第二章 子宮體疾病靜脈造影 ZIGONGTI JIBING JINGMAI ZAOYING
第一節 子宮肌瘤
一、肌壁間肌瘤
1.病史概要
女性，47歲，體檢發現子宮肌層內結節1年余，自覺月經量增加1個月。無痛經等不適。
2.常規超聲
見圖2-1-1。
圖2-1-1 常規聲像圖
A.肌壁間肌瘤灰階聲像圖，子宮后壁肌層內可見一低回聲結節，邊界清楚，形態規則，內部回聲分布不均勻；B.肌壁間肌瘤彩色多普勒血流成像示結節內點狀血流信號，結節周邊可見少許線狀血流信號。
3.超聲造影
見圖2-1-2和ER2-1-1。
圖2-1-2 肌壁間肌瘤超聲造影圖像
A.增強早期圖像；B.增強中期圖像；C.消退期圖像
ER2-1-1 肌壁間肌瘤超聲造影
A.增強期；B.消退期
經肘靜脈注入2.0~4.8ml造影劑混合液后，子宮后壁結節超聲造影增強早期（15s開始）病變開始出現增強，自周邊環狀增強；增強中期（30s開始）結節全部增強，與結節周圍肌層組織相比較呈不均勻高增強表現；消退期（60s開始）消退緩慢，與結節周圍肌層組織相比較仍表現為不均勻高增強。
4.其他檢查
（1）病灶磁共振：
磁共振檢查時T1WI示病灶呈團塊狀混雜低信號；T2WI示病灶位于子宮底后壁，呈混雜稍高信號，邊界清晰；增強早期及消退期時病變呈不均勻、輕度強化。診斷：子宮后壁肌層結節伴不均勻強化，考慮良性，符合子宮肌壁間肌瘤表現。（圖2-1-3）
圖2-1-3 病灶磁共振檢查圖像
A. T1WI矢狀位圖像呈高信號；B. T2WI冠狀位呈混雜稍高信號；C. T1WI軸位增強圖像呈低信號；D. T1WI矢狀位增強圖像呈不均勻低信號。
（2）手術及病理診斷
1）腹腔鏡手術：
子宮肌壁間可見一灰白結節，大小約10cm×7cm×5cm。
2）病理肉眼所見：
肌壁間灰白結節一枚，大小約10.2cm×7.0cm×5.0cm，切面灰白質韌呈編織狀。病理診斷為（子宮肌瘤）平滑肌瘤。
5.超聲造影診斷要點
（1）增強早期：結節呈周邊環狀高增強、與周邊肌組織有邊界。
（2）增強中期：結節增強為自周邊向病灶內部灌注，呈持續增強，表現為增強程度高于肌層組織。
（3）消退期：病變通常消退緩慢，增強程度通常高于肌層組織。
（4）肌瘤超聲造影特征不典型時，可表現為病變內部增強不明顯。
6.鑒別診斷
子宮肌壁間肌瘤造影表現比較典型，病變內部表現為高增強、假包膜呈環狀增強，并在消退期病灶內部快速消退，通常表現為低增強或無增強。假包膜不明顯時需要與子宮肉瘤、腺肌瘤等疾病鑒別。主要鑒別點在于：①肉瘤樣變時可見多條滋養血管呈不規則分支狀同時灌注，瘤體內部造影劑分布明顯不均勻；整個造影過程中均未見明顯的周邊環狀增強。②腺肌瘤內部呈短線狀增強，達峰后整體瘤體均表現為不均勻性高增強，造影后期瘤體內部呈低增強，與周邊肌層無明顯邊界。此外還要結合患者癥狀、體征等表現以及其他檢查結果進行綜合判斷。
二、小型肌瘤
1.病史概要
女性，42歲，經期延長半個月，發現子宮肌瘤1周。
2.常規超聲
見圖2-1-4。
圖2-1-4 常規超聲聲像圖
A.小型肌瘤二維圖像，子宮前壁肌層內可見一低回聲結節，邊界清楚，形態規則，內部回聲不均勻；B.小肌瘤彩色多普勒血流成像，結節內未見明顯血流信號，結節周邊可見少許點狀血流信號。
3.超聲造影
見圖2-1-5和ER2-1-2。
圖2-1-5 小肌瘤超聲造影
A.增強早期結節周圍假包膜增強不明顯，邊界模糊；B.增強中期結節內部均勻稍增強，稍低于或等于肌層增強程度；C.消退期結節呈低回聲圖像。
ER2-1-2 小肌瘤超聲造影視頻
經肘靜脈團注2.0~4.8ml造影劑混合液后，子宮前壁肌層實性低回聲結節超聲造影灌注早期（18s開始）周圍假包膜增強不明顯，邊界模糊；增強中期（28s開始）結節內部均勻稍增強，稍低于或等于肌層增強程度；消退期（70s開始）結節內部造影劑消退較正常肌層快，表現為相對低回聲，由于結節較小，邊界較模糊。
4.病灶磁共振成像
T2WI：病灶呈低信號，邊界清晰；T1WI增強掃描：病灶呈輕度強化（圖2-1-6）。診斷：子宮前壁結節伴輕度強化，考慮小肌瘤。
圖2-1-6 小肌瘤平掃及增強磁共振檢查圖像
A. T2WI矢狀位圖像病灶呈低信號；B. T1WI增強圖像病灶呈輕度強化。
5.超聲造影診斷要點
（1）增強早期：
結節周圍假包膜開始增強，由于結節較小，增強不明顯。
（2）增強中期：
結節內呈均勻等增強或低增強。
（3）消退期：
結節內造影劑消退較正常肌層快呈低回聲，由于假包膜增強不明顯，邊界模糊。
6.鑒別診斷
肌瘤較小時造影表現不典型，結節周圍假包膜環狀增強不明顯，內部呈均勻低增強或等增強，需要與子宮腺肌瘤鑒別。主要鑒別點在于小肌瘤周邊假包膜增強不明顯，內部呈均勻增強，消退期較早于周邊肌層，通常表現為低回聲。而子宮腺肌瘤常表現為非均勻性、多灶性增強，與周圍肌層分界模糊，消退時，結節與周圍肌層同時幾乎同時消退。此外還要結合患者癥狀、體征等表現以及實驗室檢查結果進行綜合判斷。
三、黏膜下肌瘤
1.病史概要
女性，51歲，陰道不規則流血1個月余。平素月經規律。
2.常規超聲
見圖2-1-7。
圖2-1-7 常規超聲聲像圖
A.黏膜下肌瘤灰階聲像圖，宮腔內可見一實性低回聲結節，邊界清楚，形態規則，內回聲不均勻；B.黏膜下肌瘤彩色多普勒血流成像，結節內可見點線狀血流信號，似來自子宮后壁。
3.超聲造影
見圖2-1-8和ER2-1-3。
圖2-1-8 黏膜下肌瘤超聲造影圖像
A.增強早期；B.增強中期；C.消退期
4.超聲造影診斷要點
（1）子宮動脈及結節供血動脈增強早于子宮肌層，早于結節。
（2）增強早期：增強模式主要表現為結節周邊開始呈向心性稍高增強或隨結節血供呈網格狀增強。
（3）增強中期：結節全部均勻增強，且與子宮肌層相比較呈均勻等增強；
ER2-1-3 黏膜下肌瘤超聲造影視頻
經肘靜脈團注2.0~4.8ml造影劑混合液后約20s，子宮動脈及結節供血動脈開始出現增強，子宮肌層開始增強，隨即結節開始增強，增強早期主要表現為結節周邊開始呈向心性稍高增強，結節血供表現為網格狀增強。增強中期（33s開始）結節全部均勻增強，且與子宮肌層相比較呈均勻等增強表現。增強期可見病灶粗大供血血管來自子宮后壁。消退期（93s開始）結節消退時間基本與子宮肌層一致，消退緩慢，與肌層比較表現為均勻等增強。
（4）消退期：結節緩慢消退，增強強度等于或稍高于子宮肌層。
5.手術及病理診斷
（1）宮腔鏡術中所見：
子宮后壁一大小約4cm×3cm黏膜下肌瘤。
（2）病理肉眼所見：
子宮黏膜下肌瘤灰白灰紅組織一堆，大小約4.0cm×3.0cm×1.5cm，切面灰白質中。病理診斷為（子宮黏膜下肌瘤）平滑肌瘤。
6.鑒別診斷
黏膜下肌瘤超聲造影表現需要與以下疾病鑒別：
（1）子宮內膜癌：
表現為病灶及病灶供血肌層增強早于未受累肌層，增強模式為彌漫性，達峰時境界清晰，消退多早于肌層，晚于內膜區。
（2）子宮內膜息肉：
病灶晚于子宮肌層增強，早于內膜，主要是離心式增強，增強早期可見中心血管增強帶，而后息肉整體均勻增強，與內膜無明顯邊界。
（3）增生內膜：
造影劑由肌層向內膜區逐漸填充，與子宮內膜增強一致。
（4）宮腔殘留物：
若無血供，為缺損型不增強；若少量血供，造影可見極少量造影劑緩慢充填，消退早于肌層；若為存活胎盤組織，造影可見從胎盤基底部向內膜區增強，增強欠均勻。
四、漿膜下肌瘤
1.病史概要
女性，42歲，經期延長半個月，發現子宮肌瘤1周。
2.常規超聲
見圖2-1-9。
圖2-1-9 漿膜下肌瘤常規超聲
A.漿膜下肌瘤灰階聲像圖，子宮右側可見一實性低回聲結節，邊界清，形態規則，外凸，與子宮右側壁關系密切，內部回聲不均勻；B.漿膜下肌瘤彩色多普勒血流成像顯示結節內血流來自右側子宮肌層。
3.超聲造影
見圖2-1-10和ER2-1-4。
圖2-1-10 漿膜下肌瘤超聲造影
A.結節增強早期，可見與宮體相連的粗大血管快速增強；B.結節增強中期，內部均勻增強；C.結節消退期，結節表現為相對低回聲。
4.其他檢查
（1）病灶磁共振：
T1WI病灶呈低信號；T2WI病灶位于子宮右側壁，呈混雜高信號，邊界清晰；增強掃描：病灶呈不均勻強化。診斷：子宮右側壁異常信號，考慮漿膜下肌瘤。（圖2-1-11）
ER2-1-4 漿膜下肌瘤超聲造影視頻
經肘靜脈團注2.0~4.8ml造影劑混合液后，子宮右側壁實性低回聲結節超聲造影灌注早期（21s開始）可見與宮體相連的粗大血管快速增強；增強中期（30s開始）結節內部均勻等或高增強，增強時間與子宮肌層基本一致；消退期（80s開始）結節內部造影劑消退較正常肌層快，表現為相對低回聲，而假包膜消退相對較慢呈稍高回聲。
圖2-1-11 漿膜下肌瘤平掃及增強磁共振檢查圖像
A. T1WI軸位圖像病灶呈低信號；B. T2WI冠狀位圖像病灶呈混雜高信號；C. T1WI增強圖像病灶呈不均勻強化。
（2）手術及病理診斷
1）腹腔鏡術中所見：
子宮右側壁一大小約6cm×5cm包塊，蒂部與子宮右側壁相連。
2）病理診斷：
子宮平滑肌瘤。
5.超聲造影診斷要點
（1）增強早期：
結節周圍可見與宮體相連的粗大血管快速增強。
（2）增強中期：
結節內呈均勻等增強或高增強，該結節內可見一支粗大血管。
（3）消退期：
結節內造影劑消退較正常肌層快呈低回聲，假包膜消退相對較慢呈稍高回聲。
6.鑒別診斷
漿膜下肌瘤超聲造影需要與附件區惡性病變、子宮肉瘤相鑒別。主要鑒別點在于漿膜下肌瘤可見與宮體相連的粗大血管，內部呈均勻等或高增強，增強時間與子宮肌層基本一致，消退期結節內造影劑消退較正常肌層快、呈低回聲，假包膜消退相對較慢呈稍高回聲。而子宮肉瘤常表現為多條滋養血管呈不規則分支狀同時灌注，病灶呈非均勻性增強，并見大片充盈缺損區，消退時無明顯包膜感，與周圍肌層分界不清。附件區惡性病變常表現為病灶邊界不清，內部快速非均勻增強，未見來自子宮的血管。此外還要結合患者癥狀、體征等表現以及實驗室檢查結果進行綜合判斷。
五、子宮肌瘤變性
（一）病例1
1.病史概要
女性，41歲，體檢發現盆腔包塊1個月，無伴腹痛、腹脹、異常陰道流血，無便秘及尿頻、尿急，無同房后陰道流血。
2.常規超聲
見圖2-1-12。
3.超聲造影
見圖2-1-13及ER2-1-5。
圖2-1-12 子宮肌瘤變性聲像圖
A.灰階聲像圖，緊貼子宮右側壁見混合回聲區，大小約84mm×46mm×47mm，以稍高回聲為主并見無回聲區，血供來源于子宮右側壁，與子宮右側壁肌層分界不清；B.彩色多普勒血流成像，內見較豐富條狀血流信號；C.血流頻譜，測得阻力指數（resistance index，RI）：0.41~0.58。
圖2-1-13 子宮肌瘤變性超聲造影
A. 11s；B. 34s；C. 60s；D. 170s
ER2-1-5 子宮肌瘤變性超聲造影
混合回聲區實性部分造影早期（11s開始）不均勻增強，周邊環狀增強，34s達峰，60s開始消退，實性部分與子宮肌層同步增強、消退，造影晚期可見實性部分低增強，周邊環狀等增強，超聲造影顯示低回聲區血供豐富，增強呈快進慢出模式。
4.磁共振圖像
右側附件區可見一不規則條狀病灶，病灶邊界不清，大小約8.3cm×4.7cm，其內信號不均勻，可見T1WI為低信號，T2WI呈高信號的囊性部分，亦可見T1WI為等信號，T2WI呈稍高信號的實性部分，Gd-DTPA增強掃描后病灶呈不均勻增強，病灶與子宮右側壁分界不清。（圖2-1-14）
5.病理描述
（子宮腫物）平滑肌瘤，伴透明變性、水腫及囊性變，富含厚壁小血管。
6.超聲造影診斷要點
（1）造影早期：混合回聲區周邊及實性部分彌漫增強，實性部分呈不均勻增強，可見無增強區，周邊環狀增強。
（2）造影中晚期：開始消退，造影晚期依舊可見實性部分低增強，造影中晚期周邊呈環狀高增強，實性部分與子宮肌層同步增強、消退。
（3）超聲造影顯示低回聲區實性部分增強呈快進慢出模式。
7.鑒別診斷
應與子宮腺肌瘤、子宮肌瘤惡變相鑒別。該病例變性平滑肌腫瘤超聲造影顯示實性部分增強呈快進慢出模式，與肌層同步，造影中晚期周邊見環狀高增強。子宮腺肌瘤造影增強與肌層同步，與周圍肌層分界不清，造影中晚期無周邊環狀高增強。子宮肌瘤惡變造影可見增強呈快進快出模式，造影中晚期周邊無環狀高增強。
圖2-1-14 子宮肌瘤變性磁共振圖
A.T1WI；B.T2WI；C.DWI；D.增強掃描
（二）病例2
1.病史概要
女性，21歲，主訴尿頻2個月余，間斷陰道出血1個月余入院，未婚，無性生活史。婦科檢查于腹盆腔可觸及巨大實性腫物，上界達劍突下三橫指，欠活動，無明顯壓痛。婦科腫瘤標志物（-）。
2.常規超聲
見圖2-1-15。
3.超聲造影
見圖2-1-16和ER2-1-6。
圖2-1-15 子宮肌瘤伴玻璃樣變性常規超聲聲像圖
A.病灶縱切面，子宮（UT）前上方可見一巨大實性腫物，邊界清，形態尚規整，大小約19.1cm×18.4cm×12.0cm，內部回聲欠均勻。腫物與子宮漿膜層連續，探頭加壓與子宮呈同步運動；B、C.病灶彩色多普勒血流成像和病灶頻譜多普勒圖像，腫物內部及周邊均可見血流信號，血供不豐富，RI：0.45。
圖2-1-16 子宮肌瘤伴玻璃樣變性超聲造影圖像
A.病灶向心性強化；B.病灶呈不均勻等低增強。
ER2-1-6 子宮肌瘤伴玻璃樣變性超聲造影視頻
注射造影劑4.8ml后13s，病灶開始灌注，呈向心性增強，增強早期瘤體整體呈不均勻增強，大部分與子宮肌層增強水平一致，局部呈稍低增強，內部可見多發小片狀無增強區。增強晚期病灶內部呈低增強，仍有片狀無增強區，病灶邊界清晰。
4.盆腔CT
見圖2-1-17。CT診斷：腹盆腔內巨大囊實性腫物，不除外惡性。
圖2-1-17 病灶CT圖像
A.平掃見巨大囊實性團塊影，大小約201mm×130mm，其內密度不均，邊界清，與子宮關系密切，分界不清；B.增強掃描動脈期，實性部分明顯不均勻強化，其內可見雜亂細小血管影；C.靜脈期實性部分進一步強化，團塊內可見多發迂曲增粗的血管影；D.延遲期團塊實性成分明顯延遲強化，囊性部分未見強化。
5.超聲造影診斷要點
子宮肌瘤的包膜首先呈環狀增強，造影劑進入瘤體后呈均勻等增強或高增強。消退時順序相反，瘤體呈相對低回聲，而假包膜消退相對較慢呈稍高回聲，清晰勾勒出瘤體邊界。伴玻璃樣變性時則局部或整體低增強，并見片狀造影劑充盈缺損區。
6.鑒別診斷
（1）子宮腺肌病：開始灌注時間可較正常子宮提前、同步或延后，整個病變區呈非均勻性、多灶性增強，與周圍正常肌層分界模糊；消退時，病變區和周圍肌層幾乎同時消退。子宮腺肌病不形成假包膜，整個造影過程均未見明顯的周邊環狀增強。
（2）子宮肌瘤肉瘤樣變：可見多條滋養血管呈不規則分支狀同時灌注，分布明顯不均勻，并見大片充盈缺損區，消退時無明顯包膜感，病灶區與肌層分界不清。
（3）瘤體供血動脈的來源和其增強水平的變化有助于子宮肌瘤與卵巢腫瘤的鑒別診斷。
六、惡性潛能未定的平滑肌腫瘤
1.病史概要
女性，43歲，發現“子宮肌瘤”伴逐漸增大5年余。
2.常規超聲
見圖2-1-18。
圖2-1-18 惡性潛能未定的平滑肌腫瘤聲像圖
A.灰階聲像圖，子宮肌層回聲不均，宮體見數個稍低回聲區，最大約114mm×103mm×80mm，邊界尚清；B.CDFI：最大者周邊及內見較豐富短條狀血流信號；C.血流頻譜圖測得RI：0.25~0.36。
3.超聲造影
見圖2-1-19及ER2-1-7。
圖2-1-19 惡性潛能未定的平滑肌腫瘤超聲造影圖像
A. 9s圖；B. 17s圖；C. 30s圖；D. 150s圖
ER2-1-7 惡性潛能未定的平滑肌腫瘤超聲造影視頻
子宮稍低回聲區9s開始彌漫性增強，15~21s達峰，呈不均勻增強，增強程度近于周邊組織，可見大小不等無增強區，部分區域25~37s消退快于子宮肌層，后與肌層同步，150s時仍可見增強。超聲造影顯示稍低回聲血供豐富，邊緣與鄰近組織分界尚清，增強呈快進慢出、快進快出轉慢出模式。
4.病理
病理描述：子宮多發性平滑肌瘤，其中較大者可見較為廣泛的異形核細胞，核分裂象熱點區約3個/10HPF，見個別可疑病理性核分裂，考慮為惡性潛能未定的平滑肌腫瘤。
5.超聲造影診斷要點
（1）造影早期：腫物開始快速彌漫性增強，迅速達峰，增強程度近于肌層組織，呈不均勻增強，可見大小不等無增強區。
（2）部分區域在造影早中期消退快于子宮肌層，后與肌層同步。
（3）造影晚期：混合回聲呈等增強，無明顯周邊環狀增強，150s時仍可見增強。
（4）超聲造影顯示稍低回聲血供豐富，邊緣與鄰近組織分界尚清，增強呈快進慢出、快進快出轉慢出模式。
6.鑒別診斷
應與子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤惡變相鑒別。惡性潛能未定的平滑肌腫瘤部分呈快進慢出模式，部分呈快進快出轉慢出模式（早期消退迅速），造影中晚期未見周邊環狀高增強。而子宮肌瘤增強呈快進慢出模式，造影中晚期可見周邊環狀高增強。子宮腺肌瘤造影增強與肌層同步，呈快進慢出模式，與周圍肌層分界不清，造影中晚期無周邊環狀高增強。子宮肌瘤惡變造影可見增強呈快進快出模式。