第五章　皮膚影像學技術

第一節　皮膚鏡檢查

皮膚鏡是一種在體觀察皮膚表面及以下微細結構和顏色，主要針對色素性皮膚疾病的無創性輔助診斷儀器。它不是簡單的放大鏡，因可以直接觀察表皮、真皮、表皮真皮交界處及真皮乳頭，又被稱為“表皮透光顯微鏡”“皮表顯微鏡”和“入射光顯微鏡”。皮膚鏡被廣泛應用于黑素細胞性與非黑素細胞性皮損的鑒別；此外，還用于血管性病灶、其他非色素性病灶及毛發疾病的觀察與鑒別。

（一）皮膚鏡在黑素細胞性皮損中的應用

皮膚鏡在黑素細胞性皮損中的應用主要有兩種情況：一是判斷皮損是否為黑素細胞來源；二是判斷黑素細胞性皮損的良惡性。

1.黑素細胞性皮損的四種整體皮膚鏡模式

（1）網狀模式：

最常見，特點是色素網覆蓋絕大部分皮損，色素網看起來像不同線在不同底色（黑色、棕色或灰色）上組成的網格（圖5-1-1A）。

（2）球狀模式：

黑素細胞性皮損中充滿了大小不一、從圓形到橢圓形的結構。此模式見于先天性及獲得性黑素細胞痣與Clark痣。點，d<0.1mm；球，d>0.1mm（圖5-1-1B）。

（3）均質模式：

以彌漫、均一的無結構顏色充滿整個皮損為特征。顏色可以是黑色、棕色、灰色、藍色、白色或紅色。以藍色為主是藍痣的特征性標志（圖5-1-1C）。

（4）星爆模式：

黑色細胞性皮損邊緣有色素性條紋、小點和小球，呈放射狀分布，是Spitz痣的特征性模式（圖5-1-1D）。

2.黑素細胞性皮損的良惡性判別

組織病理是惡性黑素瘤診斷的金標準。皮膚鏡診斷從主觀到客觀敏感性均大于特異性，為活檢提供依據。

（1）初篩診斷法：

三分測評法，簡便快捷，敏感性高于特異性。如表5-1-1所示，觀察一例黑素細胞性皮損，滿足兩條以上者傾向行病理活檢。

（2）精確診斷法：

國內外報道的色素性皮損的精確診斷法很多，主要有模式分析法、ABCD法、Menzies 11分測評法、7分測評法和CASH評估法。這些診斷分析方法的共同特點是依據皮損表現建立皮膚鏡診斷標準，操作復雜，相對注重特異性。大多數皮膚病專家傾向于以“模式分析法”作為診斷依據。

模式分析法：

整體外觀由多種組分構成，如一個特定皮損擁有三種甚至更多種不同的皮膚鏡下表現，則需考慮黑素瘤。黑素瘤特異性陽性指征也可見于其他良惡性皮損，但對于黑素瘤更有特異性。發現一至兩條陽性指征就足以支持行組織活檢病理檢查（表5-1-2）。

（3）診斷面部黑素瘤的四條特異性標準：

面部黑素瘤通常發生在嚴重日光損傷的皮膚，當處于原位癌階段時為惡性雀斑樣痣，進展為侵襲階段時稱作惡性雀斑樣黑素瘤。發生在面部的黑素瘤有如下皮膚鏡特點（表5-1-3）。

（4）肢端黑素細胞性皮損的四種模式：

由于肢端皮膚較厚，其他皮膚鏡判斷指標不適用于此部位。有四種診斷模式（表5-1-4）。

3.甲色素性損害

（1）黑素細胞來源的甲色素：

常為縱行條帶，色素呈顆粒狀（<0.1mm）分布。甲黑素瘤的高危皮膚鏡指征包括顏色和結構不對稱、不規則色素帶、不規則污斑、不規則點球以及Hutchinson征。注意粉紅色皮損時應排除無色素性甲黑素瘤。

（2）非黑素細胞來源的甲色素：

常為非整齊的縱行條帶，無結構，如感染、甲下血腫等。甲下血腫的皮膚鏡特點包括顏色常為紫紅色彌漫污斑、在污斑周圍可見散在出血點等；如不隨甲向外生長，注意排除腫瘤性出血。

（二）皮膚鏡在非黑素細胞性皮損中的應用（表5-1-5）

（三）皮膚鏡在禿發癥中的應用（表5-1-6）

（四）注意事項

1.在拍攝過程中，注意儀器的清潔和消毒。

2.檢查部位有外源性色素及較厚鱗屑時，去除干擾后再進行拍攝。

3.根據皮損大小及需要，對觀察的皮損選擇適當的放大倍數。

4.拍攝皮損較大時，選擇多位點拍攝，保證皮損各處均被觀察到。