第二節　植皮術

植皮術，也稱游離皮片移植術，是指通過手術的方法，切取皮膚的部分厚度或全部厚度，移植到身體其他部位，新建立血液循環并保持活力，以達到整形修復的目的。提供皮片的部位稱作供皮區，需要修復的部位稱為受皮區。

【臨床關鍵點】

1.皮膚缺損的影響

當外傷或手術因素造成皮膚連續性破壞和缺損時，必須及時予以閉合，否則可能產生常見的創面急性或慢性感染。較大面積皮膚缺損時，可導致水、電解質、蛋白質的過量丟失，經久可致機體營養不良。創面瘢痕愈合影響美觀或合并功能障礙時，日后需行整形治療。

2.皮膚缺損的修復

對于各種原因導致的皮膚缺損的創面，應對其所在部位、大小、深度、重要結構暴露的程度等作全面評估，再制訂修復計劃。考慮修復方法時，要優先選擇簡單的手段。可供臨床選擇的基本方法有：①創口直接縫合；②皮片移植；③皮瓣移植。其中皮片移植簡單易行。

3.皮片的分類和應用

移植的皮片可分為斷層皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管網皮片。各類皮片有其各自的特點及相應適應證，臨床上根據受區具體情況選擇皮片類型。

4.供區選擇

全身許多部位可作為供皮區，如頭皮、耳后、乳突區域、眼瞼、鎖骨上區、上臂內側、腹股溝區域、胸側、大腿、臀、腹部等部位。根據受區的色澤、彈性、功能、缺損大小等，選擇供皮區。

5.取皮術和植皮術的技術操作

（1）取皮術：

分為手工取皮和器械取皮兩類方法。

1）手工取皮：取全厚皮片和含真皮下血管網皮片。

2）器械取皮：取斷層皮片。借助切皮的專用器械，按標定的厚度數值切取大面積整張皮片。目前較為常用的取皮器械主要有3種：

①滾軸取皮刀：是具有滑動的滾軸和附有調節切皮厚度裝置的較簡易的切皮器械，可按預訂數值取得薄厚均勻的皮片，但此法仍有切取皮片邊緣不齊、寬度不易控制、受解剖部位限制等缺點。

②鼓式取皮機：將刀片固定在刀架上，借粘貼在鼓面和供皮區的雙面膠將皮膚粘起，拉鋸式移動刀片，切下的皮片由刀刃與鼓面之間可調節寬度的縫隙中穿出，縫隙的寬度即為所切取皮片的厚度。如能熟練掌握操作要領，可取得與鼓面面積相當、厚度均勻、邊緣整齊的大張皮片，不受解剖部位限制等。

③電動或氣動取皮機：以微型電機或高壓氣體帶動刀片，切取皮片厚度可調節，操作方便，容易掌握。切取皮片厚度均勻，邊緣整齊。

（2）植皮術：

斷層皮片和全厚皮片移植技術相同，主要有以下2個步驟。

1）受皮創面的準備：術后繼發出血形成血腫常是皮片移植失敗的最主要原因，因此創面的徹底止血非常重要。對于陳舊感染性創面、肉芽創面，可采用皮片打孔或篩狀植皮，滲出液可通過皮片上的空隙充分引流，防止皮下積液而提高皮片存活率。

2）皮片的移植和固定：移植皮片穩定、可靠地固定，使皮片與創面之間建立血運而成活。一般大張皮片移植縫線打包包扎法應用最廣，加壓包扎法次之，植皮區包扎一般為20～25mmHg壓力。目前也有用負壓封閉引流技術（VSD）固定，負壓值為10～20kPa，既有利于創面血液循環，又可以引流皮片下積血、積液，使得皮片和創面緊密貼合，有利于皮片成活。此外還有內嵌植皮法、郵票狀植皮法、篩狀或網狀植皮法、開放植皮法等方法。四肢、關節等活動部位的植皮，常需采用石膏繃帶制作托板用于輔助制動。

6.術后處理

術后受區處理主要是觀察有無影響皮片成活的并發癥，如感染、血腫或血清腫的發生。無菌創面術后8～10d進行檢查，如無異常，可拆除縫線。污染或肉芽創面于2～3d更換敷料。檢查時，應逐層揭開敷料，操作輕柔細致，防止將愈合不牢固的皮片揭下。

斷層皮片的供皮區，依靠創面本身自然上皮化而愈合。一般刃厚皮片供區在10d內愈合，中厚皮片在14～21d內愈合。保持供區創面濕潤可使供區愈合速度加快。愈合后的受區與供區應進行彈性包扎及壓迫，可保護易破損的新生上皮，并減輕局部瘢痕增生反應。

7.常見并發癥及處理

（1）血腫和血清腫：

是皮片移植失敗的最常見原因。主要由于止血不徹底、包扎不穩妥或壓力不均勻所致。植皮時如創面滲血難止，可暫時將皮片覆蓋創面，壓迫5～10min，滲血可停止。再掀起皮片，清除創面上的凝血塊。對于較大的出血，一定要仔細結扎，細致止血。縫合皮片過程中，注意皮片與創面的貼合，避免皮下積血。除外，皮片周圍縫合后，包扎前可在皮片下用生理鹽水沖洗，排出殘留血塊。血清腫或血腫的形成使皮片與創面分離，影響血運的建立，妨礙皮片成活。如面積小于1cm×1cm，尚可借助“跨越現象”而成活，否則局部皮片將壞死。如能及時發現血腫或血清腫，及時排除，可避免植皮失敗。

（2）固定不當：

妥善包扎固定并保持適當壓力有利于創面與皮片間血供的建立。植皮區包扎一般為20～25mmHg壓力，壓力過大則不利于毛細血管生長，如枕部、額部、脛前等部位，易發生壓力過大導致移植皮片壞死的情況出現。在體表骨性結構凸起的部位應當用松散紗布墊平，使包扎壓力分布均勻。頸部、四肢等活動部位，可采用夾板或石膏托固定，防止皮片移位。面頸部植皮術后，應給全流食3d左右，少做面部表情，少講話，以減少皮片活動，有利于移植皮片的成活。

（3）感染：

術中操作及術后處理均應嚴格無菌操作，對于感染創面或肉芽創面植皮應當切實做好創面濕敷、清洗、引流等處理，并合理使用抗生素。術后一旦發現感染表現，應及時處理。

（4）皮片移植床選擇不當引起的植皮失敗：

比如受區血供不良或感染較重，會使移植皮片不易成活。比如在無骨膜的骨皮質上，或在無腱鞘的肌腱上植皮，移植皮片不能獲得血供，此時應考慮皮瓣移植修復。下肢靜脈曲張潰瘍創面、廣泛瘢痕中間的慢性潰瘍面、較長時間的壓瘡或神經癱瘓性潰瘍等，游離皮片均難以生長，應予以重視。

（5）全身情況不良引起的植皮失敗：

貧血、低蛋白、營養不良、敗血癥、糖尿病等均不利于皮片存活，在手術前應給予相應的治療。

臨床病例（一）

【問題1】治療方法采用右顳部皮膚惡性腫瘤根治性切除，術后繼發創面選擇哪種方法修復？

思路：

皮膚腫瘤切除，術中冰凍切片病理檢查，明確診斷，再予根治性切除。繼發創面修復的方法有多種，可選用各種皮瓣和皮片移植修復，可根據年齡、性別、皮膚缺損大小、部位、周圍正常皮膚組織條件、經濟條件以及患者或家屬的意愿等因素綜合考慮。綜合以上各種因素考慮，征求患者和家屬同意可選用皮片移植修復。

知識點

皮膚缺損修復方法和皮片移植的適應證及禁忌證

1.針對各種原因引起的創面進行修復時，應對其所在部位、大小、深度、重要結構暴露的程度以及年齡等作全面評估，再制訂修復計劃。考慮修復方法時，要優先選擇簡單的手段。可供臨床選擇的基本方法有：①游離創口周圍皮下組織后直接縫合；②皮片移植；③局部鄰近皮瓣移植；④遠位皮瓣移植；⑤游離皮瓣移植；⑥皮膚軟組織擴張術。

2.皮片移植的適應證　皮片移植簡單易行，可用于人體任何部位皮膚缺損的修復，只要受區有足夠的血供來維持移植皮片生存的需要。

3.皮片移植的禁忌證　①去除骨膜的皮質骨面及軟骨膜的軟骨面；②去除腱膜的肌腱；③去除神經外膜的神經；④放射治療后的組織；⑤感染創口，細菌數＞105CFU/g；⑥溶血性鏈球菌感染的創口；⑦異物存留，如鋼板、螺釘、硅橡膠、經基磷灰石等。

【問題2】繼發創面若選擇皮片移植修復，有哪些類型皮片可供選擇？較好的皮片移植有哪些？

思路：

根據皮膚的厚度，皮片的類型可分為斷層皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管網皮片，他們各有比較合適的使用范圍。依據該患者的缺損部位在顏面部，位置顯露，而且鄰近于上下眼瞼的外眥部，可能影響功能和外觀，而受區情況較好，因此可供選擇的皮片類型應該包括中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管網皮片。但是中厚皮片移植有一定的色澤改變，彈性稍差，并有一定的收縮率，尤其是較薄的中厚皮片更加明顯，含真皮下血管網皮片成活比較困難。由于該患者創面只有8cm×6cm，缺損不是太大，不需要太大的皮片，供區可直接縫合。因此選擇全厚皮片較好。

知識點

皮片的分類、特點及適應證

1.皮片的分類　可分為斷層皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管網皮片。

2.皮片的特點及適應證　皮片的特點見表3-2-1。

（1）刃厚皮片：最薄，在各種創面上易成活是其優點，但后期收縮性、色澤改變最顯著。適應證：主要用于肉芽創面、大面積燒傷及撕脫傷皮膚缺損的覆蓋，在整形外科中應用價值較小，僅選擇性用于鼻腔、外耳道、口腔內襯的修復。

（2）中厚皮片：通常分為薄中厚皮片，其厚度為0.3～0.4mm；中等中厚皮片，其厚度為0.5～0.6mm；厚中厚皮片，其厚度為0.7～0.78mm。中厚皮片存活較易，在收縮性、耐磨性、色澤改變等方面近似全厚皮片。適應證：在整形外科中被廣泛應用于身體各部位皮膚缺損的修復。

（3）全厚皮片及含真皮下血管網皮片：移植存活較難，但存活后在質地、收縮性、色澤等方面改變不明顯，是理想的皮膚移植材料。其皮源受到限制，供區需要直接拉攏縫合，且存活率顯然不如刃厚和中厚皮片高。適應證：①顏面部皮膚組織缺損的修復；②功能部位組織缺損的修復；③軀體外露部位皮膚缺損的修復；④洞穴的襯里和器官再造。

【問題3】選擇全厚皮片移植修復，哪些部位是較好的供皮區？

思路：

由于該患者在顳部皮膚缺損范圍較大約8cm×6cm，較接近顏面部皮膚色澤的耳后和乳突區域或鎖骨上區，甚至上臂內側的皮膚供應量有限，而該患者年齡大，面部皮膚色澤較黑暗，色斑多，美容要求較低，因此選擇皮膚較松弛的下腹部作為供皮區比較好。

知識點

供區選擇

1.身體各部位皮膚的顏色、紋理、厚度、血液供應和毛發生長是不相同的，通常供區與受區越接近，皮膚性質越相匹配。

2.耳后和乳突區域的全厚皮膚常用于眼瞼部的移植，該區域膚色、皮紋與眼瞼部幾乎無異；尚可用帶有耳軟骨的全厚皮修復鼻翼缺損。

3.一側上瞼皮膚可用于另一側上瞼皮膚缺損的修復，該部皮膚是人體最薄之處，僅0.3mm，下面的眼輪匝肌也可一起移植。老人因上瞼皮膚松弛，對另一側眼瞼的修復特別有用。

4.鎖骨上區的皮膚可作為面部皮膚移植的供區，無論是全厚皮片還是斷層皮片，顏色與紋理都相似于耳后皮膚，但能提供更多的皮片量，可用來修復前額、鼻、頰、上唇和頜部缺損。由于該區取皮后往往留下永久性瘢痕和色素改變，在穿低領衣服時十分顯露，許多醫師已選擇其他部位，并且皮膚軟組織擴張術的應用和各種皮瓣的游離移植，已減少了對該暴露部位的需要。

5.上臂內側及腹股溝區域的皮膚較隱蔽，且提供皮量也較多，可用來修復手、足部位的缺損；用于面部則色澤稍遜。

6.胸側、大腿、臀、腹部等部位是最常用的供皮區。來源于這些部位的皮片移植成活后，常會變成棕色或深棕色，皮片越薄，色素越深，暴曬后越顯著，而且會持續很長時間。

7.恥骨上區、各骨突部、乳頭和乳暈等應避免作為供皮區。需要大量皮源移植的燒傷患者，頭皮可作為多次取皮的供區，5～7d后可重復切取刃厚皮片。

【問題4】全厚皮片取皮術和植皮術的操作要點。

思路：

手工取皮，縫線打包包扎法固定皮片。

知識點

全厚皮片取皮術和植皮術的操作要點

1.腫瘤或其他病變切除或清創前，了解病情和創面情況。

2.受皮創面的準備，病變切除后或清創后創面的徹底止血。

3.根據創面大小范圍，依創面形狀印模取樣。

4.依樣在供皮區設計取皮范圍，局部真皮下可注射含少量腎上腺素的生理鹽水。

5.手工取皮術。依取皮切口設計線，先切口皮膚全層，在皮片一端縫合1～3針牽引線，血管鉗夾住牽引線并提起，用大號刀片順真皮與皮下脂肪間的自然解剖層次直接切取，切取得皮片包括全層皮膚及含很少量脂肪組織，再用剪刀剪除少量脂肪組織，即獲得全厚皮片。另一種方法是連皮膚帶皮下全層脂肪一起切下，再用剪刀將脂肪組織剪除。

6.皮片的移植和固定。移植皮片穩定可靠地固定，使皮片與創面之間建立血運而成活。一般大張皮片移植縫線打包包扎法應用最廣，加壓包扎法次之，目前也有用VSD固定，負壓值為10～20kPa，既有利于創面血液循環，又可以引流皮片下積血、積液，使得皮片和創面緊密貼合，有利于皮片成活。

縫線打包包扎法，普遍應用于無菌或污染創面的整張植皮。將皮片與受皮創緣縫合時，每針留長線一條或每隔數針留長線一條備用。皮片應于創面準確對合，且張力適中。如創面凹凸不平，為避免凹處皮片漂浮，應貫穿皮片縫合基底創面組織，在皮片上墊小團紗布縫合后打結固定。打包前，用生理鹽水沖洗皮片下，排出皮片下積血，必要時可在皮片上穿小孔引流。以油紗布或網眼紗覆蓋，生理鹽水或75%酒精紗布或棉團松散堆疊于皮片上，最后將縫合創緣時所保留長線互相對應適當加壓結扎。縫線打包包扎法可保持皮片與創面間穩定而密切的接觸。外部再以多層紗布或棉墊加壓包扎。

全厚皮片取皮術和植皮術（視頻）

臨床病例（二）

【問題1】右大腿內側皮膚壞死如何處理？

思路：

右大腿內側皮膚壞死是由于陰莖鱗狀細胞癌擴大切除+腹股溝淋巴結清掃術后引起，皮膚壞死范圍較大，清創后難以局部皮瓣轉移修復，因此選擇中厚皮片移植修復比較好。對于本例患者，清創后有可能創面淋巴液滲漏，皮片移植時以網狀植皮比較適合，這樣植皮滲出液可通過皮片上的空隙充分引流，同時以VSD加壓固定皮片，以防止皮片下積液而提高皮片存活率。

知識點

皮膚缺損修復方法和中厚皮片移植的適應證

1.針對各種原因引起的創面進行修復時，應對其所在部位、大小、深度、重要結構暴露的程度以及年齡等作全面評估，再制訂修復計劃。考慮修復方法時，要優先選擇簡單的手段。可供臨床選擇的基本方法有：①游離創口周圍皮下組織后直接縫合；②皮片移植；③局部鄰近皮瓣移植；④遠位皮瓣移植；⑤游離皮瓣移植；⑥皮膚軟組織擴張術。

2.中厚皮片適應證　中厚皮片存活較易，在收縮性、耐磨性、色澤改變等方面近似全厚皮片，在燒傷整形外科中被廣泛應用于身體各部位皮膚缺損的修復。

【問題2】鼓式取皮機取皮術的操作要點。

思路：

使用鼓式取皮機取皮，可取得與鼓面面積相當、厚度均勻、邊緣整齊的大張皮片，并且具有比較不受解剖部位限制的優點。

知識點

鼓式取皮機取皮術的操作要點

1.受皮創面的準備　病變切除后或清創后創面的徹底止血。

2.根據創面大小范圍，取樣或用尺子測量面積大小。

3.依樣或面積大小在供皮區設計取皮范圍。

4.鼓式取皮術　將刀片固定在刀架上，根據皮片厚度要求，調節好刻度，借粘貼在鼓面和供皮區的雙面膠將皮膚粘起，拉鋸式移動刀片，切下的皮片由刀刃與鼓面之間可調節寬度的縫隙中穿出，縫隙的寬度即為所切取皮片的厚度。根據創面情況，可進行整張植皮或采用網狀植皮機切割成網格狀移植于創面。

臨床病例（三）

【問題1】右小腿繼發創面如何修復？

思路：

右足跟惡性黑色素瘤擴大切除，小腿腓腸神經營養血管皮瓣轉移修復，繼發創面約10cm×10cm。皮膚缺損較大，皮膚直接拉攏縫合或局部鄰近皮瓣移植不足以修復創面，因此選擇中厚皮片移植修復較好。對于本例患者，創面基底是肌肉、腱膜等，術后可能滲出液較多，因此要固定制動好，皮片移植時要打數個孔，這樣植皮滲出液可通過皮片上的空隙充分引流，同時以VSD加壓固定皮片，以防止皮片下積液而提高皮片存活率。

【問題2】滾軸取皮刀取皮術的操作要點。

思路：

滾軸取皮刀是具有滑動的滾軸和附有調節切皮厚度裝置的較簡易的切皮器械，可按預訂數值取得薄厚均勻的皮片，但此法仍有切取皮片邊緣不齊、寬度往往不足、切取范圍較難把控及受解剖部位限制等缺點。

知識點

滾軸取皮刀取皮術的操作要點

1.受皮創面的準備和設計等同前。

2.滾軸取皮刀取皮術　將刀片固定在刀架上，可根據需要預訂數值、調整好刻度，刀片及供皮取涂抹適量液體石蠟油，用兩塊木板繃緊皮膚，刀片和皮膚呈45°夾角適當加壓拉鋸式移動取皮。