第七節(jié)　日間手術(shù)麻醉

日間手術(shù)（ambulatory surgery/day surgery）的概念最早由蘇格蘭小兒外科醫(yī)生James Nicoll提出。20世紀(jì)50年代后期我國開展了一部分日間手術(shù)，80年代日間手術(shù)得到了進(jìn)一步充分發(fā)展。在1985—1986年期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院日間手術(shù)量占總手術(shù)量的54.4%，達(dá)到了相當(dāng)?shù)囊?guī)模，排在加拿大蒙特利爾兒童醫(yī)院（78.0%）和美國Orange County兒童醫(yī)院（64.0%）之后。1995年國際日間手術(shù)協(xié)會（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立。隨著小兒外科技術(shù)日新月異的發(fā)展特別是微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，日間手術(shù)成為了一種較為成熟的手術(shù)管理模式，麻醉管理也進(jìn)一步成熟。

日間手術(shù)可以縮短患者與家長的分離時間，降低院內(nèi)感染率，提高床位周轉(zhuǎn)率、縮短患者的住院等待時間、降低住院費(fèi)用，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。麻醉監(jiān)測技術(shù)、麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展和新型短效藥物的出現(xiàn)為小兒日間手術(shù)的開展提供了條件。

一、日間手術(shù)概況

【日間手術(shù)的概念】

小兒日間手術(shù)是指符合在24 h內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、恢復(fù)（一般數(shù)小時）和出院的手術(shù)模式。

【日間手術(shù)開展的條件】

小兒日間手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室配置一致，需要配備先進(jìn)的手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室，要有專業(yè)的小兒外科醫(yī)生、從事小兒麻醉的麻醉醫(yī)生和受過訓(xùn)練的護(hù)士。家長等待區(qū)域要有足夠的空間，手術(shù)間要有充足的氧源、正壓氧傳輸系統(tǒng)、負(fù)壓吸引裝置、麻醉機(jī)、急救藥物、搶救設(shè)備、簡易手控呼吸氣囊、麻醉藥物、監(jiān)護(hù)設(shè)備、廢氣排放系統(tǒng)、電源及備用電源。同時需要建立術(shù)后恢復(fù)區(qū)，應(yīng)常規(guī)配置搶救藥物、拮抗藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、止吐藥以及其他常規(guī)的治療藥物。更為重要的是要根據(jù)實(shí)際情況建立適合本院開展日間手術(shù)的路徑和流程，以保證日間手術(shù)患者的安全。

【日間手術(shù)的種類】

日間手術(shù)應(yīng)選擇手術(shù)步驟簡單、打擊小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)式成熟、手術(shù)時間一般不超過2h、不需要特殊術(shù)后護(hù)理的手術(shù)。日間手術(shù)基本涵蓋小兒外科各個專業(yè)。但日間手術(shù)麻醉也存在術(shù)前評估時間受限、麻醉及蘇醒質(zhì)量要求高、術(shù)后疼痛及惡心嘔吐可能得不到及時有效的處理、離院后出現(xiàn)并發(fā)癥不能及時發(fā)現(xiàn)和處理等不足，這使得日間手術(shù)及麻醉的醫(yī)療風(fēng)險明顯加大，因此各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分評估自身醫(yī)療條件量力而行，選擇開展日間手術(shù)的病種，制訂各個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

【日間手術(shù)的篩選】

日間手術(shù)患者要在外科門診階段完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查及輔助檢查，通過麻醉門診評估患者是否能行日間手術(shù)麻醉或需要延遲手術(shù)麻醉，以確保圍手術(shù)期安全。應(yīng)該根據(jù)每位患者的具體情況，綜合相關(guān)因素加以權(quán)衡。

1.適合日間手術(shù)及麻醉的患者一般應(yīng)符合以下基本條件：

（1）ASA Ⅰ~Ⅱ級；

（2）預(yù)計術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理功能變化小，預(yù)計手術(shù)時間不超過2h，不會產(chǎn)生嚴(yán)重術(shù)后疼痛、出血或延遲性運(yùn)動障礙風(fēng)險的手術(shù)；

（3）患者監(jiān)護(hù)人能接受日間手術(shù)的形式，出院后能給予較好的護(hù)理和觀察。

2.有下列情況的患者不建議行日間手術(shù)：

（1）ASA Ⅲ~Ⅳ級；

（2）受孕年齡小于50周；

（3）存在氣道問題：如近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈，哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)，有困難氣道者如小下頜、喉軟化等，估計術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者；

（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病：如未控制的癲癇，喂養(yǎng)困難或發(fā)育障礙，未經(jīng)治療的心肌缺血或心律失常：如心動過緩<60次/min，室上性心動過速>180次/min，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等，發(fā)紺型先天性心臟病；

（5）術(shù)前化驗(yàn)檢查異常：如 Hb<70g/L，PLT<100×109/L，凝血時間PT延長3s，APTT延長8s以上或纖維蛋白原<2g/L，電解質(zhì)紊亂等。

二、日間手術(shù)的麻醉前評估與準(zhǔn)備

【麻醉前評估】

麻醉門診的開設(shè)和對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估是開展日間手術(shù)的必要流程。麻醉醫(yī)生與患者家屬面對面溝通，有助于全面收集患者信息，進(jìn)行評估及準(zhǔn)備。對病情較復(fù)雜患者的術(shù)前評估尤為重要，以避免因準(zhǔn)備不足導(dǎo)致手術(shù)延期或取消。謹(jǐn)慎地選擇患者和細(xì)致的術(shù)前評估可以減少術(shù)后并發(fā)癥，保證圍手術(shù)期安全。

1.評估內(nèi)容

日間手術(shù)的麻醉評估內(nèi)容與普通住院手術(shù)一樣，包括病史、體格檢查和輔助檢查。對于日間手術(shù)的麻醉前評估，需要更加認(rèn)真細(xì)致、詳細(xì)詢問病史，用藥史尤為重要，注意識別圍手術(shù)期可能增加麻醉風(fēng)險的問題，包括困難氣道、惡性高熱家族史、食物藥物過敏史、呼吸系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、胃腸道反流性疾病、病理性肥胖、近期疫苗接種史等。

2.術(shù)前檢查

術(shù)前檢查主要用于評估手術(shù)風(fēng)險、調(diào)整手術(shù)麻醉管理策略和預(yù)測術(shù)后療效。術(shù)前檢查是指在有適應(yīng)證的情況下才需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查，文獻(xiàn)報道日間手術(shù)患者的術(shù)前常規(guī)檢查是不必要的，但鑒于我國國情，基本的術(shù)前檢查仍是需要的。常規(guī)檢查和住院患者一致，包括：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、胸部X線片、心電圖，存在合并疾病的患者需行并存疾病的相關(guān)檢查。血常規(guī)、胸部X線片建議在術(shù)前1周內(nèi)門診完成，其余檢查結(jié)果3個月內(nèi)可用。若患者病情發(fā)生變化，建議術(shù)前復(fù)查能反映病情變化的相關(guān)項(xiàng)目。手術(shù)當(dāng)天要再次評估患者情況。

3.術(shù)前宣教

（1）有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)入手術(shù)室和術(shù)后恢復(fù)期的注意事項(xiàng)必須口頭告知患者家長，并提供文字材料，可通過宣傳畫冊及視頻講解幫助患者家長進(jìn)一步理解注意事項(xiàng)的內(nèi)容，提高依從性。共同做好小兒心理疏導(dǎo)，讓患者體驗(yàn)面罩等麻醉器具，消除患者對手術(shù)及麻醉的恐懼。

（2）日間手術(shù)患者需禁固體食物6~8h，配方奶6h，母乳4h，禁飲清飲料2h。在英國2019版《成人和兒童的術(shù)前禁食：臨床實(shí)踐及指南》中，術(shù)前禁清飲時間已經(jīng)縮短至1h（攝入總量應(yīng)≤3ml/kg），這是基于提升患者舒適度的出發(fā)點(diǎn)。但是由于人種、體格差異，我們目前在臨床中仍按禁飲2h進(jìn)行術(shù)前宣教和管理，防止長時間禁食禁飲導(dǎo)致的患者生理功能紊亂。禁食禁飲的時間及其重要性在門診需反復(fù)與患者家長交代，以引起患者家長的高度重視，得到家長更好的理解和配合，避免不必要的糾紛。

（3）手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥的宣教：麻醉醫(yī)生在門診與患者及監(jiān)護(hù)人建立充分的信任并使其正確地了解麻醉過程及相關(guān)并發(fā)癥。

【麻醉前準(zhǔn)備】

麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)掌握患者病史和檢查結(jié)果，再次與患者及家長確認(rèn)禁食情況、近期有無新發(fā)疾病，并簽署知情同意書。麻醉開始前準(zhǔn)備好設(shè)備、物品及藥品。設(shè)備、物品包括：麻醉機(jī)、供氧設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀、人工氣道（口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管導(dǎo)管等）、喉鏡、負(fù)壓吸引器、吸痰管、心臟除顫儀等。藥品包括：麻醉藥品、緊急插管藥品、心肺復(fù)蘇藥品及其他治療藥品。

三、日間手術(shù)常用的麻醉方法

【麻醉方法】

日間手術(shù)應(yīng)根據(jù)小兒年齡大小、狀態(tài)及手術(shù)的要求選擇麻醉方式。日間手術(shù)麻醉要求平穩(wěn)、迅速，術(shù)后快速清醒，無惡心嘔吐等并發(fā)癥，保證盡早離院。

1.局部麻醉

局麻藥與黏膜表面接觸獲得局部麻醉的方法。適用于咽喉部、氣管內(nèi)、鼻腔內(nèi)、眼部的麻醉及手術(shù)操作。缺點(diǎn)是麻醉效果弱，多為小兒全麻的輔助方法。

2.局部浸潤復(fù)合全麻

適用于局部微小手術(shù)。大部分兒童的局部浸潤麻醉是在全麻后操作的，給予咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚可產(chǎn)生良好的遺忘作用。

3.骶管阻滯麻醉復(fù)合全麻骶管阻滯

可以獲得滿意的麻醉效果，適用于下腹部及下肢的手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定。因骶部靜脈豐富，穿刺可能誤入靜脈或誤傷靜脈，應(yīng)注意局麻藥濃度及用量，警惕局麻藥中毒反應(yīng)。

4.神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻區(qū)域麻醉

可用于日間手術(shù)麻醉，也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。可減少全麻后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。在超聲或神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可以減少局麻藥物用量及避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

5.氣管插管或喉罩全身麻醉

全身麻醉是日間手術(shù)應(yīng)用最廣泛的麻醉方法，可選擇氣管插管或喉罩控制氣道。麻醉誘導(dǎo)與維持應(yīng)選用丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、芬太尼、瑞芬太尼、短效肌松藥等起效快、作用時間短、消除快、對心肺功能影響輕微、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低的麻醉藥物。對于年紀(jì)小，靜脈通路建立困難的患者可以使用吸入麻醉藥誘導(dǎo)。

【日間手術(shù)的麻醉監(jiān)測】

日間手術(shù)患者麻醉監(jiān)測常規(guī)包括心電圖、血壓和脈搏氧飽和度，全身麻醉時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。條件允許時，可視具體情況行體溫、神經(jīng)肌肉功能及麻醉深度等監(jiān)測，這些監(jiān)測能夠更精準(zhǔn)掌握患者麻醉情況，合理控制麻醉藥用量，改善患者蘇醒情況，對于患者術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)意義重大。

【日間手術(shù)的麻醉后管理】

1.麻醉后恢復(fù)

患者的早期恢復(fù)通常在PACU中進(jìn)行，需監(jiān)測患者意識、活動、呼吸、脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓等，待到Steward蘇醒評分（表4-24）達(dá)到4分時，可離開PACU。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛

小兒日間手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛一般不劇烈，術(shù)前宣教時告知患者家長術(shù)后疼痛的程度及持續(xù)時間。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用。NSAID類藥物具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，直腸給予布洛芬栓是一種簡易、有效的方法。術(shù)后阿片類藥物的使用是術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的高危因素之一，在術(shù)后鎮(zhèn)痛時需要權(quán)衡阿片類藥物的使用和惡心嘔吐風(fēng)險。在條件允許的情況下，推薦使用聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，骶管阻滯和外周神經(jīng)阻滯可用于小兒日間手術(shù)鎮(zhèn)痛。在手術(shù)部位實(shí)施局部浸潤麻醉對減輕術(shù)后疼痛也有效。

3.預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

（1）術(shù)后惡心嘔吐：

PONV在所有兒科患者中發(fā)生率為13%~42%。嚴(yán)重的PONV可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括傷口裂開、脫水和電解質(zhì)失衡以及吸入性肺炎，延遲術(shù)后出院。術(shù)前識別PONV的高危兒童，給予預(yù)防性止吐治療、術(shù)中給予充足的液體及縮短禁水時間 （2h）可以緩解PONV的發(fā)生。同時術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少阿片類藥物的使用，優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚全靜脈麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用，慎用氧化亞氮。早期下床活動是PONV的一個危險因素，因此所有日間手術(shù)患者在離院前必須充分控制術(shù)后惡心嘔吐。

（2）術(shù)后煩躁：

全身麻醉蘇醒期躁動（EA）一直是臨床麻醉中常見的現(xiàn)象，多發(fā)生在拔管后15min左右，即麻醉蘇醒期出現(xiàn)的意識和行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙，并出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)男袨椤Ｐ喝樾g(shù)后煩躁哭鬧，主要是由手術(shù)創(chuàng)傷所致的不適、疼痛、恐懼及麻醉蘇醒不徹底引起。吸入麻醉藥七氟烷躁動發(fā)生率較高。術(shù)后應(yīng)常規(guī)對患者進(jìn)行約束，防止墜床發(fā)生，妥善固定輸液管，盡量減少吸痰等不良刺激，對清醒患者給予安撫，必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減少術(shù)后出血，使患者平穩(wěn)度過恢復(fù)期。超前鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后因鎮(zhèn)痛不足引起的躁動。

（3）術(shù)后低氧血癥：

患者麻醉恢復(fù)期間呼吸道梗阻、躁動、嗆咳、惡心嘔吐、誤吸、呼吸暫停等均可引起低氧血癥。出現(xiàn)低氧血癥后立即托起下頜開放氣道，吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，必要時加壓面罩給氧，同時觀察胸廓起伏、口唇的顏色、脈搏血氧飽和度，評估四肢肌張力、神志清醒情況。

四、日間手術(shù)的離院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

【日間手術(shù)的離院標(biāo)準(zhǔn)】

應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉后的離院標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為日間手術(shù)患者清醒、定向力肌張力恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)1h、無異常出血和專科情況、無嚴(yán)重疼痛、惡心嘔吐、有行為責(zé)任能力的成人陪伴、護(hù)理方可出院。小兒麻醉后離院評分標(biāo)準(zhǔn)（pediatric postanesthetic discharge scoring system，Ped-PADSS）（表 4-25）包括血流動力學(xué)、意識狀態(tài)、惡心嘔吐、疼痛、出血，每項(xiàng)分為0、1、2分，總分≥9分，并且患者無聲音嘶啞和呼吸困難。

患者的出院評估需由麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同進(jìn)行，告知患者監(jiān)護(hù)人術(shù)后基本護(hù)理知識、注意事項(xiàng)，并給患者監(jiān)護(hù)人提供日間手術(shù)中心聯(lián)系電話，一旦出現(xiàn)出血不止或頑固性PONV等并發(fā)癥時必須聯(lián)系日間手術(shù)中心。不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者需要轉(zhuǎn)入普通住院病房。

【術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房】

術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房的原因包括：手術(shù)范圍擴(kuò)大，發(fā)生手術(shù)或麻醉并發(fā)癥需要觀察，未完全達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，24h內(nèi)缺乏監(jiān)護(hù)人照看。

【術(shù)后隨訪】

出院后24h內(nèi)應(yīng)由本專業(yè)溝通能力強(qiáng)的護(hù)士常規(guī)進(jìn)行術(shù)后隨訪，以電話隨訪為主，隨訪內(nèi)容包括患者出院后日常生活狀況，是否疼痛及其嚴(yán)重程度，是否有惡心、嘔吐、視物模糊等并發(fā)癥，并提供處理意見。對隨訪發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果的患者，應(yīng)每日持續(xù)隨訪，直至陽性結(jié)果消失，必要時指導(dǎo)患者及家長返院或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理。

（張建敏）