第一章　乳腺疾病中標(biāo)記物的應(yīng)用概述

第一節(jié)　標(biāo)記物的起源和發(fā)展歷史

隨著乳腺疾病診斷技術(shù)的革新和乳腺癌篩查的普及，越來(lái)越多、越來(lái)越小的乳腺病變被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于體格檢查未能觸及但是影像篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺病變，稱(chēng)為臨床不可觸及的乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBL）。研究顯示：乳腺X線(xiàn)篩查的女性中有2%～4%的病灶屬于NPBL，而NPBL中20%～30%為惡性病灶。對(duì)于這類(lèi)臨床上無(wú)法捫及的病灶，病理活檢和手術(shù)的難度都很大。同時(shí)隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年升高，新輔助化療和靶向治療的應(yīng)用，大概30%的患者可以達(dá)到病理完全緩解，這時(shí)原發(fā)腫物的定位變得非常困難，對(duì)后續(xù)的手術(shù)治療、病理檢查和隨訪(fǎng)均提出了許多新的挑戰(zhàn)。

如何對(duì)乳腺病灶進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前定位和追蹤，解決臨床不可觸及腫物的乳腺病灶和新輔助化療后病灶影像學(xué)不可見(jiàn)、追蹤隨訪(fǎng)和手術(shù)定位等問(wèn)題，越來(lái)越受到乳腺科及放射科醫(yī)生的關(guān)注。特別是近年來(lái)影像技術(shù)的提升，相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，標(biāo)記物在乳腺疾病中的應(yīng)用更加廣泛。那么讓我們來(lái)回顧一下乳腺疾病中標(biāo)記物的應(yīng)用歷史。

一、體表標(biāo)記法

（一）乳腺X線(xiàn)引導(dǎo)下的體表標(biāo)記

早在1966年，AlbertEinstein醫(yī)學(xué)院的Berger博士就提出來(lái)，乳腺X線(xiàn)攝像技術(shù)除了在乳腺癌篩查中的重要作用以外，還對(duì)臨床的實(shí)踐有著非常重要的意義。主要作用的三個(gè)領(lǐng)域是：①指導(dǎo)乳腺外科醫(yī)生精準(zhǔn)定位可疑病灶，特別是對(duì)于一些小病灶和臨床隱匿性乳腺癌；②指導(dǎo)病理科醫(yī)生判斷手術(shù)患者的標(biāo)本是否是正確的可疑病灶，外科醫(yī)生是否準(zhǔn)確地切除并給病理科醫(yī)生正確的病灶標(biāo)本；③幫助病理科醫(yī)生來(lái)決定哪些區(qū)域需要重點(diǎn)在顯微鏡下進(jìn)行研究。因?yàn)椴±淼拇篌w標(biāo)本在宏觀(guān)上提供一些不可預(yù)知的外觀(guān)，乳腺X線(xiàn)的攝影照片在這個(gè)時(shí)候就變得非常重要了，因此，基于乳腺X線(xiàn)的術(shù)前定位越來(lái)越受到人們的重視。術(shù)前定位的先決條件是準(zhǔn)確的乳腺X線(xiàn)照片檢查，它將兩個(gè)投影以正確的角度顯示在一起，通過(guò)常規(guī)的軸位[又稱(chēng)頭尾位（craniocaudal，CC）]以及斜位[又稱(chēng)內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）]來(lái)投影完成的。在兩個(gè)投影中，MLO位的投影確定了病變是在乳腺上方還是下方，而CC位的投影確定了病變是在乳腺內(nèi)側(cè)還是外側(cè)，從而確定了病變位于乳腺的具體象限。因?yàn)楦_的定位不僅僅是象限的定位，而是通過(guò)病灶到乳頭和到胸壁的位置以及到皮膚的深度等多方面因素決定的。舉例說(shuō)明，從圖1-1-1中我們可以看出，病變的位置在乳腺的上方和外側(cè)，綜合而言是外上象限。從圖中的徑線(xiàn)，我們可以看出MLO位中，可疑病變位于乳頭上方位置的3.6cm處；CC位中，可以看到可疑病變位于乳頭外側(cè)4.9cm處；最后從每個(gè)乳腺X線(xiàn)攝像照片中包含腫瘤的精確測(cè)量線(xiàn)（橫向和縱向），乳暈的直徑（從乳腺X線(xiàn)照片），象限中乳腺的明顯標(biāo)記，和測(cè)量的深度獲得精準(zhǔn)的定位圖。另外鑒于乳腺X線(xiàn)攝影技術(shù)在乳腺癌檢測(cè)中的作用，特別是在不可觸及的惡性腫瘤中的應(yīng)用，放射科醫(yī)生要積極開(kāi)展術(shù)前乳腺疾病的診斷，術(shù)前隱匿性乳腺癌的定位，手術(shù)切除標(biāo)本的攝影等技術(shù)，并與乳腺外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生充分溝通。

但是由于乳腺X線(xiàn)攝影檢查是在擠壓患者乳腺的情況下拍攝的MLO位和CC位的攝影照片，而實(shí)際外科手術(shù)是在患者平躺位時(shí)乳腺自然垂下的狀態(tài)下進(jìn)行的。正是由于乳腺X線(xiàn)檢查的體位和實(shí)際外科手術(shù)體位的區(qū)別，不可觸及腫物和隱匿性乳腺病灶的術(shù)前精準(zhǔn)定位就顯得尤為重要。

因此，1971年，Stevens博士和其團(tuán)隊(duì)針對(duì)臨床隱匿但是乳腺X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌怎樣進(jìn)行術(shù)前定位做了深入的探索[1]。首先由放射科醫(yī)生根據(jù)乳腺X線(xiàn)勾畫(huà)出乳腺內(nèi)可疑區(qū)域的相對(duì)位置地圖。其次，根據(jù)乳腺X線(xiàn)的投影位置，繪制可疑病灶的方位圖，帶到手術(shù)室，供手術(shù)醫(yī)生定位。這種操作比原來(lái)手術(shù)醫(yī)生直接看片后進(jìn)行手術(shù)更精準(zhǔn)，因?yàn)樵谑中g(shù)室的閱片條件有限，微小的病灶很容易被忽略。采用這種方法不僅提高了術(shù)前定位的準(zhǔn)確性，也提高了X線(xiàn)定位的精準(zhǔn)度。但是由于X線(xiàn)下的乳腺成像是使乳腺固定和變薄后的綜合成像，所以會(huì)導(dǎo)致乳腺組織被壓扁，從而使乳房的輪廓增大。因此醫(yī)生需要考慮乳房輪廓和厚度在乳房X線(xiàn)檢查和手術(shù)體位之間的變化。在手術(shù)中，將乳房向胸壁擠壓，并根據(jù)胸壁的大小和連續(xù)性向外移位。當(dāng)患者的位置是斜著的時(shí)候，乳房在胸壁上保持平衡，我們發(fā)現(xiàn)測(cè)量乳腺的垂直徑線(xiàn)和水平徑線(xiàn)都必須比實(shí)際的乳房大小減少大概15%的比例。以這種定位的方法為指導(dǎo)，再加上有足夠邊緣的楔形活檢通常可以準(zhǔn)確地切出乳腺X線(xiàn)照片中看到的可疑區(qū)域。手術(shù)醫(yī)生在切出合適的標(biāo)本組織后，應(yīng)該用縫合線(xiàn)或定位夾在標(biāo)本處做標(biāo)記，以便在需要額外的組織或最初只切除可疑區(qū)域的一部分時(shí)，確定頭側(cè)緣和側(cè)緣。同時(shí)，將標(biāo)本立即移交給放射技術(shù)人員進(jìn)行二次拍片成像，從而確認(rèn)可疑區(qū)域是否已經(jīng)成功切除，或者是否需要額外切除部分組織。然后放射科醫(yī)生通知外科醫(yī)生，由外科醫(yī)生決定是否可以關(guān)閉活檢組織的術(shù)腔以等待最終的病理報(bào)告，也可以等到冷凍切片的診斷出來(lái)以后再關(guān)閉術(shù)腔。在這兩種情況下，外科醫(yī)生都需要等待切除活檢組織的X線(xiàn)照射結(jié)果，從而進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和處理。這種處理方法對(duì)于腫塊伴鈣化的病灶，或者單純鈣化型的惡性腫瘤病灶敏感性更強(qiáng)。Stevens博士及其團(tuán)隊(duì)還在后續(xù)的工作中繼續(xù)完善該研究。他們這種結(jié)合X線(xiàn)、臨床和病理的方法雖然非常復(fù)雜，但是它為乳房X線(xiàn)照射技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用提供了很好的指導(dǎo)。

在乳腺癌篩查過(guò)程中，放射學(xué)家通過(guò)分析成千上萬(wàn)張乳腺X線(xiàn)照射的圖片后，發(fā)現(xiàn)大量的臨床隱匿性乳腺癌。而由于以上方法的復(fù)雜性和操作的可實(shí)施性問(wèn)題，需要進(jìn)一步簡(jiǎn)化和更新乳腺X線(xiàn)的體表定位方法。1975年Gloria Frankl博士針對(duì)這類(lèi)臨床隱匿性乳腺癌的人群[2]，設(shè)計(jì)了一種簡(jiǎn)潔方便的術(shù)前體表定位的方法。他用塑料膠帶縱向和橫向地貼在患者的乳房上，將乳房分為內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下四個(gè)象限，從而將可疑的病灶定位在乳房四分之一的區(qū)域內(nèi)。然后用一根微濕的硝酸銀棒，根據(jù)乳腺X線(xiàn)兩個(gè)視圖（MLO位和CC位）的位置，在病變所在的皮膚上做標(biāo)記。雖然皮膚上的硝酸銀很難清洗掉，而且皮膚上的硝酸銀標(biāo)記也不是很清晰，但是在乳腺X線(xiàn)攝影中硝酸銀成像很清晰。在硝酸銀標(biāo)記的同時(shí)再?gòu)?qiáng)化使用龍膽紫進(jìn)行皮膚標(biāo)記，進(jìn)一步地提高了標(biāo)記的顯影度。

同時(shí)期也有很多其他學(xué)者在開(kāi)展針對(duì)乳腺小病灶進(jìn)行術(shù)前定位的研究。其中Simon博士采用了造影劑的方法[3]，在影像手段的引導(dǎo)下將染料和造影劑注入乳腺組織中，對(duì)乳腺可疑病灶和其體表同時(shí)進(jìn)行標(biāo)記。但是由于染料和造影劑這些介質(zhì)的分散，特別是當(dāng)其分散在乳管內(nèi)時(shí)，就會(huì)使得這個(gè)定位的過(guò)程不那么精確，從而影響定位的效果。因此，同時(shí)期還有多家醫(yī)院的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在研究一種乳腺金屬導(dǎo)絲定位針，并將其引入到手術(shù)前乳腺X線(xiàn)引導(dǎo)下的定位技術(shù)中來(lái)（下一節(jié)詳細(xì)介紹）。

（二）超聲引導(dǎo)下的體表標(biāo)記

雖然乳腺X線(xiàn)引導(dǎo)下的體表定位和乳腺金屬導(dǎo)絲定位技術(shù)在乳腺疾病手術(shù)前起到關(guān)鍵的作用。但是目前采用乳腺金屬導(dǎo)絲定位技術(shù)有以下缺點(diǎn)，首先患者要在術(shù)前進(jìn)行金屬導(dǎo)絲的定位，之后等待手術(shù)的過(guò)程中會(huì)帶著定位導(dǎo)絲，患者會(huì)感覺(jué)不舒服；其次金屬導(dǎo)絲定位過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，并且患者還需要額外多次暴露在乳腺X線(xiàn)的電離輻射中。最重要的問(wèn)題是：不管乳腺X線(xiàn)攝影照片上的金屬導(dǎo)絲定位得多精準(zhǔn)，病灶離針有多近，乳房X線(xiàn)攝影檢查都是在患者乳房被擠壓的情況下進(jìn)行的，乳房的實(shí)際位置與隨后手術(shù)過(guò)程患者的體位是不一樣的。

由于超聲在歐美國(guó)家不作為常規(guī)篩查和診斷的主要手段，因此超聲引導(dǎo)下的定位技術(shù)應(yīng)用不廣泛，主要是針對(duì)可疑乳腺腫塊或腺體結(jié)構(gòu)扭曲的女性，特別是30歲以下乳腺腺體致密等情況的女性。對(duì)于這類(lèi)情況的女性，臨床體檢可觸及的腫物可以在手術(shù)前用乳腺超聲引導(dǎo)下進(jìn)行體表定位，同時(shí)對(duì)于其他可能存在的不可觸及的腫物也進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的定位和進(jìn)一步活檢或手術(shù)。

常規(guī)操作方法是：患者仰臥在檢查床上，患側(cè)手臂外展，使超聲引導(dǎo)下定位的體位與手術(shù)的體位相同。使用頻率超過(guò)7.5MHz的高頻超聲進(jìn)行探查和定位，在超聲探頭檢查出可疑病灶的地方進(jìn)行橫縱兩個(gè)平面的定位，同時(shí)測(cè)量病灶到皮膚及乳頭的距離，同時(shí)用馬克筆在可疑病灶處進(jìn)行標(biāo)記[4]。當(dāng)一個(gè)可疑病灶可以通過(guò)超聲顯示，適合使用超聲引導(dǎo)下的體表定位技術(shù)時(shí)，這種術(shù)前超聲引導(dǎo)下的定位技術(shù)將比乳腺X線(xiàn)攝影技術(shù)更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，便于手術(shù)切除病灶，同時(shí)也節(jié)省了很多再次進(jìn)行乳腺X線(xiàn)攝影的時(shí)間和減少輻射量。

由于亞洲女性乳腺較致密[5]，如果是超聲下可以看到的可疑病灶，超聲引導(dǎo)下的體表定位可能會(huì)更普及；但是對(duì)于超聲看不到的可疑病灶（例如團(tuán)簇狀鈣化等）還是以乳腺X線(xiàn)的定位更為準(zhǔn)確。

二、乳腺金屬定位導(dǎo)絲

20世紀(jì)70年代，以乳腺X線(xiàn)攝影技術(shù)引導(dǎo)下的定位技術(shù)迅速發(fā)展起來(lái)，除了簡(jiǎn)單的體表定位以外，與此同時(shí)，還有多家醫(yī)院的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將新型的金屬導(dǎo)絲定位針引入到手術(shù)前乳腺X線(xiàn)引導(dǎo)下的定位技術(shù)中來(lái)。該技術(shù)大大解決了臨床不可觸及乳腺病變（包括臨床隱匿性乳腺癌等）的活檢和手術(shù)定位的問(wèn)題。

最早在1976年，以Howard Frank博士為首的哈佛醫(yī)學(xué)院Beth Israel醫(yī)院的醫(yī)生們就開(kāi)發(fā)出一種定位針（Hook針）[6]：主要原理是由9.5cm長(zhǎng)的導(dǎo)絲，連著一根25G的脊髓穿刺針，在導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端4mm的位置向后彎曲180°從而形成一個(gè)倒鉤。并將導(dǎo)絲置于9cm長(zhǎng)的25號(hào)針頭內(nèi)，使鉤端與針頭平行，導(dǎo)絲末端的1mm從針頭的近端突出。穿刺針和導(dǎo)絲一起被定位到乳腺目標(biāo)病變區(qū)域（目標(biāo)病變或其周?chē)?cm范圍內(nèi)），隨后退出來(lái)穿刺針，帶倒鉤的導(dǎo)絲遠(yuǎn)端勾在乳腺組織中，從而起到固定的作用，外部的導(dǎo)絲則突出于皮膚表面。通過(guò)乳腺X線(xiàn)拍片后，可以清楚地看到Hook針與可疑病灶的位置關(guān)系，從而指導(dǎo)外科醫(yī)生和影像科醫(yī)生后續(xù)的活檢方式和手術(shù)方式，最后由外科醫(yī)生取出定位針。這一方法解決了最初體表部位不準(zhǔn)確的問(wèn)題。之后的幾年時(shí)間里，各大醫(yī)院在Frank博士開(kāi)發(fā)的Hook定位針雛形的基礎(chǔ)上，進(jìn)行的不同的改良。由Massachusetts General醫(yī)院的Daniel B. Kopans醫(yī)生改良了金屬導(dǎo)絲的彎曲度[7]，使金屬絲的倒鉤端過(guò)度彎曲形成彈性，當(dāng)它從穿刺針頂端穿出時(shí)就會(huì)自動(dòng)打開(kāi)。Tufts醫(yī)學(xué)中心的Marc Homer，并沒(méi)有將頂端的導(dǎo)絲彎曲過(guò)度，而是調(diào)節(jié)成J型的。當(dāng)定位針內(nèi)的J型導(dǎo)絲穿出定位針在乳腺組織中定位時(shí)，如果乳腺X線(xiàn)攝像顯示定位針與可疑病灶距離較遠(yuǎn)，指示不好時(shí)，可以將定位針重新插入導(dǎo)絲中，進(jìn)行再次的定位。因?yàn)镴型導(dǎo)絲可多次重復(fù)進(jìn)出定位針，所以可多次調(diào)整定位針和導(dǎo)絲直到病變被精準(zhǔn)定位。Faulkner醫(yī)院的Norman Sadowsky醫(yī)生在前面的基礎(chǔ)上又進(jìn)行了改良。他重點(diǎn)改良了定位針，有3～9cm不同長(zhǎng)度的定位針，在定位針的每個(gè)套管增加了一個(gè)近端手柄。在定位針定位成功后在X線(xiàn)片上測(cè)量皮膚穿刺口到病變的距離，將患者及對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度的定位針?biāo)椭潦中g(shù)室。手術(shù)前，外科醫(yī)生循著導(dǎo)絲將相應(yīng)長(zhǎng)度的定位針插入乳房，術(shù)中醫(yī)生可觸及定位針，協(xié)助尋找目標(biāo)病變，并防止手術(shù)刀切斷導(dǎo)絲[8]。經(jīng)過(guò)多次的改良，乳腺金屬定位導(dǎo)絲已經(jīng)跟我們目前用到的十分類(lèi)似，詳細(xì)的介紹和操作指引將在后面乳腺金屬定位導(dǎo)絲的章節(jié)具體展開(kāi)。

三、乳腺組織標(biāo)記定位夾

乳腺組織標(biāo)記定位夾（breast tissue marker clip），為已滅菌的單次使用的器械，由一次性穿刺針和可植入金屬標(biāo)記物組成，可在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將金屬標(biāo)記物植入乳腺病灶中。早在20年前，美國(guó)學(xué)者在Radiology雜志上提出可通過(guò)11G穿刺針經(jīng)皮將金屬標(biāo)記物植入乳腺組織活檢部位，為后續(xù)的手術(shù)和隨訪(fǎng)等提供參考依據(jù)。Parker博士及其團(tuán)隊(duì)等[9]認(rèn)為，如果立體定位活檢后可疑病灶的大部分或全部被切除，應(yīng)該經(jīng)皮膚在活檢腔中放置金屬標(biāo)記物來(lái)標(biāo)記病變的位置。如果該活檢的病灶病理證明是惡性腫瘤時(shí)，活檢腔中的乳腺組織標(biāo)記定位夾可以在影像檢查中比較容易被發(fā)現(xiàn)，從而幫助外科醫(yī)生重新定位；即使病理活檢證實(shí)病變是良性的，金屬標(biāo)記定位夾也不會(huì)影響日后乳腺X線(xiàn)攝影的結(jié)果。而且該金屬標(biāo)記物還有助于后期隨訪(fǎng)過(guò)程中對(duì)原發(fā)病灶的追蹤隨訪(fǎng)，從而有助于判斷后期患者病灶的來(lái)源情況。

因此，Parker博士等人針對(duì)由于可疑乳腺病灶從而進(jìn)行真空輔助旋切術(shù)活檢的患者，在活檢手術(shù)結(jié)束后，利用真空輔助旋切活檢系統(tǒng)和導(dǎo)管將金屬定位夾放置在活檢腔的中心位置，保證后續(xù)手術(shù)中，精準(zhǔn)定位術(shù)腔；也可以防止后續(xù)隨訪(fǎng)的患者在進(jìn)行乳腺X線(xiàn)攝影過(guò)程中金屬定位夾的移動(dòng)等問(wèn)題。雖然最初的乳腺金屬標(biāo)記物是由鈦金屬制成的，但是后期Parker博士也嘗試使用一些其他的醫(yī)用級(jí)材料。無(wú)論哪種材料的乳腺金屬標(biāo)記物，都不會(huì)對(duì)后期的乳腺磁共振檢查造成影響，不會(huì)干擾乳腺磁共振圖像的解讀。

除了最初的活檢病灶后的精準(zhǔn)定位和乳腺X線(xiàn)攝影的可視化以外，它在乳腺癌新輔助治療領(lǐng)域也起了非常重要的作用。隨著乳腺癌治療的快速發(fā)展，及各種化療靶向治療和新的治療決策的普及，新輔助治療在乳腺癌綜合治療中的地位越來(lái)越高。但是新輔助治療帶來(lái)了后續(xù)追蹤和手術(shù)的問(wèn)題，特別是在新輔助治療療效特別好的患者中，影像學(xué)下的完全緩解給后續(xù)的手術(shù)方案帶來(lái)一定難度。乳腺病灶的精準(zhǔn)定位和乳腺組織標(biāo)記定位夾的發(fā)展從很大程度上幫助了影像醫(yī)生和外科醫(yī)生快速準(zhǔn)確地找到原發(fā)病灶及其位置，從而為后續(xù)的治療決策、多學(xué)科討論、術(shù)前計(jì)劃的制訂、術(shù)中定位以及為切除病灶邊緣陰性提供保障。研究證實(shí)無(wú)論是臨床體檢或影像學(xué)檢查都很難辨認(rèn)原發(fā)病灶的位置，放置的組織標(biāo)記定位夾是唯一有指導(dǎo)價(jià)值的標(biāo)記[10，11]。乳腺病灶的定位技術(shù)已經(jīng)成為乳腺外科臨床實(shí)踐中的一個(gè)重要組成部分。

目前所應(yīng)用的乳腺組織標(biāo)記定位夾種類(lèi)繁多，主要分為：?jiǎn)我徊牧先橄俳M織標(biāo)記夾和復(fù)合材料乳腺組織標(biāo)記定位夾。無(wú)論哪種類(lèi)型的標(biāo)記定位夾，對(duì)于放射科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，操作的技術(shù)過(guò)程都是很簡(jiǎn)單的，只需要在穿刺活檢的整個(gè)過(guò)程中增加幾分鐘，將標(biāo)記定位夾放置在腫物中即可。

（一）單一材料乳腺標(biāo)記定位夾

單一材料純金屬乳腺標(biāo)記定位夾是最早開(kāi)發(fā)出來(lái)，也是至今臨床上最常用的。純金屬組織標(biāo)記定位夾的主要成分是鈦或不銹鋼，也有少部分由其他金屬合金制作而成[12]，尺寸通常為2～3mm。鈦是一種低密度、高強(qiáng)度、耐腐蝕的惰性金屬。它具有很好的生物相容性，能夠與人體骨骼融為一體。醫(yī)用級(jí)不銹鋼（316和316L）是一種鎳含量在10%～14%之間的金屬合金。BioDur是一種金屬合金，其性能與不銹鋼相似，但幾乎不含鎳（小于0.05%）。鎳鈦諾是一種由鎳和鈦按近似相等比例組成的記憶合金。因?yàn)殒団佒Z標(biāo)記定位夾形狀獨(dú)特，尺寸往往比較大，因此放入乳腺組織中很容易在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)。

20世紀(jì)90年代末，位于蒙特利爾的Belinda Curpen博士及其同事提出了一種可替代的低成本組織定位標(biāo)記夾系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括一個(gè)小的鈦夾，可用一根18G的脊椎針將其送到活檢點(diǎn)。改良后的蒙特利爾技術(shù)，鈦夾可以提前準(zhǔn)備好并儲(chǔ)存在無(wú)菌容器中。將18G脊柱針導(dǎo)入器中的針芯取下，用小的無(wú)菌止血器將預(yù)先準(zhǔn)備好的鈦夾放入導(dǎo)入器中。在活檢結(jié)束時(shí)，用18G脊柱針將鈦夾放置在活檢部位。操作過(guò)程中只需將針棒向前推，就可以輕松地將定位夾在乳腺組織中展開(kāi)[13]。

蒙特利爾改良組織定位夾與傳統(tǒng)金屬定位夾相比進(jìn)一步降低了患者定位成本，從而推動(dòng)了臨床實(shí)際應(yīng)用[14]。研究顯示，傳統(tǒng)金屬定位夾和蒙特利爾改良定位夾都能放置在目標(biāo)部位范圍1cm內(nèi)，且兩者都具有良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，在組織中不易移位[15]。

（二）復(fù)合材料乳腺標(biāo)記定位夾

復(fù)合材料乳腺組織標(biāo)記定位夾由2～3mm的金屬鈦或不銹鋼涂覆生物可吸收高分子材料組成，最常見(jiàn)的材料包括膠原蛋白、聚乳酸、聚乙醇酸和水凝膠。復(fù)合材料乳腺組織標(biāo)記定位夾有不同的形狀可供選擇，用于區(qū)分不同的活檢部位。同時(shí)，復(fù)合材料乳腺組織標(biāo)記定位夾中涂覆在金屬表面的高分子材料可通過(guò)吸收液體膨脹，進(jìn)而填充組織活檢腔，降低了隨后定位夾移位的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，膠原蛋白復(fù)合標(biāo)記定位夾可有效減少定位夾移位的情況，定位更精準(zhǔn)[16]，它還可以通過(guò)直接壓迫活檢腔壁提供止血效果。復(fù)合材料標(biāo)記定位夾還可減少金屬偽影，提高影像學(xué)顯像性[17]。

四、其他標(biāo)記物

除了以上幾種乳腺組織標(biāo)記物，還有幾種其他的標(biāo)記物，它們本來(lái)是被用于其他臨床領(lǐng)域，由于乳腺外科手術(shù)的發(fā)展，也逐漸被應(yīng)用于乳腺領(lǐng)域，包括鈦夾和結(jié)扎夾等。

（一）鈦夾

鈦夾（Ligating Clip）主要由鈦合金的夾體和尾部構(gòu)成。外形上呈U形，夾體夾角呈小于90°的銳角。鈦夾的尾部的作用主要是在釋放鈦夾的過(guò)程中提供力臂空間，所以在鈦夾夾閉后會(huì)看到長(zhǎng)短不一的鈦夾尾端暴露。由于其價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便，鈦夾廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域，比如在臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，內(nèi)鏡下息肉電凝切除術(shù)中金屬鈦夾預(yù)防出血。普通金屬鈦夾由于可在X線(xiàn)攝影檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance，MR）等影像學(xué)檢查中顯影，故在乳腺疾病手術(shù)中主要用于標(biāo)記殘腔切緣以及乳腺癌保乳手術(shù)中術(shù)腔的定位以便于術(shù)后輔助放療的瘤床定位等。

（二）結(jié)扎夾

結(jié)扎夾外形類(lèi)似普通鈦夾，主體結(jié)構(gòu)由夾體及尾部構(gòu)成，呈U形，適用于普外科、胸腹部外科、婦科、泌尿外科等科室術(shù)中夾閉血管或管狀組織。對(duì)比普通鈦夾，結(jié)扎夾結(jié)構(gòu)更加精細(xì)，有專(zhuān)門(mén)配套的施夾鉗，鈦夾外側(cè)鋸齒與施夾鉗內(nèi)口密切卡合，防止鈦夾從鉗口上脫落。結(jié)扎夾普遍采用韌性及強(qiáng)度較高的無(wú)磁性鈦金屬材料制成，無(wú)磁共振信號(hào)干擾，MR和CT檢查無(wú)偽影，便于患者術(shù)后復(fù)查。從使用范圍來(lái)講，對(duì)比普通鈦夾，結(jié)扎夾規(guī)格齊全，適用范圍更廣，目前已逐漸取代普通鈦夾廣泛應(yīng)用于臨床。