第六十七章　口腔頜面部手術麻醉

第一節　口腔頜面部手術麻醉特點

一、病情特點

（一）兒童

1.先天性畸形居多

小兒多因先天性顱頜面畸形而需施行口腔頜面外科手術。全世界每年大約有500萬先天畸形嬰兒出生，85%以上發生于發展中國家。唇腭裂是口腔頜面部常見的先天畸形，發生率約為1：1 000。口腔頜面部手術的小兒患者中唇腭裂、面裂畸形占首要因素。

2.年齡小及多期手術

許多先天性顱頜面畸形如唇腭裂、顱狹癥等都主張在1～2歲以內實施早期手術，以改善外形和功能，減少并發癥和獲得正常發育的條件。年齡越小、手術麻醉的風險越大。不少畸形整復手術復雜而困難，僅靠一次手術還無法達到完全整復的要求，需要在兒童階段施行多期手術才能獲得滿意效果，因此必須熟悉各不同時期小兒的生理解剖特點，選用適宜的麻醉方法和監測手段，以使其安全渡過麻醉手術關。

3.多處畸形并存

有些先天性畸形除明顯的頜面部和四肢畸形外，可能同時存在內部重要臟器的異常。以口腔頜面部最常見的先天性畸形唇腭裂為例，其先天性心臟病的發生率高達3%～7%，以單純的房間隔和室間隔缺損最為常見。而與之相關的腭-心-面綜合征中80%的患者存在多種心臟異常，主要畸形為室間隔缺損（65%）、右位主動脈弓（35%）、法洛四聯癥（20%）和左鎖骨下動脈異常（20%）。伴先天性畸形綜合征的小兒在全身多處均可伴有畸形，例如Apert綜合征有突眼眶距增寬、腭裂以及心、腦、腎等畸形；Patau綜合征有腦水腫、唇腭裂、小頜、多指等畸形。而體內重要臟器代償功能的減退均可使患兒對手術麻醉的耐受力大大降低。

4.上呼吸道梗阻

顱面畸形或比例不協調常與上呼吸道梗阻密切相關。對有顱頜面綜合征的小兒需警惕其有發生圍手術期氣道管理困難的潛在危險。例如，Pierre-Robin綜合征小頜和舌塌陷、Crouzon綜合征上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖；Down綜合征中大舌畸形、Treacher-Collins綜合征小頜和軟骨發育不全鼻后孔狹窄等，均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。有些小兒在術前已有明顯的梗阻癥狀，甚至出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。長時間的梗阻還可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄積，最終導致心肺功能受損和全身發育不良等。在這些小兒中，處理氣道困難將成為圍手術期管理的一項重要內容，不管先天性畸形的患兒是否表現出插管困難，都需警惕其有發生圍手術期氣道管理困難的潛在危險，應預先給予足夠的重視。

（二）老年患者

1.惡性腫瘤居多

人口的老齡化導致老年手術患者增多甚至出現不少超高齡患者。在口腔頜面外科中，老年人多因惡性腫瘤而需施行根治和修復手術。有資料顯示，口腔頜面部惡性腫瘤的發病年齡都有明顯老齡化的趨勢。

2.大型手術增多

隨社會進步和醫學發展，現代老年患者對術后延長生存時間與提高生存質量的要求較以前有明顯增加。大多數老年患者在實施腫瘤根治性手術時，需即時修復大面積組織缺損和改善功能障礙。目前的趨勢是患者年齡越來越大，手術也同樣越做越大。據上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面外科臨床統計資料顯示，在口腔頜面外科老年患者中，施行大型或特大型手術病例約占總病例數的47%。手術創傷大、時間長無疑會使老年患者圍手術期并發癥的發生率大大增加。

3.對手術麻醉耐受力顯著降低

隨年齡增長，老年人全身各器官的生理功能發生退行性變化。加上長期吸煙、飲酒、感染和精神壓力等外界不良因素的影響，老年人常會伴有諸如高血壓、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水電解質紊亂和酸堿平衡失調等內科并發癥。另外由于肝、腎血流量下降和臟器功能衰退，麻醉期老年人體內藥物的生物轉化和排泄功能也將發生改變。所有這些因素均可使得老年患者對手術麻醉耐受力顯著降低，圍手術期易有心、肺、腦、腎等意外發生。因此積極控制內科并發癥、使生理功能調節至較佳狀態，對提高老年患者的手術麻醉耐受力至關重要。

4.氣道困難

口腔頜面腫瘤患者中發生氣道困難較為多見。舌體、舌根、口底、軟腭、會厭和頜面部等處腫瘤的占位、組織浸潤和粘連固定，可造成通氣面罩漏氣、喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋、氣道部分阻塞等。當腫瘤侵犯顳下頜關節、翼腭窩、咬肌、顳肌時，可引起張口困難。當腫瘤破壞骨組織時，可造成牙齒松動或病理性頜骨骨折。部分已接受過手術治療的腫瘤復發患者，前次手術后可遺留下口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮等畸形改變。多次接受放射治療的患者，還會出現咽喉組織廣泛粘連固定等。在老年口腔頜面腫瘤患者中，對于氣道困難所帶來的圍手術期風險，麻醉科醫師尤需予以高度重視。

（三）青、中年

青、中年多因損傷炎癥及其所致的獲得性畸形而實施手術。但隨著人民生活水平的提高，常有不少患者為解除打鼾或需要美容而施行手術。此外顱頜面創傷的發生率也逐年上升，且傷情多嚴重復雜。

1.口腔頜面部創傷

隨著交通的發展，交通事故導致口腔頜面部損傷的病例正日益增多?？谇活M面部處于消化道和呼吸道的入口，鄰近顱腦和頸部，解剖位置的特殊性使這一部位損傷的麻醉處理有別于其他部位。頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞、破碎組織阻擋等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理氣道有發生窒息的危險。頜骨骨折或軟組織損傷后還可影響患者的張口及提頦功能，使麻醉誘導后面罩通氣及氣管插管操作帶來困難。頜面損傷較易并發頸椎和顱腦損傷。據統計，在頜面損傷患者中，10%伴有頸椎損傷；而在頸椎損傷的患者中，18%伴有頜面損傷。頜骨和上面部損傷與頸椎過伸傷之間有一定的關聯。X線攝片易漏診的部位多發生在C1～2和C7～8的位置上。頜面損傷尤其是上頜骨或面中1/3部損傷時還易并發顱腦損傷包括顱底骨折、顱內血腫、腦組織挫傷等。有明顯顱腦損傷的患者會出現昏迷，使救治工作和麻醉處理更為復雜和困難。此外，尚需引起注意的是口腔頜面部血運豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積嚴重損傷或有復合外傷時，可因急性大量失血導致低血容量性休克，甚至危及生命。

2.鼾癥

嚴重打鼾會影響睡眠，增加呼吸肌做功，并誘發呼吸暫停，造成慢性缺氧，二氧化碳蓄積，最終導致心肺疾患的發生。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠時出現上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴重打鼾甚至呼吸暫停（終止10秒以上）為特征的一組綜合征。引起OSAS的病因較為復雜，上呼吸道結構狹窄是最重要的病因。有些患者可因口底或舌根腫瘤侵犯、下頜骨退縮、顳下頜關節強直等而引發OSAS。還有些患者可因肥胖造成咽周脂肪沉積增加而引發OSAS，據統計，OSAS患者中約有70%是肥胖患者。但臨床發現，更多的OSAS患者并未見明顯的病理損害，僅表現為正常人群中的顱面比例不協調。口腔頜面外科中，常有OSAS患者為解除上呼吸道阻塞而施行手術。對于這類患者的氣道高危性和可能伴有的復雜病癥，麻醉科醫師應有充分的認識。

3.正頜手術

正頜手術是通過對頜骨各種形式的截骨、移動、固定達到矯正牙面畸形的目的，是頜面外科很有特色的手術之一。正頜外科的患者就醫目的一般為矯正畸形和改善容貌。這類患者多為中青年，具有良好的體格狀況，能較好地耐受手術與麻醉，但其氣道管理的問題仍有特殊性。作為麻醉科醫師必須了解正頜手術的特點，才能設計恰當的麻醉方案，保證平穩的術中麻醉和積極有效的術后監護管理，使現代正頜外科手術更加安全易實施。

二、手術影響和要求

（一）手術部位

口腔頜面外科手術需在頭面部施行操作，手術涉及口底、口咽部、舌、頜骨、頸部以及顱腦部等區域，應注意這些部位手術所帶來的麻醉處理上的變化。

1.術中由于手術野在氣道入口處，異物、分泌物和血液有誤入氣道的危險加上患者頭部位置多變動和麻醉科醫師遠距離操作，可給氣道管理帶來不利。術后因口咽部組織腫脹、血液或分泌物堵塞、動脈結扎線頭脫落、失去頜骨支撐、頜間結扎固定以及多層敷料包扎等因素影響，易在拔管后發生氣道梗阻，應注意加強管理。

2.涉及顱腦的手術操作鄰近腦組織，分離和暴露過程中易使腦組織受到牽拉，圍手術期中控制顱內壓增高和防治腦水腫十分重要。

3.口腔頜面、頸部神經分布密集，這一部位的手術操作易誘發不良神經反射。例如，顱頜面外科中Le FortⅢ型手術，在將中面部整塊牽拉前移過程中，會刺激眼球發生眼心反射；頸動脈結扎、頸淋巴結清掃等手術可因局部壓迫、操作刺激引起頸動脈竇反射。一旦發生不良神經反射，會立即出現心率、血壓下降甚至呼吸暫停、心搏驟停，后果嚴重，應注意防治。

（二）手術失血

口腔頜面部血運豐富、止血困難，加上麻醉藥物的擴血管作用，?？稍斐蛇@些部位的失血量增多。腫瘤根治同期游離組織皮瓣移植修復手術創面大、術時長，可出現較多的失血、滲液；涉及上頜骨切除或顳骨切除等手術，須待完全取走標本后方能進行止血操作，手術失血量也較多；口腔頜面部動靜脈畸形如蔓狀血管瘤、頜骨中心性血管瘤等手術時，會發生難以控制的大出血；巨大的血管纖維瘤手術時，因瘤體內止血困難有出現嚴重出血的可能；因腫瘤累及頸內動脈需作動脈切除時，也有引發大出血的潛在危險；上頜LeFortⅠ型或Ⅱ型骨切開、下頜升支矢狀劈開和下頜支斜行垂直骨切開等手術，可因骨創面滲血、止血困難造成嚴重失血；顱頜面嚴重畸形整復手術也可因廣泛的顱骨、面骨截斷、移位等操作而導致大量失血。對于這些手術，更要注意加強循環監測和液體管理。

（三）手術范圍和時間

在口腔頜面外科手術中，一些諸如惡性腫瘤根治、大面積瘢痕切除及植皮、顱頜面嚴重畸形整復、游離組織瓣修復巨大缺損等，手術范圍十分廣泛，且常需在多部位同時實施手術。一些精細的操作步驟如神經和小血管的吻合和移植還需借助顯微外科技術才能完成。因此，手術的范圍、部位、復雜性和精細度是造成這類手術時間延長的主要原因。圍手術期麻醉科醫師需注重長時間、大范圍手術給患者帶來的生理變化。

（四）手術對麻醉的要求

口腔頜面部手術要求麻醉平穩、鎮靜鎮痛完全，對于肌肉松弛要求一般。在預計有嚴重失血可能的手術中，常需采用控制性降壓技術；而對失血量大或需進顱的手術，還需實施低溫，以增加組織和器官對缺血、缺氧的耐受性。

三、有關綜合與序列治療的問題

目前，口腔頜面部腫瘤治療趨向于采用綜合治療的方法，即多學科或多種方式的治療。依照綜合治療的原則，許多腫瘤患者會術前接受化療和/或放療，為手術根治創造條件。但無論化療還是放療，都有抑制機體造血功能、降低免疫功能和影響胃腸、肝臟功能等不良反應，并可削弱機體調節生理功能和藥物代謝的能力。另外，術前放療還可引起口咽部組織僵硬、固定，給麻醉誘導后面罩通氣和氣管插管帶來很大困難。對于這些綜合治療中的不利影響，麻醉科醫師應作詳細了解和掌握。

先天性顱頜面畸形的整復手術較為復雜，僅靠一次手術不可能達到完全整復的要求?，F大多主張采用序列治療的方法，即分年齡段實施多期手術，以獲得滿意的效果。這項復雜的工程需要有一個由多學科醫師組成的治療小組來完成。其中，麻醉科醫師的任務是負責小兒各階段整復手術的順利進行。建立起整體或全局的觀念，熟悉小兒各階段的手術麻醉病史，對完成整個序列治療將有很大幫助。

第二節　麻醉前評估與準備

一、病情評估

麻醉前需根據各類患者的不同病情特點和手術麻醉要求，做好充分的評估與準備。

對于小兒患者，麻醉前應仔細復習病史資料、體格檢查和實驗室檢查，了解是否合并其他的先天性畸形，評估有無氣道困難存在，有無呼吸和循環代償功能減退、有無營養不良和發育不全，是否存在呼吸道感染和嚴重貧血等。麻醉前準確預測小兒有否氣管插管困難十分重要，有助于選擇合適的誘導方法和插管技術。通常，舌體的移動度和聲門的可視度在一定程度上取決于下頜、舌體的大小以及頸椎和顳下頜關節的伸展度等。使小兒頸部后仰、張口，用手指測量其舌骨至下頜骨支內側緣間的距離，可估計出插管時所暴露的空間大小。稍大年齡小兒此距離約為3cm，年齡小的距離也成比例縮短。X線檢查也將有助于氣道解剖學上的準確評估。對于疑有呼吸道感染的小兒，應暫停選擇性手術。一般而言，體溫達到38℃以上提示有感染，由于感染對呼吸道的殘余影響可能會持續數周，故常需在感染癥狀消失1個月后再考慮實施手術。血紅蛋白水平有助于了解其血液的攜氧能力并可為術中輸血治療提供參考?；紘乐刎氀獣r選擇性手術應延期進行。臨床上還常采用3個“10”的原則來決定唇裂手術時機，主要為體重＞10磅（4.53kg），血紅蛋白 ＞10g/dl，白細胞計數≤ 10 000/mm3。

對于中、老年患者，麻醉前需詳細了解其既往史、現病史和全身生理功能狀況，評估其對手術麻醉的耐受能力，并根據病情及手術需要制訂合理的麻醉用藥和管理方案及防治圍手術期并發癥的各種措施。對原已有內科并發癥的患者，需著重了解其臟器功能損害的嚴重程度，與內科醫師共同制訂術前治療方案，包括控制高血壓、改善呼吸功能、治療心律失常、安置臨時起搏器及糾正水電酸堿平衡紊亂和營養不良等，以提高這類患者的手術麻醉耐受力。惡性腫瘤患者全身情況差，加上攝食障礙，常出現消瘦，并伴有貧血、營養不良和低蛋白血癥，麻醉前也應盡可能予以改善和糾正。

對OSAS患者，麻醉前應注意從病史、癥狀體征上給予判斷，明確引起上呼吸道阻塞的病因，評估其上呼吸道阻塞程度和肺通氣功能狀況，檢查有無低氧血癥和高碳酸血癥以及心肺并發癥等。遇肥胖患者，麻醉前還應了解其肥胖的嚴重程度以及在心血管、呼吸和代謝等方面可能出現的異常變化，以能采取合理的麻醉處理手段，盡可能提高整個圍手術期的安全性。

對于外傷患者，麻醉前應盡可能了解其損傷的范圍及程度，估計其損傷后失血量，檢查有無引起氣道梗阻，有無意識狀態改變，是否合并其他外傷如頸椎骨折、胸部外傷等，并注意詢問患者原來的健康狀況和最后進食時間。

口腔頜面外科患者中氣道困難較為常見且嚴重。麻醉前準確的預測有助于降低氣道困難的風險。臨床上有多種預測方法，較為常用的有測量張口度、甲頦間距、頸部活動度、Mallampati分級、下頜前伸出度等，需進行綜合評估。

二、心理問題

麻醉前除了全身情況的準備外，心理問題也不容忽視。研究證實，精神和內分泌因素可成為口腔頜面癌瘤的病因。對于已患口腔頜面部腫瘤的患者，實施手術前常會因大面積組織切除后可能造成的頭面部外觀畸形和諸如咀嚼、吞咽、語言、呼吸等生理功能改變，而存在恐懼絕望或自暴自棄的心理。對已接受了多次手術治療的患者而言，手術麻醉的痛苦體驗與不良回憶則會使其在再次手術前存在極度恐懼甚至拒絕的心理。不少研究還證實，顳下頜關節紊亂綜合征患者有較突出的個性特點如神經質、疑慮、情緒不穩定等，該病的發生與個性和精神因素有密切關系。6個月以上的小兒已會因離開父母、陌生環境等而感到害怕，1歲以上的小兒則開始有一些初級簡單的心理活動。而老年人多會伴有衰弱感、孤獨感和憂郁感，?？梢驅Σ∏榘l展和健康狀況的過分關注而引起其焦慮、抑郁等情緒改變。對于手術患者可能出現的這些心理問題，麻醉科醫師均應予以高度重視，麻醉前做好耐心細致的解釋工作，盡可能取得患者和家屬的合作。不良心理活動的抑制與阻斷，無疑對減少麻醉用藥量、維持生理狀態穩定和減少術后并發癥都有著重要意義。

三、麻醉前用藥

麻醉前用藥主要包括麻醉性鎮痛藥、鎮靜安定藥、抗膽堿能藥等，多在麻醉誘導前1～2小時經肌內注射給予。局部麻醉、區域麻醉和全身麻醉前常用麻醉性鎮痛藥、鎮靜安定藥和抗膽堿能藥。在全身麻醉患者中，為減少胃內容物反流、誤吸造成的危害，有時也使用抗酸藥。用藥時，麻醉科醫師需結合患者年齡、身體和心理狀況、藥物反應以及手術麻醉史等作綜合考慮。通常，1歲以內的小兒在麻醉前不需要使用鎮靜藥物；對1歲以上的小兒，可視具體情況在麻醉前給予鎮靜藥物。在懷疑氣道困難或已有明顯氣道梗阻的患者中，應慎用鎮痛或鎮靜藥物。對于高齡、氣道受損、伴嚴重肺病、休克或顱內壓增高的患者，為安全起見，可不使用麻醉前用藥。

第三節　麻 醉 選 擇

一、神經阻滯麻醉

神經阻滯麻醉是將局部麻醉藥液注射到口腔頜面部神經干或主要分支周圍，以阻斷神經末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經分布區域產生麻醉效果。分布于頜骨和牙齒的神經分支多位于頜骨深部，浸潤麻醉效果差；瘢痕組織浸潤麻醉注射困難，藥液不易擴散，麻醉效果不好；局部有炎癥或其他病灶，亦不宜用浸潤麻醉，這些均以神經阻滯麻醉為佳。神經阻滯麻醉對患者的生理干擾小、易于術中管理、麻醉恢復快，尤其適用于部位淺表且范圍小的手術如第三磨牙拔除術，也可以在全身麻醉時復合應用以減少術中的全身麻醉藥用量，縮短麻醉恢復時間，是口腔頜面部手術常用的麻醉方法。神經阻滯麻醉還可以提供超前及延遲的鎮痛，一般在麻醉誘導后、手術開始前是實施神經阻滯的最佳時機。而神經阻滯麻醉的主要不足在于可能發生手術區疼痛感受器的阻滯不夠充分，以及引起患者的緊張和焦慮。

常用于口腔頜面部神經阻滯麻醉的藥物有酯類的普魯卡因、丁卡因和酰胺類的利多卡因、鹽酸布比卡因和阿替卡因等，國外亦常使用甲哌卡因。在口腔外科臨床上使用較為廣泛的浸潤麻醉藥物碧蘭麻其藥物成分為利多卡因。通過加入少量血管收縮藥物到局部麻醉藥中，可以延緩局部麻醉藥的吸收，降低局部麻醉藥的毒性反應，并且延長局部麻醉藥作用時間。一般是以 1：50 000～200 000的濃度加入局部麻醉藥物中，即含5～20μg/ml腎上腺素用于局部浸潤麻醉或神經阻滯麻醉，在注射部位有較好的止血和延長阻滯作用的效果。腎上腺素最大劑量不得超過200μg。如果用量過大或注射時誤入血管，可引起煩躁、心動過速、血壓升高等癥狀，嚴重者可導致肺水腫及心腦血管意外。局部麻醉藥中是否加入腎上腺素等血管收縮劑，需要考慮手術時間、術中止血、患者全身情況等因素。

口腔頜面部神經阻滯要求操作者熟練掌握支配術區的神經叢和神經干的分布、走向，以及阻滯方法。神經阻滯的成功有賴于穿刺入路和注藥點的準確。需要利用體表標志，并且通過捫摸、測量和針感，正確掌握進針方向和進針深度。操作時，應嚴守無菌原則，以防感染。每次注射麻醉藥之前必須回抽注射器，如有回血，應稍退出注射針，改變方向后再進針，直至回抽無血時方可注藥。常見的神經阻滯麻醉方法包括：①上頜牙槽后神經阻滯麻醉（又稱上頜結節注射法，阻滯成功后可麻醉除第一磨牙近中頰根外的同側磨牙、牙槽骨、相應頰側牙齦、黏骨膜）；②下牙槽神經阻滯麻醉（翼下頜注射法，阻滯成功后可麻醉同側下頜牙、舌前2/3，舌黏膜、口腔底）；③頰神經阻滯麻醉（阻滯成功后可麻醉同側下頜第二前磨牙以后的頰側牙齦、黏骨膜）；④眶下神經阻滯麻醉（又稱眶下孔或眶下管注射法，阻滯成功后可麻醉同側下眼瞼、鼻眶下區、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側黏膜組織）；⑤腭前神經阻滯麻醉（腭大孔注射法，阻滯成功后可麻醉同側上頜前磨牙、磨牙腭側牙齦、黏骨膜）；⑥鼻腭神經阻滯麻醉（腭前孔注射法，阻滯成功后可麻醉兩側尖牙側連線前方的牙齦、腭側黏骨膜）；⑦舌神經阻滯麻醉（阻滯成功后可麻醉同側下頜舌側牙齦、黏骨膜、口底黏膜、舌前2/3部分）。

口腔頜面部神經阻滯麻醉常見的并發癥有暈厥、過敏反應、局部麻醉藥中毒、注射區疼痛、血腫、感染、暫時性面癱、神經損傷，因此術前必須做好嚴格的評估工作，同時做好相應的防治措施。

二、椎管內阻滯麻醉

椎管內阻滯麻醉指將麻醉藥物注入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔，脊神經根受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用。根據注入位置不同，可分為蛛網膜下腔麻醉（又稱脊麻或腰麻）、硬膜外阻滯、腰硬聯合麻醉、骶管阻滯麻醉。

椎管內阻滯麻醉有痛覺阻滯完善、阻滯時間和范圍可控的優點，但由于阻滯平面受限，一般不單獨應用于口腔頜面部手術。在口腔頜面外科手術中，由腫瘤或外傷引起的大型缺損往往采用前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、髂骨肌皮瓣、股前外側皮瓣、腓骨肌皮瓣等修復，此類手術由于手術區域牽涉胸腹壁及四肢，因此也可以考慮椎管內阻滯與全身麻醉聯合使用的復合麻醉，但臨床應用較少。

三、術中輔助鎮靜與鎮痛

術中輔助鎮靜與鎮痛是指在手術中通過鎮靜和鎮痛藥物的作用使患者的緊張情緒、恐懼感得到消除，達到精神放松、生命體征平穩，有利于配合手術全過程進行的方法。對于精神緊張、焦慮者，可在局部麻醉的基礎上，經靜脈輔助應用鎮靜、鎮痛藥物以完善麻醉效果。良好的輔助鎮靜、鎮痛可以增強局部麻醉、神經阻滯麻醉麻醉作用，使患者安靜、情緒放松，更好的耐受手術操作，提高口腔治療的舒適度和滿意度。

隨著日間手術需求的不斷擴大，快速康復成為術者和患者追求的目標。術中輔助鎮靜鎮痛因為蘇醒快、更安全而逐漸得到認同。麻醉科醫師需要的是既能清醒合作，又能喚醒溝通，即無痛又安靜地依從手術。首先，對于口腔頜面手術患者實施術中鎮靜鎮痛，麻醉科醫師術前必須仔細評估患者術中的氣道是否保持通暢，呼吸及循環能否穩定，只有兩者均有保障的前提下才能進行鎮靜及鎮痛的安全實施；其次，完善的局部麻醉是鎮靜和鎮痛的基礎，鎮靜及鎮痛一定要有局部麻醉和神經阻滯作為支撐，因為它可以減少鎮痛藥的用量，延長術后鎮痛的時間。最后，在完善局部麻醉和神經阻滯的基礎上，需要優化鎮靜和鎮痛方案，不推薦使用單一的鎮靜與鎮痛藥物。

（一）常用鎮靜及鎮痛藥物

1.鎮靜抗焦慮藥物

有地西泮、咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉等。①地西泮：可以作為術前用藥，劑量為 5～10mg（0.1～0.2mg/kg）靜脈推注。②咪達唑侖：是鎮靜、抗焦慮和遺忘的優先藥物，可作為術前用藥 1.5～2.5mg（0.03～0.05mg/kg）靜脈推注。③丙泊酚：是一種快速、短效靜脈麻醉藥物，是目前接近理想的鎮靜藥物。丙泊酚TCI鎮靜時，效應室濃度達到0.4～0.8μg/ml時可以產生鎮靜作用，單次靜脈注射鎮靜劑量為0.2～1.5mg/kg，維持劑量為 2.5～4mg/（kg·h）。

2.鎮痛藥物

①芬太尼：是目前術中輔助鎮痛中最常用的麻醉性鎮痛藥物。常用劑量為1～2μg/kg。②瑞芬太尼：因其極短的時量相關半衰期只有3～5分鐘，是目前所有阿片類鎮痛藥中獨一無二的，因此常用于術中輔助鎮痛。靜脈注射負荷劑量為0.5～1μg/kg，維持劑量為 0.01～0.25μg/（kg·min）。③ α2受體激動劑：右美托咪定是高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛的雙重作用，但不能當主要藥物使用，可以配合其他鎮靜鎮痛藥物一起使用。靜脈注射負荷劑量為0.5～1μg/kg（10分鐘），維持劑量為 0.2～0.7μg/（kg·h）。④氯胺酮：低劑量氯胺酮可以提供較弱的鎮靜和極好的鎮痛作用，對呼吸影響輕微，具有支氣管平滑肌松弛作用，一般可用于依從性差的兒童。對于已建立靜脈通路的患兒，可以給予氯胺酮0.25～0.5mg/kg靜脈注射。如術前無法開放靜脈通路的患兒，可以使用肌內注射氯胺酮3～6mg/kg，右美托咪定滴鼻或術前口服0.5～1mg/kg咪達唑侖的方法，待患兒進入輕度鎮靜狀態后開放靜脈通路，進一步實施鎮靜鎮痛。

應當強調，所有術中輔助鎮靜與鎮痛均需常規心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度以及呼吸監測。鎮靜與鎮痛的常見并發癥包括呼吸抑制、血壓下降、心律失常、心肌缺血等。在排除局部麻醉所可能導致的相關并發癥后，麻醉科醫師需要對以上問題進行積極處理。術后也建議常規監測，以便及早發現問題。

四、全身麻醉

由于口腔頜面部手術的解剖部位特殊，有些復雜的手術還涉及重要組織和器官，因此，氣管內插管全身麻醉應是最為理想的麻醉選擇。全身麻醉優點在于能完全消除手術的疼痛與不適，解除患者的焦慮感，較好地控制機體反應，并適合于術中使用低溫、控制性降壓和機械通氣等技術，為外科手術提供最理想的手術條件?，F在我國大中城市綜合性醫院大約有50%手術患者采用全身麻醉，而在口腔專科醫院比例更高，全身麻醉占90%以上。

（一）全身麻醉分類

1.氯胺酮基礎麻醉

氯胺酮基礎麻醉實施相對簡單，對藥物輸注設備要求不高。氯胺酮麻醉對骨骼肌張力的影響小，上呼吸道反射也可維持，術中基本能保持自主呼吸，不產生明顯的呼吸功能抑制，不影響呼吸中樞對二氧化碳的反應性。給藥2～3分鐘后可引起呼吸頻率減慢，當快速大劑量給藥或與阿片類藥合用時才產生明顯的呼吸抑制。以往被廣泛用于小兒麻醉，尤其是短小手術。但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，還有興奮心血管中樞的作用，造成血壓和心率同時上升。由于缺乏呼吸道保護和有效呼吸支持，這種方法已逐漸淘汰。

2.吸入全身麻醉

麻醉氣體或揮發性麻醉藥經呼吸系統吸收入血，抑制中樞神經系統而產生全身麻醉的方法稱為吸入麻醉。在麻醉史上吸入麻醉是應用最早的麻醉方法，現代麻醉就起源于乙醚吸入全身麻醉，100多年前就使用的麻醉氣體氧化亞氮至今仍在臨床上廣泛應用。而揮發性麻醉藥如氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷及地氟烷等藥則不斷被引入臨床使用。吸入麻醉藥同時具有意識喪失、鎮痛、肌松作用，單一藥物即可完成麻醉，麻醉深度易于控制，多數以原型經呼吸道排出，體內分解很少，肝腎功能影響小，對缺血器官有保護作用，因此吸入麻醉具有較高的可控性、安全性及有效性。然而單一吸入全身麻醉鎮痛和肌松效果有限，臨床一般不單一使用。

3.全憑靜脈麻醉

多種靜脈麻醉藥、麻醉性鎮痛藥復合非去極化肌松藥是比較理想的全憑靜脈麻醉藥組合。全憑靜脈麻醉不刺激呼吸道，無手術時污染和燃燒爆炸的危險，起效快、麻醉效果確切。氣管內插管有助于維持氣道通暢，便于清理氣道、實施人工通氣。靜脈麻醉藥首選丙泊酚，起效迅速可控性好。麻醉性鎮痛藥常選芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，鎮痛作用強。肌松藥首選中、短效非去極化類，如維庫溴銨、羅庫溴銨和阿曲庫銨等，不僅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利于手術操作。

4.靜吸復合全身麻醉

方法多樣，如靜脈麻醉誘導，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導，靜脈麻醉維持；抑或靜吸復合麻醉誘導，靜吸復合麻醉維持等。由于靜脈麻醉起效快，患者易于接受，而吸入麻醉便于管理，麻醉深度易于控制，故臨床普遍采用靜脈麻醉誘導，而吸入或靜吸復合維持麻醉。常用的吸入麻醉藥包括揮發性麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷以及非揮發性吸入麻醉藥氧化亞氮。

第四節　麻 醉 管 理

一、呼吸和循環管理

（一）呼吸管理

口腔頜面部手術操作多在頭面部進行，氣道管理顯得十分重要。插管徑路常根據手術需要選定。顱底、眼眶、鼻部、上頜骨、上頜竇手術宜采用經口插管，下頜骨、腮腺區、口腔內手術宜采用經鼻插管。由于經鼻插管較經口插管固定性好，故在口腔頜面外科和顱頜面整形外科手術中應用廣泛。在口腔頜面外科手術患者中氣道困難較為常見。發生氣道困難的因素大致包括氣道解剖生理變異、局部或全身性疾患影響、創傷后致解剖結構畸形等幾個方面。預計有氣道困難須考慮采用清醒插管。對于不合作或同時患有顱內高壓、冠心病、哮喘的患者，則應權衡插管困難與清醒插管的風險，給予全面考慮。清醒插管法可被用于任何插管技術中如直接喉鏡、可視喉鏡、盲探氣管插管、纖維支氣管鏡引導插管等。清醒插管可在操作前給予適量的鎮靜、鎮痛藥物如咪達唑侖、芬太尼，使患者處于嗜睡狀態，保留呼吸并呼之能應。完善表面麻醉常是清醒插管取得成功的關鍵。通常表面局部麻醉藥采用1%的丁卡因或2%～4%的利多卡因。未有氣道困難者可以采取全身麻醉誘導下氣管插管。在全身麻醉下插管發生困難時，應給予恢復自主呼吸、蘇醒患者并根據情況是否緊急選擇下一步措施，主要包括：①非緊急狀態下（面罩通氣充足），可考慮采用各種插管技術包括使用不同的喉鏡鏡片、可視喉鏡、借助探條插管、盲探插管、纖維支氣管鏡引導插管、逆行引導插管等；②緊急狀態下（面罩通氣不足），可再嘗試1次插管或施行非手術緊急通氣包括喉罩通氣、氣管內噴射通氣和食管-氣管聯合導管通氣等，若失敗則應作緊急氣管切開術。

順利完成麻醉誘導、氣管插管后，可給予施行機械通氣，以保證充分的氣體交換。作機械通氣時，應根據患者的具體情況調整呼吸機參數，監測吸入氧濃度、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓等。長時間、重大手術者還應定時作血氣分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄積和酸堿平衡失調。術中應嚴密觀察有無導管扭曲、折疊、滑脫及接口脫落等異常情況，及時發現，及時處理。術后應嚴格掌握拔管指征，密切注意拔管后有無呼吸道梗阻、嘔吐誤吸、通氣不足等情況。對估計拔管后難以維持氣道通暢者，則需預先作氣管造口術或術后保留氣管導管入重癥監護室進一步治療。

（二）循環管理

對于歷時較長的復雜手術，加強循環系統的監測尤為重要。無創監測有簡便易行、并發癥少的優點，常被應用于臨床，主要包括心電圖、脈搏、無創動脈壓、動脈血氧飽和度、周圍灌注、尿量、失血量以及無創心輸出量的測定等。創傷性監測具有一定的并發癥，但這種監測更加直觀、可靠。遇有重大手術和危重患者時，則應在非創傷性監測的基礎上使用創傷性監測手段，常用項目有直接動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和心輸出量的測定等。監測這些創傷性指標，有助于及時了解血流動力學變化、肺循環和心功能狀況，以維持圍手術期患者循環功能的穩定。

等滲平衡晶體液是口腔頜面門診手術的首選液體，在長時間復雜頜面部外科手術中可考慮適當使用膠體。根據4：2：1的原則給患者進行液體管理可以提高患者術后恢復的質量。頜面腫瘤手術的復雜性及長時間特性，患者的液體需求變得復雜。循環管理的目標是在外科手術中失血增加和炎癥變化導致第三間隙出現時維持足夠的血管內容積以實現組織灌注，同時避免肺水腫和周圍水腫。有創性監測可更準確地評估血管內容積指導循環管理。對于術中急性大量失血的患者，應注意及時補足血容量。由于輸注庫血有增加傳染疾病和發生各種不良反應的風險，目前，傳統的輸血觀念發生改變，外科手術中減少輸血或不輸血將成為發展趨勢。采用控制性降壓技術減少手術失血，并通過輸注晶體液、血漿代用品、自體血回輸及血液稀釋等方法，可有效地減少手術對庫血的需求量。

二、顱內壓監測與控制

顱內壓（ICP）正常范圍是5～15mmHg。ICP水平25～40mmHg被認為是可容忍的，嚴重升高，超過40mmHg以上長時間是不能容忍的。腦創傷協會指南中建議當ICP開始超過20mmHg時就需開始治療。任何導致顱內容量增高的因素都會導致顱內壓增高。持續的ICP超過20～25mmHg是病理狀態的，ICP增高與死亡率高度關聯，所以ICP監測非常重要，對于拯救生命是有價值的。通過ICP的數值和ICP波幅能評估顱內容量-壓力關系，估計腦血流壓力反應，能預測進一步可能的顱內高壓狀況。顱頜面腫瘤根治、嚴重畸形整復等手術常涉及顱腦，持續監測顱內壓應是重要的監測項目。根據動態的監測結果，可作及時調整，將顱內壓控制在一個安全范圍內。對于可能有顱內壓增高傾向的患者，應注意盡力保持麻醉平穩、避免術后躁動不安。好的ICP監測方法應當是準確，可信，性價比高且導致患者最小死亡率。ICP監測技術分有創和無創方法。有創監測技術包括：腦室內插管法、硬膜外傳感法、光纖維探頭法、蛛網膜下腔螺栓法。無創監測技術包括：經顱多普勒、閃光視覺誘發電位、鼓膜移位、視網膜靜脈壓、生物電阻抗法、前囟測壓法等。臨床上，對于顱內壓增高的患者常采用的降顱內壓措施有：①施行過度通氣；②輸注利尿藥如甘露醇等；③應用腎上腺皮質激素；④實施低溫；⑤腦脊液外引流。但這些措施所取得的效果常是暫時的，數小時后顱內壓可自動回升甚至高于原來水平，故術中和術后應持續監測并有效控制顱內壓，以預防腦疝和腦水腫的發生。

三、控制性降壓與低溫技術

（一）控制性降壓

口腔頜面部血運豐富，頜面部、顱底腫瘤切除、上頜骨腫瘤切除、頜面部及頸部血管瘤切除及上、下頜骨正頜手術時，術中出血嚴重，有時還難以控制，因此應用控制性降壓技術較為普遍，這樣做的目的是盡一切可能減少血液丟失，不僅是為了珍惜血液資源，更重要的是保障患者的安全。大量失血干擾正常生理，引起嚴重并發癥，引起電解質紊亂和酸堿平衡失調，甚至引起輸血相關的肝炎和艾滋病。同時，出血還會干擾視野，增加手術的難度。

在控制性降壓麻醉中，患者的目標血壓是比基線平均動脈壓（MAP）降低30%。收縮壓值約為80～90mmHg，MAP 降至 50～65mmHg。異氟烷、七氟烷和地氟烷等揮發性麻醉劑具有強大的血管舒張作用，可以通過增加藥物濃度來降低血壓。單獨使用吸入麻醉藥時，需要高濃度才能達到明顯的減少術中出血效果，而高濃度可能會導致肝或腎損傷。阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼等鎮痛藥被廣泛應用于控制性降壓麻醉中。用于控制性降壓的藥物應該易于給藥，起效時間短，其劑量可以精心控制，當其停止使用時，其效果迅速消失。另外，重要的是它應該還與患者的一般情況，疾病和日常治療有關。用于控制性降壓的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、鈣通道拮抗劑（如尼卡地平），β腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾和艾司洛爾），血管緊張素轉換酶抑制劑和α2腎上腺素能激動劑（如可樂定和右美托咪定）。

在控制性降壓時不能忽略其對正常生理功能的不良影響。在老年口腔頜面腫瘤患者中，更應注重考慮其全身情況和重要臟器的功能狀況等因素，對于超高齡、全身情況不佳或伴有腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害的患者，應禁忌使用。另外，還需引起注意的是對伴有顱內壓增高的患者實施降壓須慎重，由于顱內壓增高本身可引起腦血流量的下降，故一般宜在降低顱內壓后或切開腦膜后再實施降壓。如果高血壓患者使用控制性降壓可能會導致血壓急劇下降，因此患者應該非常謹慎地進行監測和管理?？刂菩越祲簳r基本監測包括心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳和尿量等。最好實施有創動脈測壓，口腔頜面手術一般采用足背動脈穿刺或者橈動脈穿刺測壓，壓力傳感器放置的位置應與患者右心房在同一水平面。手術時間長者應監測中心靜脈壓，定期動脈血氣分析，另外要注意心電圖變化，P波降低、ST段升高或降低、T波低平、雙向或倒置改變與血壓下降速度過快及低血壓程度有關。降壓期間須保持患者皮膚四肢干燥紅潤、外周循環無淤滯現象，毛細血管充盈較好。長時間使用硝普鈉的患者，應不斷監測動脈血氣及酸堿值等。定期測定血紅蛋白和血細胞比容。

此外，在開始控制性降壓前，應給予患者適當的容量替換補充?？谇活M面部大手術整個手術時間較長，故只需在截骨、腫瘤切除等出血多的步驟時，實行嚴格的控制性降壓，而在血管吻合等顯微操作時，可控制血壓略低于基礎水平，待血管吻合結束后立即復壓，一方面有助于移植物的血液供應，另一方面也有助于外科醫師判斷和止血。盡量縮短降壓時間。當平均動脈壓降至50mmHg時，每次降壓時間不宜越過30分鐘。手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜超過1.5小時。手術主要步驟結束后，即應逐漸終止降壓，待血壓逐步回升至原來水平時，經徹底止血后方可縫合創面，避免術后繼發性出血或血腫形成。停止降壓后若血壓不回升，應首先考慮低血容量，迅速予以補足，同時抬高下肢；目前臨床上常采用的短效降壓藥，一般在停藥后經調整體位、減淺麻醉深度和補充血容量，血壓可迅速恢復至原先水平。

手術結束并不意味著控制性降壓作用已經完全消失，尤其是作用時間比較長的降壓藥物，即使血壓已經回升，發生體位性降壓仍然很顯著。對于術后護理，搬動患者時應避免明顯的體位改變，嚴密觀察病情，持續給氧，及時補充血容量?；颊咔逍眩瑧鹫_，反應活躍，通氣狀況良好，皮膚黏膜色澤正常方可送回普通病房。

（二）低溫麻醉

在全身麻醉下人工降低體溫稱為低溫麻醉，也稱為低溫治療。低溫治療使心搏驟?；颊叩乃劳雎氏陆?5%，神經預后良好率提高39%。有證據表明低溫治療增加了其他原因如卒中或腦創傷等造成的缺血性結果的存活機會和存活質量。

低溫麻醉已廣泛地應用于各種臨床情況下的神經保護。如心血管手術、嚴重的心臟急癥（心搏驟停、心肌梗死）、神經外科手術、顱腦創傷、蛛網膜下腔出血、脊柱創傷、卒中、胸主動脈瘤修復術、肝移植術等。在口腔頜面外科手術中，如果手術涉及顱腦，如巨大的頜面神經纖維瘤、雙側頸內靜脈結扎、頸動脈體瘤和顱面擴大根治、顱頜面復雜畸形整復等手術，為降低代謝、減少氧耗、防止腦缺血性損害，可采取輕度低溫。如果顱面手術需要阻斷頸動脈，可考慮選擇性顱腦降溫，或體外循環下降溫，以減少腦組織缺血缺氧引起的損害。33℃是缺血損傷保護效果最佳的溫度。國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）推薦臨床低溫治療，核心體溫維持在32～34℃。低溫增加感染和出血的危險，亦會抑制免疫功能，需要權衡利弊。

口腔頜面外科手術常用的降溫手段主要為體表物理降溫，具體方法主要有冰帽、冰袋、水毯降溫法。需要注意，低溫本身有麻醉作用，同時低溫后麻醉藥的代謝延緩，因此麻醉藥劑量需求在降溫后明顯減少。為了避免寒戰反應，需要給予肌肉松弛藥和機械通氣。

第五節　常見手術麻醉

一、唇腭裂手術

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，發生率約為1.5：1 000。唇裂常與腭裂和牙槽突裂等并發，不是單一缺陷，只有對各個部位的畸形采取綜合性的手術治療才能獲得滿意的效果。近年來多主張唇裂修復術在3～6個月的年齡施行、腭裂修復術在12～18個月的年齡進行，以盡早開始語音功能訓練和改善喂養困難，牙槽突裂手術在8～9歲期間進行。唇腭裂患者中早產兒比例高，早產兒全身麻醉后出現呼吸暫停和心動過緩等并發癥的發生率明顯高于足月兒。妊娠后周齡為出生時孕齡加上出生后周齡，目前一般認為嬰兒選擇性手術安全年齡為出生時孕齡+出生后周齡＞44周。

（一）術前準備

完善的術前準備可提高患兒對麻醉手術的耐受力。應仔細了解患兒是否合并其他的先天性畸形，評估有無氣道困難存在、有無呼吸和循環代償功能減退、有無營養不良和發育不全、是否存在呼吸道感染和嚴重貧血等。對可疑呼吸道感染的患兒，擇期手術應延期至明確診斷。呼吸道感染可導致咳嗽、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸暫停；分泌物增加可阻塞氣道。急性上呼吸道感染后對呼吸道的殘余影響可能會持續數周，故至少應該在感染癥狀消失1個月后再考慮重新安排手術。

唇腭裂患兒因外觀丑陋和語言功能異常會造成自卑、敏感等心理障礙，之前手術麻醉的痛苦體驗與不良回憶常使其對再次手術存在極度恐懼、焦慮甚至拒絕心理。術前麻醉科醫師與患兒之間的接觸甚至游戲有助于減輕患兒的緊張感，抑制與阻斷其不良心理活動。對圍手術期進程進行必要的解釋也可消除家長的顧慮并使其能在安撫患兒與做好麻醉前準備工作上發揮積極作用。

麻醉前用藥主要包括麻醉性鎮痛藥、鎮靜安定藥、抗膽堿能藥等，多在麻醉誘導前1～2小時經肌內注射給予。合理的用藥方案應盡力做到個體化，麻醉科醫師需結合患兒年齡、身體和心理狀況、藥物反應以及手術麻醉史等作綜合考慮。通常，1歲以內的嬰兒在麻醉前不需要使用鎮靜藥物；對1歲以上的小兒，可視具體情況在麻醉前給予鎮痛鎮靜藥物。麻醉前使用少量阿托品，可防止反射性心動過緩和明顯減少分泌物。

（二）麻醉選擇與實施

唇腭裂手術鄰近氣道操作，為提高安全性，目前這類手術均采用氣管內插管全身麻醉。小兒每分鐘肺泡通氣量高達 100～150ml/（kg·min），吸入誘導更快，臨床常以吸入麻醉為主要誘導方法，七氟烷是在確認維持面罩通氣無困難后方可給予肌肉松弛藥。肌松藥不僅有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利腭裂手術操作。由于新生兒和嬰幼兒的全身肌肉發育仍較差，應掌握好肌松藥的用量。氯胺酮靜脈復合麻醉至今在國內仍被廣泛用于小兒唇腭裂手術，但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，還可抑制喉反射、抑制呼吸、增高顱內壓，故麻醉中要密切觀察。另外，對于同時伴有心血管畸形并已有明顯心功能損害的小兒，使用小劑量氯胺酮有發生嚴重循環抑制的可能，應慎用。

對于麻醉前預測無氣道困難的小兒，可在麻醉誘導后保留自主呼吸或使用肌松藥進行氣管插管，而肌松藥通常應在確認面罩通氣無異常后再使用。腭裂小兒插管時，喉鏡凸緣葉常會嵌入裂縫中，使喉鏡在喉部移動困難，并可能對咽喉組織造成損傷、出血。采用低凸緣的彎鏡片如Robert-Shaw或Oxford鏡片有助于解決這一問題。但多數情況下，在口咽腔有足夠空間的小兒中，使用標準的Miller鏡片已能滿足需要。

唇腭裂伴先天性顱頜面畸形的小兒在麻醉后維持氣道常有困難。例如，在Pierre-Robin綜合征的小兒中，小下頜和高喉頭使得喉鏡下無法窺見會厭和聲帶而造成插管困難，較大的舌體嵌于腭部裂隙中還有導致氣道完全阻塞的可能。采用讓小兒俯臥使其舌、下頜前移的方法可使其獲得暫時的通氣。對于可能存在氣道困難的小兒麻醉誘導時忌用肌松藥插管，以防意外。可采用直接喉鏡或可視喉鏡在清醒輔助氣道表麻下插管。小兒纖維支氣管鏡是解決嬰幼兒氣道困難十分有用的輔助器械。大于1歲的小兒可用纖維支氣管鏡引導插管；對于小于1歲的嬰兒可利用其可視性以窺視氣管導管通過另一鼻孔插入至喉部的操作情況作間接引導插管。采用RAE（Ring-Adair-Elwyn）氣管導管有助于最大限度地暴露手術區域。由于手術常需采用過度后仰的頭位，可使導管產生2cm左右的移動，使用RAE導管對預防導管的突然滑脫也有一定作用。

麻醉一般選擇靜吸復合麻醉。唇腭裂小兒體格狀況欠佳，麻醉維持用藥應視其具體情況而定，避免藥物過量。局部麻醉藥混合1：200 000的腎上腺素作局部浸潤可減少術中創面出血，腎上腺素用量須限制在3～5μg/kg的劑量范圍，以策安全。一般情況下，單側唇裂修復手術失血量多在20～30ml以內；雙側唇裂、腭裂修復手術失血量為50～80ml不等；而牙槽突裂修復手術需植骨移植、創面較大，手術失血量約為100～150ml，一般不需要輸血。

（三）麻醉后恢復

應嚴格掌握好拔管指征。只有在患兒意識清醒、保護性氣道反射完善后方可拔管。腭裂手術后，應盡可能減少經鼻或口做口咽部吸引，也不主張放置口咽通氣道，以免損傷縫合修補的部位。對術前已有中、重度氣道阻塞的患兒，采用牽拉舌縫線的方法可防治舌后墜。通常，待患兒蘇醒拔管后，并確定氣道保護性反射和通氣功能恢復良好，才可給予適量的麻醉性鎮痛藥以實施術后鎮痛。但咽成形術后，因腭咽腔明顯縮小、局部組織腫脹可出現鼻腔通氣不暢、睡眠時嚴重打鼾甚至呼吸道梗阻癥狀，這類小兒應慎用阿片類鎮痛藥。

二、口腔頜面腫瘤手術

我國口腔頜面部腫瘤良性比惡性多，良性多見于牙齦、黏膜、頜骨等處，而惡性以舌、頰、牙齦、腭、上頜竇等處為常見。有資料顯示，在西方國家和我國，口腔惡性腫瘤的發病年齡都有明顯老齡化的趨勢，如西方國家65歲以上患者約占總病例數的50%，而據一項國內口腔頜面外科統計，1 751例口腔惡性腫瘤病例中，60歲以上患者接近30%。因年齡增長，老年人全身各器官的生理功能發生退行性變化，常會伴有諸如高血壓、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水電解質紊亂和酸堿平衡失調等內科并發癥。肝、腎功能衰退使得老齡患者體內藥物的生物轉化和排泄能力下降。老齡患者對手術麻醉耐受力顯著降低，圍手術期心、肺、腦、腎等系統并發癥發生率增加。

腫瘤生長在口腔頜面部的患者，麻醉時除一般常規注意事項之外，應注意腫瘤的生長是否已經影響到患者的張口度及腫瘤所在部位對氣管插管徑路是否有影響。生長在患者身體其他部位的實質性腫瘤，一般不至于影響到張口度，但腫瘤生長在口腔頜面部則不同，必須注意張口受限的程度有多少，患者的張口程度影響到插管的困難程度及插管方法的選擇。如果腫瘤生長正好在導管必經之路，則必須放棄經口或經鼻氣管插管而改用氣管造口。如強行置管，輕者將瘤體碰傷，重者可致大出血。麻醉科醫師應當與手術醫師共同商討，求得合理的處理方案。

（一）術前準備

麻醉科醫師在術前必須進行全面的病史采集和體格檢查。常規的術前實驗室檢查包括：血常規、尿常規、血生化、肝腎功能、胸片和心電圖等，老齡患者還應行心超、心功能和肺功能檢查。麻醉前訪視時，應仔細復習病史資料，了解患者是否合并其他的系統疾病史，有無氣道附近手術外傷史，有無頭頸部放射治療史，有無麻醉后發生氣道通氣困難史等。檢查張口度、甲頦間距、頸部活動度、氣管是否移位、Mallampati分級，腫瘤的部位及范圍，對氣管插管的潛在影響，評估有無氣道困難存在。

對原已有內科并發癥的患者，需著重了解其臟器功能損害的嚴重程度，與內科醫師共同制訂術前治療方案，包括控制高血壓、改善呼吸功能、治療心律失常、安置臨時起搏器、糾正水、電解質以及酸堿平衡紊亂和營養不良等，以提高患者對麻醉及手術耐受力。惡性腫瘤患者全身狀況差，加上攝食障礙，常出現消瘦，并伴有貧血、營養不良和低蛋白血癥，術前也應盡可能予以改善和糾正。

術前用藥主要包括鎮靜藥和抗膽堿藥，一般于麻醉前30分鐘到1小時給藥。抗膽堿藥對于清醒插管尤為重要，干燥的氣道能明顯提高局部麻醉藥的效果。麻醉前用藥應盡力做到個體化，需結合患者的年齡、身體狀況、焦慮程度、藥物反應及手術麻醉史等作綜合考慮。高齡、有嚴重肺病、氣道受損的患者，可不使用麻醉前用藥。對于困難氣道患者術前鎮靜藥宜小心、謹慎。

（二）麻醉選擇與實施

口腔頜面腫瘤手術多選用氣管內插管靜吸復合全身麻醉。除上頜腫瘤手術需選經口插管外，其余手術以經鼻插管更為常用。原則上應選擇病灶對側鼻孔插入。受腫瘤和手術操作因素的影響，氣道困難在這類手術麻醉中較為常見，可發生于麻醉誘導期、術中和麻醉恢復期。麻醉前要準確預測患者插管困難程度，做好充分準備。術中，應使導管套囊適量充氣預防反流，并及時吸引咽喉部沉積物，患者頭位變動后，還應常規作兩肺聽診。對于有可能干擾患者術后維持氣道能力的手術，如大范圍聯合切除術、雙側頸部手術、經口、咽、喉部手術及下頜骨切除術等，可在術前或術畢時施行預防性的氣管切開術。

老年患者、惡性腫瘤患者常會伴有營養不良、貧血、水電解質紊亂或重要臟器功能減退等，對手術麻醉的耐受力明顯減弱，應注意避免藥量過大，并加強監測。歷時長、出血多的腫瘤手術和危重患者中常需作中心靜脈壓、有創動脈壓的測定。顱頜面聯合根治手術尚需進行顱內壓的監測。預計有嚴重出血的手術，術中可采用控制性降壓。有些腫瘤手術如進行上頜骨和顳骨切除時，止血十分困難，術中要準確估計失血量，及時輸液輸血。顱底深層和顳巖部腫瘤切除手術以及切除腫瘤后需用游離組織皮瓣修復缺損創面的手術，均需在顯微鏡下進行精細操作。麻醉科醫師應注意顯微手術的麻醉特點。顳下窩、后顱底部位的腫瘤?？衫奂邦i內動脈，有導致大出血的危險，術中多采用暫時阻斷或結扎動脈的方法以減少出血。在麻醉處理上，需使患者的動脈血壓維持于較高水平，避免因低血壓狀態下側支循環灌注不足而造成腦局部缺血。

頸淋巴清掃須切除包括頸內靜脈在內的頸部組織。一側頸內靜脈被切除，對側尚可以代償。有些病例須進行雙側同期根治性頸清術要結扎雙側頸內靜脈，頭面部靜脈回流受阻而椎靜脈側支循環短時間內又無法迅速建立，使得患者在圍手術期有顱內壓增高的危險。術中取15°～30°頭高位以減少頭部血液滯留，連續監測顱內壓并適當采取降顱內壓措施包括分次抽吸腦脊液、過度通氣等。雙側頸內靜脈切除后，會引起咽喉部組織腫脹影響氣道通暢，常需同時做氣管切開術。頸部手術操作還可引發頸動脈竇壓力感受性反射，血壓下降、心率減慢，應注意防治。

口腔頜面腫瘤手術涉及顱前窩或顱中窩，即是顱頜面聯合根治手術，兼有口腔頜面外科和神經外科的特點。對于開顱的腫瘤手術，顱內壓增高是顱內操作的重要障礙，即使沒有明顯的顱內壓增高，手術也要求在顱內壓較低的情況下進行，以利手術野的充分暴露，減少腦牽拉帶來的不利影響。對于這類患者，手術中和手術后防治顱內壓增高十分重要。

（三）麻醉后恢復

口腔頜面部腫瘤手術常導致局部組織水腫、解剖結構改變以及術后的包扎使得面罩通氣變得困難甚至無法通氣，通氣道或喉罩的使用也存在很大的限制。為了確保拔管安全，麻醉科醫師應充分評估患者的意識、肌肉張力等恢復情況，同時應考慮如果患者在拔管過程中出現氣道梗阻，緊急通氣包括外科建立氣道是否可行？如果以上答案是肯定的則可嘗試拔管。拔管前應準備好困難氣道急救車。充分供氧并吸盡患者口咽腔、氣道分泌物和胃內容物。拔管前可靜脈注射地塞米松并將患者頭稍抬高，有可能緩解氣道水腫?？梢詰蒙倭繗夤軘U張劑和短效β1受體阻滯劑如艾司洛爾有助于改善患者呼吸和循環情況。

確認患者已完全清醒并且沒有殘留肌松作用，潮氣量和每分通氣量基本正常，SpO2維持95%以上，可以拔管。只要沒有外科特殊禁忌，拔管時可讓患者半臥，以增加功能殘氣量和減少氣道梗阻。如果拔管后有舌后墜的可能應先將舌牽出并用縫線固定。拔管前將氣管引導導管或其他類似導管如高頻噴射通氣管、氣道交換導管或纖維支氣管鏡等留置于氣管導管中。這樣，拔管后保留的氣管引導導管還可引導再次插管。用鼻胃管或光索等作為引導導管也可起到相應效果。拔管動作要輕柔，先試將氣管導管退至聲門上，觀察有無氣管狹窄或塌陷，然后再將氣管導管緩慢拔除。少數患者可能出現短暫的喉水腫或喉痙攣，通過加壓供氧，腎上腺素霧化吸入等處理，癥狀一般都能緩解。如癥狀持續加重甚至出現呼吸困難應考慮再次插管或氣管切開。

麻醉藥物的影響、缺氧、低血壓，以及術中大量的血液、分泌物刺激咽部或吞入胃內等很多因素均會造成術后惡心嘔吐。對于高?；颊?，可采取一些預防措施，如術后清除咽部的分泌物和血液，術后常規胃腸減壓，避免術后低氧和低血壓，預防和治療可給予三聯抗嘔吐藥如昂丹司瓊、氟哌利多和地塞米松。

口腔頜面部腫瘤患者，特別是惡性腫瘤患者，手術范圍大，術后常需要保留氣管導管或預防性氣管切開。顯微外科皮瓣修復后也需要保持一定的體位，因此術后一定的鎮靜、鎮痛是必要的，可減少患者的躁動，避免血管蒂扭曲，游離皮瓣壞死，還有助于患者對留置氣管導管或氣管切開的耐受。用于術后鎮靜和鎮痛的藥物包括咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、非甾體抗炎藥。選擇患者自控靜脈鎮痛的方式給藥，既可有效鎮痛又避免用藥過量。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活性，呼吸抑制輕的特點，研究認為在鎮靜的同時可減少術后譫妄及躁動的發生，但須警惕低血壓及心動過緩的發生。

三、口腔頜面外傷后手術

現今交通事故是口腔頜面外傷的第一位原因。全部口腔頜面外傷中大約有1/4合并骨傷，以下頜骨頦部骨折最為多見，上頜骨骨折以LeFortⅡ型最多。上頜骨骨折合并顱腦損傷發生率較高，大約每10例頜面外傷就會有1例牽涉顱腦外傷，有的統計報告合并顱腦外傷多達30%。對于有明顯顱腦損傷的患者，出現昏迷并非手術麻醉的禁忌證。資料表明，昏迷持續1周以上的患者中大約有1/2能重新回到工作崗位，1/4殘疾，1/4死亡。但昏迷患者手術麻醉的風險無疑將大大增加。在顱腦損傷患者中，Glasgow 昏迷評分低于10分、顱內壓高于25mmHg、年齡大于40歲或收縮壓低于90mmHg者均被視為高危人群。

口腔頜面部外傷后，常會出現急性上呼吸道梗阻，迅速清理氣道、維持氣道通暢是其緊急救治的首要步驟。有些患者需在術前施行氣管切開術，其指征有：①口、鼻、咽部有活動性出血；②咽喉部軟組織腫脹或破碎軟組織、骨片阻擋而妨礙顯露聲門；③出現上呼吸道梗阻無法維持通氣；④合并嚴重頸椎損傷出現截癱者需長時間呼吸支持；⑤合并嚴重顱腦損傷（出現昏迷或強直痙攣）和伴有肺部損傷者作頜間結扎固定術后須較長時間留置氣管導管；⑥全面部骨折（上、下頜骨和鼻骨復合骨折）者在手術復位過程中需多次改變氣管導管徑路。嚴重損傷和伴復合外傷的患者，可因急性大量失血而導致低血容量性休克，快速有效地擴容、糾正休克是其搶救成功的關鍵措施。在這類患者中，氣道與循環的緊急救治常需同時進行。

頸部創傷雖然不是很多，但病情危重，據一組5 147例口腔頜面損傷的統計，頸部合并傷有56例，其中頸部大血管破裂傷有9例。頸部大血管破裂短時間失血量即可達血容量30%，嚴重威脅患者生命安全，需要分秒必爭地緊急止血。所有的頜面損傷，除非攝片確認無頸椎損傷存在，均應被認為同時伴有頸椎損傷。對于頜面損傷患者，應警惕同時伴有頸椎損傷的可能，在搬運患者和麻醉手術過程中均需采取制動措施，避免作頸椎的屈伸或旋轉運動而使病情惡化。

（一）術前準備

術前應盡可能了解其創傷的范圍及程度，估計其創傷后失血量，檢查有無引起氣道梗阻的因素存在包括血塊、異物堵塞氣道或下頜骨骨折等，有無意識狀態的改變，有無其他外傷如頸椎骨折、胸部外傷等存在，并詢問患者原來的健康狀況和最后進食時間。

需在術前施行氣管切開術的指征有：①口、鼻、咽部有活動性出血；②咽喉部軟組織腫脹或破碎軟組織、骨片阻擋而妨礙顯露聲門；③出現上呼吸道梗阻無法維持通氣；④合并嚴重頸椎損傷出現截癱者需長時間呼吸支持；⑤合并嚴重顱腦損傷（出現昏迷或強直痙攣）和伴有肺部損傷者作頜間結扎固定術后須較長時間留置氣管導管；⑥全面部骨折（上、下頜骨和鼻骨復合骨折）者在手術復位過程中需多次改變氣管導管徑路。

（二）麻醉選擇與實施

口腔、頜面部損傷后修復手術常采用全身麻醉，氣管插管多在慢速誘導麻醉或清醒狀態保留自主呼吸下進行。根據損傷部位和嚴重程度，選擇插管徑路。在上頜骨骨折中，Le FortⅠ型骨折為低位骨折，多數尚能張口，可經口插管，單側骨折時還可選對側經鼻插管，但當骨折累及鼻中隔時，需謹慎。Le FortⅡ型骨折和LeFortⅢ型骨折均受相當大的外力作用后引起，常伴有顱底骨折存在，這類患者中經鼻氣管插管被列為禁忌。上頜骨骨折常合并口、鼻黏膜損傷、出血，骨折段向下后方移位，可將軟腭壓至舌根部，使口咽腔縮小，引起呼吸困難，這些插管時應予以注意。下頜骨骨折時，可選經鼻插管，對張口不受限的患者也可選經口插管。下頜骨骨折如頦部雙發骨折或粉碎性骨折、雙側頦孔區骨折后發生移位，可使舌根后退，有引起呼吸困難甚至窒息的可能，尤應引起關注。下頜骨體部骨折不至引起舌根向后移位，但可發生舌根向左或向右的顯著移位，使得咽喉部正常的解剖關系發生改變，有時可影響到對插管操作正確性的判斷，應注意鑒別。另外，有些頜面骨骨折可造成張口受限或完全不能張口如下頜骨角部骨折、髁突骨折以及顴骨、顴弓骨折碎片壓迫顳肌或阻礙喙突運動等，給插管帶來困難，這類患者常應選擇經鼻插管。

對口腔頜面損傷患者，術中麻醉用藥的使用應注意因人而異。存在低血容量的患者，需選用對心血管抑制小的麻醉藥物。一般開放股靜脈，足背動脈穿刺置管，圍手術期應加強對循環、呼吸、顱內壓和腎功能的監測。對急性大量失血的患者，應及時輸血補充血容量。有些頜骨骨折患者需做頜間結扎固定，術后應注意對氣道的監護。

伴有顱腦損傷的患者避免使用明顯增高顱內壓的藥物如氯胺酮等?？蛇m當采取以下降低顱內壓措施：①過度通氣，使PaCO2降至25～30mmHg，可獲得足夠的顱內壓下降；②輸注甘露醇；③應用腎上腺皮質激素；④在蛛網膜下腔內置管放出部分腦脊液；⑤保持麻醉平穩、避免恢復期躁動不安。

（三）麻醉后恢復

術后繼續監測生命體征，維持生命體征平穩。根據術后治療需要及外傷手術患者頭頸部正常解剖結構的影響決定是否保留氣管導管。確認患者已完全清醒并且沒有殘留肌松作用，潮氣量和每分通氣量基本正常，SpO2維持95%以上，生命體征平穩，可以拔管。對拔管前將氣管引導導管或其他類似導管如高頻噴射通氣管、氣道交換導管或纖維支氣管鏡等留置于氣管導管中。這樣，拔管后保留的氣管引導導管還可引導再次插管。

術后在確保氣道安全的情況下給予適當的鎮靜鎮痛可有效減輕患者的疼痛，增加其對留置氣管導管或氣切套管的耐受性，常用的藥物包括芬太尼、非甾體抗炎藥、右美托咪定、丙泊酚等，但須積極防治惡心嘔吐的發生，以免誤吸導致窒息或吸入性肺炎。

四、正頜手術

正頜手術是按牙面的畸形情況和治療要求，切開并移動牙-骨復合體，重建牙面結構的三維空間關系和功能，以獲得滿意的顏面美容效果，是頜面外科很有特色的手術之一。正頜外科的患者就醫目的一般為矯正畸形和改善容貌。這類患者大多年輕健康，但有其鮮明的特點：

一般從口內施行手術，位置深、術區解剖結構復雜且許多操作不能在直視下進行，手術牽拉致術后組織水腫明顯。術中截骨、移動、固定等都可能造成氣管導管脫管、導管彎折、導管破裂等；術區毗鄰呼吸道出口，麻醉科醫師遠離患者給術中觀察帶來困難。

頜面部血管無靜脈瓣，術中易滲血及不易止血。手術傷及頜面部動脈可短時間內急性大出血。頜面畸形的患者其畸形對心理的影響較大，所以有相當一部分患者可能存在心理疾患，應重視正頜外科患者術前的心理評估。正頜手術患者常伴發多種頭面部畸形及心臟畸形，如Pierre Robin綜合征和Treacher Collion綜合征等，應嚴格評估手術、麻醉風險及氣道困難程度。

頜畸形伴顳下頜關節強直手術、顱頜面畸形整形等手術時間長、創傷大。該類患者常合并顱內高壓和心臟畸形而使麻醉處理復雜化。術后并發癥如出血、反流、誤吸、呼吸道梗阻等后果嚴重，如不能及時處理可危及生命。

（一）術前準備

所有患者均需進行嚴格術前檢查和詳細的術前訪視，其目的在于了解患者的全身情況，評估對手術和麻醉的耐受性。警惕先天性綜合征并發先天性心臟病的患者，必要時行心臟彩超檢查，術前結合心血管內科醫師會診意見，權衡其術后并發癥風險和正頜外科術后功能形態改善二者的利弊關系，決定是否手術。重點檢查頜面畸形情況，評估對氣管插管的影響。應考慮先天性綜合征（如Pierre Robin 綜合征、Treacher Collion 綜合征）患者對呼吸道的影響，可能造成氣管插管及面罩通氣困難。所以術前氣道評估對避免突發困難氣道有非常重要的意義。評估正頜外科患者術前的心理狀況，如存在抑郁、焦慮等，術前均應給予適當的心理或藥物治療。術前談話態度應客觀、誠懇，使患者及家屬既了解可能面臨的風險又不過分緊張，爭取與患者建立良好的勾通。

所有的術前患者，應常規進行系列術前實驗室及輔助檢查，包括：血常規檢查，肝、腎功能及電解質檢查，凝血功能檢查，血糖檢查，乙肝、HIV、梅毒、丙肝病毒和大小便常規檢查等。根據檢查結果排除手術禁忌證，同時有針對性地采取措施，提高患者的手術耐受力，減少術后并發癥。

麻醉前用藥的目的在于鎮靜、抑制腺體分泌、阻滯迷走反射。過度緊張焦慮的患者術前一晚可使用鎮靜劑以保證良好的睡眠。目前國內外使用最多的是咪達唑侖，可產生良好的鎮靜、抗焦慮和部分順行性遺忘作用。抗膽堿能神經藥可減少口腔分泌物，便于手術操作。阿托品、東莨菪堿、長托寧可根據不同患者選擇。

（二）麻醉選擇與實施

通常，這類手術選用氣管內插管全身麻醉。由于正頜手術操作復雜，涉及上下頜骨的切開、移植、復位和固定，因而具有一定的危險性，常選用經鼻氣管插管。插管前可用麻黃堿滴鼻液收縮鼻腔血管，預防出血。如有可能插管困難則選擇盲探插管、纖維支氣管鏡插管等其他插管方法，插管前鼻腔、口咽部應作好充分局部麻醉，2%利多卡因環甲膜穿刺作氣管內表面麻醉。插管前適當靜脈注射芬太尼、咪達唑侖等鎮痛鎮靜。

術中可采用靜吸復合麻醉維持或全憑靜脈麻醉維持。除常規監測心電圖、血壓、氧飽和度及呼末二氧化碳外，還須足背動脈或橈動脈穿刺置管，連續有創動脈壓監測，股靜脈穿刺監測CVP。尿量可反映器官、組織灌注情況，估計手術時間長、出血多的患者均需安置導尿管。體溫應作為常規監測指標之一，尤其是手術時間長更顯重要。一般選擇腋溫、肛溫或食管溫度。

正頜手術出血量大，止血困難，常行控制性降壓以減少出血?？刂菩越祲菏侵竿ㄟ^降壓藥物將收縮壓降至80～90mmHg或平均動脈壓50～65mmHg，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復正常，不產生永久性損害?？刂菩越祲旱倪m應證：①大量輸血有困難或有輸血禁忌證；②常壓麻醉下出血較多、止血困難，增加手術難度甚致使手術操作無法順利完成；③某些原因拒絕輸血。降壓過程中如發現心電圖有異常變化，應立即停止降壓。確診的冠心病是控制降壓麻醉的絕對禁忌證，而其他一些控制降壓麻醉的相對禁忌證包括心腦血管供血不足、心肌缺血、腎臟病、貧血和低血容量，以及麻醉實施者的經驗不足。

（三）麻醉后恢復

正頜手術由于部分患者術畢頜間結扎，同時多種原因可導致呼吸道梗阻，故要求完全清醒后拔管，且拔管后應放置鼻咽通氣道。拔管指征：應根據呼吸模式、呼吸肌力、氣道功能、氣體交換狀況及血流動力學穩定性等綜合判斷。一般而言，拔管要求：正常生理反射（如嗆咳、吞咽反射）恢復，TOF＞0.7，呼吸規則、平穩，脫氧呼吸5分鐘氧飽和度在95%以上，能完成指令動作。

氣道梗阻是正頜手術最嚴重的并發癥。上頜骨切開及骨塊移位術多波及上頜竇和鼻腔的軟組織，術后因水腫、滲血和上頜骨段上移等原因可使鼻腔氣道變小，造成通氣不暢。下頜骨支部手術可引起咽側腫脹，使口咽部氣道變窄。由于手術位置較深止血困難，若骨切開處有持續滲血，因引流不暢可形成咽旁、口底血腫，導致氣道梗阻，有時直至出現明顯癥狀方引起注意。正頜手術常需作頜間結扎固定以保持移植骨塊于功能咬合位，由此引起的張口困難可使得患者在麻醉恢復期內發生氣道梗阻的風險大大增加。為預防意外發生，術后需吸凈口內殘留的血液、分泌物，待患者意識完全恢復后再給予拔管，并密切注意拔管后有無氣道梗阻、嘔吐誤吸、通氣不足等情況，及時發現、及時處理。如果已預料到拔管后會發生嚴重氣道阻塞，并且可能再插管有困難，在拔管前應慎重選擇拔管時機、做好重建通氣道的各種準備，包括每一種可能的應對措施和設備。

出血是正頜手術另一嚴重的并發癥。正頜術后早期骨創面滲血較為常見，若持續出血不止，不及時進行處理，則后果嚴重。嚴重出血多發生于上頜Le Fort Ⅰ型或Ⅱ型骨切開術。對于嚴重出血者，應立即解除頜間結扎，吸除口咽部血液和分泌物以保持氣道通暢，并盡快查明出血點、進行手術止血。

五、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠時反復呼吸暫停、間歇性低氧、睡眠結構紊亂及反復覺醒為特征，臨床表現有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。由于呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導致高血壓、冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發癥，甚至出現夜間猝死，因此是一種潛在性致死性疾病。

OSAS的發病機制復雜，目前認為是一種多因素疾病。直接發病機制是上氣道塌陷、狹窄和阻塞，并伴有呼吸中樞神經調節因素障礙。引起的原因很多，包括由鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺樣體和扁桃體肥大、軟腭組織松弛肥厚、腭垂增大肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、雙側顳下頜關節強直繼發的小頜畸形，巨舌癥，舌骨后移等。肥胖為OSAS的獨立危險因素之一。脂肪組織在咽部沉積使咽腔狹小，熟睡后咽部肌肉張力下降，組織松軟，舌根后墜，引起軟腭和會厭之間的口咽壁塌陷，使呼吸道更加狹窄，受氣流作用產生振動，發出鼾聲。此外，上氣道組織黏液性水腫，以及口咽或下咽部腫瘤等也均可引起OSAS。OSAS本身還是一種呼吸調節功能障礙性疾病，呼吸暫停的發生與呼吸調節功能異常有關。清醒狀態下，即使存在明顯的解剖狹窄，氣道也能維持開放，這與呼吸中樞有效代償、維持足夠的神經沖動刺激咽擴張有關。入睡后，若上氣道肌肉對低氧、高二氧化碳血癥的中樞反應能力減弱，則氣道易塌陷發生呼吸暫停。

OSAS的臨床表現為：①睡眠中打鼾。由于空氣通過口咽部時使軟腭振動引起。打鼾意味著氣道有部分狹窄和阻塞，打鼾是OSAHS的特征性表現。這種打鼾和單純打鼾不同，音量大，十分響亮；鼾聲不規則，時而間斷。②白天嗜睡。OSAS患者的反復覺醒造成睡眠片段化，睡眠質量的下降可導致白天嗜睡、疲乏、特殊職業者如駕駛員等可能出現意外傷害。③睡眠中發生呼吸暫停?；颊叱３Ｒ归g出現憋氣，甚至突然坐起，大汗淋漓，有瀕死感。④晨起頭痛、頭暈。⑤性格變化。包括脾氣暴躁，智力和記憶力減退，認知功能異常及精神障礙，以及性功能障礙等。⑥其他系統并發癥。間斷的低氧及高碳酸血癥可引起體循環、肺循環高壓，進而引起心臟損害、動脈硬化及血液黏滯度增高，促發冠心病、腦卒中等。低氧血癥和高碳酸血癥如果不能在覺醒后糾正，即可表現為急性呼吸衰竭，甚至可在睡眠時窒息死亡。

OSAS的診斷主要依據患者的病史、體征及多導睡眠圖監測和放射影像學結果。典型的癥狀為白天嗜睡、睡眠時嚴重打鼾和反復呼吸暫停現象。常有肥胖和高血壓，口腔檢查可有異常，如扁桃體增大，腭垂增長或增厚，軟腭肥大、咽腔狹窄等。多導睡眠圖監測儀（PSG）是目前診斷OSAS的“金標準”，不僅可判斷疾病嚴重程度，還可全面評估患者的睡眠結構，睡眠中呼吸暫停，低氧情況，以及心電圖、血壓的變化。OSAS的PSG特點是：典型的呼吸暫停低通氣在5～10秒之間，多在仰臥位時發生，造成血氧飽和度下降和睡眠中斷；睡眠監測顯示Ⅰ期睡眠增加，Ⅲ期、Ⅳ期睡眠減少和反復發生覺醒。

（一）術前準備

OSAS患者施行恰當合理的麻醉前準備和麻醉管理，對OSAS患者的手術實施無疑提供了極大的安全保證。麻醉前詳細詢問病史和全面的體格檢查是診斷OSAS的關鍵。評估OSAS病情的嚴重程度可根據睡眠監測結果中睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）。一般認為輕度：AHI 5～20，最低氧飽和度 SpO2≥ 86%；中度：AHI 21～40，最低 SpO2 80%～85%；重度：AHI ＞41，最低 SpO2≤ 79%。除此之外，如發現患者存在鼻腔阻塞、小頜畸形、顱面部異常、顳下頜關節強直、大舌畸形、肥胖、頸部粗短等因素均提示有困難氣道存在。

在術前準備中，持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）可降低高血壓和右心衰的程度，減少日間瞌睡時間，改善認知功能。OSAS患者尤其是中度OSAS患者，術前如有條件應予以正壓通氣設備治療兩周。除此之外還應治療一些相關疾病，如高血壓、心律失常、糖尿病、高血液黏滯度等。盡量在麻醉手術前將全身情況調節至最佳狀態，以降低圍手術期風險。

通常避免在病房使用術前鎮靜藥，適當給予抗膽堿能藥。如果考慮需要預防胃酸誤吸，可給予H2受體拮抗劑、甲氧氯普胺等。

（二）麻醉選擇與實施

OSAS患者的氣道高風險性決定了其麻醉方式多采用氣管內麻醉。Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級、粗頸圍（男性 ＞43cm，女性 ＞40cm）、AHI≥ 40、圍手術期風險評分≥5均能有效預測直接喉鏡暴露喉部結構困難。下頜不能前移提示面罩通氣困難或氣管插管困難。一旦困難氣道診斷成立，則應保留自主呼吸行清醒氣管插管，實施插管操作前，在保證氣道安全的前提下應謹慎使用鎮靜鎮痛藥。清醒鎮靜的目的是讓患者在安靜的情形下仍然知曉，能夠配合操作，聽見術者指令并保證充分的氧合和通氣。咪達唑侖1～2mg是較常用的，芬太尼50～100μg可以減輕疼痛、降低氣道反應，使插管操作更順利。同時，上呼吸道完善的表面麻醉和神經阻滯是麻醉前準備的必要措施。處理困難插管的方法各異，可視喉鏡和纖維支氣管鏡是解決氣管插管困難最有效的方法。另外也有使用逆行插管、喉罩通氣和經喉罩內插入氣管導管等方法。一般均選擇鋼絲管或定制型導管行鼻腔插管（鼻腔手術者除外）。妥善固定導管。

理想的全身麻醉技術應能提供患者氣道保護性反射的早期恢復，全身麻醉藥物應選用短效的丙泊酚、瑞芬太尼等，吸入藥物地氟醚和七氟烷均能促進氣道保護性反射早期恢復，OSAS患者肌松藥用量應慎重，即便輕微的神經肌肉阻滯殘余，亦可增加術后并發癥的發生率，包括通氣不足、缺氧等。因此拔管前可使用適當劑量的新斯的明拮抗殘余的肌松藥。采用外周神經刺激儀進行監測，有效判斷神經肌肉組織的逆轉程度，對術后拔管有一定的指導意義。

（三）麻醉后恢復

手術結束后正壓支持通氣可降低術后肺不張和低氧血癥的發生率，促進早期蘇醒。OSAS患者氣管拔管后需注意的主要問題是氣道梗阻，發生的原因可以是手術因素如正頜手術術后，局部組織腫脹，或者是麻醉藥的殘余作用導致氣道狹窄，因此，拔管前需保證患者完全清醒，能按指令動作，并完全從肌松中恢復。吸入40%氧氣時，SaO2＞96%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜50mmHg，潮氣量 ＞5ml/kg，并且循環穩定。ASA實踐指南建議，OSAS患者出PACU前，其監護時間應比非OSAS患者平均至少多3小時。對于是否保留氣管導管，須根據氣管插管的難易度、OSAS嚴重程度、是否伴有心肺并發癥、術中情況、手術創傷、腫脹情況等綜合考慮。高?；颊呖紤]留置氣管導管，術后應送入監護病房密切監護，以防術后低氧血癥。

OSAS患者在采用阿片類藥物進行術后鎮痛時發生上呼吸道梗阻的危險性增加，需進行常規監測呼吸頻率、打鼾程度和血氧飽和度等。非阿片類藥物的多模式鎮痛技術具有較高的安全性，如對乙酰氨基酚、環氧化酶2特異性抑制劑等。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、催眠、抗交感和鎮痛的特點，不引起呼吸抑制，而且易被喚醒，提高OSAS患者的圍手術期安全性。4～8mg地塞米松可減輕術后疼痛、惡心嘔吐和氣道水腫。

六、顳下頜關節強直手術

顳下頜關節和關節周圍及頜間部位由于纖維瘢痕或骨性粘連，致使下頜骨運動障礙或下頜骨不能運動，導致長期張口困難或完全不能張口者，稱為顳下頜關節強直。顳下頜關節強直最常見的原因是外傷，關節結構、肌肉及鄰近組織的創傷可引起出血和炎癥，繼而發生的纖維和骨形成可造成永久性的運動受限。臨床分類及相應治療如下：①顳下頜關節內強直。病變可發生在一側或兩側關節內，最后造成關節內的纖維性成骨性粘連，稱為關節內強直，也稱真性關節強直。臨床表現為進行性張口困難，或完全不能張口；面下部發育障礙和畸形；咬合關系錯亂，髁突活動減弱或消失。②顳下頜關節外強直。病變是在關節外上下頜骨間的皮膚、黏膜或深層組織，也稱為頜間攣縮、假性關節強直。臨床表現為張口困難，程度由關節外瘢痕粘連的程度決定?？谇换蝾M面部瘢痕攣縮或缺損畸形，髁突活動減弱或消失。③混合性強直。為關節內強直和關節外強直同時存在，兼有兩者的癥狀表現。④除了關節外強直中的個別瘢痕范圍小且病變處于早期者，采用保守方法外，一般都需在全身麻醉下進行外科手術治療。⑤小兒和老人。伴顳下頜關節內強直的小兒，由于下頜骨發育障礙和下頜后移形成下頜不對稱或小頜畸形（圖67-1），造成咽腔過小，導致入睡后舌后墜發出明顯鼾聲?；純撼１槐镄?，不能安睡和平臥，病程長者可發展成慢性缺氧，影響全身正常發育，故主張早期進行手術，以便早期恢復咀嚼和通氣功能，改善下頜及面部的發育。由于小兒呼吸系統解剖和疾病的特殊性，致使這類患兒的氣管插管難度極大。因小兒咽喉組織嬌嫩，一般不宜采用單純的經鼻盲探氣管插管法。氣管插管須由經驗豐富、手法熟練的麻醉科醫師操作，并且選擇管徑合適的氣管導管，以防發生喉水腫。老年患者大多為惡性腫瘤放療術后或根治術后復發，導致張口受限、進食困難，常同時伴有營養不良、電解質、酸堿平衡紊亂，術前需給予積極改善。合并有其他老年疾病，如高血壓、心臟病、老慢支、糖尿病等，術前還需妥善控制，并加強術中監測，及時對癥處理。

顳下頜關節強直可造成張口困難。發病在兒童期者可形成小頜畸形面容（下頜內縮、后移，俗稱鳥嘴），睡眠時甚至已有鼾聲或憋醒現象。全身麻醉誘導達一定深度時可因舌后墜造成氣道梗阻，此時，應使頭部后仰，上提下頦，但置入口咽通氣道和施行氣管插管均會存在一定困難，甚至發生面罩通氣無法維持，麻醉后輔助通氣無法使患者雙側胸廓有效上抬。對于這類患者，麻醉前應有充分估計。插管前慎用鎮靜、鎮痛藥物。

顳下頜關節強直手術常采用經鼻插管全身麻醉。有些患者需做頜間結扎，對氣管導管的固定也有特殊要求。經鼻氣管插管，能盡可能少地干擾手術區域，并使導管固定穩定，不易滑脫。但若遇外傷致鼻骨、上頜骨及顱前窩顱底骨折并存時不宜采用經鼻插管，可在麻醉前實施氣管切開術。

顳下頜關節手術醫師與麻醉科醫師共用操作空間，使麻醉科醫師不得不遠離患者頭部進行操作，這種“遠距離操作”無疑使麻醉管理的難度大大增加。麻醉科醫師應熟練使用通氣功能監測儀、脈搏血氧飽和度儀、呼氣末二氧化碳監測儀和血氣分析儀，協助觀察和診斷病情，以便及時發現和處理術中可能發生的誤吸、氣管導管滑脫、扭曲、折疊等情況。

（一）術前準備

麻醉訪視時，對小兒患者須著重關注喂養情況，以了解張口受限對營養狀況和生長發育的影響；了解患兒的睡眠情況包括能否安睡或平臥，是否存在打鼾或憋醒現象，以便制定麻醉方案。外傷患者中以青壯年患者居多。麻醉前，應詳細詢問受傷的時間，檢查創傷的范圍和程度，尤需注意了解有否顱腦外傷、頸椎骨折等其他部位的合并傷以及已接受過的麻醉手術情況，并結合手術徑路等選擇最適宜的氣管插管途徑和插管方式。老年患者中以腫瘤患者居多，可因惡性腫瘤根治手術、放療引起口腔頜面部組織粘連固定、無菌性骨髓炎或骨壞死等而造成關節缺損或功能障礙，甚至導致顳下頜關節強直。對于老年患者，麻醉前應詳細詢問病史，著重了解其全身狀況和并發癥的發生情況。

麻醉科醫師應對患者簡單介紹麻醉操作的過程，尤其對張口困難的患者，應重點說明實施清醒插管時須配合的事項，解除其焦慮不安的情緒，更好地與麻醉科醫師配合，以順利完成氣管插管。術前禁用或慎用鎮靜、催眠、鎮痛藥物，可常規應用抗膽堿藥物，如阿托品0.01～0.03mg/kg或東莨菪堿0.005～0.01mg/kg，術前0.5小時肌內注射。

（二）麻醉選擇與實施

除非門診關節鏡手術，顳下頜關節強直手術常采用經鼻插管全身麻醉。由于顳下頜關節強直使患者張口受限而無法放置喉鏡，通常選擇在清醒狀態下施行，包括：①經鼻清醒纖維支氣管鏡引導插管。在完善的氣道表面麻醉下，經鼻插入氣管導管至咽腔，然后插入纖維支氣管鏡的鏡桿，運用方向控制器轉動鏡柄改變鏡桿前端的方向，找到會厭、聲門后，按內鏡操作原則，將鏡桿送入聲門，再沿鏡桿將氣管導管送入氣管，最后退出鏡桿，完成插管。此方法的成功很大程度上取決于操作者的經驗及熟練程度等因素。若小兒患者不能配合，可在淺全身麻醉下給予氣管插管。無論清醒或淺全身麻醉狀態，輔助應用咽喉氣管內黏膜噴霧表面麻醉應是插管過程的重要步驟。②盲探氣管插管裝置引導插管法。針對盲探插管術中氣管導管易滑入食管的特點，上海第九人民醫院研制出新型的盲探氣管插管裝置（整套裝置包括食管氣管引導導管、光索及電源盒），它改變了以往的插管方法，通過由食管光導引導進入氣管的方法來完成插管。由于該套裝置操作簡便，容易掌握，而且固定性好，定位準確，尤適宜在國內廣大基層醫院推廣使用。

完成氣管插管后，應根據患者具體情況選擇維持麻醉藥物種類。通常顳下頜骨關節強直手術時間不長，麻醉維持要求包括完善的肌松，又要鎮痛完全，麻醉總用藥量小，以便患者術后蘇醒迅速和早期拔管。通常采用靜吸復合的方法維持麻醉，如七（異）氟烷-氧氣-氧化亞氮吸入，非去極化肌松藥和芬太尼適時酌量追加，以確保麻醉平穩，而采用機械通氣將有利于術中的呼吸管理。由于手術時患者頭部為術者及無菌巾占據，并且術中常需變動頭位，而麻醉科醫師只能遠距離操作，尤須注意嚴密觀察，及時發現氣管導管過深、扭曲、折疊和接口脫落等異常情況，以能及時處理。施行控制呼吸前，應準確設定氣體流量、潮氣量、呼吸頻率、呼吸比值，調整氣道壓力報警的上下限。除了借助儀器監測患者脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及各類吸入氣體濃度，還需嚴密直接觀察其皮膚黏膜顏色、傷口的滲血和胸腹呼吸運動等情況，以彌補各種因素對儀器干擾所造成的誤差。長時間、重大手術應定時行血氣分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄積、酸堿平衡失調造成內環境紊亂。顳下頜關節手術中經常使用骨鑿等工具，若使用不當（如骨鑿方向與顱底垂直，或使用暴力）可造成顱內組織損傷或出血。顳下頜關節手術中發生顱腦損傷雖十分罕見，但也曾發生過，手術醫師和麻醉科醫師都應引起重視。

（三）麻醉后恢復

顳下頜關節成形術后，患者頭面部多被敷料包扎固定，若拔管時機選擇不當，拔管后一旦出現呼吸困難，處理較棘手，故手術結束后應送入麻醉恢復室，由恢復室醫師負責使患者安全度過蘇醒期。在恢復室內，應維持必要的監測和記錄，如常規吸氧、監測心電圖、脈搏、脈搏氧飽和度、血壓、體溫、潮氣量和呼吸頻率等，密切觀察患者的意識、咽喉咳嗽反射、肌力恢復程度。麻醉后應待患者完全清醒，呼之能應，吞咽咳嗽反射已完全恢復，呼吸循環功能穩定并估計無引起呼吸道梗阻的因素存在時方可給予拔管。對于評估拔管后難以維持氣道通暢的患者，應在拔管前作預防性氣管切開術，或給予適量鎮靜藥留置氣管導管，度過術后氣道困難危險期后再考慮拔管。出恢復室時，應達到以下要求：患者恢復知覺，無定向障礙，氣道通暢，肌張力恢復正常，能自動或在指令下活動四肢和舉頭，循環和呼吸功能穩定，手術創面無異常。

七、眶距增寬癥手術

眶距增寬癥是指眼眶間骨性距離過大的顱面畸形，上海第九人民醫院的資料顯示，先天性眶距增寬癥占總數79.69%。以往認為眶距增寬癥是一種獨立的顱面部畸形，現已證明兩眼眶間骨性距離的增寬只是一種癥狀，可以出現于多種類型的顱面畸形中，比如Tessier 0～14號顱面裂畸形以及Crouzon綜合征、Apert綜合征等。

1967年，Tessie報道了第一例顱內外聯合徑路眶距增寬癥矯正手術。他在顱外進行眼眶外、下緣和眶壁截骨，同時在顱內直視下進行眼眶上、內緣和眶壁截骨，獲得良好的術后效果，患者眶距增寬畸形明顯改善，成為顱面外科發展歷史中的里程碑。1977年，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院的張滌生等在麻醉監護設備薄弱、缺乏電鋸、電鉆的情況下，完成了國內第一例眶距增寬矯正手術。并由此開始了中國顱面外科的發展。

目前認為，針對先天性眶距增寬癥患者，在4～6歲時進行手術為最佳時機。因為過早手術可能會影響牙胚和顱面部骨骼的正常發育。并且4歲時通過手術矯正畸形可有助于學齡前兒童的心理改善。

一度增寬患者不需要進行眼眶截骨矯正手術，可通過矯正內眥畸形或墊高鼻梁即可矯正或改善；二度增寬患者需施行顱外徑路的“U”型截骨術矯正畸形，但如存在篩板脫垂則亦需采用顱內外聯合徑路截骨矯正術；三度增寬患者需施行顱內外聯合徑路“O”型截骨矯正術以徹底游離眶緣骨架，截除眶間多余骨塊，眶架在新的位置重新固定（圖 67-2）。

（一）術前準備

眶距增寬手術患兒與一般外科手術患者術前情況有所不同?；純阂话闳砬闆r較好，無明顯的臟器疾患和異常，其特殊性表現在顱面部的解剖畸形。這種畸形對麻醉的影響主要表現在氣道困難和術前顱內高壓。Apert綜合征和Crouzon綜合征由于骨縫早期閉合，解剖上表現出尖頭畸形和眶距增寬等征象。隨著患兒生長，由于顱腔擴展受限，可出現顱內壓增高、視乳頭水腫、視神經萎縮和智力發育障礙等癥狀。這類患者往往手術年齡較小，顱內壓增高是一個慢性漸進過程，就診時一般并不伴有急性腦水腫癥狀。

顱面畸形患者術前張口度一般均正常，對插管困難的預測度評估可采用視診，觀察甲頦間距，下頜骨水平支長度，mallampati分級和直接喉鏡顯露喉頭情況等做出綜合的判斷。小兒即使具有上述異常情況，但由于發育尚未完成，其氣道的困難程度往往比成人小。

（二）麻醉選擇與實施

選擇氣管插管全身麻醉。對于估計不存在插管困難的患者，丙泊酚、芬太尼等結合中時效的非去極化肌松藥誘導插管，靜吸復合麻醉是目前最常用的方法。對高度懷疑有氣道困難存在的患者，最好采用清醒插管，即應用適量的鎮靜鎮痛藥物，使患者處于嗜睡狀態，保留呼吸，呼之能應，應用特殊插管技術如直接喉鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡引導插管。估計存在困難氣道的嬰幼兒，采用氯胺酮麻醉，在保留自主呼吸情況下插管。方法為先肌內注射氯胺酮，待患兒意識消失后開放靜脈，加深麻醉，保留自主呼吸，利舒卡咽喉部表麻后行氣管內插管。

氣管插管根據手術要求可選經鼻或經口插管。經口插管建議選用RAE（Ring-Adair-Elwyn）導管。插管后導管向下唇彎曲，可以最大限度地減少氣管導管對手術野的干擾并有利于導管的固定。經鼻氣管插管常選用低壓高容的鋼絲螺紋加強型氣管導管或是特制的異型管，并應用適量的鼻黏膜血管收縮藥，如麻黃堿滴鼻液等，可以減少氣管導管術中折疊引起的氣道問題以及鼻黏膜損傷引起的出血。

術中要求麻醉平穩、多器官保護、顱內壓的控制等，麻醉要點主要有以下幾個方面：①麻醉維持以丙泊酚和芬太尼為主，并輔用1MAC以下異氟烷吸人麻醉。丙泊酚能明顯降低ICP以及腦血流量和腦氧代謝，具有一定的腦保護作用。芬太尼能夠中度地抑制腦血流和腦氧代謝，亦能降低ICP。異氟烷與丙泊酚合用，并輔以過度通氣，不僅麻醉更平穩，麻醉藥用量更少，而且一定程度上減少了丙泊酚和過度通氣引起的腦氧失衡的可能。②重視ICP的管理，避免ICP過高或過低，用20%甘露醇快速滴注，降低ICP；過度通氣，使腦血流量減少以降低ICP；通過留置于蛛網膜下腔的導管，當硬腦膜暴露后或牽拉腦組織時，讓腦脊液自行滴出以作外引流。經蛛網膜穿刺置管觀察顱內壓變化有其直觀的一面，但也有其不利的一面。如嬰幼兒行蛛網膜下腔穿刺置管操作十分困難，腰穿所致腦脊液滲漏可使壓力測量數值失真。如果蛛網膜下腔留置管無菌管理不當，可能出現嚴重后果如顱內逆行感染。近年來采用術前不行蛛網膜下腔穿刺，當術者感到硬腦膜張力增高影響手術操作時給予甘露醇、呋塞米等藥物，適當降低顱內壓以利手術操作。術畢行側腦室置管，監測術后顱內壓變化，若顱壓過高可引流部分腦脊液。結果顯示，采用該方法術后并未發生顱內壓增高或因顱內壓增高而導致的嚴重并發癥。③注意水、電解質和酸堿平衡。手術時間長、創傷大，術中利尿藥的使用，手術期間易出現水、電解質和酸堿平衡紊亂。術中加強血糖、電解質和尿量的監測，結合酸堿測定，以指導輸液時糖及電解質的補充。④術中要加強呼吸道管理，預防肺炎，術中可以適當使用一些抗生素。

（三）麻醉后恢復

術后進入監護病房。全身麻醉清醒穩定后將頭抬高20°～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，必要時可以使用少量甘露醇和地塞米松靜滴，待生命體征平穩，肌松作用消退后拔除氣管導管。

八、顯微手術

顯微手術是在手術顯微鏡和手術放大鏡下完成的普通肉眼無法實施的手術和操作。其中以小血管吻合術為基礎的皮瓣游離移植修復創面技術在口腔頜面部的手術中應用最為廣泛。

顯微手術需要在全身麻醉下完成。由于手術本身不涉及重要臟器，因此麻醉科醫師往往重視程度不夠。然而，顯微手術的麻醉通常需要8～12小時，個別手術甚至需要更長時間。長時間、大范圍的暴露以及沖洗和消毒，患者術中容易出現體溫下降、大量血液和體液丟失，導致外周血管收縮，可能影響游離移植組織的存活。因此，理想的麻醉管理是安全實施手術的前提，也是手術成功的關鍵。

（一）術前準備

患者往往有較大范圍的組織缺損，特別是腫瘤手術后可能留下頭面部的外觀畸形以及咀嚼、吞咽、語言等功能改變。游離皮瓣的手術存在失敗的風險，一旦皮瓣壞死，不僅手術效果受到影響，還需要承擔再次手術的痛苦。此外，多次手術的痛苦和不良記憶也會加重患者對手術和麻醉的恐懼和焦慮。術前與患者充分交流，耐心細致的解釋，詳細介紹麻醉過程和麻醉后恢復的要點，盡可能獲取患者和家屬的理解與合作，消除患者對手術和麻醉的顧慮。

麻醉前用藥的主要目的是解除患者對手術的焦慮、緊張情緒，減少呼吸道分泌物，便于氣道管理。可用咪達唑侖7.5mg術前2小時口服或0.05～0.075mg/kg術前30分鐘肌內注射。對于困難氣道患者，可用阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg連同咪達唑侖在麻醉前30分鐘肌內注射。

（二）麻醉選擇和實施

顯微手術的特點是操作精細，要求鎮痛、鎮靜完全。麻醉方法常因手術部位的不同而不同。肢體手術多采用部位阻滯麻醉，口腔頜面部的顯微手術則多采用全身麻醉。

顯微手術時間長，應考慮到患者受壓部位的保護，選擇柔軟的床墊，需要時可用棉墊等特殊物品增加床墊的柔軟度和舒適性。常規監測可采用無創測壓、脈搏、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及連續心電圖監測心率和心律。對于手術范圍較大，時間較長，需要早期實施控制性降壓減少出血量的患者，除上述監測外應經動脈置管直接連續監測動脈血壓。此外，還需定時測定血氣、血電解質等參數，注意保持水電酸堿平衡。

顯微手術時可利用麻醉藥物本身的作用和一些特殊的麻醉技術，改變全身的血流動力學和皮瓣局部的血流來提升游離皮瓣的生存能力（表67-1）。區域神經阻滯與全身麻醉聯合應用能提供良好的鎮痛作用，擴張血管，減少局部血管的痙攣，但口腔頜面部顯微外科手術的部位特殊，區域神經阻滯的使用范圍有限。除引起組胺釋放的藥物外，臨床常用的麻醉藥物多可用于顯微手術。局部或區域神經阻滯使用腎上腺素可能對皮瓣產生不良影響，但臨床上這種影響并不十分明顯。

等容性血液稀釋和高容性血液稀釋可以降低血液的黏滯性，增加正常組織的血流，還可能增加游離皮瓣的血流，改善組織的灌注，是提高顯微外科麻醉管理技術的重要組成部分。顯微手術時血細胞比容最好控制在30%～35%之間。在心臟功能不全時，應避免使用血液稀釋。

在一些切除范圍較大的惡性腫瘤、淋巴清掃手術，可在手術早期使用控制性低血壓技術來控制和減少出血量，但在主要手術步驟完成后應迅速將血壓恢復到正常水平。微血管吻合完成后，應適當升高血壓以保持游離皮瓣有足夠的灌注壓。顯微手術時使用控制性低血壓可以在減少出血量的同時，為外科手術提供良好清晰的視野，提高手術精確性，減少對神經血管的損傷，降低血管內的張力，有利于手術操作。控制性低血壓也具有一定的危險性，應避免為追求手術野的完全無血，而過度降低血壓的情況發生?？刂菩缘脱獕翰⒎巧頎顟B，因此降低血壓也是有限度的，但血壓的安全界限因人而異，很難確定。一般認為，平均動脈壓或收縮壓容許降至平時血壓的2/3。臨床資料證實，當收縮壓維持在60mmHg以上時，對于健全器官不會造成缺血性損害。為安全起見，一般平均動脈壓不能低于50mmHg，必須降至50mmHg以下時，持續時間不得超過15～30分鐘。

長時間的顯微手術容易出現體溫下降。而低體溫可導致外周血管的收縮和痙攣，影響顯微外科手術的效果。避免核心體溫的下降幅度超過0.5～1.0℃。麻醉過程中可通過以下方式來減少和避免體溫的下降：①調節和控制手術間的溫度在24～25℃之間，可明顯減少顯微外科手術時的體溫丟失；②輸入加溫的液體和血液；③使用不同類型的保溫設備；④使用濕熱交換器和使用小流量麻醉，減少呼吸道的熱量丟失；⑤及時覆蓋創面。

維持循環功能的穩定和有效的液體治療也是顯微手術麻醉管理的重要組成部分。要求有效循環血量維持于較高水平，以利于吻合后的微血管通暢，保證移植組織有足夠的血流灌注。因此，術中應及時補充容量，維持有效循環血量的穩定，避免發生低血容量。采用輸注晶體液、血漿代用品、自體輸血及血液稀釋的方法可減少術中對庫血的需求量。應注意輸入的液體不能引起組胺釋放，膠體液不能隨意通過損傷的上皮細胞，還要在血管內有足夠的半衰期，防止出現手術后的血容量不足。在血紅蛋白低于10g/dl，血細胞比容低于30%時，需考慮輸入紅細胞和新鮮冰凍血漿。為防止移植組織的吻合血管栓塞，可輸注平衡液和低分子右旋糖酐以降低血液黏滯度。此外，有效循環血量不足、體溫下降、疼痛、應用血管收縮藥和輸血輸液反應等均可引起外周血管收縮痙攣，積極防治各種導致血管痙攣因素對提高移植組織的成活率十分重要。

顯微外科手術中分離血管和吻合血管是非常精密的手術操作，需要麻醉絕對平穩，術中合理應用肌肉松弛藥物，尤其在變換患者體位之前，確保合適的麻醉深度。有條件的話，最好配備監測麻醉深度的儀器。

（三）麻醉后恢復

顯微手術結束后要求麻醉恢復迅速平穩，避免和減少嗆咳的發生，在患者完全清醒，呼吸道能夠保證通暢的情況下拔除氣管導管。拔除氣管導管過程中，需避免壓迫游離皮瓣的蒂部。部分手術創傷較大，或呼吸道不能維持通暢的患者術后可保留氣管導管。

密切監測患者的生命體征，保證良好外周循環情況（包括皮溫，毛細循環）、脈搏氧飽和度超過90%、尿量大于每小時1ml/kg，無創收縮壓超過100mmHg或平均動脈壓超過75mmHg。維持較高的心輸出量和較低的循環血管阻力以及正常的體溫。保持恢復室溫度在26℃左右，需要時可用60W的普通電燈照射游離皮瓣，用以增加皮瓣溫度，改善血運。如果患者出現低體溫，除使用加溫設備外，還可使用鎮靜藥物并保留機械通氣直到患者體溫恢復正常。

手術后良好的鎮靜鎮痛不僅可以減少患者恢復期的焦慮、躁動，還能減少兒茶酚胺的釋放，改善游離皮瓣的血流狀態，對顯微手術的效果產生明顯的影響。其中以阿片類藥物的靜脈患者自控鎮痛使用較為廣泛，可主張在麻醉恢復期內即可開始實施鎮痛。

術后的惡心、嘔吐可能污染手術區域，牽拉血管吻合部位，嚴重時導致水電解質紊亂。5-羥色胺拮抗劑如恩丹西酮，托烷司瓊能有效預防和治療術后惡心、嘔吐，預防性用量為0.05～0.2mg/kg。丁酰苯類如氟哌利多可通過中樞多巴胺受體的拮抗而發揮鎮吐效應。小劑量氟哌利多（1.5～2mg）的鎮吐效果好，劑量過大可出現運動障礙、好動和煩躁不安。

術后的寒戰能成倍增加患者的氧消耗，加重心肺負擔，還可以增加兒茶酚胺的釋放并導致外周血管的收縮。手術后注意患者的保溫，出現寒戰時靜脈輸入可樂定150μg，和/或哌替啶12.5～25mg有較好的臨床效果。

（姜 虹）

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