四、現(xiàn)代溫熱病衛(wèi)氣營血傳變特點和辨證治療

清代名醫(yī)葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，是中醫(yī)溫病辨證和治法學的重要內(nèi)容，現(xiàn)代中醫(yī)臨床將此辨證方法普遍用于指導溫熱?。ò毦腥?、病毒感染及傳染病等）的治療。隨著抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素的廣泛應用，現(xiàn)代溫熱病的臨床特征發(fā)生了明顯的變化?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床如何運用衛(wèi)氣營血辨證指導溫熱病治療的選方用藥，如何根據(jù)具有代表意義的臨床癥狀、體征進行衛(wèi)氣營血辨證，需要結合現(xiàn)代溫熱病的臨床特點歸納分析。

1.現(xiàn)代溫熱病初起多見衛(wèi)、氣同病

在現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療中，除普通感冒外的多數(shù)溫熱病患者，就診時極少僅見典型的衛(wèi)分證（如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、微惡風寒等癥狀），即使流行性病毒性感冒早期，亦較多見衛(wèi)氣同病，即衛(wèi)分證不明顯，或僅有微惡風寒、咽痛，但氣分證的發(fā)熱、汗出、舌紅、苔黃或黃膩、脈數(shù)有力等表現(xiàn)卻較突出。此時治療當辛涼宣散與清解氣分邪熱并用，選方銀翹散、桑菊飲合白虎湯、竹葉石膏湯、黃連解毒湯等加減。臟腑熱盛者根據(jù)所在臟腑加減用藥，在肺用黃芩、魚腥草、蒲公英；在心用黃連、梔子、淡竹葉；在肝用龍膽草、梔子；在脾胃用黃連、石膏；熱結于陽明，則結合大黃、芒硝等通腑瀉下治之。臨床用藥要謹防兩個極端：一是拘泥于初起有衛(wèi)分證而不敢用清熱解毒之品，一味辛涼透散；二是一見發(fā)熱，即投以重劑苦寒藥物，一味苦寒清熱。此時應衛(wèi)氣雙解、辛涼宣透而不過于耗散，清氣分熱邪的同時給邪熱以出路。

2.現(xiàn)代溫病氣分熱重而單純清熱不效者，多挾濕邪

某些溫熱病如流感、病毒性肺炎、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）以及新型冠狀病毒感染等，病邪在氣分階段如發(fā)熱重而單用清熱解毒效果不明顯，此時應詳細診察，辨識是否兼有濕邪。若見舌苔白膩、白厚、黃膩、濁膩，甚至舌苔無厚膩或黃膩，僅見午后發(fā)熱，汗出齊頸而還，口不干渴者，多應考慮有濕濁之邪阻遏肌腠、經(jīng)絡、中焦或膜原，治療當視濕邪所在部位不同給予相應治療：上焦者治以宣化，中焦者治以苦燥，下焦者治以淡滲，因勢利導、使?jié)袢峁隆Ｔ诖嘶A上配合清熱解毒之法，則邪熱易去。方可選藿樸夏苓湯、達原飲、三仁湯、甘露消毒丹等。此時用藥切忌一味苦寒，過于苦寒，則寒遏陽氣，使氣化不利，濕與邪熱膠結，反使?jié)裥袄p綿、疾病難愈。

3.現(xiàn)代許多溫病發(fā)病似伏氣溫病，初起即見邪熱直入營血

現(xiàn)代許多溫熱病患者發(fā)病具有古人所述的“伏氣溫病”特點，如病毒性心肌炎、SARS、新型冠狀病毒感染及其他一些病毒感染性疾病，在發(fā)病前多有一定的潛伏期，至發(fā)病出現(xiàn)臨床癥狀，病邪多已在營分血分。伏氣溫病之邪熱發(fā)于內(nèi)在伏邪，邪既可外出達于氣分，亦可直接燔灼于營血，致熱盛動血、血絡破損，造成各種營血癥狀；同時熱灼陰津、熱血互結，致營血凝澀，亦有瘀血的表現(xiàn)。若邪熱所致營血癥狀隨熱勢漸退，則疾病向愈；若煩躁、譫語、昏憒不減，則疾病惡化。究其原因：一是伏熱重而蘊郁過深，外熱雖去而營血分邪熱閉阻于內(nèi)；二是邪熱耗陰傷津，陰血枯竭不能托邪外出；三為熱邪與濕邪互結，難解難去，上蒙清竅。如屬前者，應加大清熱涼血解毒之力，用水牛角、人工牛黃、生地黃、紫花地丁、蒲公英、板藍根等，同時加透邪外出之品，以透解郁熱，但要注意不可因藥物過寒而留邪。如屬營陰虛，則多兼瘀，其治療應用大劑養(yǎng)陰涼血散瘀之藥，重用生地黃、玄參等，同時用涼血散瘀藥赤芍、牡丹皮、丹參等。邪熱與濕邪膠結，則其治療應加芳香化濕、透邪外出之品，如藿香、佩蘭、生薏苡仁、荷梗等。

4.營血分證要注重舌象診察，不必拘泥于斑疹、出血和神志改變

溫病中營分證與血分證并沒有本質(zhì)的區(qū)別，所以在溫熱病的嚴重階段，臨床多診斷為“邪入營血”。傳統(tǒng)的營分證主要癥狀是：身熱夜甚、斑疹隱隱、煩躁、時有譫語、舌質(zhì)紅絳、苔黃、脈細數(shù)；血分證則出血見癥更明顯，神志癥狀更重?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床溫熱病辨證“邪入營血”，不能皆以神志改變和出血見癥為標準。傳統(tǒng)中醫(yī)邪熱入營血證似可包括三個方面的病理改變：一為邪熱入營血，上擾心神；二為邪熱入營血，迫血妄行；三為邪熱與營血互結，致血行艱澀瘀滯。故同是營血分證，臨床癥狀和舌脈可以有很大的差異。舌為心之苗，《世醫(yī)得效方》云：“心之本脈系于舌根，脾之絡脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之?！闭f明五臟百脈皆匯集于舌，故舌的色澤變化能較好地反映機體營血運行的狀態(tài)。結合現(xiàn)代中醫(yī)臨床，邪熱迫血妄行和神志改變，多見于溫熱病的危重狀態(tài)，如感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等。但從一般溫熱病而言，較多見的是邪熱與營血互結，表現(xiàn)在舌象上為舌質(zhì)紅或紅絳、暗紅、紫暗，舌上有瘀斑、瘀點，不一定皆有出血和神志改變。臨床許多感染性疾病，如病毒性心肌炎、病毒性肝炎、SARS，甚至于新近流行的新型冠狀病毒感染，多可見舌質(zhì)紅或紅絳、暗紅、紫暗，舌上有瘀斑、瘀點，而出血和神志改變不十分明顯，但是用清熱、涼血、散瘀之法多可獲得較好的療效，此可作為營血分病變不一定有出血和神志改變這一認識的佐證。此外，在某些溫熱病中，有時即使有神志改變，也不一定屬營血分證。濕熱阻于中焦或膜原，三焦氣機不暢、清陽不升、清竅被蒙、痰熱擾心，同樣會有神志昏蒙、煩躁、不寐、癲狂等，此時多伴有舌苔白厚、濁膩、黃膩、黃燥，舌體往往胖大。臨床治療以清化中焦?jié)駸?、透達膜原為法，選用達原飲、草果知母湯等，可獲滿意療效。溫熱病熱結陽明，上擾心神，亦可出現(xiàn)譫語、神昏、循衣摸床等神志改變，此時多有舌苔黃燥、焦黑起刺。臨床治以通腑瀉熱，選用承氣湯類方加減，使邪熱去則神自安。因此，溫熱病營血分證不一定必須有出血見證和神志改變，有了神志改變也不一定屬于營血分證，臨證必須四診合參，尤其要重視舌象的辨析。

5.急性溫熱病早期多可見氣血同病

一些較嚴重的急性感染性疾病，如重型流行性感冒、重型病毒性肝炎、SARS、新型冠狀病毒感染等，其臨床發(fā)展過程往往不是按衛(wèi)、氣、營、血四個階段逐一傳變，常常在發(fā)病初期既可見高熱、汗出等氣分大熱的表現(xiàn)，又有斑疹、神昏、舌質(zhì)紅絳、紫暗，或有瘀斑瘀點等邪入營血的表現(xiàn)。此時辨證屬氣血兩燔或氣血同病，治療當氣血同治，清熱解毒與涼血散瘀并用，方可選白虎湯合清營湯、犀角地黃湯、化斑湯、清瘟敗毒散加減化裁治療。已故著名中醫(yī)姜春華教授倡導溫熱病截斷扭轉治法，即溫病早期衛(wèi)氣分病發(fā)熱時，即可用大劑清熱解毒或涼血解毒藥。熱毒之邪侵犯人體，尤其是現(xiàn)代的一些流行性傳染性疾病，最易侵營入血，即使沒有神昏譫語、斑疹、尿血、便血、舌質(zhì)紅絳、發(fā)紺等癥狀，亦多見有潛在的營血運行異常的病理改變，如血液成分或血液流變學的異常，早期適時運用清氣涼血散瘀的方藥，對防止病情進展惡化具有重要的意義。