上篇 總論

第一章 靜脈系統(tǒng)應(yīng)用解剖及病理生理

第一節(jié) 靜脈系統(tǒng)的解剖

靜脈（vein）是運送血液回心的血管，起始于毛細血管，止于心房。胚體主要的靜脈發(fā)生可分為內(nèi)臟組和體壁組兩組。內(nèi)臟組的靜脈分別來自卵黃囊的卵黃靜脈和臍靜脈。體壁組的靜脈為主靜脈，有前主靜脈和后主靜脈，后主靜脈的發(fā)生晚于前主靜脈。下腔靜脈的形成極為復(fù)雜，其肝段、腎上段及腎段、腎下段的形成都是單一的靜脈。四肢靜脈的發(fā)育是原始肢芽的毛細血管起初引流到邊緣竇中，在上肢，邊緣竇的尺骨部分引流手臂徑向的靜脈，最終形成了重要的腋窩和鎖骨下靜脈。在腿部，大隱靜脈起源于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，最后與髂外靜脈相連接。小隱靜脈經(jīng)腘靜脈匯入股靜脈，最后與髂外靜脈相通。

一、上肢、胸部及頸部的靜脈

（一）上肢靜脈

前臂靜脈血的回流主要由心臟的工作來維持。上肢深靜脈成對，與同名動脈伴行。深淺靜脈之間的交通靜脈數(shù)量上肢少于下肢。

上肢淺靜脈包括頭靜脈、貴要靜脈和它們的屬支。手背靜脈網(wǎng)，在橈側(cè)延續(xù)為頭靜脈，在尺側(cè)延續(xù)為貴要靜脈（圖1-1）。頭靜脈起于“解剖的鼻煙壺”，從橈側(cè)走向前臂的中央，在肘窩與貴要靜脈有交通，沿外側(cè)上行，走在三角肌和胸大肌間溝內(nèi)，進入鎖骨下窩，穿過鎖胸筋膜，注入腋靜脈。貴要靜脈沿前臂的尺側(cè)上行，大約在上臂的中間部位穿過深筋膜，最終匯入腋靜脈。肘正中靜脈在肘窩處與頭靜脈和貴要靜脈相連。

腋靜脈起于大圓肌下緣，在第一肋外緣處續(xù)于鎖骨下靜脈，終止在前斜角肌內(nèi)緣，與頸內(nèi)靜脈匯合成為頭臂靜脈干，匯合處形成的銳角稱為頸靜脈角。頭臂靜脈干在胸鎖關(guān)節(jié)后方起始。右頭臂靜脈幾乎垂直下行，而左頭臂靜脈向下斜行與右頭臂靜脈合成上腔靜脈。頭臂靜脈的恒定屬支有椎靜脈、胸廓內(nèi)靜脈和甲狀腺下靜脈。

上腔靜脈是在第1右肋軟骨后方由兩頭臂靜脈匯合而成。上腔靜脈在升主動脈右側(cè)下行，在第3右肋軟骨水平注入右心房。在上腔靜脈進入心包之前，從后方接收奇靜脈。

（二）奇靜脈

奇靜脈在右側(cè)上行到第4胸椎水平，呈弓形向前方匯入上腔靜脈。奇靜脈的主要屬支是右上肋間靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。半奇靜脈走行在椎體的左側(cè)，起點與奇靜脈相似，在第8胸椎水平，橫過脊柱，匯入奇靜脈。副半奇靜脈在椎體的左側(cè)上行，與奇靜脈平行，上端與左頭臂靜脈相通，下端在第7胸椎水平，與奇靜脈或半奇靜脈連接。奇靜脈引流兩側(cè)肋間靜脈，接收幾個內(nèi)臟屬支，與脊柱靜脈叢廣泛吻合。奇靜脈和它們的屬支在上、下腔靜脈梗阻時提供重要的側(cè)支循環(huán)。

（三）頸部淺靜脈

1.頸外靜脈

為頸部最大的靜脈，常作為急救時穿刺輸液的重要便捷途徑。它由前、后支合成。前支是面后靜脈的后支，后支由枕靜脈與耳后靜脈合成。兩支在下頜角處匯合，沿胸鎖乳突肌淺面行向外下方，在距鎖骨中點上方25cm處，穿過深筋膜注入鎖骨下靜脈。頸外靜脈末端通常只有一對瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故當上腔靜脈回流受阻、靜脈壓升高時，可使頸外靜脈怒張。

2.頸靜脈

左、右各一支，起自額下部，沿正中線兩側(cè)下降，進入胸骨上間隙內(nèi)，呈直角轉(zhuǎn)向外側(cè)，經(jīng)胸鎖乳突肌深面注入頸外靜脈，偶有注入鎖骨下靜脈或無名靜脈者。在胸骨上間隙內(nèi)，兩側(cè)頸前靜脈間常有橫吻合支相連，稱頸前靜脈弓。頸前靜脈無瓣膜，有時只有1條，位居中線，離心臟距離較近，受胸腔負壓影響較大，故頸部手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)、氣管切開術(shù)等）時，須注意防止將其損傷，否則將引發(fā)出血及空氣栓塞。

（四）頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈為頸部最粗大的靜脈干，是乙狀竇出頸靜脈孔的延續(xù)，與頸內(nèi)動脈伴行下降，至胸鎖關(guān)節(jié)的后方稍外側(cè)，與鎖骨下靜脈合成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈位于頸動脈鞘內(nèi)，并通過鞘與頸深筋膜及肩胛舌骨肌中間腱相連接，故頸內(nèi)靜脈處于開放狀態(tài)，利于血液回流。當頸內(nèi)靜脈壁破裂時，因管腔不能閉合，加上胸腔負壓對靜脈血的吸引，有引起空氣栓塞的危險。頸內(nèi)靜脈在舌骨大角稍下方，接受面總靜脈、舌靜脈和甲狀腺上靜脈等屬支。頸內(nèi)靜脈屬支繁多，按部位分為兩支：

1.顱內(nèi)屬支

包括許多硬腦膜竇及注入竇的腦靜脈。收集腦膜、腦、顱骨、視器及前庭蝸器等部位的靜脈血，最后經(jīng)乙狀竇出頸靜脈孔注入頸內(nèi)靜脈。

2.顱外屬支

（1）面靜脈：

在內(nèi)眥處起自內(nèi)眥靜脈，在同名動脈后方與其伴行，至下頜角下方接受下頜后靜脈前支，下行于舌骨大角附近匯入頸內(nèi)靜脈。面靜脈可通過兩條途徑與顱內(nèi)海綿竇交通，即通過內(nèi)眥靜脈和眼上靜脈至海綿竇，借面深靜脈經(jīng)翼靜脈叢至海綿竇（圖1-2）。同時口角以上的面靜脈無瓣膜，故當面部，特別是鼻根至兩側(cè)口角之間的三角形區(qū)發(fā)生感染時，如處理不當（擠壓等），可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染。所以，臨床上常稱這個三角區(qū)為“危險三角”。

（2）下頜后靜脈：

由顳淺靜脈與上頜靜脈在腮腺實質(zhì)內(nèi)匯合而成，下行至腮腺下緣時分為前后兩支，前支向前下方注入面靜脈，后支則與耳后靜脈和枕靜脈匯合成頸外靜脈。

（3）舌靜脈、咽靜脈、甲狀腺上靜脈、甲狀腺中靜脈：

多直接注入頸內(nèi)靜脈主干。

二、盆腔和腹部的靜脈

（一）髂外靜脈

髂外靜脈在腹股溝韌帶后方起始于股總靜脈，伴行于同名動脈的內(nèi)后方，沿骨盆緣走行，在骶髂關(guān)節(jié)的前方，與髂內(nèi)靜脈匯合形成髂總靜脈。髂外靜脈的屬支有腹壁下靜脈、旋髂深靜脈和恥骨靜脈，與相應(yīng)的淺靜脈和閉孔靜脈形成許多吻合。

（二）髂內(nèi)靜脈

髂內(nèi)靜脈是一短干，位于髂內(nèi)動脈的后內(nèi)側(cè)，由盆內(nèi)和盆壁的靜脈屬支匯合而成。盆壁屬支有臀上靜脈、臀下靜脈、陰部內(nèi)靜脈和閉孔靜脈。盆內(nèi)屬支，如骶外側(cè)靜脈和骶正中靜脈、膀胱靜脈、輸尿管靜脈、陰道靜脈等內(nèi)臟靜脈，引流骶前靜脈叢和盆腔膀胱靜脈叢（直腸、膀胱、前列腺、輸尿管和陰道靜脈）（圖1-3）。這些靜脈叢和其他腹部淺靜脈叢為盆腔兩側(cè)靜脈提供交通。

（三）髂總靜脈

髂總靜脈在骶髂關(guān)節(jié)前，由髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈匯合而成。右側(cè)髂總靜脈較短（平均3.5cm），左側(cè)髂總靜脈較長（平均5.23cm）。在第4～5腰椎右前方，兩側(cè)髂總靜脈匯合成下腔靜脈。髂總靜脈的屬支有髂腰靜脈、腰升靜脈，而左側(cè)也引流骶正中靜脈。腰升靜脈沿脊柱垂直上行，從腰靜脈收集血液，在上端與奇靜脈系統(tǒng)吻合。

下腔靜脈和左髂總靜脈連接處的內(nèi)部結(jié)構(gòu)常有異常。根據(jù)其形態(tài)特征，可分為5種類型：①中心嵴型：位于髂總靜脈分叉處偏左側(cè)，向下腔靜脈內(nèi)凸出，與靜脈壁相連，排列為三角形，尖部朝下，基底部向上，游離于下腔靜脈內(nèi)。中心嵴的高度平均為8.19mm（2～20mm），基底寬平均為3.15mm（2～10mm）。②粘連型：為靜脈前后壁的粘連融合。依據(jù)粘連的部位和程度，分為部分內(nèi)側(cè)、外側(cè)和完全性粘連。③橋型：延伸靜脈的兩壁之間，將靜脈腔分為管徑大小不等的兩部分。其位置可在左髂總靜脈開口的上方、下方或恰在開口處水平。④瓣膜型：此型少見，形狀與鴿巢相似，位置接近左髂總靜脈末端開口處的側(cè)緣，約占據(jù)靜脈周徑的1/5。⑤帶狀型：位于靜脈前后壁之間，結(jié)構(gòu)纖維細，數(shù)量眾多，似漁網(wǎng)狀，位于左髂總靜脈或下腔靜脈左緣。左髂總靜脈末端內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常的出現(xiàn)率為67.69%。在正常情況下，左側(cè)髂總靜脈管徑稍大于右側(cè)，但因左側(cè)髂總靜脈內(nèi)壁多有結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)壁不平滑，實際管徑小于右側(cè)髂總靜脈。同時，左髂總靜脈又受右髂總動脈壓迫的影響，故左側(cè)下肢靜脈血液回流較右側(cè)緩慢，所以，在臨床上左側(cè)下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯高于右側(cè)。

（四）下腔靜脈

下腔靜脈是人體最大的靜脈，收集下肢、盆腔、腹腔的靜脈血。左右髂總靜脈多在第5腰椎水平（68.2%），少數(shù)平第4腰椎水平（31.8%）合成下腔靜脈。下腔靜脈在脊柱的右前方，腹主動脈的右側(cè)上行，經(jīng)腔靜脈窩向上穿過膈肌的腔靜脈裂孔后走行非常短的距離即注入右心房。

下腔靜脈的屬支有腰靜脈、右睪丸（卵巢）靜脈、兩腎靜脈、右腎上腺靜脈、右膈下靜脈和肝靜脈。腎靜脈的長度，兩側(cè)相差顯著。成人左腎靜脈長度平均為4.73cm，右側(cè)為2.0cm。左側(cè)長于右側(cè)，二者的比值是2.16：1。左睪丸（卵巢）靜脈和左腎上腺靜脈匯入左腎靜脈，左膈下靜脈匯入左腎上腺靜脈。

上、下腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)：正常情況下，上、下腔靜脈之間的交通支數(shù)量多、范圍廣，吻合支細小、血流量較少。上、下腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)有：①腹壁下靜脈與腹壁上靜脈吻合，經(jīng)胸廓內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和頭臂靜脈，匯入上腔靜脈；②腹壁淺靜脈經(jīng)胸腹壁靜脈、胸外側(cè)靜脈和腋靜脈匯入鎖骨下靜脈；③盆腔，髂內(nèi)靜脈借助直腸中靜脈、直腸下靜脈、直腸靜脈叢及直腸上靜脈與腸系膜下靜脈相通；④髂內(nèi)靜脈與椎內(nèi)靜脈叢之間，借助外側(cè)靜脈形成吻合；⑤腰靜脈和腰升靜脈與下腔靜脈、椎外靜脈叢、椎內(nèi)靜脈叢、髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂腰靜脈、左腎靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈有多處連接，是上、下腔靜脈之間的一條重要側(cè)支循環(huán)；⑥旋髂深靜脈與腰靜脈和腰升靜脈吻合；⑦睪丸（卵巢）靜脈和輸尿管靜脈均為下腔靜脈的環(huán)流通道。

（五）門靜脈系統(tǒng)

門靜脈為腹腔中較大的靜脈干，在胰腺頸部的后面，由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成（86.7%）；門靜脈也可由腸系膜上靜脈、脾靜脈和腸系膜下靜脈三者共同構(gòu)成（13.3%）。門靜脈在肝門部分成左、右支。右支比左支短而粗，進入右半肝之前，常收納膽囊靜脈。左支細而長，進入左半肝，并與附臍靜脈和肝圓韌帶相連接。門靜脈血液主要來自消化道腹段、脾、胰、肝外膽道及肝圓韌帶等處。

門靜脈的屬支自上述各器官內(nèi)的毛細血管開始，逐次匯成門靜脈干，門靜脈干的左、右支入肝，然后反復(fù)分支，在肝小葉間形成小葉間靜脈。這些靜脈再分支，在肝小葉內(nèi)注入肝血竇或竇狀隙，以后血液再匯入肝小葉的中央靜脈（即肝靜脈的起始部），中央靜脈匯入小葉下靜脈，最后經(jīng)肝靜脈匯入下腔靜脈（圖1-4）。門靜脈系統(tǒng)的血液在入心之前，通過兩組毛細血管，即消化道、脾、胰以及肝外膽道等器官的毛細血管和肝內(nèi)的竇狀隙。主要屬支有腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈（胃冠狀靜脈）、胃右靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈等。

門靜脈系統(tǒng)與體腔靜脈系統(tǒng)之間存在多處吻合。當門靜脈高壓時，這些細小的吻合支發(fā)生曲張，側(cè)支循環(huán)開放，門靜脈血逆流至體腔靜脈系統(tǒng)。門體靜脈間的側(cè)支吻合部位如下（圖1-5）：

（1）食管下段：

門靜脈的屬支胃左靜脈，接收食管下段的食管靜脈支（高位食管支），食管支又與半奇靜脈、奇靜脈及上腔靜脈的其他小屬支相連接。門體靜脈在食管下段的黏膜下層有許多吻合。門靜脈高壓時，這些靜脈容易發(fā)生曲張，并向食管內(nèi)凸出，破裂時即出現(xiàn)大出血。

（2）胃底部：

胃網(wǎng)膜左靜脈、胃后靜脈、脾靜脈及胃短靜脈與食管靜脈叢交通。

（3）臍周圍：

肝圓韌帶中有附臍靜脈。上方與門靜脈的左支連接，在臍周圍與腹壁上、下靜脈相通。門靜脈高壓時，附臍靜脈擴張，血液逆流，引起臍周圍靜脈曲張，稱為“海蛇頭”。

（4）直腸下段：

直腸上靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的腸系膜下靜脈。直腸中、下靜脈匯入體腔靜脈系統(tǒng)的髂內(nèi)靜脈。直腸上靜脈與直腸中、下靜脈在直腸下段有豐富的吻合，位于黏膜下層。門靜脈高壓時，發(fā)生曲張稱為痔。

（5）Retzius靜脈：

位于腹膜后間隙，十二指腸、胰腺、結(jié)腸及肝的無腹膜覆蓋區(qū)等門靜脈系統(tǒng)的小屬支，與體腔靜脈系統(tǒng)中的腰靜脈、下部肋間靜脈及膈靜脈等相連接。門靜脈高壓時，腹膜后的吻合支開放，發(fā)生廣泛的靜脈曲張。

三、下肢靜脈

下肢靜脈分為淺靜脈、深靜脈和穿過深筋膜的交通靜脈3部分。淺靜脈為大隱靜脈、小隱靜脈；深靜脈與同名動脈伴行，即脛前、脛后、股淺靜脈，股總靜脈。交通靜脈（communicating veins）是在靜脈系統(tǒng)內(nèi)做靜脈間的連接。穿支靜脈（perforating veins）與交通靜脈不同，下肢淺靜脈和深靜脈之間有深筋膜相隔，穿支靜脈穿過深筋膜將淺靜脈和深靜脈連接起來，并將淺靜脈血引流到深靜脈中去。

（一）皮膚微循環(huán)

動脈的皮膚分支可以直接或者穿過骨骼肌后供血到皮膚。在皮膚內(nèi)，動脈形成網(wǎng)狀和更表淺的乳頭下真皮叢。真皮乳頭的毛細血管袢來自乳頭下真皮叢，通過微靜脈注入乳頭層下靜脈叢，在真皮-皮下結(jié)合部再注入較深層的網(wǎng)狀靜脈叢。含有小瓣膜的靜脈，以垂直方向?qū)⒕W(wǎng)狀靜脈叢連接到淺靜脈。

（二）腿部的淺靜脈

淺靜脈主要有小隱靜脈和大隱靜脈，淺靜脈及其屬支走行在深筋膜外的皮下脂肪組織中，引流皮膚和皮下組織的血液。在人體的靜脈中，腿部的淺靜脈在解剖上常有變異。

由于足部需要承受體重，其靜脈回流與腿部和股部的略有不同。足部有兩個淺靜脈系統(tǒng)，即足底靜脈叢（plantar venous plexuses）和足背靜脈叢（dorsal venous plexuses），相互之間有廣泛的吻合，介于二者之間有深足底靜脈叢（deep plantar venous plexuses）。足跟和跖趾關(guān)節(jié)處為體重承受區(qū)，足底淺靜脈叢有特別豐富的交通支，在足背的跖骨近端水平，小的淺靜脈匯聚成足背靜脈弓（dorsal venous arch）。這個靜脈弓的內(nèi)側(cè)端延續(xù)為大隱靜脈，外側(cè)端延續(xù)為小隱靜脈。

大隱靜脈在內(nèi)踝的前緣起始，沿小腿內(nèi)側(cè)上行，逐漸橫過脛骨，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，再由股內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向前方，最后進入腹股溝韌帶下方的卵圓窩，距恥骨結(jié)節(jié)下方向外側(cè)兩橫指（3～4cm）處注入股靜脈。

大隱靜脈在小腿通常有兩個主要屬支：前支和后支。后支較為恒定，即后弓靜脈（posterior arch）或Leonardo靜脈。后弓靜脈起始于內(nèi)踝后方，沿小腿的內(nèi)后面上行，在膝部匯入大隱靜脈。有幾支較大的交通靜脈稱為Cockett交通支，將后弓靜脈與深部的脛后靜脈連接起來。大隱靜脈曲張嚴重時，通過Cockett交通支由深部向皮下組織的血液逆流，是小腿內(nèi)踝上方出現(xiàn)皮膚潰瘍的根源。

大隱靜脈在匯入股靜脈之前，一般接收5條淺靜脈：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈。旋髂淺靜脈和腹壁淺靜脈引流腹壁下部和外側(cè)的淺靜脈血，通過胸腹壁靜脈和腋靜脈相交通。陰部外靜脈引流外陰部的淺靜脈血。股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈分別收納股內(nèi)側(cè)和外側(cè)的淺靜脈分支。上述5條分支互相之間有吻合，大隱靜脈曲張行高位結(jié)扎時，應(yīng)該將5條分支都結(jié)扎切斷，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大隱靜脈的5條屬支常以不同的類型注入大隱靜脈（圖1-6）。

小隱靜脈起始于足部外側(cè)，在小腿后外側(cè)皮下脂肪組織中上行，通常到小腿上1/3水平穿過深筋膜（圖1-7），走在腓腸肌的兩頭之間至腘窩處注入腘靜脈。小隱靜脈注入腘靜脈的體表投影，多在腘窩皮膚橫紋之上2.5cm處。57%的小隱靜脈在近腘窩處匯入腘靜脈，33%的小隱靜脈注入股靜脈，或者走行在股部后內(nèi)側(cè)面進入大隱靜脈。

淺靜脈內(nèi)有雙尖瓣瓣膜，通常兩瓣相對，防止血液逆流，保證靜脈血單向流入心臟。瓣膜較為恒定，通常位于主要靜脈干的末端。這些瓣膜強健，尖端白色，瓣膜起始處的靜脈壁擴大成為靜脈竇。另有其他的瓣膜纖弱，幾乎是透明的結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，在大隱靜脈內(nèi)有許多靜脈瓣，平均有8個（4～15個）。大隱靜脈注入股靜脈開口附近的瓣膜最為恒定，大約占90%。膝下的靜脈瓣膜多于膝上。小隱靜脈內(nèi)的瓣膜數(shù)量較多，平均7～10個。最高位的瓣膜通常位于緊靠小隱靜脈的末端處。大隱靜脈與小隱靜脈之間交通支的瓣膜，總是使小隱靜脈的血液流入大隱靜脈。

（三）腿部的深靜脈

足部的靜脈均與動脈伴行，在足底有豐富吻合的深部足底靜脈弓，自足趾和跖部收集血液，繼續(xù)與內(nèi)側(cè)和外側(cè)足底靜脈相連，在內(nèi)踝后方成為脛后靜脈。在足背，大的深靜脈和足背靜脈延續(xù)為脛前靜脈。

脛后靜脈走行在趾長屈肌邊緣和脛后肌之間，深部后室筋膜的筋膜下方，通過交通靜脈與大隱靜脈和后弓靜脈連接。脛后靜脈穿過比目魚肌，靠近骨連接處上行，延續(xù)為腘靜脈。

腓靜脈起始于小腿遠端的1/3處，在長屈肌的深面上行。它們接收腓側(cè)的交通靜脈和接收比目魚肌的幾支大的靜脈。脛前靜脈和腓靜脈形成短的脛腓靜脈干，再與脛后靜脈形成腘靜脈。

在腘窩，腘靜脈與腘動脈伴行，共同包于一個血管鞘中。它位于動脈的淺面，先是略偏于動脈的內(nèi)側(cè)，上行時從內(nèi)向外橫過動脈，至股骨兩髁之間，位于腘動脈與脛神經(jīng)之間。腓腸肌的靜脈和小隱靜脈是腘靜脈的主要屬支。腘靜脈延續(xù)為股淺靜脈，由收肌管裂孔進入收肌管，先在動脈的外側(cè)，上升至股三角處走行到動脈的內(nèi)側(cè)。大約在腹股溝韌帶下方9cm處，股淺靜脈與股深靜脈匯合形成股總靜脈。在腹股溝韌帶的后方，血管、神經(jīng)的排列順序，由內(nèi)向外分別是股靜脈、股動脈和股神經(jīng)。在臨床上尋找大隱靜脈較為確切的一種方法，就是在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)的下方，先摸到股動脈搏動，內(nèi)側(cè)是股靜脈，其淺面就是大隱靜脈，定位后用記號筆標記。

（四）腿部的交通靜脈

交通靜脈起源于淺靜脈，穿過皮下脂肪下方的深筋膜，進入深靜脈者為直接交通支（direct perforators），進入腓腸肌的靜脈竇者為間接交通支（indirect perforators）。直接交通靜脈表現(xiàn)為相對恒定的解剖分布，而間接交通靜脈則表現(xiàn)為不規(guī)律的分布。交通靜脈是在深筋膜和肌肉之間斜行，它們的位置常在致密的肌肉間隔內(nèi)，這些解剖特點有助于維持交通靜脈的功能。

在足部平均有9個直接交通靜脈。恒定而較大的一個交通支，位于第1跖骨間隙，連接淺足背靜脈弓（superficial dorsal venous arch）到深足背靜脈（deep dorsalis pedis veins）。在足部內(nèi)側(cè)面，交通靜脈從大隱靜脈發(fā)出，進入足背側(cè)和內(nèi)側(cè)足底深靜脈（medial plantar deep vein）。

小腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈最具臨床意義。在靜脈解剖學的研究中，發(fā)現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)平均有7～8條直接交通靜脈，5～6條間接交通靜脈。間接交通靜脈散在分布，多位于小腿的近側(cè)半。直接交通靜脈簇狀分為4組，最下組，內(nèi)踝后Cockett交通支，恰好位于內(nèi)踝后方。CockettⅡ和Cockett Ⅲ交通支，通常位于內(nèi)踝尖部向上7～9cm和10～12cm處，距離脛骨內(nèi)緣2～4cm的范圍內(nèi)。這些交通靜脈與后弓靜脈或大隱靜脈的其他屬支相連，并與深部脛后靜脈相通。后弓靜脈與脛后靜脈之間的交通靜脈，內(nèi)有瓣膜，引導(dǎo)淺靜脈血流入深靜脈。

在小腿后外側(cè)的遠端部分，腓側(cè)交通支（peroneal perforators）連接小隱靜脈的屬支到腓靜脈。在小腿后外側(cè)區(qū)的近側(cè)端，許多間接交通靜脈將小隱靜脈的屬支連接到肌肉靜脈竇，或者連接引流腓腸肌的靜脈和比目魚肌的靜脈到深靜脈。在此區(qū)域，最大的肌肉交通靜脈的位置，被稱為腓腸肌和比目魚肌點（gastrocnemius and soleus points）。

在小腿的前面，直接交通支將大隱靜脈的前側(cè)屬支連接到深部的脛前靜脈。前面的交通靜脈，不規(guī)律地分布在距離脛骨嵴側(cè)方2～5cm的線上。踝骨前和足正中（pre-malleolar and mid-crural）交通支是此區(qū)域相對恒定的交通靜脈。

在股部，直接交通靜脈數(shù)量較少，但在臨床上同樣重要。股部的內(nèi)側(cè)面，兩組大的交通靜脈是Dodd交通支和Hunter交通支，直接連接大隱靜脈到腘靜脈的近側(cè)端，或者到股淺靜脈的遠側(cè)端。無名的交通靜脈，連接外側(cè)和內(nèi)側(cè)副大隱靜脈，或者Giacomini靜脈到股深靜脈。股部的一些間接交通靜脈，連接大隱靜脈的屬支到肌肉中的靜脈。

（五）小腿肌肉的靜脈竇

靜脈竇是小腿肌肉內(nèi)薄壁而較大的靜脈，可以儲存大量的靜脈血液。靜脈竇被包埋在骨骼肌中，在運動時做節(jié)律性收縮，是“周圍心臟”的“心室”，起到小腿肌肉泵的作用（圖1-8）。比目魚肌富有1～18個靜脈竇。比目魚肌靜脈竇通過比目魚肌靜脈注入脛后靜脈和腓腸靜脈。在小腿肌肉泵的有效工作中，這些瓣膜起到了關(guān)鍵作用。比目魚肌靜脈短而粗、迂曲，可適應(yīng)劇烈的肌肉運動。在小腿的下1/3，比目魚肌靜脈進入深靜脈前，常與直接交通靜脈連接。兩條腓腸肌靜脈引流腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭，通常注入腘靜脈，在遠側(cè)有小隱靜脈匯入腘靜脈干。

（馮英璞　李燦燦）