第五節　小兒圍手術期疼痛管理

長期以來，傳統的觀念認為：小兒患者神經系統發育未成熟，因此較成人能忍受疼痛，無需使用鎮痛藥。近年來動物和人體試驗研究已證明，從出生開始，人體即具備對疼痛的感知，并已初步查明疼痛反應的解剖結構和防衛功能。小兒的疼痛，同樣是一種強烈的不愉快的傷害性感受，既影響小兒身體的生長發育，又對其心理和精神發育有很大影響。隨著疼痛治療研究的進展，技術水平的提高，新治療器械的應用，對小兒疼痛的治療已比較普遍。

小兒疼痛的分型與成人類似，也分為急性疼痛、周期性疼痛和持續性疼痛。圍手術期小兒疼痛主要指手術創傷引起的急性疼痛，其特性與成人比較個體差異很大，受年齡、性別、病史、情緒、智能等多種因素的影響。

圍手術期小兒疼痛的管理是小兒麻醉中非常重要的一個方面。麻醉醫生應給予足夠的重視，以提高圍手術期小兒麻醉后生理調控質量。

一、小兒疼痛的特點

【疼痛的診斷和治療比較復雜】

首先是小兒難以合作，不易獲得準確的病史和體檢資料，各項診斷和治療措施難以實施。

【疼痛的敏感性高】

年幼兒的痛閾低于年長兒，年齡越小越易感受疼痛。對成人的一般性刺激，在小兒即可成為傷害性疼痛刺激。輕觸小兒面頰，即可引起面神經反射。小兒的大腦控制能力較差，皮質下常處在釋放狀態，會提高疼痛的敏感性。

【疼痛的反應強烈】

疼痛發生后，常伴有較強烈的生理變化，這與成人區別較大。例如呼吸加快、心搏加速、血壓升高、顱內壓增高、代謝加速、耗氧量增加、血漿及腦脊液中內啡肽改變等。可以看出，疼痛對小兒的危害比成人更嚴重。

【對疼痛的回避性強】

小兒為避免注射、吃藥或住院，害怕肌內注射等鎮痛操作帶來的不適，默默忍受疼痛，有時故意隱瞞疼痛，不向醫護人員或家長陳述疼痛，而延誤治療，也不易觀察鎮痛效果。有的小兒以某種姿勢，回避某些動作來防止或減輕疼痛，給診斷帶來困難。這種回避行為，常引起斜頸、跛行等畸形。

【小兒無法準確地描述疼痛的性質和程度】

給醫生正確判斷疼痛造成困難。小兒與家長分開后產生恐懼，對各種感受，包括疼痛和非疼痛感受的認識及描述混淆在一起，使醫生選擇止痛方法時難以決斷。

【小兒的新陳代謝快】

醫生和家長都擔心用藥可能發生的副作用，顧慮較重。相當多的醫生對于阿片類藥物成癮的懼怕，也影響了醫生對疼痛的管理。

【小兒的器官代償能力較差】

各項生理指標易發生急劇的變化。新生兒和嬰兒的肝臟功能尚未發育成熟，其血漿蛋白水平及蛋白結合力較低，血漿游離藥物濃度較高，此時應用麻醉性鎮痛藥易引起呼吸抑制。3個月以內的小兒，嗎啡、哌替啶和芬太尼的半衰期明顯延長。

【小兒疼痛的持續時間明顯短于成人】

小兒疼痛常表現為陣發性疼痛，疼痛發生后，強度迅速減弱，表現為高起點短過程。疼痛減弱以后，導致疼痛的病因仍然存在。如新生兒產傷骨折后往往數月后才被家長發現。

二、圍手術期小兒疼痛管理的原則

【重視對患者的教育和心理引導】

對于4歲以上的兒童，在術前訪視時與其建立良好的關系，對患者減輕焦慮、緊張情緒以及對疼痛的擔心是有著極其重要的作用的。

【加強隨訪和評估】

要達到好的疼痛管理，就應及時了解手術的詳細情況，根據手術術式制訂合理的麻醉方案并應用恰當的疼痛評估方法。做好隨訪有助于了解患者生命體征的變化、鎮痛副作用的發生以及患者的術后恢復情況。

【疼痛治療宜盡早進行】

疼痛一旦形成，其治療則更加困難。因此，早期介入疼痛的治療十分必要。

【提倡平衡鎮痛和多模式互補鎮痛】

盡量減少阿片類藥物的應用。阿片類藥物一直是治療中等至嚴重急性疼痛的首選藥物，但其副作用限制了它們的臨床應用。常見的副作用包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等，而呼吸抑制是最危險的并發癥，在小兒較成人更易發生。阿片類藥對靜息痛有較好的療效，但對運動痛則療效較差，因此不利于術后的早期活動和促進恢復?？紤]到阿片類藥物的這些副作用和一定的臨床局限性，近年來急性疼痛治療趨向于在保證疼痛治療效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的用量。

【個體化鎮痛】

不同年齡段的患者對疼痛和鎮痛藥物的反應的個體差異很大，因此鎮痛方法應根據不同的手術打擊以及不同大小的患者的需求因人而異，不可機械地套用特定的配方。不斷地觀察和評估疼痛的變化以及副作用的情況是調整鎮痛方案的依據。個體化鎮痛的最終目的是追求最佳的鎮痛效果且盡可能減少并發癥。

【了解疼痛治療的目標】

理想的疼痛治療目標是達到疼痛的完全緩解，但臨床實踐中往往不能完全控制疼痛。因此醫師對疼痛治療的理解應該是，如果不能完全控制疼痛，應將疼痛控制在患者可以忍受和相對舒適的水平。

【規范疼痛治療的記錄、管理和組織】

盡管對患者的治療提倡個體化，但治療的記錄和管理須規范。應設計合理的表格，記錄患者的疼痛病史、疼痛評分、對疼痛的描述、疼痛的部位、性質、給予的處理、藥物的不良反應等。特別重視疼痛和治療的變化。

三、兒童疼痛評估的標準

處理小兒疼痛治療中的一個重要問題是準確評估。嬰幼兒受到語言能力的限制，即便兒童疼痛的主訴中也含有強烈的感情因素，這些因素使小兒的疼痛評估較成人困難。然而，充分評估小兒的疼痛是能夠進行及時合理治療的必要保證。所以強調評估應由專門受過訓練并熟悉各項評估技術與指標的人員進行。小兒的疼痛評估應包括恐懼與焦慮，因此，應對小兒和家長作詳細的解釋，并盡可能全面地評價疼痛及患者對治療的反應。

【嬰兒】

嬰兒是存在痛覺的，一些學者觀察了嬰兒對疼痛刺激的反應發現，嬰兒受到疼痛時其哭聲、面部表情、軀體活動和心率都會發生改變，而面部表情與疼痛的關系最密切。由加拿大British Columbia兒童醫院制訂的新生兒面部編碼系統（NFCS），可以用于評估早產兒和新生兒疼痛，NFCS有10項：①皺眉；②擠眼；③鼻唇溝加深；④張口；⑤嘴垂直伸展；⑥嘴水平伸展；⑦舌呈杯狀；⑧下頜顫動；⑨嘴呈O形；⑩伸舌（只用于評估早產兒）。如果患者無以上各項表現為0分，有其中1項為1分。NFCS的總分為10項之和，最低為0分。早產兒最高為10分，足月兒為9分（因“伸舌”只用于評估早產兒），分值愈高表示疼痛愈嚴重。將NFCS減少至5項（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、嘴水平伸展和舌呈杯狀），提高了對疼痛評估的特異性，但并不改變其效度和敏感性。目前4歲以下小兒疼痛的評估多采用簡單的行為學評估，通過測量疼痛相關的行為學表現或者對由患者父母或監護人提供的疼痛的敘述進行評估，然后計算其積分，主要的量表包括OPS量表（客觀疼痛評分量表，objective pain scale）（表 4-13），該法不需小兒參與，根據血壓、哭鬧程度、運動、煩躁情況及語言或形體語言進行疼痛的評估，每個指標分為3級，分別為0、1、2分。倘若各項積分之和≥6分就需要鎮痛。FLACC疼痛評分法（表4-14），也叫嬰幼兒行為觀察法，適用于0~3歲，目前已在我國得到漢化且疼痛評估信度、效度良好，是住院患者首推的疼痛評估工具。PPPM評分量表（術后疼痛家長評估量表）（表4-15），適用于1~12歲出院患者。CRIES量表（表4-16），適用于胎齡32~60周的新生兒、嬰兒術后疼痛進行評估。

【學齡前兒童】

學齡前兒童疼痛的測量主要通過直觀形象的方法。Oucher 1988年提出了面部照片評分法（圖4-10），由9張照片分別代表從最愉快至最痛苦的9個面部表情，以此對比反映疼痛的程度。另外有一種線性面部畫像模擬評分法，是用一條10cm長的直線連接最愉快至最痛苦的兩個面部表情，由患者自己在直線上標記出疼痛強度，這種評分法更抽象，要求患者有更高的認知能力。此外，還有顏色評分法和撲克牌評分法。

【學齡兒童】

學齡兒童有較高的認知能力，可以理解一些較抽象的概念，因而線性面部畫像模擬評分法、數字評分法（0~5）及0~10cmVAS疼痛評分法更適合此年齡段患者。學齡兒童也可以用口述描繪疼痛評分法。

【青春期】

青春期已接近成年人，其認知能力也已接近成人，測定疼痛的方法可參照成人的測定方法進行，如數字評分法、口述評分法、VAS評分法和疼痛調查問卷等。

至于客觀生理指標的測量，主要通過觀察心率、血壓和呼吸的變化來間接反映疼痛強度，但可靠性不強。

總之，由于疼痛同時受客觀感覺和主觀感受的影響，對于不能進行主觀測量的小兒，宜將行為測量法和測定的生理指標結合起來評定疼痛強度。

四、圍手術期急性疼痛的常用藥物

【非甾體抗炎藥（NSAIDs）】

此類藥常用于小兒的輕、中度疼痛，可單獨使用或復合阿片類藥物應用減少阿片類藥的用量，最常用的是對乙酰氨基酚（撲熱息痛）和酮咯酸。

1.對乙酰氨基酚（撲熱息痛）

由于其具有良好的安全用藥范圍和沒有嚴重的副作用而經常被用來治療小兒疼痛，給藥途徑可以分為靜脈、口服、直腸給藥三種?？诜鳛樽畛Ｒ姷慕o藥途徑，可以每6h給予10~15mg/kg。無法通過口服給藥的嬰幼兒及無法進食的兒童可以采取直腸給藥，劑量為20~40mg/kg，體重小于10kg者給予15mg/kg。2010年靜脈注射制劑獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，而用于成人/兒童的靜脈制劑在歐洲廣泛應用超過20年，推薦給藥劑量為新生兒、嬰兒、幼兒和體重低于10kg的兒童，一次靜脈注射7.5mg/kg，體重大于10kg的患者可給予15mg/kg。

2.酮咯酸

是可經胃腸外給藥的非甾體抗炎藥，推薦術中單次劑量0.5~1mg/kg，最大劑量30mg，每隔 6h追加 0.15~0.2mg/kg，最多 10mg。短期治療最多不超過48h。

【阿片類鎮痛藥】

1.弱阿片類藥

單用非甾體抗炎藥不足以止痛時，可用弱阿片類藥（如可待因、曲馬多）增強止痛效果。

（1）可待因：

為兒科門診最常用的口服弱阿片類止痛藥，劑量為0.5~1mg/kg，每隔3~4h一次。口服后20min產生鎮痛作用，60~120min作用最強。肌內注射并不優于口服。約10%可待因在肝臟代謝為嗎啡發揮鎮痛作用。10%的人不能將可待因代謝為嗎啡，可待因對這些人無鎮痛作用。靜脈給藥使組胺釋放，會發生過敏樣反應或變態反應，哮喘與過敏體質患者禁用。

（2）曲馬多：

其藥效約等于可待因，1歲以下患者限制使用。市售品有50mg片劑，體重為35~55kg的兒童每次1片，每隔4~6h一次，體重超過55kg的患者每次2片，每隔4~6h一次。若出現便秘，可在用藥前給患者用瀉藥或滲透性藥物（如鎂乳劑）來消除。惡心嘔吐的患者口服或直腸用吩塞秦、HT3受體對抗劑（如恩丹西酮）。瘙癢者可用苯海拉明、納洛酮或換用其他阿片類藥。靜脈制劑常用于術后單次注射鎮痛或患者自控鎮痛（PCA），惡心、嘔吐發生率高，必須同時使用止吐藥。

2.強阿片類鎮痛藥

其優點為能有效鎮痛、鎮靜，維持血流動力學穩定，副作用可逆轉。常用嗎啡、芬太尼與舒芬太尼。

（1）嗎啡：

對機械通氣的嬰兒或已經做過手術的嬰兒，可以間斷給予嗎啡0.05~0.15mg/kg，可緩慢靜脈注射給藥，每隔4~6h追加一次。不足4d的足月新生兒對嗎啡的清除半衰期較年長嬰兒長7倍，其血漿嗎啡濃度較年長兒高3倍。早產兒較足月兒對嗎啡的清除慢，半衰期更長。由于這些差異，給早產新生兒及足月新生兒用嗎啡時需根據藥物動力學差異調整劑量。這種劑量調整對有呼吸暫停，肝衰竭或腎衰竭，神經肌肉病或脊柱裂的嬰兒尤其重要。嗎啡的代謝產物為6-葡糖苷酸嗎啡（具有活性，鎮痛作用超過嗎啡）和3-葡糖苷酸嗎啡（無活性，與嗎啡在結合部位競爭），這些代謝產物在腎臟排泄。所以嗎啡與代謝為嗎啡的阿片類藥（如可待因與美沙酮）對有腎衰竭的患者應謹慎合用。嗎啡可引起組胺釋放，對有哮喘或過敏性體質者謹慎使用。它還能引起血管擴張，使血容量過低的患者發生低血壓。大劑量（如0.1mg/kg）可引起新生兒肌陣攣與驚厥。如患者在手術后有劇痛表現，可從小劑量（如0.05mg/kg）開始應用，避免出現明顯的副作用。如果疼痛評分不滿意，可經靜脈加注氟哌利多0.1mg/kg或靜脈加注芬太尼1~2μg/kg，達到滿意的鎮痛效果。

（2）芬太尼：

鎮痛作用為嗎啡的50~100倍，靜脈注射后迅速作用于效應部位，無活性代謝產物。常用于短期痛性操作、手術后與燒傷鎮痛。可一次性給藥或持續靜脈輸入。靜脈注射負荷量1.0~2.0μg/kg，持續靜脈滴注劑量 0.5~2.0μg/（kg·h）較為合適。持續靜脈滴注時耐受性與依賴性迅速發生。

（3）舒芬太尼：

脂溶性高，較易通過細胞膜和血-腦屏障。鎮痛作用較芬太尼強7~10倍，較阿芬太尼強20~40倍，是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成類阿片藥。舒芬太尼目前已經廣泛應用于各種外科手術的術中和術后鎮痛。舒芬太尼靜脈給藥的劑量根據手術不同而異。0.5~1μg/kg的誘導劑量可用于1h以上的手術，如果手術時間短于1h，誘導劑量應相應減少到0.3~0.4μg/kg。術后鎮痛給予負荷劑量0.05~0.1μg/kg，持續輸注劑量 1~1.5μg/（kg·d），可維持良好的鎮痛效果。

【局麻藥】

較常用的局麻藥有利多卡因、布比卡因和羅哌卡因?？捎糜诰植總诮?、神經阻滯、骶管或硬膜外給藥。持續給藥時應加強對小兒的觀察，防止局麻藥的毒性反應。

盡管說明書中不建議12歲以下兒童應用羅哌卡因，但在近些年，關于羅哌卡因在兒童應用的文獻屢見報道，且大量文獻指出羅哌卡因在小兒區域阻滯中具有較大的安全范圍。歐洲兒科麻醉學會發表的疼痛管理的階梯計劃中推薦傷口浸潤、外周神經阻滯可給予0.2%羅哌卡因，最大劑量1.5ml/kg（相當于3mg/kg），基于體表標志的髂腹股溝、髂腹下神經阻滯可給予0.2%羅哌卡因，最大劑量 0.3~0.5ml/kg（0.6~1mg/kg），基于體表標志或超聲引導下的骶管阻滯可給予0.2%羅哌卡因1.0ml/kg （幽門環肌切開術可給到1.5ml/kg），陰莖背神經阻滯0.2%的羅哌卡因可給予0.1~0.2ml/kg。超聲引導下的腹橫肌平面阻滯（TAP），0.2%的羅哌卡因可給予0.2~0.5ml/kg。

【其他】

可樂定是一種鎮痛輔佐藥，作用于脊髓背角α腎上腺素能受體，增強局麻藥的作用，常用于骶管或硬膜外給藥。0.2%的羅哌卡因與布比卡因的骶管阻滯后加入2μg/kg的可樂定能夠延長鎮痛時間，然而可樂定對于新生兒與小嬰兒可能是不安全的。因為有病例報道，一個兩個星期左右大的新生兒存在可能與骶麻內可樂定相關的危及生命的呼吸抑制。

氯胺酮是小兒門診手術及基礎麻醉的主要藥物，與咪達唑侖合用，可減少患者在蘇醒期所發生的異常反應，如幻覺、噩夢等，也可減少喉痙攣的危險。氯胺酮在成人阿片類治療時已經顯示出具有減低阿片類耐藥性和呼吸抑制發生的作用，這些發現表明，在平衡鎮痛中給予小劑量氯胺酮可能是今后兒童疼痛研究中一個非常有意義的領域。

五、圍手術期急性疼痛的給藥方法

小兒圍手術期急性疼痛的治療應該從術中開始，因為在疼痛發生之前即開始降低中樞神經的敏感性，就能夠消除或減輕急性疼痛引起的行為改變，術后鎮痛效果必然加強。圍手術期疼痛治療本來就包括術中和術后，因為術中麻醉監測和管理嚴密（特別是循環與呼吸的管理），如有問題處理比較及時，所以應該加強術后的疼痛治療管理。

【表面麻醉的應用】

EMLA局麻貼膜和芬太尼經皮敷貼劑（transdermal therapeutic system，TTS）。EMLA嚴格地說不是用于圍手術期鎮痛治療，只是一種有局部表面麻醉作用的貼膜，每一片EMLA 1g含利多卡因25mg和丙胺卡因25mg，用于貼在手術中擬進行靜脈穿刺的局部以避免小兒靜脈穿刺的痛苦，一般提前45min貼敷，大約可達到80%無痛，20%輕痛。TTS原用于敷貼以減輕癌痛，TTS每一貼劑25μg/h相當于口服嗎啡90mg/d，維持量因人而異（72h更換一次），一般局部皮膚清潔后貼敷于上臂或軀干（胸部）。

【全身給藥】

輕度疼痛可口服或直腸內給予非甾體抗炎藥。對有靜脈通路的患者也可單次靜脈注射鎮痛藥物，盡可能不用肌內注射的方法。由于單次靜脈注射維持時間短，血藥濃度不平衡，推薦持續靜脈輸注或采用PCA技術。持續靜脈輸注能提供恒定的鎮痛效果，且較少出現不良反應，優于肌內注射和單次靜脈注射。在小兒大手術后，持續輸注嗎啡7.5μg/kg即可產生充分的鎮痛。但由于不同年齡組小兒對嗎啡的消除半衰期不同，長時間輸注仍可能造成蓄積，可引起呼吸抑制等不良反應，需要嚴密的觀察及監護。具體的應用推薦劑量見表4-17。

近年來，PCA技術廣泛應用于成年人的術后鎮痛。成人PCA的安全特征是，當血漿濃度上升時，患者入睡，就會自動停止按壓按鈕，從而預防了用藥過量。對于年齡較大的兒童采用PCA鎮痛也是安全可行的，小兒PCA應用的年齡下限各醫院不同，但一般在6~8歲。在一些醫療機構，對那些不能自己按壓的小兒多由護士或經過培訓的父母控制PCA按鈕。推薦用法見表4-18。

【外周神經阻滯】

外周神經阻滯應用廣泛，操作簡單，在術后相當的時間內減輕疼痛，還可以避免硬膜外阻滯的一些副作用，如：尿潴留、低血壓、神經損傷等?？蓡为毣蚺c全身用藥聯合用于小兒術后鎮痛。其代表性的技術如包皮環切行陰莖背神經阻滯，是一種用于陰莖手術術后鎮痛的常規技術。髂腹股溝和髂腹下神經阻滯因為其安全、有效通常被應用于腹股溝區域手術，例如疝氣手術。在疝氣手術術后鎮痛方面，髂腹股溝神經阻滯毫無疑問優于骶管阻滯；小兒開胸術后，采用肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯以及豎脊肌阻滯等；單側或雙側肋下的腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡手術及開腹手術均能產生良好的鎮痛作用，其效果均優于單純全身用藥。此外，唇裂手術后采用眶下神經阻滯，也是簡便而有效的鎮痛方法。

【切口注射】

使用于一些小手術的術后鎮痛，通常于手術結束時由外科醫生實施。

【局部阻滯】

與成人相比，局部阻滯很少用于小兒。在20世紀80—90年代，一小部分專家開始熱衷于應用兒童局部阻滯，而無相關的副作用的報道。當前，許多麻醉醫生已經廣泛地應用局部阻滯。

1.骶管阻滯

小兒骶裂孔體表標志明顯，穿刺成功率高。硬脊膜外間隙組織疏松，便于藥液擴散。嬰幼兒骶管阻滯時，上界平面很容易達到T4水平，因此常用于小兒腹部以下手術的術后鎮痛。常用藥物為布比卡因、羅哌卡因、嗎啡等，或為局麻藥與阿片類藥合用。首次藥液的容量由患者的體重和所需阻滯節段數決定，每一節段所需局麻藥（ml）=0.056×體重（kg）。若置入硬膜外導管，可間斷或持續追加局麻藥。骶叢阻滯成功率96%，但在7歲以上小兒，由于骶裂孔縫隙變得狹小，造成穿刺困難，阻滯失敗率達14.5%，且該年齡組小兒，硬脊膜外脂肪組織為致密組織所代替，使得阻滯范圍難以確定。

2.硬膜外阻滯

小兒硬膜外阻滯具有良好的血流動力學穩定性，尤其在6歲以下小兒，即使是高位胸段硬膜外阻滯也不例外，發生低血壓的概率較低。這是小兒鎮痛有別于成人的另一特點。硬膜外阻滯可用于包括新生兒在內的各年齡組的小兒，適用于大手術、胸壁或胸部手術術后鎮痛。硬膜外穿刺需由技術熟練的麻醉醫師實施，避免發生穿刺并發癥。

單次給藥適用于較小手術或門診手術術后鎮痛。小兒硬膜外用嗎啡最小劑量尚未確定。間歇給予嗎啡的有效安全劑量為：3~7歲1mg，7~10歲1.5mg，10~13 歲 2mg。稀釋至 5ml，單次注射。臨床上根據需要，每6~8h給予30~50μg/kg，按此劑量給藥，避免發生呼吸抑制，尤其是避免延遲性呼吸抑制很重要。

Taylor等首次提出小兒硬膜外嗎啡持續滴注，負荷量 30μg/kg后，以 3μg/（kg·h）滴注。芬太尼則很少單獨用于小兒硬膜外鎮痛，臨床上多與布比卡因聯合用藥，但芬太尼負荷量2μg/kg后，繼以0.2μg/（kg·h）持續滴注，可提供與嗎啡相當的鎮痛效應。

硬膜外阻滯單用局麻藥時，布比卡因以0.7mg/（kg·h）滴注是安全的，新生兒滴速不應超過0.2~0.25mg/（kg·h），不良反應的發生率很低。硬膜外持續給藥時，必須嚴密觀察患者，常規備有給氧裝置，至少要具備簡易人工呼吸囊和面罩。

六、圍手術期急性疼痛的階梯管理方案

在實施圍手術期急性疼痛管理階梯方案之前，首先我們第一步應該是評估某一類型手術目前的疼痛管理狀況，所使用的藥物以及所開的劑量是否得到執行可以作為有用的基線評估。建議在住院期間最好使用經過驗證的與年齡相適應的疼痛評估工具進行標準化的疼痛評估。如果發現缺乏足夠的疼痛管理，就需要采取措施來改善疼痛管理并評估結果。將疼痛視為類似心率、血壓等生命體征來管理是一種有效的方法，可以將疼痛評估納入圖表、護理程序和教育計劃中。

圍手術期急性疼痛的階梯管理方案包括三個水平：基礎水平、中等水平及高級水平。其目標是達到并保持疼痛評分低于4分 （在10分的范圍內）。對于不同類型的手術，術中及術后的每個水平的管理方法不同。幾種常見手術，包括腹股溝疝修補術、包皮環切術、幽門環肌切開術、闌尾切除術及四肢骨折的疼痛管理建議（表4-19~表4-23）。

七、疼痛治療期間副作用的產生及處理

【過度鎮靜】

過度鎮靜的開始是用藥過量的早期重要的臨床指征，應能警醒護理人員及醫師降低輸注速度并更加仔細地觀察患者。

【呼吸抑制】

呼吸抑制是阿片類藥物應用于小兒疼痛治療最讓人擔心的一個副作用，與鎮痛藥用量有關。阿片類藥物對中樞神經作用即將過量的標志為越來越強的鎮靜及越來越低的呼吸深度。當觀察到此類癥狀時，可首先減少阿片類藥物應用的速度，必要時靜脈注射納洛酮進行拮抗。按標準程序給予納洛酮（靜脈或肌內注射0.01~0.1mg/kg），始用低劑量，再用2倍劑量，每隔30~60s一次，至呼吸正常后延長用藥間隔時間。

【惡心嘔吐】

阿片類藥物刺激腦髓質的化學感受器產生惡心嘔吐，常發生在較大的兒童。惡心嘔吐是術后鎮痛過程中最常出現的并發癥，因此建議在應用PCA鎮痛時應常規地預防性地給予抗嘔吐藥。抗嘔吐的藥物可選用異丙嗪、小量氟哌啶或新的5-羥色胺受體拮抗類藥物如：恩丹西酮和多拉西酮。目前，最常用的抗惡心嘔吐藥物是恩丹西酮，應在患者出現惡心嘔吐之前給予。

【瘙癢】

在硬脊膜外腔應用阿片類藥物時很常見，產生的機制不清?？菇M胺藥物常用來拮抗，有鎮靜作用，嬰幼兒慎用。小劑量的納洛酮是安全有效的。

【尿潴留】

常發生在椎管內應用阿片類藥物時，可酌情留置導尿管，也可用小劑量納洛酮拮抗。

小兒圍手術期疼痛管理的逐步開展，不僅可以減輕患者的痛苦，而且可以減少并發癥和死亡率，促進兒童的康復。有必要指出，在小兒疼痛管理期間，應格外加強醫護之間的合作，有受過充分訓練的護士群體參加，是安全所需，絕非復雜的電子監護系統所能代替的。

（王芳）