第一章 緒論

第一節 視力健康管理概述

視力健康是身心健康的重要組成部分，視力的好壞不僅會影響兒童青少年的學習、生活，還會影響將來的擇業和職業發展。兒童青少年階段是眼屈光發育的敏感期，絕大部分近視眼都是在這個時期內發生、發展的。近視眼可防可控，但無法逆轉，若不主動進行科學干預，其近視度就會隨著孩子的生長發育逐漸累積疊加，一旦發展成為高度近視，還有可能發生嚴重并發癥而致盲。自2007年以來，武漢市創新工作機制，組織多學科專家團隊，經過十多年的調查研究，建立了近視早期預警指標體系，形成了集健康教育、監測預警、綜合干預、動態管理為一體的視力健康管理服務模式，在工作實踐中取得了較好效果，獲得了社會的廣泛認可。

一、健康管理的基本概念

健康是人類社會生存和發展的基礎，也是人類獲得幸福的基本前提。1948年，世界衛生組織（WHO）給健康下的定義是：“健康是一種在身體上、精神上的完好狀態以及良好的社會適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態”。這一定義包括三個層次。第一是軀體健康，指軀體結構完好、功能正常；第二是心理健康，又稱精神健康，指人的心理處于完好狀態，包括正確認識自我、正確認識環境并及時適應環境；第三是社會適應能力，指個體能夠很好地融入社會、接納社會，與社會達到和諧狀態。

1989年WHO對健康又作出了新的定義：“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康”。這一定義體現了生命的復雜性和社會的多元性的特點，適應了由生物醫學模式向“生物-心理-社會”醫學模式轉變的需要，也強調了健康不僅僅是個人的事，還關系到民族與國家的繁榮昌盛、興旺發達。

健康管理是圍繞達到健康概念的要求，以預防和控制疾病發生與發展、降低醫療費用、提高生命質量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關的健康危險因素，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估、個性化健康管理方案、健康干預等手段持續加以改善的過程和方法。健康管理是連續的、長期的、循環往復、始終貫徹的過程。健康管理不僅是一套方法，更是一套完善、周密的程序，是在健康醫學理論指導下，將管理學的理論與方法應用于健康監測、健康維護、疾病預防、臨床治療及康復領域，是管理學、預防醫學以及臨床醫學結合與提煉后形成的一門全新學科。

健康管理有以下三個特點：

首先，健康管理是以控制健康危險因素為核心，包括可變危險因素和不可變危險因素。可變危險因素指通過自我行為改變的可控因素。不可變危險因素指不受個人控制因素，如年齡、性別、家族史等因素。

其次，健康管理體現在一、二、三級預防并舉。一級預防，即無病預防，又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因或危險因素采取干預措施，以預防或推遲疾病的發生。二級預防，即在疾病的臨床前期做好早發現、早診斷、早治療的“三早”預防措施，使疾病在早期就被發現和治療，避免或減少并發癥。三級預防，即治病防殘，又稱臨床預防。主要是對患者，采取及時、有效的治療措施，防止病情惡化，預防并發癥和傷殘。

再者，健康管理的服務過程為循環往復的閉環式運轉。實施環節包括：健康教育、健康監測、健康評估、健康干預。

二、視力健康管理的概念

眼睛是“五官之首”“心靈之窗”，具有特殊的結構與功能，是人類最重要的感覺器官。人類所感受的外界信息，有80%以上是來自視覺。視力健康的好壞會直接影響兒童青少年的學習、生活、身心健康，以及今后的就業與事業發展。視力健康指在不患眼疾和沒有視疲勞等異常癥狀的前提下，視覺生理與視覺心理正常以及視覺社會適應良好。按照這個標準，可根據人們的視力健康狀況分為“視力健康、視力亞健康、視力不健康”三類。

視力健康管理是以人的視力健康需求為導向，變被動的“查病-治病”為主動的健康維護和健康促進行動，通過對個體和群體的視力健康狀況以及各種危險因素進行全面監測、分析、評估和預警，提供有針對性的視力健康咨詢和指導服務，并制定相應的健康管理方案和措施，協調個人、組織和社會的行為，針對各種危險因素進行系統干預和管理的全過程。

（一）視力與視覺

1.視力

視力指視網膜分辨影像的能力，又稱之為視敏度。其值為視網膜能分辨最小張角的倒數。視力是在一定距離內眼睛辨別物體形象的能力，視力的好壞是衡量眼功能是否正常的尺度，也是分析眼部健康狀態的重要依據。很多人都認為只要遠視力能達到1.0以上就算是正常了。實際上，遠視力達到1.0只能說明人的部分視力正常。嚴格地說，視力正常的標準還包括以下內容：

（1）中心視力：

指眼睛分辨外部物體二維形狀、大小、輪廓和細節的能力，反映的是黃斑部中心凹的視力功能。中心視力檢查分為遠視力和近視力，檢測的主要工具為視力表。

（2）周邊視力：

也叫“視野”，指當眼睛注視某一目標時，非注視區所能見得到的范圍，即人們常說的“眼余光”。一般來說，正常人的周邊視力范圍相當大，兩側達90°，上方為60°，下方為75°。近視、夜盲患者的周邊視力則比較差，一些眼底病也可致周邊視力喪失。

（3）立體視力：

指視覺器官對周圍物體遠近、深淺、高低三維空間位置的分辨感知能力，是建立在雙眼同時視和融合功能基礎上的獨立的高級雙眼視功能。立體視力異常的人，在醫學上稱之為立體盲。

我國通常把遠視力作為兒童青少年視力健康監測指標之一，但在醫學上，只有當中心視力、周圍視力和立體視力都符合生理要求時，才能算作視力正常。

2.視力低下

視力低下，又稱為視力不良或視力低常，指裸眼遠視力達不到正常標準。視力低下以單眼判斷，凡裸眼視力達不到正常標準的眼，統稱為視力低下眼。

（1）視力低下的分類

1）在采用國際標準視力表檢查視力時，根據視力低下的程度分為：

輕度視力低下（視力在0.7～0.9）、中度視力低下（視力在0.4～0.6）、重度視力低下（視力≤0.3）。裸眼遠視力1.0及以上者為正常視力。

2）在采用標準對數視力表檢查視力時，根據視力低下的程度分為：

輕度視力低下（視力在4.9）、中度視力低下（視力在4.6～4.8）、重度視力低下（視力≤4.5）。

（2）視力低下的判斷標準：

裸眼遠視力低于1.0者為視力低下。

通過遠、近兩種中心視力檢測和分析后，可對屈光狀態進行一個大致判斷。不同年齡段的正常視力標準范圍，見表1-1。

1）遠視力正常，近視力正常：

正視或遠視。

2）遠視力低下，近視力正常：

近視或散光。

3）遠視力正常，近視力低下：

遠視或老視。

4）遠視力低下，近視力低下：

遠視、散光或眼病。

3.視覺

（1）定義：

指物體的影像刺激我們眼睛所產生的感覺。通過視覺，我們的眼睛才能感知外界物體的大小、明暗、顏色、動靜。視覺包括形覺、色覺、光覺、立體視覺。

由于人們所感受的外界信息，有80%以上是來自視覺，因此，視覺功能欠缺會使傳遞到大腦的外界信息扭曲、不完全，阻礙大腦的正常發育，引起學習、生活和工作障礙。

（2）視覺功能：

人的視覺功能分為三級：一級同時視、二級融合視、三級立體視。雙眼能同時感覺時為一級，如能將雙眼的物像融合時則為二級，當雙眼的物象不僅能融合而且還能分辨出遠近、高低的感知能力時稱為三級。

1）同時視：

雙眼具有同時注視并感知物像的能力。沒有同時視功能，則必有一只眼睛的功能受到抑制，成為廢用性弱視，進而成為外斜視。

2）融合視：

在雙眼同時視的基礎上，大腦中樞將落于兩眼視網膜上的物像綜合成為一個完整物像的視功能稱為融合視功能。沒有融合視功能，則將出現復視、干擾視，嚴重影響生活及工作。

3）立體視：

指視覺器官對周圍物體遠近、深淺、高低三維空間位置的分辨感知能力。欠缺立體視覺者稱為立體盲。

（二）正視眼與屈光不正

1.正視眼

（1）定義：

指眼在不使用調節時，外界的平行光線經過眼的屈光系統屈折后恰好聚焦于視網膜上，即“視力正常，屈光正常”。

（2）判斷標準：

裸眼視力大于等于5.0，屈光度在-0.50～+0.50記為正視。

2.屈光不正

（1）定義：

指眼在不使用調節時，外界的平行光線經過眼的屈光系統屈折后，不能在視網膜上形成清晰的物像，而在視網膜前或后方成像。

（2）分類：

屈光不正分為遠視、近視、散光。

1）遠視：

指眼在不使用調節時，外界的平行光線經過眼的屈光系統屈折后聚焦在視網膜之后。

遠視按成因分類可分為：

①軸性遠視：遠視眼中最常見的類型。多由于嬰幼兒在眼球發育期間受遺傳或環境因素影響，眼球發育不全導致眼的前后軸比正視眼短所形成。

②曲率性遠視：由于眼球屈光系統中任何屈光體的表面彎曲度較小所形成。

③屈光指數性遠視：指多由于晶狀體的屈光力減弱所導致。遠視按度數分類可分為：

①輕度遠視（＜+3.00 D）；

②中度遠視（+3.00 D～+6.00 D）；

③高度遠視（＞+6.00 D）。

遠視按調節對遠視癥狀的作用影響分類可分為：

①隱性遠視：患者可利用自身眼睛調節作用克服目前的遠視狀態，遠、近視力均正常，常規驗光（未散瞳，有調節參與下驗光）表現為正視，但在麻痹睫狀肌后驗光表現為低度遠視。

②顯性遠視：患者的遠視屈光度已超出眼睛自身調節作用的代償范圍，遠、近視力均不好，常規驗光即表現出遠視。

③全遠視（或稱總遠視）：隱性遠視與顯性遠視的總和稱為全遠視，是睫狀肌麻痹狀態下所能接受的最大正鏡度數。

遠視眼無論看遠或看近，都必須動用調節，由于長期處于調節緊張狀態，所以很容易產生視疲勞癥狀。中高度遠視者還會出現相應的眼部改變，嚴重者可導致弱視、斜視。遠視癥狀的嚴重程度與年齡和屈光度相關。

遠視的判斷標準：在消除調節影響下，遠視度≥0.5 D。

2）近視：

指眼在調節放松狀態下，平行光線經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前。

近視按屈光成分分為：

①屈光性近視：主要由于角膜或晶狀體曲率過大或各屈光成分之間組合異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長度基本在正常范圍。

②軸性近視：由于眼軸延長，眼軸長度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分基本在正常范圍。

近視按病程進展和病理變化分為：

①單純性近視：大部分患者的眼底無病理變化，進展緩慢，用適當的鏡片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標多屬正常。

②病理性近視：視功能明顯受損，遠視力矯正多不理想，近視力亦可異常，可發生程度不等的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜，可發生形狀不規則的白色萎縮斑，或有色素沉著呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較小時出現玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。與正常人相比，發生視網膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血、新生血管和開角型青光眼的危險性要大得多。常由于眼球前后徑變長，眼球較突出，眼球后極部擴張，形成后鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現者為病理性近視。

近視按散瞳驗光后測定的等效球鏡（SE）度數分為：

①低度近視-3.00 D～-0.50 D（近視50°～300°）；

②中度近視-6.00 D≤SE＜-3.00 D（近視300°～600°）；

③高度近視＜-6.00 D（近視 600°以上）。

注：等效球鏡度（SE）=球鏡+1/2柱鏡。

近視的判斷標準：在消除調節影響下，近視度≥0.5 D。

3）散光：

指平行光線進入眼內后，由于眼球在不同子午線上屈光力不等，不能聚集于一點（焦點），不能形成清晰的物像。散光可由屈光體的表面彎曲度不均、光學中心偏離視線或屈光體的屈光率不正常所引起。

散光按表現形式分為：規則散光和不規則散光。

散光按兩條主子午線聚焦在視網膜上的位置關系分為：

①單純近視散光：一條主子午線聚焦在視網膜上，另一條聚焦在視網膜之前。

②單純遠視散光：一條主子午線聚焦在視網膜上，另一條聚焦在視網膜之后。

③復合近視散光：兩條互相垂直的主子午線都聚焦在視網膜之前，但是聚焦位置前后不同。

④復合遠視散光：兩條互相垂直的主子午線都聚焦在視網膜之后，但是聚焦位置前后不同。

⑤混合散光：一條主子午線聚焦在視網膜之前，另一條聚焦在視網膜之后。

散光按程度分為：

①輕度散光≤2.00 D；

②中度散光2.25～4.00 D；

③高度散光＞4.00 D。

散光的判斷標準：以柱鏡度絕對值≥0.50 D記錄。

（三）屈光參差與弱斜視

1.屈光參差

（1）定義：

指兩眼的屈光狀態不相一致。屈光參差有多種類型，可表現為兩眼屈光性質不同，或兩眼屈光性質相同而屈光度不同。其危害一是損害雙眼單視功能；二是導致單眼弱視及外斜視。

（2）判斷標準：

以兩眼等效球鏡度相差≥1.50 D記錄。

2.弱視

（1）定義：

在視覺發育期內由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡正常兒童，且眼部檢查無器質性病變，稱為弱視。

不同年齡兒童視力的正常值下限：3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。

（2）分類：

弱視按程度分為輕度弱視（矯正視力為0.8～0.6）、中度弱視（矯正視力為0.5～0.2）、重度弱視（矯正視力為≤0.1）。

（3）判斷標準：

眼部無明顯器質性病變，遠視力經矯正≤0.8者診斷為弱視。6歲以下的兒童，在診斷時需注意年齡因素。屈光度≤+2.25 D，矯正視力低于0.9但雙眼視力相等或近似應為可疑弱視，列為觀察對象，如6個月后視力仍無明顯提高者診斷為弱視。

3.斜視

（1）定義：

指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病。

（2）分類：

1）根據有無眼球運動障礙分為：

共同性斜視和麻痹性斜視。共同性斜視以眼球無運動障礙、第一眼位和第二眼位斜視度相等為主要臨床特征。麻痹性斜視則有眼球運動受限、復視，可為先天性，也可因外傷或全身性疾病導致。

2）根據斜視發生的年齡分為：

出生后6個月內發生的斜視為先天性斜視或嬰兒型斜視；6月齡以后發生的斜視屬于獲得性斜視。

3）根據眼位偏斜方向分為：

水平斜視（包括內斜視和外斜視）、垂直斜視（包括上斜視、下斜視）、旋轉斜視（包括內旋斜視、外旋斜視）、混合型斜視。

4）根據融合狀態分為：

隱性斜視和顯性斜視。隱性斜視指能被融合機制所控制在正位并保持雙眼單視，不經檢查不易被察覺的斜視。隱性斜視通過人為消除融合反射（如用交替遮蓋法）后，就可判斷被檢查者有無隱性斜視及其性質。顯性斜視指眼的視軸明顯偏斜，不能被融合機制控制的斜視。

（3）判斷標準：

1）共同性斜視：

眼球運動無障礙，斜視角在任何注視方向上無變化，左、右眼分別注視時的斜視角相等或相差≤10△，向上、下方注視時的斜視角相差＜10△。注：旁中心注視者在雙眼分別注視時的斜視角不相符。

2）非共同性斜視：

眼球運動異常或有障礙；斜視角在不同注視方向上不相等；左、右眼分別注視時的斜視角相差＞10△；向上、下方注視時的斜視角相差＞10△。

（四）遠視儲備

指兒童青少年的眼睛正常發育成為正視眼之前在對應年齡段應具有的遠視度，是近視風險評估中的重要預警指標。一般來說，兒童青少年的眼睛在12歲前應處于生理性遠視狀態，如兒童青少年當前的遠視度數低于同年齡段的理想屈光閾值，則預示將來成為近視眼的風險極大。

對于不同年齡段的遠視儲備預警值，見表1-2。

三、視力健康管理的理論依據

視力健康是全身健康的保障，更是反映健康和生命質量的一面鏡子，被WHO列為人體健康的十大標準之一。

兒童青少年近視的產生是眼屈光發育過程中相關危險因素不斷累積、疊加，發展到一定程度后才逐漸顯現出來的。真性近視眼絕大多數都是“軸性近視”，是眼軸超長發育所引起的眼部結構性改變，而當今醫學對此尚無科學、合理、確有實效的治療方法。框架眼鏡、角膜接觸鏡、激光手術等近視眼矯正方法，是使用不同方法把矯正視力的凹透鏡放置在眼前節的不同部位，只是起到解決眼睛看遠視物模糊的屈光缺陷問題，并不能降低高度近視眼后節并發癥的發生風險，況且相關手術的安全性和術后遠期效果，仍需進一步觀察。

當今，隨著社會的發展、科技的進步、生活節奏的加快，學習、工作競爭的日益激烈，孩子們從幼兒時期開始，就背負著沉重的學習負擔，娛樂方式也以看電視、玩手機為主。這些高強度的近距離用眼活動，時刻都在“透支”他們的視力，導致其視力健康狀況堪憂。黨和政府歷來高度重視兒童青少年健康問題，相繼頒發了一系列文件。

2007年，中共中央國務院頒發了《關于加強青少年體育增強青少年體質的意見》，明確提出“幫助青少年掌握科學用眼知識和方法，降低青少年近視率”的要求。

《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020年）》中指出，把促進兒童青少年健康成長作為學校一切工作的出發點和落腳點，特別強調“加強體育，牢固樹立健康第一”的思想。對于兒童青少年來講，身體健康是第一位的，我們不能以犧牲環境為代價來發展經濟，更不能以忽視體質健康為代價來培養下一代。

2018年8月28日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平對于兒童青少年近視問題作出了重要指示：學生近視嚴重影響兒童青少年的身心健康，這是一個關系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發展。要結合深化教育改革，拿出有效的綜合防治方案，并督促各地區、各有關部門抓好落實。全社會都要行動起來，共同呵護好孩子的眼睛，讓他們擁有一個光明的未來。

2018年8月30日，為貫徹落實習近平總書記關于兒童青少年近視問題的重要指示精神，切實加強新時代兒童青少年近視防控工作，經國務院同意，教育部、國家衛生健康委號會、國家體育總局、財政部、人力資源和社會保障部、國家市場監督管理總局、國家新聞出版署、國家廣播電視總局八部門聯合印發了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》（教體藝〔2018〕3號）（以下簡稱《實施方案》）。《實施方案》中進一步明確了學校在近視防控工作中應承擔的主要責任，并提出了明確的工作目標：到2023年力爭實現全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎上每年降低0.5個百分點以上，近視高發省份每年降低1個百分點以上。到2030年實現兒童青少年新發近視率明顯下降、視力健康整體水平顯著提升。6歲兒童近視率控制在3%左右，小學生近視率下降到38%以下，初中生近視率下降到60%以下，高中階段學生近視率下降到70%以下。

2019年國務院印發了《國務院關于實施健康中國行動的意見》（國發〔2019〕13號）（以下簡稱《意見》），明確指出：人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，預防是最經濟最有效的健康策略。要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，堅持改革創新，貫徹新時代衛生與健康工作方針，強化政府、社會、個人責任，加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，建立健全健康教育體系，普及健康知識，引導群眾建立正確健康觀，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康中國奠定堅實基礎。《意見》中還提出了十五項主要任務，在第八項實施中小學生健康促進行動的任務中，要求動號家庭、學校和社會共同維護中小學生身心健康，引導其從小養成健康生活習慣，預防近視。再一次明確了近視防控的目標為全國兒童青少年總體近視率力爭每年降低0.5個百分點以上，新發近視率明顯下降。