- 白內障超聲乳化手術培訓教程
- 畢宏生主編
- 2704字
- 2025-03-15 01:38:59
第二節 顯微鏡
顯微鏡是眼科醫生的火眼金睛,它使眼部的精細結構能夠更好地被看見,使眼科手術中的各項精細操作變成了可能。眼科顯微鏡的應用始于1946年,手術顯微鏡不僅為外科醫生提供了放大且具有極高分辨率的眼部結構,還提供了高質量的照明,手術效率的提高很大程度上依賴于手術顯微鏡的應用與發展。
理想的眼科手術顯微鏡具有以下特點:照明系統必須均勻照亮手術的各個視野,有足夠的工作距離,有良好的立體視覺,機器各部件之間的關節鉸鏈須得平衡穩定,適應一定的外接程序。也就是說,合格的顯微鏡基本構造(圖3-2-1)要達到以上的各項要求。

圖3-2-1 顯微鏡基本構造
一、基本構造
(一)光學系統
顯微鏡的光學系統通常由目鏡、物鏡、變倍系統、助手鏡等組成(圖3-2-2)。
1.目鏡
直接接觸術者眼睛的光學鏡片組稱為目鏡,通常為雙目鏡筒,常見放大倍數為10 ×、12.5 ×、16 ×,當然鏡筒上也為屈光不正的術者預留了屈光度調整(通常為-8D~+ 5D),鏡筒同時可以依照術者瞳距進行調節,以期獲得更好的視覺質量。容易忽略的是對出瞳距離的調節,當術者佩戴眼鏡時,應該將眼杯旋入目鏡;反之,應該將眼杯旋出。
2.變倍系統
現代顯微鏡通過一系列鏡片的組合已經可以完美達到連續放大倍率(無極變焦)的效果。手術顯微鏡的放大倍率、分辨率、景深是互相掣肘的。其中一個條件的增加無法避免地會引起另外兩個的減少,當然現在有對此進行優化的技術,比如單眼獲得最好景深而另眼獲得最高分辨率,依靠大腦的融像能力,最終獲得更佳的視覺質量。
3.物鏡
顧名思義,接近成像物體的光學鏡片稱為物鏡,物鏡的焦距直接決定工作距離,太遠的工作距離會導致操作不便,而過近的工作距離使手術中可以展示的視野變小、工作空間狹窄,同樣會造成操作不便,一般物鏡的焦距為150~200mm。

圖3-2-2 顯微鏡光學系統示意圖
4.助手鏡
為了達到與主刀鏡同一視野和放大倍率,現在助手鏡普遍采用主刀鏡同光路設計,雖然一定程度減弱了主刀鏡處的明亮度,但是提高了助手的協助能力。再者,要求助手鏡可以圍繞主刀鏡進行任意角度的旋轉,以便在不同手術中,便捷地協調術者和助手的位置。
(二)照明系統
起初顯微鏡只安裝了可以投射光的獨立外部照明器,會產生陰影,不能很好地顯現觀察部位,而當下主流的立體同軸光源照明系統可以提供效果最佳的紅光反射、側光照明系統可以為眼表及角膜手術提供更好的立體感,更人性化的設計是其中的藍光濾光保護片可以保護視網膜。顯微鏡的光有不同的來源,分別有鹵素燈、氙燈、發光二極管燈(light emmiting diode,LED),它們的色溫、使用效率各有不同。
顯微鏡下穩定的紅光反射對于白內障手術醫生非常重要。起初使用老式的顯微鏡,有經驗的醫生采用斜軸照明獲取眼底的紅光反射,后來有了立體同軸光源照明系統使紅光反射簡單易得。術中可通過觀察反光點來衡量紅光反射的顯微鏡設置是否到位:2個反光點,立體同軸光照明,用于復雜疑難白內障手術,最佳紅光反射(圖3-2-3A);3個反光點,同時有立體同軸光照明和斜照明,照明范圍明亮,紅光反射優良(圖3-2-3B);1個反光點,只有斜照明,適用于玻切或眼表手術,立體感要求高,無須紅光反射(圖3-2-3C);角膜中央光斑遮擋,用于術前準備或術中,更適合于保護黃斑的情況。



圖3-2-3 顯微鏡下紅光反射
A.鏡下2個反光點;B.鏡下3個反光點;C.鏡下1個反光點
(三)控制系統
優質的手術顯微鏡必然配備了完善的控制系統,除了面板,作為手術醫生接觸更多的是腳踏。腳踏的按鈕分布各個廠家的不同型號的產品略有不同,一般包括升降、聚焦、微調、連續變焦、X-Y方向移動裝置、光源開關、照明角度切換等(圖3-2-4),當然也支持個性化的設置。作為一名成熟的眼科醫生是必須做到“手-腳-眼并用”的,才能更好地發揮出手術顯微鏡的功用。
(四)支架系統
手術顯微鏡的支架的類型包括落地式和懸吊式,兩者各有優點,懸吊式顯微鏡具有穩固性高的優點,而落地式的優點在于其可移動性,可以滿足手術前準備的調整和手術室之間進行調整,整體來說,優秀的支架系統應該既具穩固性也具有可移動性(圖3-2-5)。

圖3-2-4 顯微鏡控制系統


圖3-2-5 手術顯微鏡支架
A.落地式支架;B.懸吊式支架
(五)附件
隨著醫療儀器的發展,手術顯微鏡通常還附設許多附加組件以滿足更加精準手術操作、教學示教及資料保存的需求,組件如RESIGHT眼底觀察系統、示教鏡、監視錄像系統等。新型眼科手術顯微鏡搭載了更多讓白內障手術變得更直觀便捷的附屬硬件或軟件,術中光學相干斷層掃描(OCT)導航系統的實時輔助下制作手術切口、白內障撕囊、水分離、人工晶狀體植入位置等,獲得與傳統顯微鏡截然不同的視覺效果。顯微鏡內置的波前像差儀為白內障術中智能化計算人工晶狀體屈光力提供了新的手段。3D顯示技術不僅能提供給術者更好的術中景深,更提高了教學能力,向助手提供三維的手術視野。
二、基本操作流程
1.顯微鏡的擺放 鏡頭可以到達手術視野區,并且給術者預留出足夠的操作空間。靠墻擺放時,注意顯微鏡面板的不被遮擋。擺放完成后需要及時制動,以免術中發生移動。正確擺放腳踏,開機。
2.具有適當的操作空間 要求合適的物鏡焦距,以期留夠術眼和鏡頭的距離,通常為30~40cm。
3.調整座椅,以及調整顯微鏡的瞳距、屈光度及出瞳距離。
4.照明強度和方式 建議照明范圍應滿足手術需要,照明強度一般建議為30%,亮度均勻,可分清鏡下各眼部結構層次。白內障手術中還需獲得良好的紅光反射,術中取得紅反光的要點是,要讓患者眼的光軸盡可能指向顯微鏡,即術者經常會要求患者“看燈”。
5.調整腳踏 白內障手術過程,一般為右腳位于超聲乳化器的控制踏板,左腳位于顯微鏡踏板。術者應該記住自己腳踏習慣的位置。另外術中視野發生改變時,應及時通過腳踏來控制顯微鏡做前后或左右移動適應術野的變化。
6.放大倍率與景深 根據手術的不同階段調整不同的放大倍率。由于放大率越大,景深越短,對術者手術操作要求更高。超聲乳化手術的放大倍數一般在8~10倍,目標是使視野清晰,注意保持合適的景深。比如撕囊時,由于僅在前囊膜平面操作,重點在看清囊膜邊緣的細節,此時往往不需要很大的景深,此時可以將放大倍數。在超聲乳化的過程中,重點在于知道核塊所在位置,超聲乳化操作位置在撕囊口附近操作,上下方需要小心角膜內皮與后囊膜,此時景深更為重要,應該適當縮小放大倍率,加大景深。
7.調節焦點 要求要跟術者的手術操作進行適配,不同的手術步驟,應當聚焦在不同的部位上。例如,在白內障手術中,當做角膜切口時,應當聚焦于角鞏膜緣,當撕囊時,應將焦點聚焦于前囊。
8.如需攝像或拍照,注意調整焦點。
9.手術完成后復位參數,并且對顯微鏡進行清潔和消毒。
總之,目前市場上手術顯微鏡的種類繁多,重要的是要對顯微鏡結構、原理和功能有一個基礎的了解,同時需要花一定時間訓練眼、腳、手的協調配合,這樣才能在手術中得心應手。