第一篇　總論

第一章　兒科急診醫學概述

第一節　急診醫學現狀與展望

急診醫學是一門新的跨學科的專業，其發展適應了整個醫學發展的規律，滿足了社會的需要，因此，從建立之初就受到全社會的關注和支持，得以迅速發展，使危重癥的搶救成功率顯著提高。

急診醫學的發展史國內外均不長，美國于1970年建立危重病急診醫學會，至1979年急診醫學才被正式承認為第23個獨立的醫學學科。在我國，1974年天津第一中心醫院率先建立急性三衰研究室，并先后多次舉辦全國危重病急救學術會議，在國內產生了積極的影響。1986年中國中西結合醫學會急救專業委員會成立，1987年中華醫學會急診專業委員會成立。兒科急診學組也相繼建立。為普及兒科急診專業知識，開展學術活動，溝通信息，起了積極的作用。曾多次舉辦全國性的小兒急診學術會議，舉辦各種類型的急救學習班，推動了我國兒科急診事業的發展。在聯合國兒童基金會的資助下，我國首次建立了一批兒童急救中心，并提供了物資設施和人員培訓，成為發展我國兒科急診事業的骨干力量。1984年衛生部下發有關醫院成立急診科的文件后，全國各省市醫院相繼建立急診科，使急診醫學的發展得到行政組織上的支持。此后，衛生部在制定醫院等級評審條例中，突出地把急診科達標建設作為全面評審醫院等級的先決條件，更為急診科的建立、健全和發展，提供了有力的保證。

急診醫學在我國雖然興建的時間不長，但在自然災害的搶救方面，卻做出了輝煌的成績。剛進入20世紀90年代后，我國自南方到北方，先后在淮河流域、長江中游、松花江流域遭受了罕見的洪水災害。受災范圍之大，程度之深，損失之重，都是歷史上罕見的，但由于全國上下一體，積極投入抗洪救災，保障了災民的健康，控制了災情的發展，并奇跡般地創造出“大災之后無大疫”的局面，展示了急診醫學在控制自然災害中的作用，鼓舞和堅定了發展急診醫學的信心，2012年7月北京地區遭受60年來最大暴雨襲擊，受災人數達190萬人，經濟損失高達116.4億元。由于采取了積極的防控措施，使大災之后不僅沒有出現大疫情，反而胃腸道的發病率低于往年。近些年來較大的突發事件，屢有發生，成批的傷病員急需救治，而從事急診醫學的醫務工作者們首當其沖地承擔了這一光榮任務，為搶救垂危患者夜以繼日地付出了艱辛的勞動，這種救死扶傷的精神，已博得了全社會的好評。

突發事件，往往是突然暴發、涉及面廣、后果嚴重。為了應對突發公共衛生事件，必須在統一領導下，堅決貫徹有效的防控方案，視疫情為敵情，采取“集中兵力打擊殲滅戰”的戰術，調集全國的人力物力齊赴第一線共同防控疫情，為此必須：

1.統一領導、統一指揮

當一些較大的突發事件突然暴發時，必須有統一的指揮系統，在統一指揮下分工負責、有序進行，才能發揮最大的搶救效果。

2.建立應急預案

一些綜合性的醫療機構，平時就應建立起應急預案，以應急需，包括人員配備、物資設置、技術訓練等。一旦需要短時間內即可奔赴第一線。突發事件發生突然、演變迅速，不同的事件在時間、地點、范圍、性質方面都有差異，因此對制訂的預案應結合當前的客觀條件、環境等因素進行調整完善，使其盡可能地貼近實際需要。

3.把搶救生命放在第一位

我國在各條戰線上采用的“兩條腿走路”的方針，均取得了顯著的效果，在應對突發事件搶救生命方面也應貫徹這一精神。①廣泛發動群眾“自救”和“相互救援”，在外地救援人員到達現場前，群眾性的“自救”和“相互救援”，是減少傷亡的重要措施，但是有關的知識教育、技能培訓，平時就應該建立。可喜的是已看到目前有的學校，已從兒童開始教給自救的技能，及開展集體應對突發事件的訓練。堅持下去，并普及至每一個人，就可形成一支龐大的自救救援隊伍，以應對萬一。②專業人員培訓：每一位醫務工作者都必須掌握急救的技能，以應對一般的急救任務。在緊急情況下，能成為急救第一線的一員。但是臨床分科較多，如內科、外科、感染科、兒科等，各有其專業的特點，還應加強培訓有關專科的搶救技能，以滿足特殊情況下的需要。

4.必須有完善的急診醫療體系

急診醫學的核心設置是緊急醫療服務系統（emergency medical services system，EMSS），該體系是由院前急救（即現場急救，包括路途轉運）、醫院急診科、醫院ICU三大部分組成，并以醫院為依托。其醫療服務的原則，是以最迅速的方式把最需要的基本醫療服務，送到患者身旁，并將其安全送往醫院，接受有關治療。實踐證明，這三大部分必須緊密配合，構成完善的整體，才能發揮巨大的搶救效能，提高其搶救成功率。任何一環節的疏漏都會影響搶救的效果。

急診科（室）在醫院里是處在搶救的第一線，是對一些危重患者進行重要生命體征搶救的場所，其搶救水平、服務質量、直接反映醫院的技術水平與服務質量。為了加強急診科的組織建設，提高其服務水平，已明文規定，急診科屬臨床科室，在院長的領導下工作。科主任應具有相應的學歷、資歷、與技術能力。各專業骨干醫師應固定輪換醫師限制在一定范圍內，并相對的穩定，以提高醫療質量和搶救水平。護士要固定，要求有各科臨床知識和應急能力，做好醫護工作配合。備齊必要的搶救設備，完善各種搶救程序，一旦有成批搶救任務，立即全部投入，同心協力共同把重危患者，從死亡邊緣上搶救回來。急診科在EMSS系統中，又是一個重要的中間環節，它既接受院前急救轉運過來的病例，又需要有ICU作為后盾，一旦病情允許即轉入ICU監護或留院觀察。因此院前急救的水平與轉運的條件，是影響搶救效果的重要因素。

ICU是先進設備齊全，急救人員密集，危重患者救治集中的地方，也是醫療衛生資源消耗較大的部門。開始僅有少數大型醫院設有ICU，隨著我國經濟的發展社會的需要，目前在縣級醫院也較普遍的設置了完善的ICU，甚至在人口密集經濟發達的地區，有些鄉鎮級的醫院也根據需要建起ICU，并取得了一定的經驗供國內參考。目前ICU的發展趨向是，由大醫院逐漸向基層醫院擴展。ICU的類型也根據臨床需要，逐漸增多，如呼吸重癥監護病房（respiratory intensive care unit，RICU）、新生兒重癥監護病房，NICU，兒童重癥監護病房，PICU等，在兒科以后兩者為主。ICU已經成為對危重患者，維護生命體征，治療搶救的中心，但依然受到專業的限制，必須有醫院作為后盾以解決有關專科的疑難問題。據北京急救中心報道，若急救中心獨立建設ICU，沒有醫院及科室作為后盾，將遇到極大的困難。存在科室不全，床位過少，技術力量局限，難以處理復雜問題。ICU設在醫院內就可及時與有關專科加強聯系，共同努力，使患者早日康復。

院前急救，是指在事故現場，由第一目擊者（first responder）在第一時間內對患者進行的初步搶救。其搶救時機與水平，直接影響到最后的搶救效果。我國人口多、幅員遼闊、地理環境復雜，發生事故的概率也多。且事故發生時，常是突然而至，要求的有效搶救時間又非常短暫，完全等到醫務人員趕赴現場搶救是不現實的，即使急忙趕到了現場，也往往錯失了搶救時機。因此院前急救應視為一項公益事業，由全社會人員參與。在政府行政部門的組織領導下，普及搶救技術，培訓院前急救人員，以提高院前急救水平。為此原國家衛生計生委于2013年頒布了“院前醫療急救管理辦法”，規范了必須的急救設施，急救人員的培訓、設置、和執業范圍等。在應對突發事故自然災害等方面起了積極的作用，但仍不能滿足社會的需求，與發達國家比仍有較大的差距。如培訓合格的第一目擊者，在我國不足1%，而在發達國家達到了30%。因此要求在機關、團體、學校、工廠、火車站、機場、景點等人口集中的地方，培訓合格的院前急救人員，普及院前急救技能，建立急救網絡，加強院前急救與醫院急診科的有效銜接。使EMSS系統中的三個環節環環相扣，以提高急救全過程的理想效果。如心搏呼吸驟停的患者其搶救的黃金時間是4～6分鐘，在此時間段內，立即給予搶救措施，成活率高，但錯過此段時間，則搶救效果顯著下降。新聞廣播經常報導，在公交車上，有突發心搏呼吸驟停的患者，經同乘車者立即施行CPR措施，并在司機的密切配合下直接將患者送往附近醫院，最后存活出院。這些報道雖缺乏統計數據，但也說明及時院前急救的效果。國外有統計冠心病急性發作后約60%的患者，到達醫院前已經死亡。實踐證明院前急救的重要性，適時正確的急救措施可以提高搶救的成功率。有學者認為無論醫院急癥科和重癥監護病房設備多么完善，技術水平多么高尚，如在患者發病現場缺乏急救措施，這些技術和設施都是用不上的。

院前急救、急診科、ICU三者組成了完善的EMSS整體，全程都貫徹了一個“急”字，其中任何一個環節的耽誤都直接影響到搶救的效果。院前急救處在急救的最前沿，搶救的黃金時間段內，是重要的搶救環節，也是最薄弱的環節，常因錯失時機及措施不當而喪失了繼續搶救的機會。加強院前急救的組織建設，宣傳院前急救的重要意義，培訓廣大群眾的院前搶救技能，是急診醫學目前的一項重要任務。

（趙祥文）