一、病史采集

正確的診斷是預防和治療疾病的重要依據。在醫學迅速發展、新的診斷技術不斷出現、精密儀器和新的實驗方法應用日益廣泛的今天，病史通常是醫生所能獲得的最重要的信息，經過仔細詢問病史完全有可能確診，或者至少可以為診斷提供依據。

（一）病史包括的具體內容

1.一般項目

包括患者姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、住址、民族、職業、就診或入院日期時間、采集病史時間、病史陳述與可靠程度等。

2.主訴

是指患者感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀或就診的主要原因，包括1個或2～3個主要癥狀或體征的發生及其經過的時間。記錄時文字常簡明扼要。

3.現病史

是指疾病發生、發展及其演變的全過程。包括起病情況、主要癥狀特點、病情的發展與演變、伴隨癥狀、治療經過等。

4.既往史

是指既往的健康狀況以及曾患疾病。尤其與現有疾病關聯的，應詳細詢問。急性傳染病、外傷、手術以及藥物或食物的過敏史是其重要內容。

5.個人史

即生活史，包括患者的生活情況、出生地、曾居住過的地區及居住時間、生活習慣、有無特殊嗜好，以及勞動職業等。

6.月經、婚姻、生育史

女性患者應詢問月經、婚姻、生育情況等。

7.家族史

了解直系親屬及近親的健康狀況。應特別注意有無遺傳性疾病（如家族性多發性息肉病）及可能與遺傳有關的疾病（如Crohn疾病）。

（二）直腸和結腸病史采集有關的主要癥狀

1.出血

要注意便血的形式，如是衛生紙上染血還是在便盆中發現血；出血的顏色是淡紅色、鮮紅色、紅褐色、黑色，或隱性出血；出血伴隨的癥狀如大便的性狀、疼痛、脫出、便頻、腹瀉、里急后重、血與大便是否相混等。通過其病史特點的采集，將對出血的原因有一個初步的確定，并可以指導選擇進一步檢查的方法。

2.疼痛

是肛腸疾病常見的癥狀之一，應注意疼痛出現的時間、部位、特點及其伴隨的癥狀。一般肛門、直腸周圍組織的感染性疼痛常出現在發熱之前；疼痛出現在腹部者要注意炎癥、痙攣或梗阻所致的不同特點；疼痛出現在肛門及其周圍者多見于血栓性外痔、嵌頓痔、肛裂、肛竇炎、肛周膿腫、腫瘤晚期對骶尾部組織的浸潤等。

3.排便情況

大便與肛腸疾病的關系密切，也是問診的重點之一。問診內容包括排便的性狀、次數、是否規律、通暢與否、與便血的關系及有無黏液膿血等。大便變細或變形，便意頻繁，規律紊亂，夾有膿血等，應首先考慮肛門直腸的癌變；老年人突發便如糞汁、里急后重、便意頻繁、肛門墜脹等，要考慮糞便嵌塞；排便規律改變，甚至腹瀉者，要高度重視有無結、直腸的占位病變。

4.肛門和肛周腫物

要注意詢問并檢查、記錄肛門和肛周腫物的生長時間、部位、色澤、質地、大小、原位還是脫出、可否復位、疼痛程度、有無波動、活動與否及其與周圍組織的關系等。

5.肛門分泌物

肛門的分泌物通常來自肛周皮膚、肛管或直腸，常污染內褲，可由先天性、病理性、醫源性、老年性等原因所致，并伴有肛門周圍的瘙癢或刺痛。患者常因肛門潮濕就診。檢查時要注意分析肛門潮濕伴隨的癥狀如反復腫痛、瘺管、增生性腫物、腫物脫出、是否繼發于其他系統病變如脊髓損傷造成的肛門閉合不嚴等。