第二章　三焦氣化理論新釋

第一節　三焦新釋

一、三焦的中醫定位

三焦有形，為六腑之一，又稱“外腑”“孤腑”，分為上焦、中焦、下焦三部分。《素問·六節臟象論》云“三焦……營之居也，名曰器”，故為有形。三焦屬于手少陽經，和手厥陰心包經互為表里。關于三焦的定位與功能，自《內經》以降，前人獨有論述，讀者可參看本篇第一章。

溫病辨證方法中，三焦辨證所指的三焦病變范圍與《內經》《難經》中的三焦劃分范圍基本一致，而且在溫病的治則上，吳鞠通提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權”，實由“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”引申而來。

由此我們認為上焦居上系聯心肺，中焦居中系聯脾、胃、腸，下焦居下系聯肝、腎、膀胱。

二、三焦是氣、血、津、液、精升降出入的通道^［1］

氣機升降是人體臟腑功能和生命活動的基本形式之一。升和降這對矛盾的對立統一運動，維持著機體正常的生命活動，故《內經》指出“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，又曰“升降出入，無器不有”。三焦作為人體之大孤腑，與氣機升降必然密切相關。

首次提出三焦為元氣之通道的是《難經》。《難經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”說明三焦是人體氣升降出入的道路，人體元氣是通過三焦而輸布到五臟六腑，溫養、充沛于全身的。《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》中對三焦通行氣的生理作用做了具體描述：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也。”

精能化氣，藏于腎中的先天之精化為元氣，水谷之精可化生為營氣等。精為氣化生的本源，因此有“精氣”之說。氣能行血，血的運行有賴于氣的推動，故稱“氣為血帥”；而氣的生成和作用，亦有賴于血的滋養，且氣必須依附于血才能運行，故又稱“血為氣母”“血能載氣”。“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”（《難經本義》）。

各臟腑組織器官的功能活動都離不開氣機的升降出入，各臟腑之間存在著有機聯系，既互相依賴，又互相制約。其中上焦肺氣的宣降、中焦脾胃的升清降濁及下焦肝氣的條達與升發作用與整體氣機的升降出入關系尤為密切。《素問·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右”。肺臟位置在上焦，主氣司呼吸，主宣發與肅降，其氣機以肅降為順，其下降的道路以右側下行。肝位于下焦，氣宜疏暢條達和升發，故肝氣的運動以升為主要形式，其道路以左側為上升之路。肝肺二臟左升右降，調節著體內氣機的升降運動。清陽上升，濁陰下降，上下相召，動靜相替，升降相因，陰陽相合，天地交泰，化生萬物。脾胃同為“后天之本”，同居中州，通連上下，是氣機升降出入的樞紐；在中焦的氣機升降中，脾主升，胃主降。此外，脾胃既可引腎水上濟心火，又可引心火下溫腎水，以助心腎相交；還可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝氣之升。三焦主氣機總領五臟六腑，因此，上、中、下三焦為氣機升降之通道。

津液性質屬陰，故有“陰津”“陰液”之稱。《素問·靈蘭秘典論》中：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦通行元氣，氣為水母，氣能化水布津，三焦對水液有通調決瀆之功，是津液在體內流注輸布的通道。《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”津液的輸布主要依靠胃、脾、肺、腎、膀胱等多個臟腑生理功能的綜合作用來完成。故也可以說，三焦運行水液，是對脾、肺、腎等臟腑主管水液代謝作用的綜合概括。如若“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”（《類經·藏象類》）。

因此，三焦是津液輸布代謝的主要通道。三焦氣化正常則脈絡通而水道利，上、中、下三焦不治則會出現相互傳變現象。

三、三焦或為現代醫學的內臟神經系統^［2］，與腦密切相關

（一）三焦與內臟神經系統在形態方面的聯系

由上述可知，上焦居胸，中焦居中上腹，下焦居中下腹。又云其功能上焦如霧，即呼吸；中焦如漚，即消化；下焦如瀆，即排泄。其部位及功能與現代醫學的內臟神經較為一致。

南宋陳無擇在《三因極一病證方論·三焦精腑辨證》中對三焦的形態有一段很有意思的描述：“三焦者，有脂膜如手大，正與膀胱相對，有二白脈自中出夾脊而上貫于腦。”可以推測陳無擇一定是觀察到人體的某個器官并認為就是三焦，可惜古代解剖學簡單而粗陋，即使有所發現也無法了解其實質。那么這與膀胱相對、覆有脂膜、如手大之物到底為何？這二白脈自中出，夾脊而上，貫于腦，又是什么？根據現代醫學中解剖學知識，前者很可能即內臟神經系統周圍部的骨盆叢。腹腔中的腹腔叢包纏腹主動脈下行，接受腰交感干的節后纖維，組成腹主動脈叢。腹主動脈叢向下至直腸兩側，接受骶交感干的節后纖維和第2～4骶神經的副交感節前纖維，共同組成位于膀胱后外側的骨盆叢。骨盆叢極有可能被古代醫家視作下焦。后者無疑指的是上自顱底，下至尾骨，排列在脊柱兩側的交感干。

這高度提示三焦與內臟神經系統的對應關系，那么上焦和中焦在人體內必然有相對應的解剖學結構。

從現代解剖學來說，胸腔中包括心叢、肺叢、胸段交感干在一起的神經叢狀結構。心叢是由交感神經節的節后纖維和迷走神經的心支組成的神經叢。分為淺叢和深叢，淺叢位于主動脈弓下方，深叢位于主動脈弓和氣管杈之間。支配心肌與血管平滑肌。肺叢由迷走神經支氣管支和第2～5胸交感神經節的節后纖維組成，與心叢互相連續，隨支氣管和肺血管的分支入肺，支配肺的呼吸功能。因此胸腔神經叢可能是上焦的實體。

腹腔叢，人體最大的內臟神經叢，位于腹腔干和腸系膜動脈根部周圍。此叢由兩側的胸交感干的內臟大、小神經，腰上部交感神經節的分支及迷走神經后干的腹腔支所組成。腹腔叢可分為許多副叢，如肝叢、胃叢、脾叢和腎叢等，各副叢分別沿同名血管分支到達各臟器，支配各臟器活動。因此，腹腔叢可能是中焦的實體。

總結與三焦對應的內臟神經系統各神經叢形態學特點，恰好符合三焦的形態特點：范圍大，分布廣，與其他臟腑聯系緊密。

（二）三焦與內臟神經系統在功能方面的聯系

我們可以大膽假想古代醫家發現三焦的場景，古代用于解剖的尸源往往是剛剛受刑的犯人，古代醫家打開新鮮的尸體，翻動著早已賦予名稱的臟腑，在腹后壁發現一堆線索狀致密物（可能是腹腔叢），此時胃腸道仍處于活動狀態，當解剖者破壞了這一致密物之后卻發現胃立刻松弛下來，腸道的蠕動波也逐漸消失了。由此，古代醫家發現了中焦的生理功能，即與胃腸道活動相關，腐熟水谷、吸收轉輸精微。

關于三焦的生理功能，《內經》中早有具體描述。《靈樞·營衛生會》“上焦如霧”，《靈樞·決氣》：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”“如霧”是對心肺輸布作用的理解，心主全身之血脈，推動全身的血液在脈管內運行，肺主氣，司呼吸，同時主治節，朝百脈，輔助心推動血液運行并將營養成分輸布全身。這與胸腔中心叢、肺叢的生理功能是大致相同的。

《靈樞·營衛生會》曰“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”，又曰“中焦如漚”。“漚”就是指中焦有調控脾胃腐熟水谷、吸收轉輸精微的作用。這些其實都反映了中焦對整個消化吸收過程的重要影響。這與腹腔叢的生理功能是大致相同的。

《靈樞·營衛生會》：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉，故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”很明顯，下焦與骨盆叢的生理功能相符，主要包括腎與膀胱的排尿，腸道的排便，甚至有生殖器官的排泌作用。

不難看出三焦的生理功能與內臟神經系統的生理功能相似：支配內臟的運動和感覺，包括對呼吸系統、循環系統、消化系統和泌尿系統等內臟活動的支配，甚至對毛孔的開放、豎毛肌的運動和皮膚的營養亦有支配。

（三）三焦與腦密切相關

三焦氣化為腦神的基礎。“心藏神”是一身的最高主宰，是生命活動的內在機制。“腦神”是“神”的外在表現，是以“心藏神”為前提的，包括精神意識、思維情志等活動。腦神正常發揮生理功能是以三焦氣化所化生的氣血津液精為物質基礎，五神五志賴三焦氣化緊密聯為一體。精氣能化神，神能統精氣，“精氣神”互化涵括了氣血津液精神間的互化，是三焦氣化的集中體現，精氣神及腦神賴三焦氣化而各就其所。腦神的整體神志觀通過三焦氣化體現，腦神的作用通過三焦氣化來實現（參見圖1）。故而三焦氣化失司是腦神病變的基礎，腦神的病變可以通過調理三焦來治療^［3］。

近年來的研究證實，多種腦部病變與心臟、腦-腸軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸密切相關，而這正與我們所提出的“三焦理論”中的上焦、中焦及下焦相對應。①腦心綜合征。它是因急性腦病（主要為腦出血，蛛網膜下腔出血、急性顱腦外傷）累及下丘腦、腦干自主神經中樞所引起急性心肌梗死、心內膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的統稱，當腦病漸趨平穩或好轉時則心臟病癥狀及心電圖異常隨之好轉或消失。②研究發現，腸道微生物通過微生物-腸-腦軸與中樞神經系統相互聯系，影響大腦功能和行為。高血壓^［4］及阿爾茨海默病^［5］、自閉癥^［6］、抑郁癥^［7］、帕金森病^［8］、多發性硬化^［9］等腦部疾病狀態都與腸道微生物的數量和組成存在很大的相關性。如阿爾茨海默病，目前已經證實腸道細菌參與到包括β淀粉樣蛋白沉積、Tau蛋白過度磷酸化、神經炎癥、氧化應激損傷、血腦屏障通透性增加、神經遞質失平衡、胰島素抵抗在內的阿爾茨海默病發病機制中^［5］。研究證實，在帕金森病中，由腸道內生態失調引起先天免疫系統激活，以及腸道通透性增加，可引起炎癥、氧化應激及腸神經膠質細胞活化，最終引發α突觸核蛋白病理學改變^［8］。③下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）是神經內分泌系統的重要組成部分，正常生理狀態下，HPA釋放的終產物皮質激素（如皮質醇）通過復雜的反饋機制調節生理和心理性應激，使機體處于相對穩態。有研究表明，HPA功能異常是高血壓^［10］、抑郁^［11］、精神分裂癥^［12］、青少年沖動性攻擊行為^［13］等疾患發病的重要機制之一。

四、心通過三焦來實現“君主”功能^［14］

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官危。”《靈樞·經脈》云“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦”，又云“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”，可見三焦布氣于心包絡。陳士鐸《外經微言》曰：“夫心主與三焦兩經也，必統言其相合者，蓋三焦無形，借心主之氣相通于上、中、下之間，故離心主無以見三焦之用，所以必合而言之也。”這說明三焦是借心來施行自己的氣化功能的，三焦之所以能夠通行上、中、下之間，總領五臟六腑、營衛經絡、內外左右之氣，是借用“心主之氣”。因此，三焦氣化與心氣氣化不可分割。心包絡為心臟之外衛，代君行令，代心受邪。心為君主之官，五臟六腑之大主，十二臟腑皆聽心所宣。然而此“行令”是心包絡代替心行令宣化，三焦作為孤腑也要聽令于心。因此，該功能是通過心包絡與三焦相表里，三焦布氣于心包絡來實現的。所謂“布氣”即指三焦將陽氣散布于心包絡，三焦氣盛則心包絡氣盛，三焦氣弱則心包絡氣亦弱。如此心包絡有運行之權，即心包絡可以代替心的功能下令于三焦，上傳呈于心，而三焦則與五臟六腑相連，如此達到心“君主之官，五臟六腑之大主”的作用。心是授命于心包，通過三焦來調節五臟六腑，以實現其主宰臟腑之功能的。