第五節　皮疹

皮疹（rash eruption）是兒科疾病中常見的病癥，常見于傳染病、皮膚疾病及過敏性疾病。可根據皮疹出現的時間、順序、部位、形態、消失時間及其他特征為臨床診斷提供線索。

【皮疹分類】

1.按皮疹形態分類

（1）斑疹：

是真皮內血管擴張，只有局部皮膚發紅，不高出皮面，壓之褪色，大小不等可溶合成片。見于斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑、環形紅斑等。

（2）丘疹：

是表皮或真皮層內局灶水腫，炎性浸潤或毛囊角化、炎癥形成，除局部顏色改變外，還高出皮面，大小不等，可溶合成片。見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。

（3）斑丘疹：

斑疹、丘疹同時存在，或在丘疹周圍有皮膚發紅的底盤稱斑丘疹。見于幼兒急疹、風疹、猩紅熱、藥物疹等。

（4）蕁麻疹：

為稍隆起皮面蒼白或紅色的局限性水腫，是速發的皮膚變態反應所致。見于各種食物、藥物過敏。

（5）皰疹：

為表皮內或表皮下形成腔隙，內含漿液，稱為水皰；內含膿液稱為膿皰疹；皰疹直徑 ＞ 1cm稱為大皰。見于水痘、單純皰疹、帶狀皰疹、手足口病、新生兒膿皰瘡等。

（6）出血疹：

是皮膚或黏膜下出血的體征，壓之不褪色。依大小分為：一般直徑 ＜ 2mm，稱為瘀點（出血點）；直徑 2～5mm，稱為紫癜；直徑 ＞ 5mm，稱為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起，稱為血腫。見于血液病、重癥感染、血管損傷、中毒等。

2.按病因分類

（1）感染性皮疹：

即由細菌、病毒、真菌、立克次體、螺旋體等全身感染性疾病引起的皮疹。臨床上如流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、敗血癥、傷寒、斑疹傷寒、麻疹、風疹、幼兒急疹、水痘、手足口病、腸病毒感染、EB病毒感染等。

（2）非感染性皮疹：

見于藥疹、濕疹、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、川崎病、結締組織病、風濕熱、朗格漢斯組織細胞增生癥、血液病、腫瘤、維生素C缺乏病等。

【診斷】

（一）病史

1.注意年齡、發病季節、傳染病接觸史、流行病學史、預防接種史、過敏史及用藥史。

新生兒出疹有新生兒紅斑、先天性梅毒、濕疹、尿布疹等，新生兒膿皰疹有出血疹時，注意新生兒出血病維生素K依賴因子缺乏癥、膿毒癥、敗血癥、DIC等。幼兒急疹見于6個月至2歲。風濕熱的環形紅斑、皮下結節多見于5～15歲。

2.出疹前驅期表現　前驅期表現，對傳染病皮疹的診斷和鑒別診斷很重要，麻疹出疹前3天，有發熱、咳嗽等呼吸道癥狀，眼、鼻卡他癥狀明顯；風疹無明顯前驅期，只有耳后、枕后淋巴結腫大；幼兒急疹前驅期約3天，出診前表現為高熱、激惹，熱退疹出；腸病毒感染前驅期約3～4天，出診前臨床表現與感染的腸道病毒種類有關，伴有低熱，部分患兒有高熱；流行性腦脊髓膜炎前驅期24小時可有發熱、頭痛、嘔吐、激惹。

（二）皮疹的特點及伴隨表現

皮疹出現的時間、部位、出疹順序、持續時間及有無脫屑、色素沉著的特點等，對診斷和鑒別診斷很重要。

1.麻疹皮疹

發熱第3～4天出疹，初起呈玫瑰色，后呈暗紅色斑丘疹，先出現于耳后、頸部、發際，再到前額、面頰，然后自上而下蔓延至全身，最后到四肢，皮疹大小不一，直徑多2～4mm，可融合，疹間可見正常皮膚，出疹時發熱加重，全身及呼吸道癥狀加重，皮疹持續2～5天后依出疹順序逐漸消退，有麥麩狀細微脫屑，手足無脫屑，皮膚留棕色色素沉著，麻疹患者早期頰黏膜相當于下磨牙處有白色斑點，0.5～1mm，有時有紅暈環繞，稱為麻疹黏膜斑，見此斑可助臨床早期診斷麻疹。

2.猩紅熱皮疹

在發病24小時內出疹，最先出現在腋下、腹股溝、頸部，24小時內遍布全身，皮疹呈彌漫性猩紅色針頭大小丘疹，疹間皮膚潮紅，手壓皮膚轉白色，腋窩、肘、腹股溝等皺褶處皮疹密集、色深紅，形成深紅色橫行帕氏征（Pastia's sign），出疹期仍發熱，第一周末開始脫屑，手套、襪套樣大片脫皮，2～4周脫凈，不留色素沉著，面色潮紅、口周蒼白圈、楊梅舌也是猩紅熱的特征。

3.風疹皮疹

低熱或不發熱，半天至一天出疹，彌漫性淡紅色斑丘疹，先面部，很快到軀干四肢，疹間皮膚正常，無色素沉著，輕微細小脫屑，枕或耳后淋巴結腫大、壓痛。

4.幼兒急疹

高熱3～5天，一般情況好，高熱驟退時出現皮疹，細小玫瑰色斑丘疹，先頸部、軀干，再到全身，持續1～2天消退，無脫屑、無色素沉著。

5.急性發疹性疾病的鑒別要點（表1-10）

（三）伴隨癥狀、體征

皮疹是疾病過程中的一種表現，同一疾病可出現多種皮疹，不同疾病可出現相同皮疹，故要依據其他癥狀、體征、輔助檢查進行疾病診斷。

1.出血性皮疹

（1）伴血小板減少者診斷血小板減少性紫癜。

（2）皮疹對稱分布伴腹痛、關節腫痛、血小板正常者，診斷過敏性紫癜。

（3）在上胸部、腋下出現瘀點、瘀斑，結合冬春季發病，伴高熱、驚厥、意識改變，考慮流行性腦脊髓膜炎，應盡早行腦脊液檢查、涂片（出血疹液、腦脊液）、細菌培養（血+腦脊液）。

（4）皮疹出現在指/趾尖、甲床下、結膜、唇黏膜，結合有心臟病基礎，有血管栓塞改變、心臟雜音改變或出現新的雜音，考慮感染性心內膜炎，應做心臟超聲檢查、血培養。

（5）全身皮膚黏膜出血疹伴結膜充血、頸、胸潮紅，頭痛、眼眶痛、腰痛，蛋白尿等腎損害，結合流行季節，流行地區疫情，考慮流行性出血熱，特異性抗原檢測可協助診斷。需要與鉤端螺旋體病、出血型登革熱進行鑒別。

（6）伴發熱、貧血，以及肝、脾、淋巴結腫大，考慮敗血癥或膿毒癥或白血病、戈謝病，應作外周血及骨髓細胞學檢查，血、骨髓培養協助診斷。

（7）皮疹伴發熱、咽痛、淋巴結、肝脾大，要考慮川崎病、傳染性單核細胞增多癥、幼年類風濕性關節炎、皮肌炎，應做外周血常規及細胞形態學、EB病毒抗原抗體、ENA、心臟超聲檢查等相鑒別。

（8）玫瑰疹伴高熱、表情淡漠、相對緩脈、消化道癥狀，外周血白細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失，考慮傷寒，應做血、骨髓培養及肥達氏反應、外斐氏反應等檢查。

（9）丘疹中央凹陷、周邊隆起有脫屑或呈疊瓦狀脫屑，見于真菌感染如白念珠菌、曲霉菌感染，皮損直接鏡檢找菌絲、孢子。

（10）發熱、皮疹、皮膚找到有焦痂形成，見于恙蟲病。

2.充血性紅斑

可見于猩紅熱，常伴發熱、咽炎、楊梅舌、口周蒼白圈，發熱后1～2天出疹，疹退后脫皮；還可見于葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征，患兒表現為急性起病，口周、眼周或臍部皮膚充血性紅斑，水皰，癢且疼痛，迅速遍及全身，并出現松弛性大皰，水皰易破裂并剝脫，露出潮紅糜爛面，似燙傷創面，可伴發熱、厭食、嘔吐、腹瀉等癥狀，重者合并肺炎、膿毒癥，皰液或其他感染部位可培養出金黃色葡萄球菌。

3.盤形紅斑、面部蝴蝶斑伴有光敏感

伴有多臟器功能受損時考慮系統性紅斑狼瘡，應做ENA、抗核抗體、狼瘡細胞檢查。SLE還可出現丘疹、皰疹、出血性皮疹等多種皮膚損害，皮肌炎面部特別是上眼瞼可出現淺紫紅色水腫性紅斑，可成片，表面有灰白色鱗屑，皮疹退后，有皮膚萎縮和棕黑色色素沉著，伴肌痛，對稱性近端肌無力、活動受限，MRI檢查可明確早期病變和范圍，肌活檢可確診。

4.丘疹或多形性皮疹

伴持續發熱5天以上，結膜充血，口唇皸裂，楊梅舌，咽充血，手足硬性腫脹，頸淋巴結腫大，考慮川崎病，恢復期手足膜狀脫皮，因該病是感染引起免疫性中小動脈炎癥，冠狀動脈最易受累，一旦懷疑應做心臟超聲檢查。值得注意的是，COVID-19在兒童感染中，除了發熱、伴有各種皮疹，也有結膜充血、手足紅斑或青紫斑、腫脹，要詳細詢問與疫情有關病史，如接觸史、疫區居住、旅游史等，及時完善肺部CT、核酸檢查。

5.藥物疹

兩周內有明確的用藥史，瘙癢劇烈，伴畏寒、發熱、全身不適，皮疹多對稱性、全身性分布，皮疹可表現為斑丘疹、蕁麻疹、水皰疹、膿皰疹等多樣。當紅斑疹或多形皮疹伴瘙癢、發熱，有抗生素或其他藥物（如抗驚厥藥、精神抑制劑、興奮劑）使用史，外周血嗜酸性粒細胞增高，要考慮藥物過敏。

6.固定性紅斑

好發于皮膚黏膜交界處，如口唇周圍、肛周、外生殖器等腔口部位，為鮮紅、紫紅、或青紫色水腫斑，呈圓形或橢圓形，界線分明，愈后留有明顯色素斑，見于水楊酸鹽類、磺胺類藥物的過敏反應，重復用藥，在同一部位復發，癥狀加重。

7.皰性藥疹

為廣泛紅斑，迅速出現表淺小膿皰，見于使用β-內酰胺酶抗生素、大環內酯類抗生素。大皰表皮松解藥疹為重癥藥疹，初起面部大片紅斑，很快遍及全身，紅斑中央出現水皰，融合成大皰，皰皮破后，露出大片糜爛面，可伴口、眼等黏膜損害，觸痛，高熱伴全身中毒癥狀，嚴重者有心、肝、腎損害，解熱鎮痛藥、抗驚厥藥物多見。

皮疹是多種疾病過程的癥狀，根據皮疹的特點有助臨床診斷，治療原則是先對癥處理，積極治療原發病是關鍵。

（趙維玲）