第二節　大腦后部病變的定位診斷

一、大腦后部的解剖生理

大腦后部包括頂葉后部、顳葉后部、外側裂后部區域，枕葉、側腦室三角區等處，頂葉、顳葉和枕葉在解剖學上沒有明顯的邊界，在生理上和臨床上也是密切相關的。枕葉在大腦半球的后端，位于小腦幕上方，是大腦后部的主要組成部分。內側面借頂枕裂與頂葉分界，距狀裂由前向后水平走至枕極，枕極為枕葉最后之尖端。距狀裂的上方為楔葉，下方為舌回。枕葉在半球外側面所占面積較小。

視覺有三級中樞，一級視覺中樞在距狀裂兩側的楔葉和舌回，接受來自外側膝狀體的視放射纖維。視放射纖維先向前行進入顳葉，再彎向后行到達距狀裂兩側。后枕部接受來自額葉、頂葉、顳葉和內囊的纖維，投射至二級視覺中樞，即旁紋狀視覺皮質。三級視覺皮質中樞即枕葉前視覺皮質，接受頂葉后部與顳葉后部來的纖維。枕葉還接受對側視覺中樞經胼胝體來的聯合纖維；由額葉眼球運動中樞來的纖維至對側眼球運動皮質；頂葉視覺皮質與頂、顳葉和角回有纖維聯系。枕葉傳出纖維有自距狀裂一級視覺中樞至二級視覺中樞的纖維。自二級視覺皮質發出的纖維至頂葉前部與角回視覺皮質中樞，并至額、頂、顳葉及島葉皮質，發出皮質中腦頂蓋束、皮質中腦束至中腦頂蓋核，發出皮質束由角回至頂顳部皮質及眼球運動皮質。

一級視覺中樞（紋狀皮質）為黃斑在枕葉后部的投射區，司中心視力，此區相當大；視網膜周緣部纖維投射至距狀裂的前方，司周邊視力。視網膜下部的纖維至距狀裂下唇，視網膜上部纖維至距狀裂上唇。二級及三級視覺中樞病變時出現視覺失認及反射性眼球運動，表現對物體追索。角回、Wernicke區及頂、顳葉皮質是閱讀、感覺性言語中樞，為復雜的視覺、聽覺的理解分析區。

大腦后部接受大腦中動脈及大腦后動脈的血液供應，大腦中動脈的頂枕支供應角回、頂葉前部及后部。頂顳支供應Wernicke區和頂、顳葉皮質。大腦后動脈的距狀裂支供應枕葉內側面視覺中樞。顳后支供應內側面顳枕葉皮質。后外側中央支供應外側膝狀體及內囊后部的視放射。

二、大腦后部病變的臨床表現

（一）中樞性偏盲

大腦后部病變時產生中樞性同向偏盲，中樞性偏盲有黃斑回避現象，即黃斑部的視力不受損。

（二）識別障礙

大腦半球后部損害時出現識別功能障礙；優勢半球損害時出現感覺性失語、失讀、失寫、失算、失用及各種失認癥，如視覺失認及兩側空間失認等，Gerstmann綜合征即此區的病變所致。非優勢半球病變時此類癥狀即不明顯。

（三）視覺發作

大腦半球后部發生刺激性病變時引起視覺發作，有時為癲癇的先兆，表現為在病灶對側視野出現單純性幻視。枕葉或頂枕葉病變引起不成形幻視，如閃光、亮點、火花等，即光與色的幻覺，影像不具體。顳葉和顳枕部病變時引起成形性幻覺，即在視野范圍內出現具體景象、人物等。如出現視物變大或變小，并伴有自動癥時為一側顳葉病變。視物變形即變視癥，亦為顳葉病變時的視覺發作癥狀，視覺滯留見于頂枕葉病變。

三、定位診斷和鑒別診斷

如出現感覺性失語、失讀、失寫、失算、失用及各種失認癥，則病變應在優勢半球后部顳、頂、枕葉移行區。如出現中樞性偏盲，病變應在外側膝狀體至枕葉視覺皮質區。中樞性偏盲有黃斑回避現象，瞳孔對光反射正常，無視神經萎縮，這有別于視束病變引起的同向偏盲。枕葉病變引起的偏盲兩側是對稱的，這亦有別于顳葉靠前的病變引起的偏盲，枕葉及頂葉引起的象限盲多在下1/4，顳葉病變的象限性盲則多在上1/4。關于刺激性病變引起的為視覺發作性癥狀，枕葉病變引起的為單純性幻覺，影像不成形；顳葉病變引起的為成形性幻覺，如出現視物變形，尤其合并自動癥，則提示為顳葉的病變。出現視覺滯留則意味枕葉病變。