第三節(jié)　水痘

住院病歷摘要

患者，男，12歲，咳嗽伴發(fā)熱3日，全身水皰2日?；颊?日前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，無明顯咳痰，體溫最高38℃，伴有咽痛。2日前家長發(fā)現(xiàn)其胸、腹部出現(xiàn)散在小水皰，迅速增多，隨后面部、四肢出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，并可轉變?yōu)樗?，伴有輕度瘙癢。追問病史，患者班級中近3周內(nèi)有多位類似癥狀的同學。既往體健，近3個月內(nèi)否認用藥史，無家族性及遺傳性疾病史，否認藥物過敏史及特殊傳染病史。體格檢查：T 38.5℃，R 26次/min，P 110次/min，心、肺及腹部查體未見明顯異常。皮膚科檢查：頭面部、軀干及四肢（軀干為主）散在綠豆至黃豆大小水皰，皰液澄清，周圍有紅暈，部分水皰中央有結痂，水皰之間尚有散在分布的紅斑、斑丘疹、丘皰疹。未見大皰、膿皰（圖6-3-1）；口腔黏膜、舌、咽部亦有散發(fā)性糜爛或淺潰瘍，觸之輕微疼痛；外陰、毛發(fā)、指/趾甲未見異常。

【問題1】通過上述問診，應考慮什么疾病？

通過上述病史詢問，患兒發(fā)病前2周有類似患者接觸史（即有流行病學史）；有咳嗽、發(fā)熱前驅癥狀，持續(xù)1日后出現(xiàn)多處水皰；發(fā)疹順序：初發(fā)于軀干部位，逐漸擴展至頭面及四肢，向心性分布。對青少年短期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、水皰并有流行病學史者，應首先考慮患有傳染病，尤其是水痘（varicella）的可能。

【問題2】通過皮損特點分析，應考慮什么疾??？

患者皮損符合水痘的典型臨床表現(xiàn)。

【問題3】最終可確診為什么疾?。?/p>

根據(jù)臨床表現(xiàn)，可確診水痘。診斷依據(jù)如下：青少年患者；發(fā)病前有類似患者接觸史；有發(fā)熱、咳嗽等前驅癥狀；前驅癥狀持續(xù)1日后出現(xiàn)水皰；皮疹由軀干向四肢發(fā)展，水皰周圍有紅暈，部分結痂。

【問題4】該患者的治療原則是什么？

1.一般治療和對癥治療

患者應按呼吸道傳染病原則予以居家隔離，注意補充水分。保持皮膚清潔，避免搔抓導致繼發(fā)感染。瘙癢者可外用爐甘石洗劑，水皰破潰者可外用3%硼酸溶液或2%甲紫液，有繼發(fā)感染時可局部外用抗生素軟膏。

2.抗病毒治療

阿昔洛韋或伐昔洛韋，依病情可以選擇口服用藥或靜脈給藥。如嚴重者可予阿昔洛韋靜脈給藥，10～15mg/（kg·d），每日分3次靜脈滴注，共5～7日。

3.防治并發(fā)癥

繼發(fā)細菌感染者早期應用抗生素，腦炎出現(xiàn)腦水腫者應采取脫水治療。

【問題5】患者住院治療期間應重點注意監(jiān)測哪些項目？

應注意監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、體溫、水皰數(shù)量、皮膚有無繼發(fā)感染、有無呼吸困難、有無發(fā)紺、有無驚厥及抽搐發(fā)作等。

【問題6】該患者在發(fā)熱前1日曾與其表弟一起玩耍，針對其表弟應該給予哪些建議？

1.應該隔離觀察3周，若超過3周未發(fā)病方可排除感染水痘的可能。

2.若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等前驅癥狀，及早就診，確診后應盡早抗病毒治療。