二、病案舉例

病例1

患者男，51歲。

主訴：雙下肢水腫6個月。

癥狀：患者6個月前無明顯誘因出現雙下肢水腫，逐漸加重，按之凹陷，午后癥狀加重，伴有乏力、氣短，睡眠差，入睡困難。

脈象：脈沉，略洪大。

舌象：見圖1-2-1。

【憑舌用藥】

舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，為陽氣虧虛之象，故重用黃芪補氣助陽。

舌中線有裂紋，舌中央前、中、后均凹陷，選用黨參、炒白術、桂枝、菟絲子、山藥以振心肺脾腎之陽氣。

患者心肺脾腎陽氣俱虛，心陽虛溫煦、推動無力，肺主通調水道，脾司運化水濕，腎主水液代謝，故患者出現下肢水腫，用黃芪補氣又可行水，選用茯苓、澤瀉、生姜皮、冬瓜皮加強利水消腫之力。

舌尖平，心神失養，故睡眠不好，加炒酸棗仁養血安神。

處方：

黃芪、炒酸棗仁各3，黨參、炒白術、桂枝、菟絲子、茯苓、澤瀉各2，山藥、生姜皮、冬瓜皮、五味子、炙甘草各1。按比例配1周的濃縮顆粒劑，每次6g，每日2次。

治療1周后，患者下肢水腫明顯減輕，體力好轉，睡眠改善。舌體胖大、舌邊齒痕及舌中線凹陷均減輕，舌象如圖1-2-2。

病例2

患者女，26歲。

主訴：嚴重痛經10年余。

癥狀：患者嚴重痛經，月經規律，量多舌偏暗，經前1周、經期及經后數日均有腹痛、腰痛及股前部疼痛，痛經時伴有極度乏力、情緒低落、胃腸不適，平素工作壓力大，容易緊張煩躁，腹脹，怕冷，大便正常，睡眠差，入睡困難。

脈象：脈沉，略澀。

舌象：見圖1-2-3。

【憑舌用藥】

舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，為陽氣虧虛之象，故用黃芪補氣助陽，以期氣行則血行，陽回則濕散。

舌淡胖，舌中線略凹陷，心脾腎陽虛之象，選用炒白術、桂枝、菟絲子、小茴香以振心脾腎之陽氣。

舌苔白膩，寒濕彌漫三焦，加茯苓、白扁豆、半夏、薏苡仁祛濕化濁。

中焦中線兩側隆起，胃氣不降，用陳皮、厚樸理中焦之氣滯。

左舌大，肝氣郁滯，選柴胡、香附、延胡索疏肝解郁，行氣止痛。

舌尖平且有紅點，心火上炎，心神失養，故睡眠不好，加柏子仁、丹參養血安神，清心除煩。

處方：

黃芪、小茴香各2，炒白術、菟絲子、桂枝、茯苓、白扁豆、半夏、陳皮、厚樸、柴胡、香附、丹參、柏子仁各1，延胡索、薏苡仁各3。按比例配1個月濃縮顆粒劑，每次6g，每日2次。

治療1個月后，患者痛經明顯減輕，僅月經第一天略有腹痛，體力好轉，睡眠改善。舌體胖大、舌邊齒痕及舌中線凹陷、白膩苔均減輕，舌象如圖1-2-4。下焦寒濕仍重，繼續鞏固治療1個月，后電話隨訪，痛經治愈。

病例3（殷鴻春病案）

患者女，42歲。遠程診療。

主訴：牙齦出血及皮下紫癜2周。

癥狀：3周前無明顯誘因出現右耳后痛，周身酸痛，2周前皮膚出現瘀斑瘀點及牙齦出血，舌面滲血，口內腫脹感，伸舌受限，局部觸痛（見圖1-2-5）。平素時有乏力，手足易冷，大便不規律，偏稀，納眠可。

舌象：見圖1-2-6（所有舌照為患者提供，故清晰度欠佳）。

【憑舌用藥】

舌質淡，舌體略胖，邊有齒痕，為陽氣虧虛之象，故用黃芪補氣助陽，以期氣充以助攝血。舌苔白膩，舌中線略凹陷，心脾氣陽不足之象，選用炒白術、炒白扁豆以振心脾之陽氣，兼祛濕化濁。加茜草祛瘀通經，以助涼血止血。

處方：

黃芪3，茜草2，炙甘草1，炒白術1，炒白扁豆2。按比例配1天的濃縮顆粒劑，每次11g，每日2次。

第二天，患者微信回復，精力體力好轉，口腔內仍有出血及腫脹感，局部觸痛好轉（見圖1-2-7），舌象見圖1-2-8，雖然仍有薄白膩苔，舌體略見紅象，考慮患者雖素體氣虛為本，但已有熱入陽明，急則治其標，故以大黃黃連瀉心湯直折其熱，遂給予生藥三味：

生大黃、黃連、黃芩各5g，開水浸泡10分鐘，待溫度降低后飲用，日2次。

第三天，患者微信回復，牙齦滲血明顯減少，口內腫脹感減輕，伸舌仍受限（見圖1-2-9），已經4天無大便，舌象見圖1-2-10。效不更方，隨囑上方：生大黃、黃連、黃芩各5g，開水浸泡10分鐘，繼服2次。

第四天，患者說大便1次，仍略有牙齦滲血，但伸舌容易些（見圖1-2-11），舌象見圖1-2-12。加地榆炭、茜草以增強涼血止血之功，舌淡苔白及齒痕仍明顯，故加黃芪、白術顧護陽氣，修改處方為：

大黃、黃連各2，黃芩、地榆炭、茜草、白術、黃芪各1。按比例配1天的濃縮顆粒劑，每次12g，日2次。

第五天，患者述牙齦滲血繼續減輕，已無血色口水，為淡褐色（見圖1-2-13），早上1次稀便。舌象見圖1-2-14，上焦右側略有隆起，加紫菀降肺下氣，三焦經仍然顯形，苔白膩（舌面略黃，為喝中藥染苔），加大黃芪用量及茯苓以補氣健脾除濕，加仙鶴草以增補虛止血之力，舌尖略紅，加肉桂引火歸原，處方如下：

大黃、黃連、茯苓各2，黃芩、地榆炭、紫菀、白術、肉桂各1，黃芪、仙鶴草各3。按比例配1天的濃縮顆粒劑，每次12g，日2次。

第六天，患者出血已經基本消失，減黃芩、黃連的用量，以防苦寒傷陽，處方如下：

大黃、茯苓各2，黃連、黃芩各0.5，地榆炭、紫菀、白術、肉桂各1，黃芪、仙鶴草各3。按比例配1天的濃縮顆粒劑，每次12g，日2次。

第七天，患者述出血完全消失（見圖1-2-15），舌象見圖1-2-16，仍有陽氣虛損之象，去黃連、仙鶴草，加茜草，處方如下：

大黃、黃芩各0.5，地榆炭、紫菀、白術、肉桂、茜草各1，黃芪、茯苓各2。按比例配濃縮顆粒劑，1次4g，日2次，小量鞏固1周。

患者未再出血，完全康復。

（撰稿人：孫云）