上篇　中西醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

一、多囊卵巢綜合征概述

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種以雄激素水平增高、持續(xù)性無(wú)排卵為特征的生殖內(nèi)分泌疾病。本病多起于青春期，常見癥狀有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大，以及雄激素過(guò)多、持續(xù)無(wú)排卵等。中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等病證范疇。

多囊卵巢綜合征并非一種簡(jiǎn)單獨(dú)特的疾病，而是一種多起因、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的綜合征，其病理生理變化涉及范圍廣，不但涉及生殖健康問(wèn)題，還涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及腫瘤發(fā)生等其他問(wèn)題。

二、多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及演變

早在希波克拉底時(shí)代，醫(yī)療記錄里就有月經(jīng)稀發(fā)、不孕、體重強(qiáng)健、多毛和男性化等類似多囊卵巢綜合征特征描述的記載。1845年，Chereau首次描述了這種卵巢的形態(tài)學(xué)改變（卵巢硬化性多囊性改變）；1904年，F(xiàn)rindley將其命名為囊性退化卵巢；1935年Stein和Leventhal總結(jié)了7例患者，歸納為閉經(jīng)、多毛、肥胖及不孕四大病癥，首次將此病總結(jié)成一種綜合征，稱為Stein-Leventhal綜合征（S-L綜合征）。

20世紀(jì)50年代，人們發(fā)現(xiàn)該病患者除了有黃體生成素（LH）升高外，還具有許多非典型征象，因此，從20世紀(jì)60年代開始，該病逐漸被稱為多囊卵巢綜合征。1980年人們注意到糖尿病和雄激素可能與該病有關(guān)。此后的研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征患者同時(shí)易患2型糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌等疾病。由此來(lái)看，多囊卵巢綜合征的概念已經(jīng)超出了婦科內(nèi)分泌的范疇，它覆蓋了一組多系統(tǒng)的慢性內(nèi)分泌紊亂，但大多數(shù)患者只突出表現(xiàn)出其中的一種或幾種癥狀。1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院/美國(guó)國(guó)立兒童健康和人類發(fā)育研究所（NIH/NICHD）制定了第一個(gè)受到廣泛認(rèn)可的多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，為雄激素過(guò)多癥，但也不能得到公認(rèn)。對(duì)于卵巢的形態(tài)學(xué)改變、LH/FSH比值異常、高胰島素血癥等是否作為診斷依據(jù)尚存在著異議。直到2003年人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）經(jīng)過(guò)討論確定了多囊卵巢綜合征這一病名，制定了多囊卵巢綜合征的“鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)”，即具備以下三項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)即可診斷為多囊卵巢綜合征：稀發(fā)排卵或停止排卵（OA），臨床和/或生化雄激素過(guò)多（HA），超聲顯示卵巢多囊樣改變（PCOM），一側(cè)或雙側(cè)卵巢體積＞10cm3和/或直徑2～9mm的卵泡數(shù)多于12個(gè)。并將本病分為OA+HA、OA+PCOM、HA+PCOM、OA+HA+PCOM四個(gè)表型。此外，診斷時(shí)還需除外高雄激素血癥的其他原因（如高泌乳素血癥和甲狀腺疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、雄激素分泌性腫瘤、212羥化酶缺乏性非典型腎上腺皮質(zhì)增生、外源性雄激素應(yīng)用等）。

2006年美國(guó)雄激素過(guò)多協(xié)會(huì)提出高雄激素血癥是診斷多囊卵巢綜合征的必要條件，如不存在臨床或生化雄激素過(guò)多表現(xiàn)，不管是否有排卵功能障礙、月經(jīng)失調(diào)或多囊卵巢，都不足以診斷為多囊卵巢綜合征。

2011年我國(guó)衛(wèi)生部正式頒發(fā)了中國(guó)多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)《多囊卵巢綜合征診斷》（WS330—2011），提出具備月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血，并伴有下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：臨床或/和生化雄激素過(guò)多，超聲表現(xiàn)為卵巢多囊性改變，并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病即可診斷。

目前國(guó)際上及我國(guó)應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般是本領(lǐng)域?qū)＜疫_(dá)成的共識(shí)，至于哪一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能成為診斷PCOS的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍存在很多爭(zhēng)議。近年來(lái)，大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同國(guó)家、種族、地域的患者都存在著個(gè)體化差異，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出異質(zhì)性和多態(tài)性。

三、多囊卵巢綜合征的發(fā)病率及危害

（一）發(fā)病率

多囊卵巢綜合征已經(jīng)成為一種常見病、多發(fā)病，在全球范圍有著龐大的患者群。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，依據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查結(jié)果有所不同。按1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)自美國(guó)、英國(guó)、西班牙、希臘、加拿大和墨西哥的調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)病率為6%～9%；根據(jù)鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究結(jié)果顯示，多囊卵巢綜合征患者的發(fā)病率為18%。目前我國(guó)還缺少全國(guó)性的大樣本、多中心的研究結(jié)果。

（二）危害性

多囊卵巢綜合征是臨床上公認(rèn)的導(dǎo)致女性無(wú)排卵性不孕的主要原因，長(zhǎng)期無(wú)排卵或無(wú)孕激素拮抗的單純高水平雌激素過(guò)多，不僅表現(xiàn)為生殖內(nèi)分泌紊亂、不孕，對(duì)女性身心造成嚴(yán)重?fù)p害，也會(huì)引起持續(xù)代謝異常，增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)資料表明，多囊卵巢綜合征的患者患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常女性的3～4倍。多囊卵巢綜合征患者代謝綜合征、2型糖尿病、心腦血管疾病和中風(fēng)事件的發(fā)生率可增加4倍甚至更多。也有報(bào)道指出，多囊卵巢綜合征患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患病率升高，已越來(lái)越引起人們的重視。

總之，多囊卵巢綜合征與多種病因和臨床疾病相關(guān)的持續(xù)無(wú)排卵狀態(tài)有關(guān)，其中也包括胰島素拮抗、高胰島素血癥和高雄激素血癥。也就是說(shuō)，多囊卵巢綜合征是多種功能異常引起的后果，而不僅僅是一種特異性中樞或局部疾病。多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險(xiǎn)因素。因此，治療多囊卵巢綜合征不僅是為了解決月經(jīng)失調(diào)和不孕的近期問(wèn)題，而且對(duì)提高婦女的生命質(zhì)量有重要意義。

四、中醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

（一）病名

中醫(yī)典籍中并沒(méi)有多囊卵巢綜合征相對(duì)應(yīng)的病名記載，但根據(jù)臨床癥狀的描述，一般將其歸屬為月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕等范疇。

（二）病因病機(jī)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和中西醫(yī)學(xué)的有力結(jié)合，近年來(lái)有學(xué)者應(yīng)用西醫(yī)學(xué)研究方法來(lái)探索PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。許多學(xué)者在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)驗(yàn)及臨床研究，對(duì)PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了有益的探索，雖各家意見不盡相同，但腎、肝、脾臟腑功能失調(diào)為本病主要病機(jī)，痰濕、瘀血等為致病因素，已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。

1.臟腑功能失調(diào)

多囊卵巢綜合征發(fā)生主要與腎、肝、脾臟腑功能失調(diào)有關(guān)。

（1）腎虛：

腎為先天之本，藏精，主骨生髓而主生殖，為天癸之源、沖任之本，是人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的根本。精能生血，直接為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。月經(jīng)的正常是腎氣-天癸-沖任-子宮相互調(diào)節(jié)，在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用下，子宮按期藏瀉的結(jié)果。腎氣由腎精所化，主宰腎臟的生理功能活動(dòng)。腎亦有陰陽(yáng)之分，腎陰為一身陰氣之源，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本。腎氣促進(jìn)天癸成熟，受臟腑氣血的資助，促使任脈通，太沖脈盛，血海按時(shí)滿盈，滿溢于胞宮，化為經(jīng)血。故《傅青主女科》有“經(jīng)水出諸腎”之論。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。”故腎之陰陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之本。這說(shuō)明腎在女性月經(jīng)產(chǎn)生與調(diào)節(jié)及參與生育活動(dòng)中起主導(dǎo)作用。若先天稟賦不足，腎精虧虛，或房事不節(jié)，或驚恐傷志，或早婚多產(chǎn)損傷腎氣，腎氣不足，生精化氣生血功能不足，沖任虧虛，血海不能按時(shí)滿溢或滿溢不足，遂致月經(jīng)后期、量少，甚至閉經(jīng)；血海失司，蓄溢失常，可致月經(jīng)先后無(wú)定期；沖任不固，不能攝精成孕，可致不孕。腎氣虛進(jìn)一步發(fā)展，致腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，寒滯胞脈，血行遲滯，可致月經(jīng)后期，或經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)；沖任失于溫煦，不能攝精成孕而致不孕。若腎陰虧損，則精虧血少，沖任血虛，血海不能按時(shí)滿溢，不能凝精成孕，則出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎。”或稟賦不足房事過(guò)度，或過(guò)服溫燥劫陰之品所致腎陰不足，則致沖任血虛，血海不能按時(shí)滿溢，可致月經(jīng)后期，或經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)；沖任血虛，不能凝精成孕。《圣濟(jì)總錄》云：“女子所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”

若腎陽(yáng)虛弱，不能蒸騰津液，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰濕阻絡(luò)；或腎陽(yáng)虛不能溫煦脾陽(yáng)，脾虛運(yùn)化失職，水液失于輸布，停于體內(nèi)，日久凝聚成痰；若腎陽(yáng)虛不能溫煦經(jīng)脈，血被寒凝，瘀阻胞脈；或腎陰虛，虛熱灼傷陰血，血被熱灼亦可成瘀。痰瘀內(nèi)阻則會(huì)發(fā)生月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、肥胖，導(dǎo)致不孕等癥。上述理論，為腎虛與多囊卵巢綜合征發(fā)生的病機(jī)提供了充足的證據(jù)。

（2）脾虛：

脾為后天之本，氣血生化之源，統(tǒng)血，而主運(yùn)化，且主升清、降濁，喜燥而惡濕。若素體肥胖或恣食肥甘厚味，或飲食不節(jié)，或憂思過(guò)度，損傷脾胃，導(dǎo)致脾的運(yùn)化失職，氣血乏源，脾虛血少，沖任失養(yǎng)，血海不充，即可出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等；若飲食生冷，損傷脾陽(yáng)，或元陽(yáng)不足，命門火衰，脾失溫煦，則運(yùn)化失職；水濕停聚，聚濕成痰。痰濕阻滯沖任、胞脈，壅塞胞宮而致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕。或痰濕脂膜積聚體內(nèi)，而致體胖多毛。《丹溪心法》中指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮……”

（3）肝郁：

女子以肝為先天，主藏血和疏泄，為人體氣機(jī)之樞紐，調(diào)暢全身氣機(jī)、轉(zhuǎn)輸氣血、津液。若情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)不利，則影響沖任的調(diào)暢，表現(xiàn)出月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，聚而成痰，痰濕壅塞胞脈、胞宮，則見月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕；濕邪溢于肌膚則肥胖；若肝郁日久化熱，濕熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣血失和，沖任失調(diào)，則可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕或痤瘡等。清代名醫(yī)陳修園在《婦科要旨·種子》篇中論述：“婦人無(wú)子，皆因經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷。”清代蕭塤在《女科經(jīng)綸》中指出：“婦人以血為海……每多憂思忿怒，郁氣居多……憂思過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)……忿怒過(guò)度則氣逆，氣逆則血亦逆。氣血結(jié)逆于臟腑經(jīng)絡(luò)，而經(jīng)于是乎不調(diào)矣。”由此說(shuō)明肝郁與PCOS的發(fā)生是密切相關(guān)的。

2.主要致病因素

研究發(fā)現(xiàn)痰濕、瘀血即是多囊卵巢綜合征發(fā)展所形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)又可作為新的致病因素隨氣機(jī)升降壅塞肌膚、胞宮。明代《萬(wàn)氏婦人科》指出：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無(wú)子之病。”對(duì)于痰與瘀的關(guān)系，《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然……然使無(wú)瘀血，則痰氣有消容之地。”痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，由于津血同源，所以痰瘀不僅互相滲透，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致瘀，或因瘀致痰。如血瘀日久，氣機(jī)不行，可致津液輸布代謝障礙，水液停蓄，形成痰濕；反之，若水液代謝嚴(yán)重受阻，痰濕內(nèi)生，水飲停滯，則氣機(jī)不暢，亦可影響血液運(yùn)行而致血瘀，因此，兩者互為因果，交織為患。

（三）治療

1.辨證施治

多囊卵巢綜合征治療應(yīng)當(dāng)分為青春期和育齡期兩階段，結(jié)合臨床四診、B超、性激素檢查等結(jié)果，綜合分析，擬定合理的治療方案。青春期重在調(diào)經(jīng)，以調(diào)暢月經(jīng)為先，恢復(fù)周期為本，閉經(jīng)者，虛則補(bǔ)而通之，實(shí)則瀉而通之；育齡期患者，調(diào)經(jīng)意在種子。

（1）腎陽(yáng)虛證

主癥：月經(jīng)初潮遲至、后期，量少，色淡，質(zhì)稀，漸至閉經(jīng)，或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不凈，婚久不孕。伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便時(shí)溏，性欲淡漠，形體肥胖，面額痤瘡，多毛；舌淡，苔白，脈沉弱。

治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)理沖任。

方藥：右歸丸（《景岳全書》）加減。

熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子。

加減：若月經(jīng)量過(guò)少者，可加紫河車、丹參等補(bǔ)精血以行經(jīng)；帶下量多者，酌加芡實(shí)、金櫻子等固澀止帶；若腎陽(yáng)虛不能溫運(yùn)脾土，致脾腎陽(yáng)虛，大便溏薄者，可加補(bǔ)骨脂、白術(shù)等溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉。

1）中成藥：

金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水。

2）針灸

①主穴：關(guān)元、歸來(lái)、子宮、腎俞、命門。

②配穴：三陰交、太溪、百會(huì)、然谷、腰眼、陰谷。

手法：平補(bǔ)平瀉，每日1次，20日為一療程。

（2）腎虛血瘀證

主癥：月經(jīng)初潮遲至、后期，量少，色黑有塊，甚或閉經(jīng)，或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不凈，婚久不孕。伴腰膝酸軟，倦怠乏力，頭暈耳鳴，面色晦暗，有色素斑，肌膚甲錯(cuò)，面額痤瘡，唇周細(xì)須顯現(xiàn)，甚則可見頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺褶處出現(xiàn)灰褐色色素沉著；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。

治法：補(bǔ)腎活血，調(diào)理沖任。

方藥：左歸丸（《景岳全書》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。

熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、川牛膝、桃仁、紅花、白芍、當(dāng)歸、川芎。

加減：若水不涵木而致肝郁者，加柴胡、香附疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛；若經(jīng)前乳脹者，加王不留行、通草以清肝散結(jié)，活血通經(jīng)；偏于腎陽(yáng)虛，癥見形寒肢冷，小腹冷痛，尿頻便溏者，加肉桂、淫羊藿以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；若子宮發(fā)育不良者，可加入血肉有情之品，如紫河車、龜甲等。

1）中成藥：

左歸丸合桃紅四物丸補(bǔ)腎填精，活血化瘀。

2）針灸

①主穴：關(guān)元、中極、子宮、三陰交。

②配穴：腎虛者，配太溪、命門；頭暈耳鳴者，百會(huì)；腰膝酸軟者，配腰眼、陰谷；氣滯血瘀者，配合谷、血海、太沖。

手法：平補(bǔ)平瀉，每日1次，20日為一療程。

（3）腎虛肝郁證

主癥：月經(jīng)初潮遲至、后期，量少，甚至停閉，婚久不孕。伴腰酸乏力，或足跟痛，頭暈耳鳴，心煩易怒，胸脅脹滿，乳房脹痛，或精神抑郁，毛發(fā)濃密，面部痤瘡；舌質(zhì)黯，脈沉細(xì)或弦細(xì)。

治法：疏肝理氣，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。

方藥：調(diào)肝湯（《傅青主女科》）加減。

白芍、山藥、山茱萸、枸杞子、巴戟天、澤蘭、當(dāng)歸、香附、制何首烏、郁金。

加減：若腎虛腰痛甚者，可加續(xù)斷、桑寄生等以補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；若肝郁克脾，癥見腹瀉便溏者，加蒼術(shù)、茯苓等健脾燥濕；若經(jīng)行浮腫，加澤瀉、茯苓皮等溫陽(yáng)化氣，利水消腫。

1）中成藥可選用舒肝保坤丸溫腎疏肝，化瘀通經(jīng)。

2）針灸

①主穴：關(guān)元、太溪、太沖、三陰交、子宮或卵巢。

②配穴：腎俞、肝俞、足三里、合谷、氣沖、太溪、地機(jī)、血海。

手法：平補(bǔ)平瀉，每日1次，20日為一療程。

（4）脾虛證

主癥：月經(jīng)后期，量少，甚則停閉。伴肢體倦怠，神疲乏力，食欲不振，嘔惡痰涎，脘腹脹滿，大便溏薄，面色萎黃，或四肢多毛；舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈緩弱。

治法：健脾益氣，燥濕除痰。

方藥：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減。

人參、白術(shù)、茯苓、扁豆、甘草、山藥、蓮子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁。

加減：若痰涎壅盛，呃逆較重，可加生姜、竹茹等降逆止嘔；若食欲不振較甚者，可加焦三仙、陳皮等健脾理氣消積；若脾虛氣血生化不足而致月經(jīng)量少、色淡者，可加當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血養(yǎng)血。

1）中成藥可選用參苓白術(shù)散以健脾益氣，除濕化痰。

2）針灸

①主穴：脾俞、足三里、合谷、三陰交、豐隆。

②配穴：次髎、關(guān)元、中極。

手法：平補(bǔ)平瀉，每日1次，20日為一療程。

（5）痰濕阻滯證

主癥：月經(jīng)后期，量少，甚或閉經(jīng)，婚久不孕。伴帶下量多，色白質(zhì)稠，形體肥胖，或面浮肢腫，多毛，痤瘡，頭暈?zāi)垦＃募職舛蹋簧嗟执螅衲仯}滑。

治法：燥濕除痰，理氣行滯。

方藥：蒼附導(dǎo)痰湯（《葉天士女科診治秘方》）加減。

茯苓、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、神曲、生姜、當(dāng)歸、川芎。

加減：若痰多，形體肥胖，多毛明顯者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲；若小腹結(jié)塊者，加昆布、海藻、夏枯草；若月經(jīng)量少、錯(cuò)后或閉經(jīng)者，酌加澤蘭、川牛膝；黑棘皮癥者加白鮮皮。

1）中成藥可選用二陳丸以燥濕化痰，理氣和胃。

2）針灸

①主穴：腎俞、脾俞、足三里、照海、關(guān)元、豐隆。

②配穴：懸鐘、太溪、大赫、氣穴。

手法：平補(bǔ)平瀉，每日1次，20日為一療程。

（6）肝經(jīng)濕熱證

主癥：月經(jīng)稀發(fā)，量少，甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)紊亂，淋漓不斷。伴帶下量多色黃，外陰瘙癢，面部痤瘡，毛發(fā)濃密，胸脅乳房脹痛，便秘溲黃；舌紅，苔黃膩，脈弦或弦數(shù)。

治法：清熱利濕，疏肝調(diào)經(jīng)。

方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒》）。

龍膽、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、甘草、地黃。

加減：若大便秘結(jié)明顯者，酌加大黃；溢乳者，酌加炒麥芽；乳房胸脅脹滿甚者，加穿山甲、王不留行、通草；口干渴者，加天花粉、石斛、麥冬。

1）中成藥：龍膽瀉肝丸清熱利濕，疏肝調(diào)經(jīng)。

2）針灸

①主穴：行間、丘墟、陰陵泉、中極、肝俞。

②配穴：次髎、期門、蠡溝、太沖、脾俞、足三里。

手法：平補(bǔ)平瀉，每日1次，20日為一療程。

2.其他療法

（1）艾灸：取關(guān)元、中極、足三里、三陰交等穴。

（2）耳針：取腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢、神門等穴。

（3）電針療法：取天樞、大橫、支溝、關(guān)元、中極、子宮、氣海、三陰交、豐隆、腎俞、地機(jī)等穴，以補(bǔ)肝腎健脾調(diào)沖為原則加減選穴，脾腎陽(yáng)虛加腎俞、命門、脾俞、足三里；痰濕阻滯加陰陵泉，氣滯血瘀加太沖、血海，針刺得氣后在天樞和大橫穴位使用脈沖治療儀連續(xù)波或電針儀疏密波治療。

（4）穴位埋線療法。

（5）穴位注射療法：穴位注射人絨毛膜促性腺激素（hCG），選穴：中極、關(guān)元、子宮（雙）、三陰交（雙）、氣海等。從月經(jīng)周期的第4日開始，每日選擇兩個(gè)穴位注射hCG。

（6）耳穴貼壓療法：采用王不留行籽耳穴貼壓治療PCOS，選用子宮、卵巢、內(nèi)分泌、肝、腎、脾進(jìn)行貼壓。

（7）針挑療法：針挑點(diǎn)選用：主點(diǎn)：大椎旁點(diǎn)、骶叢神經(jīng)點(diǎn)、第2腰椎點(diǎn)、歸來(lái)點(diǎn)；配點(diǎn)：氣沖、第3腰椎點(diǎn)，伴有性欲冷漠者加骶椎點(diǎn)。

（韓延華　胥風(fēng)華　張雪芝）

五、西醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)

（一）病因

多囊卵巢綜合征（PCOS）為一種多因性疾病，現(xiàn)已證實(shí)其與遺傳、基因多態(tài)性、代謝綜合征（MS）及環(huán)境心理等因素相關(guān)，但具體機(jī)制仍不明確。近年來(lái)，隨著各種技術(shù)特別是高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，研究人員得以從整個(gè)基因組及蛋白質(zhì)組層面對(duì)PCOS的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行深入探索。現(xiàn)綜合近些年的研究，將PCOS的病因從遺傳因素和非遺傳因素兩個(gè)方面進(jìn)行歸納。

1.遺傳因素

（1）PCOS的經(jīng)典遺傳學(xué)理論：

PCOS具有家族聚集性現(xiàn)象，一級(jí)親屬肥胖、糖尿病、冠心病、早禿（男性）、月經(jīng)稀發(fā)（女性）可能是PCOS的獨(dú)立遺傳表型。遺傳因素與PCOS密切相關(guān)，如PCOS患者的家族聚集性及其在同卵雙胞胎中的發(fā)病率顯著高于非同卵雙胞胎的現(xiàn)象可以證明。家系分析提示PCOS一般為常染色體顯性遺傳，但少部分為X連鎖顯性遺傳或可能由減數(shù)分裂異常所引起。PCOS相關(guān)基因的研究主要集中在：性激素調(diào)節(jié)相關(guān)基因如LH受體基因、卵泡抑素基因、β-FSH基因等；與甾體激素合成和作用相關(guān)的基因如CYP11A、CYP17、CYP21等；胰島素敏感性相關(guān)基因及代謝綜合征（MS）相關(guān)基因幾個(gè)方面。另外已被公認(rèn)的與高雄激素血癥相關(guān)的基因有：①17-羥化酶和17，20裂解酶基因。②膽固醇側(cè)鏈裂解酶基因。③芳香化酶基因。④促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）基因。⑤卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）基因。

與高胰島素血癥有關(guān)的基因有：①胰島素基因。②胰島素受體基因。③胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF）基因。④胰島素受體底物（insulin receptor substrate，IRS）-1或IRS-2等位基因。⑤鈣激活酶基因等。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)特異的PCOS致病基因。

（2）表觀遺傳學(xué)理論：

表觀遺傳學(xué)是20世紀(jì)80年代逐漸興起的一門學(xué)科，是在研究與經(jīng)典孟德爾遺傳學(xué)遺傳法則不相符的許多生命現(xiàn)象過(guò)程中逐步發(fā)展起來(lái)的。是一門生物學(xué)學(xué)科，研究在沒(méi)有細(xì)胞核DNA序列改變的情況時(shí)，基因功能的可逆的、可遺傳的改變。目前研究發(fā)現(xiàn)，表觀遺傳修飾可能參與PCOS的發(fā)病；表觀遺傳學(xué)研究包括：DNA甲基化、組蛋白乙酰化、X染色體失活（XCI）和基因組印跡等方面。

2.非遺傳因素

（1）肥胖：

約50%PCOS患者伴有肥胖，體重指數(shù)≥25，多呈向心性肥胖。肥胖會(huì)降低激素結(jié)合球蛋白水平，增加雄激素和胰島素的分泌以及胰島素抵抗。肥胖患者與非肥胖患者相比，有更高的雄激素、胰島素及血糖水平，提示肥胖PCOS患者的臨床內(nèi)分泌及代謝紊亂程度更為嚴(yán)重。

（2）慢性炎癥：

有研究表明慢性炎癥可能是胰島素抵抗的啟動(dòng)因素，各種刺激均可引起IL-6、TNF-α和血管緊張素Ⅱ增加，作用于肝臟導(dǎo)致急性C反應(yīng)蛋白水平升高，抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性，加重胰島素抵抗，進(jìn)而發(fā)生一系列的代謝性疾病、心血管疾病以及PCOS。

3.環(huán)境因素

（1）子宮內(nèi)環(huán)境：

有研究?jī)A向于以下觀點(diǎn)：PCOS的發(fā)病起始于胚胎時(shí)期，母體血清中過(guò)高的雄激素和/或胰島素可能影響子代的遺傳學(xué)行為，從而決定個(gè)體在后期發(fā)育中發(fā)生PCOS及相關(guān)的代謝性疾病。Eisner等對(duì)子宮內(nèi)的雌性羅猴胚胎注射大劑量雄激素，待其成年后發(fā)現(xiàn)大部分羅猴有PCOS的臨床表現(xiàn)，提示過(guò)量雄激素在胎兒期就對(duì)PCOS的后續(xù)發(fā)病存在一定影響。

（2）生活環(huán)境：

化學(xué)物質(zhì)污染占比重較大，尤以環(huán)境型內(nèi)分泌干擾素（environmental endocrine disrupter，EED）對(duì)人體的激素代謝影響最大，因而危害也最大。EED可導(dǎo)致婦女PCOS發(fā)病率增加，其中中國(guó)科學(xué)家證實(shí)一次性塑料杯喝水、廚房油煙及居住地或工作場(chǎng)所裝潢史為PCOS發(fā)病的3個(gè)EED高危因素。這可能與EED抑制淋巴細(xì)胞成熟及作用于下丘腦-垂體-性腺軸中的任一環(huán)節(jié)從而打破機(jī)體內(nèi)激素平衡有關(guān)。

（3）精神心理因素：

研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺如多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）、催乳素（PRL）、腎素-血管緊張素-醛固酮等分泌都可能增加。而其中很多神經(jīng)遞質(zhì)和激素正是PCOS形成的相關(guān)因素。

（二）內(nèi)分泌特征與病理生理

1.內(nèi)分泌特征

①雄激素過(guò)多；②雌酮過(guò)多；③黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；④胰島素過(guò)多。

2.病理機(jī)制

多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病之一，以持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥和胰島素抵抗（IR）為特征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，現(xiàn)結(jié)合近年相關(guān)研究分述如下：

（1）高雄激素血癥：

高雄激素血癥為多囊卵巢綜合征（PCOS）最重要的內(nèi)分泌特征之一。卵巢局部和循環(huán)雄激素水平升高，可以阻礙卵泡的正常生長(zhǎng)，造成無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。另外還可引起多毛、痤瘡、脫發(fā)等臨床癥狀。高雄激素血癥的發(fā)生機(jī)制有以下幾方面：

1）下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常：

主要表現(xiàn)為患者下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌脈沖頻率增加，垂體對(duì)GnRH敏感性增加，GnRH誘導(dǎo)的GnRH受體增加使垂體分泌黃體生成素（LH）的頻率及幅度增加，無(wú)周期性改變、無(wú)黃體生成素峰出現(xiàn)。高LH水平可直接作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P45017γ（CYP17）和P450C17α酶的活性，刺激卵泡細(xì)胞膜產(chǎn)生過(guò)多雄激素，形成雄激素過(guò)多，持續(xù)無(wú)排卵的惡性循環(huán)。

2）腎上腺功能異常：

20%～60%的PCOS患者伴有腎上腺高雄激素血癥。腎上腺功能亢進(jìn)產(chǎn)生大量雄烯二酮（AD）引發(fā)PCOS的發(fā)生。PCOS患者過(guò)高的雄激素主要來(lái)自卵巢及腎上腺，而肝臟、脂肪等組織中5α還原酶活性的異常增強(qiáng)將睪酮轉(zhuǎn)化為不可被芳香化的雙氫睪酮，進(jìn)一步促進(jìn)高雄激素血癥的形成；另外，腎上腺雄激素對(duì)正常水平的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）過(guò)度敏感，給予腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激內(nèi)源性生理量ACTH分泌后，脫氫表雄酮（DHEA）、AD等雄激素分泌亢進(jìn)。

3）胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子：

Pasquali等認(rèn)為，高胰島素血癥對(duì)高雄激素血癥的產(chǎn)生起重要促進(jìn)作用。胰島素可直接刺激卵巢功能及垂體分泌LH，使卵巢卵泡膜細(xì)胞增生，P450C17α酶活性增加，雄激素合成增多；胰島素通過(guò)刺激17α羥化酶的活性，增強(qiáng)卵泡膜細(xì)胞中LH以及IGF-1介導(dǎo)的雄激素合成，降低肝臟性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin）以及IGF-1結(jié)合蛋白的合成，從而加重高雄激素血癥，而且干擾卵子與卵丘顆粒細(xì)胞的相互作用以及卵子的成熟機(jī)制。Silfen等體外研究證實(shí)，胰島素和IGF-1能增加卵泡膜細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞雄激素的產(chǎn)生。最近研究發(fā)現(xiàn)，胰島素樣因子3（INSL3）也是一種新型的與卵巢雄激素合成相關(guān)的激素。

（2）胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥（HI）：

胰島素抵抗以及高胰島素血癥主要出現(xiàn)在無(wú)排卵型的PCOS患者中。邱紅玉等人的研究結(jié)果認(rèn)為PCOS合并IR患者脂肪組織胰島素受體底物（IRS-2）蛋白酪氨酸磷酸化程度的降低，可能是發(fā)生IR的機(jī)制之一。其他人的研究也證實(shí)了胰島素抵抗源于其受體下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常，與肥胖是相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)臨床表征。

（3）促性腺激素：

PCOS患者主要表現(xiàn)為負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的增強(qiáng)和正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的喪失，以致下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能紊亂，促性腺激素的異常分泌，主要表現(xiàn)在LH升高、FSH降低、LH/FSH升高等。

1）黃體生成素（LH）升高：

卵巢及腎上腺的雄激素在外周組織芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化為雌酮，形成高雌酮血癥，對(duì)下丘腦形成正反饋，致使GnRH分泌頻率增加；下丘腦、垂體的自身功能異常，主要是多巴胺數(shù)量及活性相對(duì)不足，導(dǎo)致垂體分泌GnRH增多。GnRH脈沖頻率過(guò)快促使下丘腦分泌過(guò)多LH，LH脈沖頻率和振幅升高，導(dǎo)致持續(xù)高水平，無(wú)周期性改變，不形成月經(jīng)中期黃體生成素峰。LH直接作用于卵泡膜細(xì)胞，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)直鏈裂解酶的活性，使卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的雄激素。過(guò)多雄激素在外周轉(zhuǎn)換為雌酮，而雌酮又增加GnRH促垂體分泌LH敏感性，LH分泌更多，形成了惡性循環(huán)。

2）卵泡刺激素（FSH）降低：

PCOS患者體內(nèi)高脈沖頻率的GnRH對(duì)FSH呈負(fù)反饋，使FSH水平相對(duì)降低。研究認(rèn)為PCOS無(wú)排卵的直接原因是FSH不足，F(xiàn)SH的合成和分泌減少，卵巢顆粒細(xì)胞功能受阻，優(yōu)勢(shì)卵泡選擇受阻致無(wú)排卵。

3）LH/FSH升高：

垂體黃體生成激素與卵泡刺激素的比值（LH/FSH）升高被認(rèn)為是PCOS的主要內(nèi)分泌變化之一。Kalro等研究發(fā)現(xiàn)，促性腺激素亞單位的基因表達(dá)受GnRH-Ⅰ調(diào)節(jié)，高頻率的GnRH脈沖誘導(dǎo)LH mRNA表達(dá)增加，但不影響FSH mRNA的表達(dá)，其結(jié)果是黃體生成素的分泌高于卵泡刺激素，同時(shí)由于多囊性卵巢分泌過(guò)多抑制素選擇性抑制垂體卵泡刺激素分泌，從而使黃體生成素/卵泡刺激素比值增加。

3.病理

（1）卵巢變化：

與正常女性相比，PCOS患者雙側(cè)卵巢均勻性增大至正常卵巢的2～5倍。表面光滑，切面見卵巢包膜呈灰白色，均勻性增厚，較正常厚2～4倍，質(zhì)堅(jiān)韌。其下可見≥10個(gè)囊性卵泡，大小不等，直徑多在2～9mm。鏡下見白膜增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。白膜下見多個(gè)不成熟階段呈囊性擴(kuò)張的卵泡及閉鎖卵泡，無(wú)成熟卵泡生成及排卵跡象。

（2）子宮內(nèi)膜變化：

子宮內(nèi)膜主要表現(xiàn)為無(wú)排卵型的子宮內(nèi)膜，表現(xiàn)可多樣化，如單純型增生、復(fù)雜型增生，甚至呈不典型增生，或表現(xiàn)為腺瘤狀甚至內(nèi)膜癌變。

（三）臨床表現(xiàn)

1.月經(jīng)失調(diào)

發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，包括閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功能失調(diào)性子宮出血的主要病因是無(wú)排卵或稀發(fā)排卵。

月經(jīng)超過(guò)6個(gè)月或183天來(lái)潮為無(wú)排卵；每年少于8次排卵（包括8次），為稀發(fā)排卵。月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)。要依靠基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮（P）測(cè)定等方法判斷是否有排卵。

2.不孕

引起不孕的原因可能是激素紊亂或卵巢功能不全引起的無(wú)排卵，也可能是卵子質(zhì)量差或孕激素缺乏造成子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良，不利于受精卵著床、發(fā)育所引起。

3.高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn)

（1）多毛：

毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差異，多毛是雄激素增高的重要表現(xiàn)之一，臨床上評(píng)定多毛的方法很多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評(píng)定方法是Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)PCOS患者多毛現(xiàn)象多不嚴(yán)重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG評(píng)分＞5分可以診斷多毛，毛發(fā)的分布有男性化傾向，如胡須、胸毛、肚臍到陰部的毛發(fā)以及肛門、四肢的毛發(fā)增多，陰毛粗、濃而黑。

（2）高雄激素性痤瘡（hyperandrogenitic acne）：

PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頑固難愈、治療反應(yīng)差的特點(diǎn)。

（3）女性型脫發(fā)（female pattern alopecia，F(xiàn)PA）：

PCOS 患者 20 歲左右即開始脫發(fā)。主要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部（但不侵犯發(fā)際），向后可延伸到后頭部（但不侵犯后枕部），只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)發(fā)生光頭。

（4）皮脂溢出：

PCOS產(chǎn)生過(guò)量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，導(dǎo)致患者頭面部油脂過(guò)多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多，頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。

（5）男性化表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)為有男性型陰毛分布，一般不出現(xiàn)明顯男性化表現(xiàn)，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其他外生殖器發(fā)育異常。PCOS患者如有典型男性化表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。

4.卵巢多囊樣改變（PCO）

關(guān)于PCO的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然進(jìn)行了大量的研究，但仍眾說(shuō)紛紜，加上人種的差異，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一更加困難。2011年我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)PCO超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3 ［卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）計(jì)算］。

5.其他

（1）肥胖：

占PCOS患者的30%～60%，其發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。在美國(guó)，50%的PCOS婦女存在超重或肥胖，而其他國(guó)家的報(bào)道中肥胖型PCOS相對(duì)要少得多。PCOS的肥胖表現(xiàn)為向心性肥胖（也稱腹型肥胖）。

（2）黑棘皮癥：

陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對(duì)稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟。

（3）阻塞性睡眠窒息：

這種問(wèn)題在PCOS患者中非常常見，且不能單純用肥胖解釋，胰島素抵抗較年齡、體重指數(shù)（BMI）或循環(huán)睪酮水平對(duì)睡眠中呼吸困難的預(yù)測(cè)作用更大。

（4）抑郁：

PCOS患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體重指數(shù)和胰島素抵抗有關(guān)，患者生活質(zhì)量和性滿意度明顯下降。

（四）輔助檢查

1.內(nèi)分泌激素測(cè)定

（1）血清LH、FSH：

血清LH與FSH比值與濃度均異常，呈非周期性分泌，大多數(shù)患者LH增高，而FSH相當(dāng)于早期卵泡期水平、稍低，LH/FSH≥2.5～3，無(wú)排卵前LH峰。

（2）血清雄激素：

睪酮水平升高、但通常不超過(guò)正常范圍上限2倍，硫酸表雄酮、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度增高。

（3）血清雌激素：

雌酮（E1）水平升高、雌二醇（E2）正常或輕度升高，且水平波動(dòng)小，無(wú)正常的月經(jīng)周期性變化，恒定于早卵泡期水平，E1/E2＞1，高于正常周期。

（4）血清泌乳素（PRL）：

可輕度升高，但因高泌乳素血癥可出現(xiàn)類PCOS癥狀，應(yīng)加以鑒別。

（5）尿17-酮類固醇：

正常或輕度升高。正常時(shí)提示雄激素來(lái)源于卵巢，升高反映腎上腺雄激素的分泌增多。

（6）其他：

腹部肥胖型患者應(yīng)檢測(cè)空腹血糖、空腹胰島素、空腹血脂及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、肝腎功能。

2.B型超聲檢查

卵巢體積增大，約為正常卵巢體積的1～4倍，面積＞5.5cm2，體積可達(dá)10ml以上。包膜回聲增強(qiáng)，輪廓較光滑，間質(zhì)增多回聲增強(qiáng)；一側(cè)或兩側(cè)卵巢皮質(zhì)周邊有多個(gè)囊性卵泡，常≥12個(gè)，直徑2～9mm，呈項(xiàng)鏈征或網(wǎng)狀分布。連續(xù)監(jiān)測(cè)未見優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵跡象。

3.基礎(chǔ)體溫測(cè)定

表現(xiàn)為單相型基礎(chǔ)體溫曲線。

4.診斷性刮宮

選擇月經(jīng)來(lái)潮前數(shù)日或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，子宮內(nèi)膜呈不同程度增殖改變，無(wú)分泌期改變。

5.腹腔鏡檢查

雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜增厚，表面光滑，無(wú)排卵孔，呈灰白色，有新生血管，包膜下顯露多個(gè)卵泡，無(wú)排卵跡象，無(wú)黃體、無(wú)血體。鏡下取卵巢組織送病理檢查，可明確診斷。

（五）診斷及鑒別診斷

1.診斷

我國(guó)衛(wèi)生部于2011年7月1日發(fā)布中國(guó)的PCOS最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2011年12月1日開始使用。疑似PCOS診斷必要條件：①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血；②高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；③超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變：超聲示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml。診斷本病需必備①且同時(shí)至少具備②③項(xiàng)中的1項(xiàng)，并排除其他原因引起的高雄激素疾病。

2.鑒別診斷

（1）腎上腺腺瘤及腎上腺癌、卵巢分泌雄激素的腫瘤：腎上腺腺瘤及腎上腺癌可引起男性化表現(xiàn)、高雄激素血癥以及慢性不排卵。一些卵巢腫瘤也可引起相似臨床表現(xiàn)。最常見的卵巢分泌雄激素的腫瘤有卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門細(xì)胞瘤、良性囊性畸胎瘤及卵泡膜細(xì)胞增殖癥。卵巢分泌雄激素的腫瘤一般發(fā)病迅速、癥狀嚴(yán)重，且雄激素水平異常升高，研究表明只有當(dāng)睪酮（T）＞7nmol/L才可證實(shí)自主性分泌腫瘤的存在。B型超聲、CT或MRI可協(xié)助鑒別。

（2）庫(kù)欣綜合征：庫(kù)欣綜合征通常繼發(fā)于垂體腫瘤、異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌腫瘤、腎上腺腫瘤或腎上腺癌患者，臨床幾乎都有多毛癥，70%～80%有月經(jīng)失調(diào)，46%有卵巢多囊樣改變；該病患者血中皮質(zhì)醇濃度異常升高；近半數(shù)患者患有低促性腺激素血癥，可表現(xiàn)為高雄激素血癥的臨床癥狀及體征，但雄激素水平可在正常范圍，而SHBG水平降低。

（3）遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生：因皮質(zhì)醇合成受阻而使ACTH分泌增加，導(dǎo)致雄激素過(guò)高和卵巢多囊樣改變。ACTH興奮試驗(yàn)有助于鑒別。

（4）高泌乳素血癥：屬于下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)疾病，常因自主分泌泌乳素的垂體腫瘤所致。PRL刺激腎上腺皮質(zhì)分泌脫氫表雄酮，睪酮隨之升高，主要表現(xiàn)為溢乳及月經(jīng)失調(diào)，也可有多毛、痤瘡、血清硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）升高及卵巢多囊樣改變。高泌乳素血癥患者由于中樞多巴胺增多，刺激腹膜間皮細(xì)胞（PMC）的分泌，所以LH、FSH水平較低，血清泌乳素異常升高可幫助鑒別。

（5）甲狀腺功能異常：甲亢患者血清游離T4、SHBG、T水平升高，皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白和皮質(zhì)醇水平降低，可伴有卵巢多囊樣改變。甲減患者SHBG水平下降，T水平可增高。部分患者可伴有慢性不排卵及卵巢多囊樣改變。

（6）低促性腺激素性卵巢功能低下：為下丘腦或垂體源性疾病，可表現(xiàn)為閉經(jīng)及卵巢多囊樣改變，但卵巢內(nèi)卵泡直徑較小，間質(zhì)細(xì)胞無(wú)增生。血清雄激素水平正常，但與雌激素比值T/E可能偏高。臨床多毛現(xiàn)象可不明顯，體重基本正常或偏瘦。

（六）治療

1.調(diào)整生活方式

無(wú)論是否有生育要求，PCOS患者均應(yīng)調(diào)整生活方式，包括控制飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、戒酒，通過(guò)行為方式調(diào)整，降低體重及腰圍，可以改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性，降低睪酮水平，恢復(fù)卵巢正常排卵。且體重降低至正常范圍可以有效阻止PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、高脂血癥和心血管疾病等。

2.藥物治療

（1）降低血雄激素水平

1）口服避孕藥：

對(duì)雌激素和孕激素?zé)o禁忌且有避孕要求的婦女，口服避孕藥是首選的治療卵巢性高雄激素血癥的藥物。其作用機(jī)制：抑制LH和FSH分泌，且在月經(jīng)中期抑制促性腺激素峰，使卵巢雄激素合成減少，肝臟生成SHBG水平增加，從而使血清游離睪酮、雄烯二酮水平下降。臨床上首選藥物是炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35），其主要成分醋酸環(huán)丙孕酮，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體，發(fā)揮降低雄激素生物活性的作用，且其孕激素樣作用明顯，能夠抑制LH和雄激素的合成，使肝臟對(duì)雄激素的清除作用增強(qiáng)。常用的方法：自子宮出血的第5日起，每日口服1片，共21日，可服3～6個(gè)月。常見的副反應(yīng)包括抑郁、體重增加、性欲減退、輕度頭痛和水潴留。

2）促性腺激素釋放激素類似物：

促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）在臨床上主要治療嚴(yán)重的卵巢性高雄激素血癥且對(duì)傳統(tǒng)治療不敏感者，其通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸而發(fā)揮作用，與口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可以減少由于雌激素水平下降所引起的并發(fā)癥，同時(shí)還能刺激SHBG分泌，降低游離雄激素水平。此外，長(zhǎng)效GnRH-a通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用，可以提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的促排卵效果，改善卵子質(zhì)量，提高妊娠率，并使流產(chǎn)率下降。因雌激素水平低下可導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，需要雌、孕激素補(bǔ)充治療。

3）糖皮質(zhì)類固醇：

腎上腺是雄激素的另一來(lái)源。雖然腎上腺來(lái)源的脫氫表雄酮（DHEA）和硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）的雄激素活性較弱，但通過(guò)代謝可成為雌激素或活性強(qiáng)的雄激素。抗腎上腺雄激素生成藥物的作用機(jī)制是通過(guò)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸活性，進(jìn)而抑制DHEA的合成。臨床上對(duì)氯米芬抵抗的PCOS患者，可同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素地塞米松輔助治療，誘發(fā)其排卵。常用藥物為地塞米松，每晚口服0.25mg，不宜超過(guò)0.5mg，以免抑制垂體-腎上腺軸活性。

4）安體舒通：

可干擾雄激素合成并競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體。每日100～200mg，分2次口服。但其可能有潛在增加男性胎兒女性化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用后4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避孕。副反應(yīng)為月經(jīng)過(guò)多和月經(jīng)不規(guī)則、乳房痛、頭痛、情緒波動(dòng)、乏力和性欲減退。

5）氟他胺：

是一種非甾體的抗雄激素制劑，對(duì)硫酸脫氫表雄酮抑制效果最好。因無(wú)內(nèi)在激素活性，即使長(zhǎng)期應(yīng)用，也沒(méi)有相應(yīng)的激素水平改變和副反應(yīng)。氟他胺可使患者多毛癥狀明顯減輕，血脂水平有所改善。此外，還可提高子宮灌注，有助于恢復(fù)生育能力。然而，也可能有致男性胎兒畸形的潛在危險(xiǎn)性，用藥期間應(yīng)避孕。

6）非那甾胺：

一種5α-還原酶抑制劑，可以抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，減輕PCOS患者臨床高雄激素血癥的癥狀。副反應(yīng)較小，主要為胃腸道反應(yīng)，因可引起男性胎兒生殖器兩性畸形，用藥期間應(yīng)避孕。

（2）改善胰島素抵抗：

臨床一線藥物主要是二甲雙胍及噻唑烷二酮類降糖藥，如羅格列酮。

1）二甲雙胍：

二甲雙胍能夠抑制小腸吸收葡萄糖，降低肝臟葡萄糖的合成，增加肌肉等外周組織對(duì)胰島素的敏感性，并促進(jìn)其對(duì)葡萄糖的吸收、利用。還通過(guò)調(diào)整機(jī)體代謝，降低血糖、血脂、血漿中脂肪細(xì)胞因子及炎性因子，進(jìn)而改善胰島素抵抗。二甲雙胍通過(guò)改善胰島素抵抗、降低空腹胰島素水平，增加PCOS患者胰島素敏感性，降低體重，可以改善月經(jīng)周期，減少雄激素的產(chǎn)生，提高排卵率和受孕率。臨床上常規(guī)的二甲雙胍用法是口服500mg/次，每日2～3次，治療時(shí)每3～6個(gè)月復(fù)診1次。

2）噻唑烷二酮類藥物：

通過(guò)作用于特異性核苷酸序列重復(fù)區(qū)，使特定基因的表達(dá)得以調(diào)節(jié)，從而使脂肪組織、肌肉以及肝臟對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而改善胰島素抵抗，并有效抑制腎上腺來(lái)源的雄激素分泌。但在臨床應(yīng)用上，噻唑烷二酮類藥物尚缺乏長(zhǎng)期的安全性資料，且在孕期禁用，故臨床應(yīng)用中比較受限。

（3）誘發(fā)排卵：

對(duì)無(wú)排卵的PCOS婦女首先應(yīng)調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動(dòng)及減輕體重。如果調(diào)整生活方式后仍不成功，可使用藥物誘發(fā)排卵。

1）氯米芬：

為一線促排卵藥物，為類固醇類抗雌激素制劑，具有弱雌激素效應(yīng)，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，減少細(xì)胞內(nèi)受體，從而使FSH升高。從自然月經(jīng)或黃體酮撤退出血的第5日開始，服用氯米芬50mg/d，共5日，如無(wú)排卵則每周期增加50mg/d，直至150mg/d。

2）促性腺激素：

為二線促排卵藥物，促性腺激素種類包括人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、純FSH藥物，高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH），而r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者。使用后排卵率及妊娠率均有較大提高，但卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率及多胎率亦有所上升。

目前西醫(yī)治療主要以降雄激素為主，針對(duì)有生育要求排卵障礙的患者，氯米芬仍為首選的一線藥物。這種治法在國(guó)際上通用，有一定的療效，但也存在著很多不足，特別是一些盲目診斷和過(guò)度用藥造成的不良后果，有少部分人雖表現(xiàn)為PCO特征，但能夠正常生育。因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握診斷指征。若過(guò)度給予促排卵藥物或不能嚴(yán)格遵守激素藥物使用的時(shí)間，就可能會(huì)導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征，也可能導(dǎo)致卵巢早衰的發(fā)生。

3.手術(shù)治療

（1）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）：

包括激光打孔術(shù)和電凝A打孔術(shù)，主要適用于經(jīng)藥物治療無(wú)效的PCOS患者。通過(guò)卵巢打孔，破壞了卵巢間質(zhì)，血清雄激素水平下降，間接調(diào)節(jié)了垂體-卵巢軸的功能，恢復(fù)對(duì)氯米芬、HMG的敏感性。對(duì)游離睪酮水平高、BMI＜34，LH＞10mIU/ml者效果好。每側(cè)以4個(gè)孔為宜。

（2）超聲下經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(shù)（TV-IMFA）：

TV-IMFA可減少卵巢中的竇卵泡數(shù)量，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀況，改善對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)，降低發(fā)生OHSS的危險(xiǎn)。主要用于治療中、重度PCOS不孕癥患者。

4.輔助生殖技術(shù)

主要是體外受精-胚胎移植（IVF-ET），通過(guò)GnRHa調(diào)節(jié)垂體功能，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改進(jìn)卵巢對(duì)HMG或FSH的反應(yīng)。

（吳效科　韓延華　王　敏）