第三節　救援醫學與醫學救援

救援醫學體系中的核心是醫學救援。醫學救援是指災后緊急實施的醫學救治、疾病預防和衛生保障的救援行動，其目的是最大限度地降低傷員死亡率和殘疾率，特指災害發生后應對大規模傷亡現場的大救援，需要建立強有力的組織指揮系統和科學應急救援網絡，動員一切可以借助的衛生資源以及通信、交通、能源、建筑、保險、氣象、供水等部門的力量，依靠消防、公安、軍隊等救援人員的配合，共同完成救援任務。現代醫學救援不同于傳統的院內或院前的醫療急救，是一項社會系統行動。

在重大災害發生時，往往伴隨著大量傷病員。醫學救援體系既要承擔傷員現場驗傷分類、救治、轉運等工作，又要開展疾病控制、衛生監督和心理疏導等工作。醫學救援以大衛生觀念為先導，將醫療救治、預防醫學、軍事特種醫學有機結合起來，協同做好突發公共事件緊急醫學救援的醫療救治和衛生防疫等工作。

很多國家平時建立起“緊急醫療服務系統”，災害或戰時轉化為區域性緊急救治服務體系。緊急醫療服務系統一端是現場急救，一端是急診室搶救；轉送工具主要包括救護車、衛生直升機、救生艇等。災害醫學救援的“十項基本原則”被總結為“快救、快送、快分類；分階、分級、分類別；整體、立體、合一體；醫療貫徹全過程”，已在很多國家執行。其中，“三快”分別指快速救治、快速后送、群體傷員快速檢傷分類，“三快”中“快”是共性；“三分”分別指分救治階梯、分災害等級、分災害災種類別，強調分門別類，辨證施救；“三體”分別是搜索、營救、醫療融為一體，空中、地面、水上救援力量形成立體網絡，救援的指揮與保障，醫療及醫療以外的救援指揮與保障（如應急通信、交通、治安等），強調救援力量的整合；再加“全”，強調醫療貫穿始終。這些救援經驗來自全球醫學救援的廣泛實踐。

一、醫療

醫學救援的重點是搶救生命，關鍵是爭分奪秒開展救援、快速搶救危重傷員。緊急醫療救治包括現場救治、傷病員轉運和傷病員安置3個環節。災害發生時特別強調醫學救援工作的時效性。首先是要求醫療救援的速度，在救援工作中要爭分奪秒，受傷后的第一個小時稱為“黃金一小時”，其中前十分鐘又稱為“白金十分鐘”，救援工作要和事件賽跑，避免錯過最佳的救治時機。另外就是救援的效果，即被救援者的存活率和殘疾率，是評判醫療救援水平的重要指標。緊急醫療救援應兼顧反應速度與反應效率，從災害現場到醫院的每一個環節都能確保重傷員的救治。在災害現場設立臨時醫療救助點，按病情輕重采取“直接轉送，先救后送，邊救邊送，邊送邊聯絡”等辦法，使受災者經過基本生命支持，情況趨于平穩后，再轉送到條件相對完善的醫院進行進一步的診治，最大限度地降低危急重癥患者的病死率與殘疾率。

（一）急救復蘇技術

災害發生時，對于創傷患者的救治必須從現場開始，盡快實施；救治越早，后送越快，對提高傷病員的救治成功率就越有利。現場救治的原則是：先搶后救，先重后輕；先急后緩，先近后遠；先止血，后包扎，再固定后搬運。急救復蘇技術主要包括三個方面：基礎急救技術、高級急救技術以及緊急復蘇技術。

基礎急救技術包括止血、包扎、固定、搬運四項。公元18世紀拿破侖“大軍團”的醫官巴倫·拉爾開創了戰場創傷急救的先例。瑞士人亨利·杜南發起紅十字運動，對志愿者進行急救技術培訓，創傷急救技術進一步普及。除了戰場急救外，創傷急救技術也成為各種災害現場急救及常態院前急救的主要技術，創傷急救的四項技術經常一起被列入各類急救培訓教材，稱為“四大技術”。隨著在全球范圍內的廣泛應用，創傷急救技術漸趨成熟。

高級急救技術包括“CABCDE”六個步驟，分別代表致命性出血止血技術、氣道管理、呼吸支持、循環支持、失能評估和充分暴露/環境控制。高級急救技術是在基礎急救技術基礎上，對傷員提供更強的醫療支持，需要更多的器械設備，如氣管導管、簡易呼吸器、便攜式呼吸機、超聲機等，也需要救援人員具備更高水平的急救技術，如氣管插管、機械通氣、胸腔穿刺術等。

緊急復蘇技術主要包括心肺腦復蘇、液體復蘇、體溫管理。1966年美國國家科學院首次依據彼得沙法和考恩霍文兩位教授的研究成果制定了《心肺復蘇指南》，并建議所有參與心血管急救的醫務人員均應接受心肺復蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）的培訓，從此CPR風靡全球，成功地搶救了大量患者的生命。嚴重創傷患者往往伴有體液的大量丟失，甚至導致休克狀態，液體復蘇治療必不可少。快速建立有效的循環通路，及時進行液體復蘇，對于改善休克狀態，提高患者生存率有著重要意義。心肺復蘇后，將患者體溫控制在相對較低的狀態，能夠降低細胞的新陳代謝率，降低耗氧量，減少炎癥因子，減輕細胞水腫，有利于腦復蘇。

（二）救命手術

重大災害發生時，大量傷病員存在致命傷，如不及時手術，可能導致嚴重的后果，甚至危及生命，例如急性氣道梗阻、氣胸、嚴重骨折、脾破裂、顱內出血等。因此在災害現場進行緊急救命手術是搶救危重傷員的關鍵環節。一系列問題制約了災害現場的手術開展，例如：現場手術室空氣凈化和手術設備不易攜帶；手術器械無法快速消毒和重復使用；大型檢查設備不易搬到現場；無法得到后方專家直視指導等。目前研發了一系列基于集成式、便攜式、模塊化的手術裝備，其中最有特點的是大拓展比重癥處置方艙車。該車可上擴艙體縱向展開兩層，供醫護人員休息；在橫擴兩翼的同時，四級艙體逐項展開，供開展現場手術、危重癥監護。有了硬件環境的支撐，目前我們已經可以在災害現場進行許多手術。

（三）轉運后送

轉運后送指在災害現場對傷病員實施救治并將其運送至安全地帶進一步救治的方法和過程，包括傷病員經過現場搶救后，通過各級救治機構的分級救治與妥善安全轉運，逐步得到完善治療的衛生保障工作。

轉運后送被認為由拿破侖“大軍團”的醫官巴倫·拉爾開創，截至第二次世界大戰，才形成針對在戰爭中受傷的傷病員的醫療救治分級后送結構。早期的后送設備非常簡陋，甚至沒有醫療設備與人員，甚至僅是可以平躺的車。直至20世紀60年代中期，很多需要緊急救護的患者仍是被靈柩車送到“急診室”，因為當時還沒有像現在這樣配備醫療人員與醫療裝備的救護車，靈柩車是唯一可以讓患者平躺的運輸工具，患者只有到達醫院后才能獲得治療。很顯然，連接急救網絡的運輸線就是轉運后送，從災害現場到臨時醫療點再到后方醫院之間的轉運就是轉運后送。即使常態下急救只有院前與院內兩級階梯，救護車也起到了醫療后送的作用。隨著運輸、通信工具及醫療裝備的進一步改善，以及救治人員素質和技術的提高，在后送的途中同時提供良好的醫療監護，后送轉運成為名副其實的“有醫療監護條件下的后送”并廣為人們接受，因為轉運后送提高了整個系統的醫療救援效率。

（四）檢查檢驗技術

檢查檢驗技術都屬于輔助檢查，是醫務人員進行醫療活動、獲得有關資料的方法之一，即通過醫學設備進行身體檢查，是一種相對于主要檢查方法（問診、查體）的輔助檢查方法。

在現代醫學中，輔助檢查為醫療服務提供了有力的技術支撐和保障。由于物理檢查的局限性，在臨床診斷方面很多時候要依賴于輔助檢查的補充和完善；在疾病的治療過程中，為了了解藥物治療效果，需要輔助檢查；在疾病的轉歸過程中，同樣需要輔助檢查提供依據。提高輔助檢查的質量，可為臨床確定診斷以及觀察、判斷療效和預后提供依據，有效地提高整體醫療水平。

檢查檢驗技術繁多，包括X線片、CT（computer tomography，計算機斷層掃描）、磁共振成像、心電圖、病理檢查、核醫學檢查、超聲、血液學檢查、體液檢查、免疫學檢查、微生物檢查等。醫學救援中，檢查檢驗技術也必不可少，對于早期診斷和治療有著重要意義，例如在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，在新型冠狀病毒肺炎的診斷中，新型冠狀病毒核酸檢測、抗體檢測、血常規、胸部CT這“四件套”在疫情防治方面起到了關鍵作用。

（五）專科救治技術

自從17世紀顯微鏡被發明后，醫學從宏觀向微觀迅猛發展。醫學很快分為基礎醫學、臨床醫學、預防醫學等。臨床醫學先分成內科、外科、婦科、兒科、眼科等二級學科，繼之再細分成心內科、呼吸科、消化科、血液科、骨科、普通外科、泌尿外科等諸多三級學科。隨著現代醫學的發展，很多三級學科再次細分，比如：骨科分為脊柱外科、關節四肢外科、手外科等；消化內科再分為胃腸外科、肝病外科、肛腸外科、胰病科等。這種學科的細分確實帶來了現代醫學的更大發展，促進了醫學的研究，加深了對疾病的理解。醫學分科造就了大批專科醫學人才，精通于某一分科，技術水平更精進，提高了診療的效率。

重大災害發生時，眾多傷員發生復合傷，這就需要多科協助診治。而傷病員往往受傷部位、受傷程度均不一致，所以需要針對性專科救治。在醫學救援隊伍中，一般會配置內科醫生、外科醫生、護士、超聲醫生等專業人員，但是不可能所有臨床學科都面面俱到，所以專科救治技術更多依賴于后方綜合性醫院。

（六）康復醫學

康復醫學和預防醫學、保健醫學、臨床醫學并稱為“四大醫學”，它是一門以消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設法改善和提高人的各方面功能的醫學學科，也就是對功能障礙進行預防、診斷、評估、治療、訓練和處理的醫學學科。康復醫學起始于第二次世界大戰之后，原以殘疾人為主要服務對象。現代康復醫學是近半個世紀來蓬勃發展起來的，它的發展是人類醫學事業發展的必然趨勢，也是現代科學技術進步的結果。

重大災害的發生往往導致極高的致殘率，尤其是像大地震這類具有嚴重毀損性的自然災害。當把傷員從死亡線上挽救回來后，重中之重的任務就是對其實施康復。康復醫學通過綜合應用物理治療、語言治療及中醫康復等方法將災害對身體功能、肢體活動的損傷降到最低程度。實施早期康復干預，可有效避免或減輕殘疾的發生；恢復期及后期的康復治療，可最大程度上恢復和改善功能；社區、家庭康復治療，可促進患者早日回歸家庭和社會。

康復醫學的診斷不同于臨床的疾病診斷。康復醫學著眼于各種神經功能的損害，以及肢體運動、言語交流、視覺、聽覺、認知、心理情緒等方面的障礙，在救援醫學體系中發揮著重要的作用。

二、預防醫學與公共衛生

預防醫學是從醫學科學體系中分化出來的，它是研究預防和消滅病害，講究衛生，增強體質，改善和創造有利于健康的生產環境及生活條件的科學。我國對公共衛生的定義是：組織社會全體成員共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的。

突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。2003年嚴重急性呼吸綜合征和2020年新型冠狀病毒肺炎疫情就屬于突發公共衛生事件。重大自然災害發生之后，要做到“大災無大疫”，就必須做好衛生防疫工作。所以救援醫學體系和預防醫學與公共衛生有密切的關系。

（一）環境衛生

重大災害發生后，首要的工作是緊急醫學救援，救治傷員，應急安置災民；同時，還應加強災后的環境衛生工作，避免次生災害的發生。

災害發生后，應首先進行災區的衛生評估，為災后的救災、防疫提供基礎資料，主要包括三個方面：①基本衛生資料評估。收集該地區基礎人口資料，衛生設施（人員）可及性資料以及傳染病、地方病流行情況等基礎資料。②環境衛生脆弱性評估。應首先確定供水、食品衛生、糞便處理、垃圾處理、帳篷等的需求和優先順序，還應從放射性危險、化學物污染、火災、爆炸、毒氣泄漏的角度綜合考慮空氣、水、土壤的污染情況對健康的影響。③環境衛生需求評估。應充分評估醫療點和醫療人員配備量，藥品和殺蟲劑配備量，供水和消毒劑配備量，臨時廁所和垃圾收集點的設置量等環境衛生需求。

（二）傳染病

傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。病原體中大部分是微生物，小部分為寄生蟲；由寄生蟲引起的疾病又稱寄生蟲病。對于有些傳染病，防疫部門必須及時掌握其發病情況，及時采取對策，因此發現后應按規定時間及時向當地防疫部門報告，稱為法定傳染病。傳染病是一種可以從一個人或其他物種，經過各種途徑傳染給另一個人或物種的感染病。傳染源包括感染者的體液及排泄物、感染者所污染到的物體等，傳播方式包括空氣傳播、水源傳播、食物傳播、接觸傳播、土壤傳播、垂直傳播等。重大傳染病疫情屬于突發公共衛生事件中最常見的一種。嚴重急性呼吸綜合征和新型冠狀病毒肺炎疫情就屬于重大傳染病疫情。

在人類歷史上，傳染病始終是各種疾病中發病率和病死率最高的一類疾病。曾經天花、鼠疫、霍亂的肆虐傳染，造成大量死亡，甚至影響了人類的歷史進程。直到近1個世紀以來，隨著公共衛生策略的實施、科學技術進步、生活條件的改善和免疫規劃的實施，很多傳染病才得到有效的控制。但至今，無論在發達國家還是發展中國家，傳染病仍是一類影響人們健康的重要疾病。我們要加強傳染病的監測，避免其擴大傳播。

預防為主是我國的衛生工作方針。我國的傳染病預防策略可以概括為：以預防為主，群策群力，因地制宜，發展三級保健網，采取綜合性防治措施。傳染病的預防就是要在疫情尚未出現前，針對可能暴露于病原體并發生傳染病的易感人群采取措施。傳染病的預防措施包括傳染病報告和針對傳染源、傳播途徑及易感人群的多種預防措施。

（三）防疫

人們常常把自然災害與傳染性疾病聯想在一起，自古就有“大災之后必有大疫”的說法。是否有清潔的水源、衛生設施、正確的消毒以及適當的醫療服務等，都會影響災后傳染病疫情暴發的風險。災后防疫是指突襲而來的災難發生后，生態環境平衡遭受嚴重破壞，動植物喪失生命而腐爛變質，對產生的疫原的消毒處理以及應用藥物殺滅疫區昆蟲和微生物（如細菌、病毒等）的過程。

要保證“大災無大疫”，就必須重視災區的衛生防疫工作，其具有內容多樣、覆蓋面廣和長期持久3個特點：內容多樣是指衛生防疫涉及食品衛生、飲水衛生、環境衛生、蟲媒防治、衛生宣教等多方面；覆蓋面廣是指所服務的對象包括傷病員、災區居民、救援人員、志愿者以及衛生防疫人員自身；長期持久是指疫情可能出現在災后不久，也可能發生在災后數月或1年左右。衛生防疫救援工作可分為應急救援和災區重建兩個階段，災區的衛生防疫救援工作必須檢查做好，確保大災之后無大疫和強化公共衛生措施是災后應急救援階段公共衛生的優先重點。

三、軍事特種醫學

戰爭貫穿人類的發展史，殘酷的戰爭給人類帶來巨大的災害，幾乎每一場戰爭都會造成嚴重的傷亡。軍事特種醫學是運用一般醫學原理和技術，研究軍隊平時和戰時特有的衛生保障的科學。其成果通過衛生勤務的實施，達到維護部隊健康，提高野戰醫療、防疫水平，鞏固與增強部隊戰斗力的目的，主要應用于軍事領域。但是許多軍事醫學的研究成果能夠為救援醫學研究、借鑒，因為戰爭本身就是災害的極端形式，同樣需要醫學救援。

在很長時期內軍隊的醫學處于經驗醫學階段，19世紀以后才上升為一門科學。現代軍隊在作戰和訓練中常常遇到許多日常生活中少見的醫學問題，需要專門研究解決，促進了軍事醫學的發展。目前軍事醫學主要研究解決現代戰爭條件下部隊的實際醫學問題，例如：現代戰爭中的戰傷救治技術；核、化學、生物等武器的醫學防護及救治技術；檢傷分類技術；激光武器傷害的防護；如何提高軍人的適應能力；傷病員的運送問題；深潛、高空、航空的衛勤保障等。

（一）戰傷救治

戰傷是指戰爭中作戰武器所造成的損傷。隨著火藥武器在戰爭中逐步取代了冷兵器，戰爭的破壞性、殘酷性及創傷性隨之加劇。作戰武器的殺傷力強，戰時的傷員數量多，且成批出現。加之戰爭環境的特殊性和軍隊指揮方面的要求，戰傷救治工作需要區別于平日的醫療救治。現代戰傷救治工作遵循分級救治、時效救治、整體救治、精確高效的基本原則。我軍在以往的戰爭中，積累了豐富的戰傷救治經驗。隨著社會的發展，隨著高科技在戰爭中的應用，現代戰爭的武器、運載工具和作戰方法已與過去有所不同，戰爭傷呈現新的特點，戰傷救治技術也在不斷發展。戰傷救治屬于軍事醫學中重要的一部分，也是救援醫學體系中的十大技術之一。

（二）核化生特種醫學

核化生災害指的是核輻射災害、化學突發事件和生物突發事件。核化生事件因其破壞性巨大、實施手段隱蔽、襲擊方法多樣、防御困難等特點，被用于各類戰爭中，也備受恐怖組織關注，成為影響國內外社會安全穩定的重要因素。核化生安全生產事故是指放射性物質、有毒化學物質、生物毒素泄漏導致的事故，同樣會造成人員傷亡、財產損失和生態破壞。核化生事故容易造成心理恐慌，引起民眾心理紊亂、焦慮，其社會危害比事件本身更嚴重。因此，核化生醫學救援成為戰時和非戰爭軍事行動中重要的特種救援。從世界發展現狀來看，軍隊是國家核化生醫學救援體系中的重要力量。

核輻射災害的種類可分為核事故和放射事故：核事故是指核設施（如核電站）發生意外情況，因核反應堆失控造成放射性物質外泄；放射事故是指放射源失控（如丟失）或放射性物質非正常散布。放射性物質可污染大氣、水源、土壤、植物和食品等，造成嚴重的環境污染，對人體產生的傷害類型主要有放射性損傷、燒傷、爆炸傷、復合傷等。放射性物質可通過呼吸道、消化道、皮膚黏膜、傷口吸收進入體內，引起內輻射；放射線可穿透一定距離被機體吸收，使人員受到外照射傷害。身體接受的輻射能量越多，其放射病癥狀越嚴重，致癌、致畸風險越大。中度、重度放射病救治困難，死亡率高。

化學突發事件是指突然發生的有毒有害化學品泄漏、燃燒或爆炸，造成或可能造成群體人員急性中毒，引起較大社會危害，需要社會性救援的緊急事件。可分為人為因素導致的化學恐怖襲擊事件和非人為因素引起的化學意外事故。化學毒劑多屬劇毒或超毒性毒物，其殺傷力遠遠大于常規武器，造成大批同類中毒傷員。化學毒劑主要有神經性、糜爛性、全身中毒性、窒息性、失能性、刺激性等種類；襲擊方式有爆炸分散型、熱分散型、布灑型等；中毒途徑有呼吸道吸入、皮膚接觸等；部分毒劑具有高度速殺性，短時間內即出現中毒癥狀乃至死亡。

生物事件是指由生物威脅因子（如病原體、生物毒素、媒介生物等）引起人、動物、農作物及植物、生態環境等的傷害事件。生物襲擊是指人為故意使用病原微生物或生物毒素導致敏感人群、動物、植物疾病或死亡，引起社會恐慌以達到政治或信仰目的的恐怖行為。致病微生物一旦進入機體便能大量繁殖，破壞機體功能，甚至導致死亡。它還能大面積毀壞植物和農作物等。生物毒劑殺傷能力強，殺傷面積大，危害時間長，有傳染性效應。生物襲擊具有潛伏性、散發性、隱蔽性、突發性、欺騙性和恐慌性等特點；襲擊方式有氣溶膠噴灑以及帶菌昆蟲、動物施放等。另外，通過基因重組等生物技術制作的微生物或毒素，具有偵檢難、救治難、無疫苗預防等特點。

（三）檢傷分類

檢傷分類是指在災害情況下，醫療資源不足而由專業人員（專業救援隊員、醫學專業員等）根據傷病員情況來決定醫學處置先后順序的方案。目標是將批量傷病員分為不同優先級的處置類別。現代醫療救援的理念是能從現場處理中獲得最大醫療效果的傷病員獲得優先處理，而對那些不經過處理也可存活的傷病員和即使處理也會死亡的傷病員則不給予優先處理，最大限度地降低死亡率，讓有限的醫療力量發揮最大的作用。

對傷員進行檢傷分類的根源同樣可以追溯到發生在18世紀的因軍事戰爭而受傷的傷員救治中。拿破侖“大軍團”的醫官巴倫·拉爾管理在戰場上受傷的大量傷員，即開始實行現場檢傷分類。檢傷分類可以用來決定優先治療的順序，也可以用來決定轉送方式的順序，還可以用來決定轉送醫院的順序，分別為救治分類、后送分類與醫療機構分類。