提問獲取的信息有些不太真實,易造成誤診。
4.耐心傾聽陳述,避免責難提問
問診中要耐心傾聽患者陳述,不要責難詢問。無耐心、責難問診常使患者產生不愉快心理或抵制情緒,從而降低醫生在患者心目中的威信并疏遠醫生。例如:“怎么這么久才來看病?”“那么臟的食物你也吃?”等等,這些問題在病人看來很可能是一種責難。此外,問診要耐心分層次詢問,不恰當、連續的提問常致患者對要回答的問題混淆不清,例如“腹痛在飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳痛,還是鈍痛?”等等。
5.及時核定信息,正確辨認病史
既往病史對當前疾病診斷很重要。例如,患者陳述中說自己患過“腎炎”,一定詢問患者當時的臨床表現,包括當時血壓情況、有無發熱、水腫、腰痛以及全身表現和尿液的改變。確認是血尿、蛋白尿還是膿尿、菌尿等,以明確患者所說的“腎炎”是“腎小球腎炎”還是“腎盂腎炎”,因為這是截然不同的兩種疾病,但是患者往往認同為是一種疾病。
6.邊詢問邊思考,綜合分析判斷
問診過程中,醫師要隨時分析、綜合、歸納患者所陳述的各種癥狀之間的內在聯系,做到分清主次,去偽存真。對診斷有重要價值的資料要仔細詢問,力求全面、翔實;對干擾診斷或不真實的內容可以從略。問診結束,醫生應有初步的診斷意向,能準確選擇下一步的體格檢查內容及相關的輔助檢查項目。