案例3　喪偶后以抑郁為突出表現(xiàn)的早發(fā)型阿爾茨海默病

張楠

一、案例分析

L女士，55歲，從事行政管理。本科畢業(yè)。由女兒和弟弟陪伴來診。半個(gè)月前因丈夫猝死后出現(xiàn)明顯的情緒低落，經(jīng)常哭泣，失眠。

半個(gè)月前丈夫突然離世后，L女士出現(xiàn)嚴(yán)重的悲傷情緒，跟家人和朋友見面或通電話時(shí)都會(huì)哭泣，十分懶散，不愿意出門，在家也不做任何家務(wù)，家里養(yǎng)的寵物狗也不去照顧，總是坐在椅子上發(fā)呆。睡眠也變得不如以前，躺在床上睡不著，夜里醒來的次數(shù)也比以前多。非常懷念丈夫，與別人聊起來，總會(huì)說到丈夫之前是如何寵她、如何照顧她。而對(duì)于丈夫的死，自己非常自責(zé)，因?yàn)榧韧眢w康健的丈夫在家中突發(fā)心臟病倒地，而當(dāng)時(shí)只有自己在場，卻表現(xiàn)得手足無措，沒有采取任何急救措施，甚至忘記了趕緊呼叫救護(hù)車。家人反映，因這段時(shí)間經(jīng)常陪伴在身邊，發(fā)現(xiàn)其記憶力下降明顯。丈夫過世后有很多人過來看望或打電話來詢問，可事后問起來都有誰來過，她都含糊其辭，不能準(zhǔn)確地說出細(xì)節(jié)，解釋說自己沒心情說這些。為進(jìn)一步查找記憶力減退的原因，并調(diào)整情緒和睡眠問題，在神經(jīng)內(nèi)科住院治療。

收入院后醫(yī)生單獨(dú)與患者交談，患者接觸較為被動(dòng)，對(duì)答基本切題，語言表達(dá)流暢，但思維固著于與哀傷有關(guān)的內(nèi)容，經(jīng)常提到丈夫的死，表現(xiàn)出內(nèi)疚和悲傷的情緒。與其聊起在家的其他活動(dòng)時(shí)，表示自己平時(shí)很少做家務(wù)，都是丈夫在做，所有的事都是丈夫包辦，自己什么都不用管，原因是丈夫很愛自己、很寵自己，隨即又開始懷念丈夫而哭泣。對(duì)于其他話題，患者表現(xiàn)得似乎不感興趣，也沒心情討論。試圖與其討論更深層次的心理感受時(shí)，也只是重復(fù)說丈夫?qū)ψ约河卸嗪茫季S內(nèi)容單調(diào)，缺乏豐富性和深刻性。交談中發(fā)現(xiàn)，患者的邏輯性好，但時(shí)間關(guān)聯(lián)性差，對(duì)于丈夫過世后的比較重要事件發(fā)生的先后順序有錯(cuò)亂。在大查房時(shí)，較多醫(yī)生環(huán)立四周，患者顯得較為敏感，說話前或過程中經(jīng)常環(huán)視周圍，觀察其他人有何反應(yīng)，對(duì)很多問題的回答都很遮掩，一再說自己是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人，就是事情來得太突然，過段時(shí)間自己就能挺過來，不需要?jiǎng)e人幫忙。

向女兒深入了解病史：10年前患者情緒就不穩(wěn)定，有時(shí)發(fā)脾氣，認(rèn)為是“更年期”，生活也開始依賴丈夫，越來越不愛干家務(wù)，不自己做飯，領(lǐng)導(dǎo)漸察覺其不能勝任之前的工作，近兩年只排簡單的文案作業(yè)。1年前出現(xiàn)記憶力減退的情況，如女兒產(chǎn)后請(qǐng)?jiān)律﹣碚疹櫍诟律┝奶鞎r(shí)曾重復(fù)問人家孩子的性別。每天反復(fù)下樓遛狗，最多可至7次。有一次外出吃飯，曾與家人走散，當(dāng)家人打電話問起時(shí)，不能清楚地描述自己的具體位置。因做行政工作，以前特別注意自己的儀表，可是最近1年多，個(gè)人衛(wèi)生都不太在意，有時(shí)不洗臉就出門。生活能力也變得更差，出去買菜都需要家人交待好買哪幾種，不能獨(dú)自做好安排。脾氣暴躁、易怒，生氣時(shí)砸東西，愛哭，總說以前的事，對(duì)任何事提不起興趣。

患者沒有明確的認(rèn)知障礙或精神疾病家族史。

【多學(xué)科會(huì)診意見】

精神科醫(yī)生：患者自訴記憶差，交談中醫(yī)生反復(fù)提示讓患者舉例說明，但患者舉不出實(shí)際事例，提示患者存在記憶力障礙和可疑的思維貧乏。但患者近期因親人突然病故，在此應(yīng)激狀態(tài)下認(rèn)知障礙可以加重，因此目前的測評(píng)結(jié)果并不能完全反映患者真實(shí)的認(rèn)知水平。根據(jù)患者女兒報(bào)告，患者記憶力減退有1年左右時(shí)間，平時(shí)不能獨(dú)自外出購物。但與患者交流時(shí)發(fā)現(xiàn)其對(duì)答切題，語言流暢性好，如欲診斷假性癡呆（心因性或抑郁性），必須要有明確的生活事件，或者患者處于抑郁發(fā)作。目前患者確實(shí)存在一定的抑郁情緒，并存在居喪相關(guān)的心理反應(yīng)，可以部分解釋目前的認(rèn)知功能損害，但無法解釋喪偶前一年的記憶和社會(huì)生活能力下降。需進(jìn)一步追問病史，明確此次發(fā)病前患者有無其他應(yīng)激事件或持久的情緒問題。

神經(jīng)內(nèi)科心身疾病專病醫(yī)生：與醫(yī)生交流時(shí)，患者注意對(duì)周圍環(huán)境的觀察，不愿過多表露自己的能力下降和負(fù)性情緒，顯示出自尊心強(qiáng)、愛面子的個(gè)性特征，不同于典型的阿爾茨海默病，而是伴有較鮮明的性格及情感色彩，需了解患者的生活環(huán)境輔助疾病診斷。目前的測評(píng)提示患者存在認(rèn)知功能的全面減退，可能與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，且患者的配合度不夠好，可于急性反應(yīng)期過后再做評(píng)估。

神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)知障礙專病醫(yī)生：患者認(rèn)知障礙問題確實(shí)存在，病史提示患者于此次嚴(yán)重情緒問題出現(xiàn)前的很長時(shí)間已存在明確的記憶力減退，如反復(fù)問同一個(gè)問題。目前在交流時(shí)可發(fā)現(xiàn)盡管其語言表達(dá)較為流暢，但內(nèi)容單調(diào)、貧乏，反復(fù)講一件事，而且不能準(zhǔn)確描述事件發(fā)生的時(shí)間關(guān)聯(lián)。神經(jīng)心理測評(píng)結(jié)果也提示患者詞語和空間的學(xué)習(xí)能力、延遲回憶和再認(rèn)均明顯受損，提示存在不能被線索糾正的海馬型遺忘，結(jié)合結(jié)構(gòu)影像學(xué)右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)有輕度萎縮，神經(jīng)病理損害定位于顳葉內(nèi)側(cè)、顳頂葉聯(lián)合區(qū)和額葉皮質(zhì)。但值得注意的是，患者目前的認(rèn)知狀態(tài)可能受到了情緒的干擾，不能真實(shí)反映其認(rèn)知損傷水平，給疾病學(xué)診斷帶來了困難。而且，患者發(fā)病年齡早，認(rèn)知障礙的進(jìn)展速度似乎較慢，人多的時(shí)候刻意掩飾自己的不足，而單獨(dú)交流時(shí)狀態(tài)較好，表明其對(duì)周圍環(huán)境具有一定的判斷力，交談時(shí)語言有邏輯。因此，到底是抑郁造成的“假性癡呆”，還是原有認(rèn)知障礙在應(yīng)激性事件下的突然加重，需要謹(jǐn)慎考慮，建議進(jìn)行腦脊液或PET檢查阿爾茨海默病的特異性生物標(biāo)志物以明確診斷。

【輔助檢查】

神經(jīng)心理學(xué)測評(píng)結(jié)果顯示患者存在多維度的認(rèn)知功能受損（表3-1）。在接受膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊從5mg/d滴定至10mg/d）和SSRI類抗抑郁藥（舍曲林50mg/d）治療3個(gè)月后，患者情緒低落和內(nèi)疚感較前明顯改善（HAMD評(píng)分下降），日常生活能力有所改善（20項(xiàng)ADL評(píng)分下降），認(rèn)知功能略有改善（MMSE評(píng)分升高）。但仍遺留顯著的認(rèn)知功能障礙，主要為學(xué)習(xí)和記憶力、語言流暢性、視空間、信息加工速度和執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域的受損。

結(jié)構(gòu)影像學(xué)：患者頭顱MRI掃描和PET顯像可見不同程度的異常（圖3-1至圖3-4）。

二、案例分析

學(xué)術(shù)界一直想要梳理出抑郁和癡呆的關(guān)系，目前看來，抑郁和癡呆至少是互為各自的危險(xiǎn)因素。有超過20%的癡呆患者會(huì)出現(xiàn)抑郁綜合征，而抑郁綜合征通常還是癡呆早期甚至前驅(qū)期的主要表現(xiàn)。新近的縱向研究觀察到，慢性或反復(fù)發(fā)作的中年期抑郁，并不增加癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而晚發(fā)的（60歲以后）抑郁綜合征人群具有較高的癡呆轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。老年期抑郁的發(fā)生，除了年齡相關(guān)的腦部病理生理過程，神經(jīng)退行性變、炎癥和腦血管病是促使其發(fā)生的重要因素，因此與癡呆具有共同的發(fā)病機(jī)制。遺傳學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，與老年期抑郁相關(guān)的基因包括APOE和BDNF等，這些基因參與了髓鞘維持與修復(fù)、Aβ代謝和神經(jīng)可塑性的過程，大多也與阿爾茨海默病和腦血管病的發(fā)病有關(guān)。

阿爾茨海默病是最常見的導(dǎo)致中老年人癡呆的神經(jīng)退行性疾病，記憶力減退是典型阿爾茨海默病早期最顯著的臨床表現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，語言理解和表達(dá)、空間定向和加工、注意力和執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域會(huì)全面衰退，并嚴(yán)重影響患者的工具性和基礎(chǔ)日常生活能力，常常伴隨妄想、幻覺、激越、易激惹、淡漠、行為異常、焦慮和抑郁等精神和行為問題。抑郁是早期較為常見的一個(gè)表現(xiàn)，很多患者都在一些生活事件后表現(xiàn)得更為明顯。在DSM-5對(duì)重度神經(jīng)認(rèn)知障礙（DSM-Ⅳ中的名稱為癡呆）的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知缺陷不能更好地用另一種精神障礙來解釋（例如抑郁癥、精神分裂癥）。由此可見，抑郁的識(shí)別和判定對(duì)于癡呆的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要。隨著生物標(biāo)志物研究取得的重大進(jìn)展，阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在近10年被不斷更新。在最新的研究框架中，通過腦脊液和PET對(duì)Aβ和tau蛋白的檢測成為了診斷阿爾茨海默病的必要條件，結(jié)構(gòu)影像學(xué)所反映出的海馬萎縮也能夠提示神經(jīng)元的損傷。盡管如此，生物標(biāo)志物的檢測目前在大多數(shù)醫(yī)院是無法完成的，因此臨床診斷仍要依賴于詳細(xì)的病史采集、癥狀分析、體格檢查、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估和相關(guān)的輔助檢查。在國際工作組 -2（International Working Group-2 criteria，IWG-2）的研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，就強(qiáng)調(diào)了典型阿爾茨海默病要存在早期和顯著的情景記憶障礙，也就是對(duì)于近期經(jīng)歷或發(fā)生的事情不能完整回憶，表現(xiàn)出海馬型的遺忘綜合征。抑郁癥患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知功能損傷，各認(rèn)知領(lǐng)域均可受損，以注意力、信息加工速度、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶能力障礙為主，與其海馬、額葉和皮質(zhì)下灰質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)。這也提示臨床醫(yī)生要注意對(duì)抑郁患者記憶力障礙的深入分析，在測查中，詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)是一種相對(duì)簡便而實(shí)用的工具，特別是延遲回憶。

對(duì)老年人來說，抑郁是非常重要的提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的危險(xiǎn)信號(hào)，比如神經(jīng)退行性疾病或腦血管病。而對(duì)于發(fā)病相對(duì)年輕或者在突發(fā)生活事件情況下出現(xiàn)的抑郁，往往會(huì)被醫(yī)生忽視而“簡單化”處理，其認(rèn)知損傷也容易被解釋為抑郁的伴隨癥狀或者“假性癡呆”。臨床中對(duì)于中年以后首次發(fā)病的抑郁綜合征，要進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，關(guān)注其治療前后的認(rèn)知功能變化，特別是對(duì)于抗抑郁治療后仍遺留嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者，“假性癡呆”的診斷要格外小心，多學(xué)科聯(lián)合診治和密切隨訪對(duì)疾病診斷具有重要作用，在有條件的醫(yī)院可進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測。

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