第一篇 新生兒視網膜疾病的概述及新生兒科病房管理

第一章 新生兒視網膜疾病概述

第一節 新生兒分類及特點

一、新生兒分類

圍生期（perinatal period）是指包括產前、產時和產后的一個特定時期。因各國醫療保健水平差異很大，其定義有所不同。目前國際上有四種定義：①自妊娠28周（此時胎兒體重約1 000g）至生后7天；②自妊娠20周（此時胎兒體重約500g）至生后28天；③自妊娠28周至生后28天；④自胚胎形成至生后7天。我國目前采用第一種定義。圍生期的嬰兒稱圍生兒，由于經歷了宮內迅速生長、發育，以及從母親子宮內向子宮外環境急劇轉換的階段，其死亡率和各類疾病的發病率均較高，尤其是在生后24小時內。

新生兒（neonate/newborn），指從臍帶結扎到生后28天內的嬰兒，是胎兒階段的延續，與產科密切相關。新生兒分類有不同的方法，分別根據胎齡、出生體重、出生體重和胎齡的關系及出生后周齡等來劃分。

1.根據胎齡分類

胎齡（gestational age，GA）是從最后1次正常月經后第1天起至分娩時為止，通常以周表示。①足月兒（term infant）：37周<GA<42周的新生兒；②早產兒（preterm infant）：GA≤37周的新生兒；③過期產兒（post-term infant）：GA≥42周的新生兒。

2.根據出生體重分類

出生體重（birth weight，BW）指出生1小時內的體重。①低出生體重兒（low birth weight，LBW）：BW<2 500g，其中BW<1 500g稱極低出生體重（very low birth weight，VLBW）兒；BW<1 000g稱超低出生體重兒（extremely low birth weight，ELBW）。LBW兒中大多是早產兒，也有足月或過期“小于胎齡兒”。②正常出生體重（normal birth weight，NBW）兒：2 500g≤BW≤4 000g。③巨大兒（macrosomia）：BW>4 000g。

3.根據出生體重和胎齡的關系分類（圖1-1-1）

①小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）：BW在同胎齡兒平均體重第10百分位以下的嬰兒；②適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）：BW在同胎齡兒平均體重第10~90百分位之間的嬰兒；③大于胎齡兒（large for gestational age infant，LGA）：BW在同胎齡兒平均體重第90百分位以上的嬰兒。

4.根據出生后周齡分類

①早期新生兒（early newborn）：生后1周以內的新生兒，也屬于圍生兒，其發病和死亡的概率在整個新生兒期最高，需要加強監護和護理；②晚期新生兒（late newborn）：出生后第2周至第4周末的新生兒。

5.高危兒（high risk infant）

是指受高危因素威脅的新生兒，包括已出現病態和有發病潛在危險者。有高危因素的新生兒雖然最終只有一部分出現相應的疾病，但其發病和死亡的概率遠高于無高危因素者，部分可能影響后期的生存質量，應密切觀察高危新生兒的病情變化。應當指出，有高危因素的新生兒并不都在出生后立即表現出相應的癥狀或體征，如肺透明膜病、糖尿病母親所娩出嬰兒的低血糖癥常在出生后數小時內發生，敗血癥可出現在生后數天，某些先天性心臟病可在生后數天或數周后才出現明顯的癥狀、體征；早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）也在生后數周才出現體征。根據不同高危因素，對高危兒進行連續觀察，將有助于及時發現問題并采取防治措施。對已經發生嚴重疾病的高危兒，疾病治愈后還應進行長期隨防。

二、足月兒和早產兒的特點

了解新生兒期各系統的生理特點，有助于加深新生兒視網膜疾病在合并先天性、遺傳性等全身病時，對全身，尤其是神經系統方面影響的認識，以便更好地處理這些問題；同時也能加深對小兒眼底病科醫生與新生兒科、兒科等多學科醫生合作重要性的認識。

（一）足月兒的特點

1.呼吸系統

呼吸頻率較快，安靜時約為40次/min，如持續60~70次/min或以上，稱呼吸急促，常由呼吸或其他系統疾病所致。胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。新生兒呼吸道管腔狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，纖毛運動差，易發生氣道阻塞、感染、呼吸困難及拒乳。

2.循環系統

新生兒心率波動范圍較大，通常為90~160次/min。足月兒血壓平均為70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。

3.消化系統

足月兒在生后24小時內排胎便，2~3天排完。若生后24小時仍不排胎便，應排除肛門閉鎖等消化道畸形。

4.泌尿系統

新生兒一般在生后24小時內開始排尿，少數在48小時內排尿，一周內每天排尿可達20次。

5.血液系統

足月兒出生時血紅蛋白平均為170g/L（140~200g/L），由于剛出生時入量少、不顯性失水等原因，可致血液濃縮、血紅蛋白濃度上升，生后24小時最高，約于第一周末可恢復至出生時水平，以后逐漸下降。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白占70%~80%，5周后降至55%，隨后逐漸被成人血紅蛋白取代。血容量為85~100ml/kg，與臍帶結扎時間有關，臍帶結扎延遲可從胎盤多獲得35%血容量。白細胞計數生后第1天為（15~20）×109/L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒期水平［（10~12）×109/L］；分類中以中性粒細胞為主，4~6天中性粒細胞與淋巴細胞數量相近，以后淋巴細胞占優勢。血小板計數與成人相似。由于胎兒肝臟維生素K儲存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性較低。眼科手術時應高度重視出血量與出血風險。

6.神經系統

新生兒腦部相對大，但腦溝、腦回仍未完全形成。足月兒大腦皮質興奮性低，睡眠時間長，覺醒時間一晝夜僅為2~3小時，大腦對下級中樞抑制較弱，且錐體束、紋狀體發育不全，常出現不自主和不協調動作。出生時已具備多種暫時性的原始反射。對新生兒視網膜疾病患兒用藥時必須充分考慮這些特點。

7.體溫

新生兒體溫調節中樞功能尚不完善，早產兒尤甚。生后環境溫度顯著低于宮內溫度，散熱增加，如不及時保溫，可發生低體溫、低氧血癥、低血糖和代謝性酸中毒或寒冷損傷；但若環境溫度過高、進水量少及散熱不足，可使體溫增高，發生脫水熱。適宜的環境濕度為50%~60%，這是設計新生兒篩查檢查室和手術室環境的依據。

（二）早產兒的特點

1.早產兒外觀特點

正常足月兒與早產兒在外觀上各具特點（表1-1-1），可根據初生嬰兒的體格特征和神經發育成熟度來評定其胎齡。目前國際上有數種評分方法，常用的有Dubowitz評分法和Ballard評分法。

2.早產兒出生后體重

早產兒出生后第一周的“生理性體重減輕”范圍在10%~15%，超低出生體重兒的體重下降可至20%。一周后早產兒體重開始恢復，至2~3周末恢復至正常出生體重。若早產兒患有感染、呼吸窘迫綜合征或營養供給不足，則生后早期體重恢復、增加緩慢，甚至會出現體重下降。認識早產兒出生后1~3周體重變化，對ROP體重的采集有臨床意義。應該強調篩查標準“出生體重”是在產房出生后的“即時體重”。

3.呼吸系統

早產兒呼吸淺快不規則，易出現周期性呼吸及呼吸暫停或青紫。30%~40%早產兒呈現間歇性呼吸暫停及喂奶后暫時性青紫。

4.循環系統

早產兒心率偏快。早產兒由于血容量不足或心肌功能障礙，容易導致低血壓。早產兒動脈導管關閉常常延遲，常可導致心肺負荷增加，引起充血性心力衰竭、腎臟損害及壞死性小腸結腸炎。

5.消化系統

早產兒胎齡愈小，吸吮力愈差，吞咽反射愈弱，甚至無吞咽反射，胃容量小，易引起吸入性肺炎。

6.泌尿系統

早產兒腎小球和腎小管不成熟，處理水、電解質和酸性物質能力差，易出現低鈉血癥。

7.血液系統

與足月兒比較，早產兒在出生幾天后，外周血紅細胞及血紅蛋白下降更迅速。體重愈低，紅細胞及血紅蛋白的降低發生愈早。早產兒血容量為85~110ml/kg，周圍血中有核紅細胞較多，白細胞和血小板計數稍低于足月兒。血管脆弱，易出血。常因維生素E缺乏而引起溶血。

8.神經系統

早產兒神經系統成熟度與胎齡有關，胎齡愈小，原始反射愈難引出或反射不完全。此外，早產兒，尤其是極低出生體重兒，腦室管膜下存在著發達的胚胎生發層組織，易發生腦室周圍-腦室內出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH）。

9.體溫

早產兒不能穩定地維持正常體溫。

上述早產兒各系統異于正常新生兒的特點，提示我們在篩查、干預、治療早產兒的視網膜疾病時，應高度警惕其風險，高度重視與新生兒科醫生的密切合作。