案例9　糖尿病并發(fā)癥的診斷思路

一、案例說明

患者，男，26歲。以“口干、多飲、多尿2周，嘔吐、乏力3天”之主訴于8月14日急診入院。患者于2周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，飲水量每天為3 000～4 000ml，尿量每天為3 500～4 000ml，夜尿4～5次。無畏寒、發(fā)熱，無怕熱、心悸，無頭暈、頭痛，無視力模糊，無胸悶、胸痛，無易饑、多食，無腹脹、腹痛，無腹瀉、便秘，無肢體麻木、手抖，無間隙性跛行，無雙下肢靜息痛，無雙足怕冷、蟻行感，無尿急、尿痛，無皮膚燒灼感。當(dāng)時未引起重視，未行相關(guān)診治。3天前癥狀加重，每日飲入約4L高糖飲料，繼而出現(xiàn)嘔吐伴燒心感、乏力、嗜睡、食欲減退等癥狀，每天嘔吐胃內(nèi)容物2次。遂到我院急診科就診。輔助檢查：隨機(jī)血糖40.24mmol/L。急診大量補(bǔ)液后，擬“糖尿病酮癥酸中毒”收入內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠一般，大便如常。近2周體重減輕2.5kg。

既往身體良好，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。無糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病家族史。

查體：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓149/76mmHg，體重110kg，身高184cm，身體質(zhì)量指數(shù)32.49kg/m2。體型肥胖，急性面容，表情痛苦，神志意識稍模糊，平車入室，臍周兩側(cè)皮膚可見數(shù)條萎縮紋，無皮疹。淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)鞏膜無黃染，角膜正常，眼球正常，雙瞳孔等圓等大。心率110次/分，無雜音，無心包摩擦音。雙肺呼吸音清，無干濕啰音。全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢活動自如，雙下肢無水腫。

急診科輔助檢查：脂肪酶1 511U/L、淀粉酶136U/L、ALT112U/L、肌酐178μmol/L、鉀5.76mmol/L、鈉133mmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.11、PCO₂13.3mmHg、PO₂134mmHg、BE-25mmol/L、HCO₃-4.2mmol/L。8月15日實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖14.4mmol/L，β-羥基丁酸5.3mmol/L，糖化血紅蛋白11.2%。

二、案例分析

1.初步診斷

患者青年男性，急性病程，無糖尿病家族史。有“口干、多飲、多尿”典型癥狀，隨機(jī)血糖為40.24mmol/L，急診診斷為糖尿病酮癥酸中毒，懷疑為“1型糖尿病”；同時患者體型肥胖，大量飲入高糖飲料誘發(fā)酮癥酸中毒，可疑為“2型糖尿病”?？蛇M(jìn)行1型糖尿病測定，胰島素抗體檢測，于酮癥酸中毒病情好轉(zhuǎn)后行饅頭餐試驗(yàn)，C肽釋放試驗(yàn)，評估胰島功能，明確糖尿病分型診斷。

2.輔助檢查

急查血?dú)夥治?、血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、BNP、血脂等）、血清β-羥基丁酸、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血測定，明確患者即時身體狀況、病情進(jìn)展及目前治療效果。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)，血生化（基礎(chǔ)體檢+糖代謝+電解質(zhì)等）、血?dú)夥治?、血清?羥基丁酸以及心電圖、胸片、腹部B超。完成常規(guī)檢查可初步明確患者目前總體身體狀況，避免漏診，錯過治療時機(jī)，異常結(jié)果可提示下一步診治。糖尿病易引起脂代謝紊亂，并且患者體型肥胖，行血脂檢查及腹部B超可進(jìn)一步明確是否存在血脂異常及脂肪肝等，及時予以降脂及護(hù)肝等對癥支持治療。

推薦實(shí)驗(yàn)室檢查：尿微量白蛋白、24小時尿生化、24小時尿蛋白（明確腎病變情況，是否存在糖尿病腎?。腔t蛋白（了解2～3個月以來血糖波動情況），甲狀腺功能五項(xiàng)（與甲狀腺功能亢進(jìn)診斷相鑒別）。其他檢查：感覺閾值測定，四肢多普勒血流圖，眼底檢查。

3.患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

8月15日：空腹血糖15.59mmol/L，空腹C肽1.41ng/L。尿常規(guī)：比重1.034，尿蛋白1+，尿糖4+，酮體4+。血生化：K+3.47mmol/L，Na+132mmol/L，淀粉酶235U/L，ALT75U/L，GGT90U/L，ALP129U/L，胰脂肪558U/L，總膽固醇7.65mmol/L，甘油三酯6.98mmol/L，CRP9.8mg/L。血常規(guī)、糞便常規(guī)、1型糖尿病抗體、甲狀腺功能未見明顯異常。

8月19日復(fù)查：K+2.71mmol/L，Na+142mmol/L，ALT73U/L，AST54U/L，GGT92U/L，甘油三酯2.19mmol/L，總膽固醇4.88mmol/L。尿常規(guī)：比重1.004，尿蛋白-，尿糖3+，酮體1+。

8月20日復(fù)查：血β-羥基丁酸0.7mmol/L。

4.明確診斷及結(jié)果分析

（1）患者有糖尿病癥狀（多飲、多尿、體重減輕），兩次空腹血糖＞7.0mmol/L，結(jié)合患者病史及入院時輔助檢查結(jié)果，“糖尿病”診斷明確?；颊呖崭笴肽水平偏低，且使用大劑量胰島素后血糖下降不明顯提示胰島素抵抗，另1型糖尿病抗體測定無異常，“2型糖尿病”診斷明確。

（2）患者尿常規(guī)示比重1.030，尿糖4+，酮體4+，尿蛋白1+，余項(xiàng)無異常。患者有“口干、多飲、多尿”等癥狀，比重偏高，可鑒別診斷“尿崩癥、高血糖高滲綜合征”；尿白細(xì)胞、尿紅細(xì)胞、尿蛋白等未見明顯異常，可初步排除因“尿路感染”或“腎病”等引起的臨床表現(xiàn)。另患者尿糖4+，考慮與患者血糖較高相關(guān)，當(dāng)血糖＞10.0mmol/L時，一般可出現(xiàn)尿糖。酮體4+，為糖尿病酮癥酸中毒酮體代謝所致。

（3）患者血生化檢查提示總膽固醇、甘油三酯升高，B超示脂肪肝，可診斷為“混合型高脂血癥”，考慮患者血脂代謝紊亂與糖尿病長期控制不佳及不良飲食習(xí)慣相關(guān)。血脂異常提示臨床可予降脂治療，定期監(jiān)測血脂，可明確藥物療效并及時調(diào)整藥物及其劑量。

（4）患者ALT升高，可能存在肝損害，用藥時注意護(hù)肝，并定期復(fù)查肝功能。

（5）糖尿病酮癥酸中毒屬于急癥，搶救需大量補(bǔ)液，輸入胰島素，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并定期復(fù)查血?dú)狻⒀⒀纫粤私庵委熜Ч懊鞔_下一步診治計(jì)劃，及時調(diào)整用藥以控制病情發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。

5.思路總結(jié)

實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)在糖尿病患者診斷及治療中發(fā)揮著重要作用。根據(jù)患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可輔助臨床診斷、指導(dǎo)用藥、監(jiān)測療效。2型糖尿病為慢性疾病，需長期控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，監(jiān)測血糖，口服降糖藥或皮下注射胰島素等控制血糖，預(yù)防并及時治療糖尿病并發(fā)癥以提高生活質(zhì)量。另外，在使用口服降糖藥物及注射胰島素時，可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，部分降糖藥物及其他治療并發(fā)癥藥物可影響肝腎功能，需要提醒患者注意。需每月至內(nèi)分泌科復(fù)診，查靜脈血漿血糖，每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂及肝腎功能1次。每年住院行胰島功能評估及糖尿病并發(fā)癥篩查。

同時，可根據(jù)患者不同病情階段需要，選擇不同項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測，相關(guān)檢測項(xiàng)目及意義如下：

（1）空腹血糖、隨機(jī)血糖或餐后2小時血糖：

初步了解明確血糖控制情況。

（2）糖化血紅蛋白：

了解2～3個月內(nèi)患者血糖控制情況，指導(dǎo)調(diào)整藥物。

（3）血脂：

糖尿患者血糖控制欠佳時，易出現(xiàn)血脂紊亂，2型糖尿病患者多體型肥胖，必要時予以降脂藥治療。檢測血脂，可監(jiān)測降脂的效果，以調(diào)整藥物。

（4）肝、腎功能：

監(jiān)測肝腎功能，必要時調(diào)整藥物，避免藥源性肝腎功能損傷。

（5）胰島素/C肽釋放試驗(yàn)：

評估胰島功能，明確糖尿病進(jìn)展情況及胰島素應(yīng)用時機(jī)。

（6）尿白蛋白排泄率、尿微量白蛋白：

了解有無糖尿病腎病并進(jìn)行分期。

三、評價

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一。糖尿病的發(fā)病類型（1型或2型）的明確鑒別，對于患者的治療有重要的作用。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)糖尿病類型、代謝紊亂程度、酮體堆積程度等項(xiàng)目檢測的同時，可輔助進(jìn)行血?dú)鈖H、HCO₃-等系列檢查，以輔助判斷酸中毒的嚴(yán)重程度。最后，實(shí)驗(yàn)室的診斷指標(biāo)，可以為臨床提供重要的鑒別診斷信息，扎實(shí)的檢驗(yàn)知識基礎(chǔ)、診斷知識基礎(chǔ)、臨床知識基礎(chǔ)，可以更好地為臨床、為患者提供更準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)。

（陸昆婕　曹東林　編，

張秀明　審）