第三節　小兒常用麻醉方法

一、麻醉前準備及麻醉前用藥

【麻醉前訪視】

是指麻醉前麻醉醫生對患者全身及重要臟器生理功能作出評估，完善麻醉前各項準備，使患者體格和精神兩方面均處于最佳狀態，以增強患者對麻醉和手術的耐受能力，提高患者在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發生，減少麻醉后的并發癥。

1.了解患者情況

既往病史、手術麻醉史、治療用藥史、過敏史、家族遺傳病史、預防接種史、生長發育情況、必要化驗（血常規檢查、肝腎功檢查、心電圖、胸片、生化檢查）、體格檢查（張口度、牙齒活動情況、體溫、呼吸系統、心血管系統等）。

2.與外科醫生溝通

了解手術方案、體位、難易程度、手術時間、危險程度、是否需特殊麻醉處理（如控制性降壓、術中喚醒）。

3.與患者家長溝通

講解有關麻醉問題，消除患者家長緊張情緒，建立相互信任關系。

4.病情評估分級

根據美國麻醉醫師協會分級（ASA分級），制訂相應麻醉方案。

【麻醉前特殊準備】

1.行局部阻滯麻醉患者的局部應做特殊擦洗。

2.消化道手術患者麻醉前應留置胃管，排出胃內容物。

3.擇期手術禁食禁水時間　清飲料或水2h；母乳4h；配方奶、牛奶等液體乳制品，淀粉類固體食物6h；油炸、脂肪及肉類食物8h。

4.擇期手術患者應體溫正常；急診手術高熱患者將體溫降至38.5℃以下，以防術中高熱驚厥。

【麻醉前用藥】

小兒麻醉前用藥目的是鎮靜、抑制呼吸道腺體分泌、抑制異常反射、減輕疼痛。咪達唑侖0.5mg/kg術前30min口服，或右美托咪定3~4μg/kg術前30min噴鼻，有良好的鎮靜效果。

二、局部麻醉

【常用局麻藥】

兒童常用局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。

【常用局麻方法】

1.表面麻醉

局麻藥與黏膜表面接觸獲得局部麻醉的方法。適用于咽喉部、氣管內、鼻腔內、眼部的麻醉及手術操作。缺點是麻醉效果弱，多為小兒全麻的輔助方法。小兒支氣管鏡檢查常選用支氣管表面麻醉，2%~4%利多卡因噴霧會厭及喉頭，通過一細管插入氣管注入利多卡因，逐漸擴散至支氣管，安全劑量5mg/kg。

2.局部浸潤麻醉

簡稱局麻，是將局麻藥分層注射到手術部位的組織內，阻滯神經末梢。適用于門診小手術。

3.區域阻滯麻醉

手術切口四周及底部注射麻醉藥，阻滯手術區內的神經干及神經末梢。適用于門診手術。

三、神經及神經叢阻滯

【臂叢阻滯麻醉】

1.組成及走行

臂神經主要由C5~C8及T1前支組成，有時C4及T2的小分支也參與，是支配整個手、臂運動和絕大部分手、臂感覺的混合神經。組成臂叢的各脊神經穿出椎間孔，在前、中斜角肌間形成臂神經叢，橫過肩胛舌骨肌后方，集中成束，先在鎖骨下動脈上方，再轉至外側，在斜角肌間隙與鎖骨下動脈并列于第一肋骨面上，經鎖骨中點下行至腋窩頂，轉向腋下與腋動脈包在同一血管神經鞘內。

2.操作步驟

（1）腋路臂叢阻滯：

患者仰臥，被阻滯的上肢外展90°，前臂外旋，呈行軍禮狀。左手在腋窩頂肱二頭肌與緣肱肌間摸到腋動脈搏動后，固定好腋動脈，右手持22#針沿動脈旁刺入，直到出現刺破鞘膜的落空感，針伴隨動脈而擺動，連接注射器，回抽無血即可緩慢注藥。注藥后可適當加壓按揉，可使藥液向上擴散增加阻滯范圍。此法易于阻滯，但局麻藥毒性反應較其他入路高。

（2）肌間溝臂叢神經阻滯：

仰臥位，頭偏向對側，暴露患側頸部，胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣可摸到一條肌肉即為前斜角肌，前斜角肌外緣摸到一條大小相同的肌肉即中斜角肌，兩肌肉間的凹陷是前、中斜角肌的肌間溝。此法易于掌握，適用于小兒，不會引起氣胸，易阻滯膈神經、喉返神經、頸交感神經，可能出現霍納綜合征，但多自行恢復，不需處理。

（3）鎖骨上臂叢神經阻滯、鎖骨下血管旁臂叢神經阻滯：

小兒胸膜頂位置較成人高，上述兩種方法易引起氣胸，不宜應用于小兒。

3.局麻藥

0.25%~0.5%布比卡因2mg/kg單用或復合1%利多卡因5~7mg/kg，在藥液中加入1∶200 000腎上腺素，可延長作用時間。

4.并發癥

氣胸、出血及血腫、霍納綜合征、喉返神經麻痹、膈神經麻痹。

【指神經阻滯】

手指根部偏背側，穿刺針分別向指骨推進注射，至指骨兩側。適用于拔甲等指部小手術。局麻藥中不加腎上腺素。

【陰莖根部神經阻滯】

陰莖根部腹側，穿刺針分別從陰莖體正中向陰莖白膜快速穿入，回抽無血，注射藥液有較大阻力，即操作正確。陰莖背神經阻滯：穿刺針垂直方向從恥骨聯合下緣進針，刺向恥骨聯合弓下緣與陰莖根部之間，回抽無血將局麻藥注入。局麻藥中不加腎上腺素。適用于包莖等門診小手術。局麻藥可用0.5%普魯卡因或1%利多卡因5~10ml。

【髂腹下及髂腹股溝神經阻滯】

髂前上棘內上方1cm處進針，向腹股溝韌帶內下方，至腹外斜肌筋膜做扇形浸潤。局麻藥為1%利多卡因5~7mg/kg，亦可用0.5%普魯卡因或0.2%布比卡因。此神經阻滯用于小兒腹股溝斜疝的術中術后鎮痛，操作簡單，但由于不能預防牽拉精索或疝囊引起的疼痛，術中需輔助基礎麻醉，或作為術后鎮痛的一種方法。

【超聲引導下的神經阻滯】

超聲引導下的神經阻滯是一個蓬勃發展的技術，極大地提高了操作的準確性和成功率，減少不良反應的發生，廣泛服務于臨床，受益于兒童。其優勢包括可直視需阻滯神經及局部解剖結構，避免血管損傷；注藥時可觀察局麻藥的分布，及時調整穿刺針位置，避免局麻藥誤注血管或神經內；可提高神經阻滯精準性，減少局麻藥的用量，起效時間更快，神經阻滯效果更佳。超聲引導下的神經阻滯包括外周神經阻滯及軀干阻滯（特點是不需要尋找神經和神經叢，局麻藥物直接注射于特定的肌間平面，在此平面內藥物擴散并浸潤目標神經）。目前已應用于臨床的超聲引導下外周神經阻滯包括臂叢神經阻滯、下肢神經阻滯，軀干阻滯包括腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯、髂腹股溝神經及髂腹下神經阻滯、肋間神經阻滯、胸神經阻滯等。

四、椎管內麻醉

椎管內麻醉主要包括蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻）、硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉。

【局麻藥的藥理學】

新生兒及3個月內的嬰兒肝臟功能發育不成熟，影響藥物的清除與排泄，嬰幼兒體內白蛋白與藥物結合低，體內缺乏降解酰胺類局麻藥的酶，故酰胺類局麻藥容易引起嬰幼兒全身毒性反應；新生兒及6個月內的嬰兒體內假性膽堿酯酶只有成人的一半，因此脂類局麻藥的清除率降低。

局麻藥的中毒反應主要是單位時間內局麻藥用量過大所致，分為興奮型和抑制型。興奮型以中樞興奮為主，表現為煩躁不安、激動、抽搐甚至全身痙攣；抑制型以中樞抑制為主，出現神志消失和循環系統征象。應用鎮靜藥或全身麻醉藥可提高局麻藥中毒反應的閾值；加用腎上腺素減慢局麻藥的吸收，也可提高局麻藥的安全劑量范圍。

【蛛網膜下腔阻滯麻醉】

1.小兒解剖生理特點

新生兒脊髓和蛛網膜終止于第三腰椎，隨年齡的增長，脊髓終止點逐漸上升，1歲后上升至第一腰椎，5~6歲時小兒脊髓位置和成人一致。新生兒脊柱幾乎平直，小兒抬頭后出現頸椎前彎，坐立后形成胸椎后彎，行走致使出現腰椎前彎，5~6歲后這些彎曲被韌帶固定，故嬰幼兒腰麻時麻醉平面不易控制。小兒蛛網膜下腔血管豐富，腦脊液循環快，易于麻醉藥排泄，麻醉阻滯時間相比成人短。

2.麻醉操作

腰麻可在患者清醒下操作，以便調節麻醉平面?；颊邆扰P位，穿刺部位選擇腰3、4間隙，局麻完善是成功的關鍵，緩慢進針，避免患者扭動改變進針方向。當穿刺針穿過棘間韌帶，穿破硬脊膜蛛網膜時，突破感明顯，伴有腦脊液流出，繼續進針少許，使穿刺針頭斜面全部進入蛛網膜下腔，連接注射器回抽無血，為清亮腦脊液后注射藥液。注藥速度1ml用時1~4s，完畢后平臥3~5min，測麻醉平面，根據手術部位，升高或降低床頭調節麻醉平面。15~20min平面固定。快速注藥每1ml用時1s，平臥位麻醉平面多固定在胸6水平。

3.藥物及劑量

0.2%布比卡因輕比重藥液，最大用量6ml。

學齡前兒童藥量（ml）=體重（kg）×0.15

學齡兒童藥量（ml）=［體重（kg）×0.15+年齡（歲）×0.5］÷2

4.麻醉平面的調節

平臥位時容量和注藥速度是決定麻醉平面的主要因素。

5.禁忌證

穿刺部位感染，脊髓脊椎疾患，重度貧血，休克患者是絕對禁忌。6歲以下小兒，上腹部手術麻醉平面不宜調控，不宜施用腰麻。

6.并發癥

（1）血壓下降：

因麻醉平面上升過快過高，血管擴張所致，小兒多伴有術前輸液量不足。如肋間神經被阻滯，將出現呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀。加快輸液量，多數患者可維持正常血壓；當血壓下降超過基礎值的25%，需靜脈推注麻黃堿0.5mg/kg。

（2）腰背痛：

因穿刺損傷韌帶，術后長時間臥床腰肌勞損所致。適當理療熱敷，早日下地活動有助于緩解疼痛。

（3）頭痛：

小兒發生率低，可能與腦脊液外流導致顱內壓減低有關。治療措施包括增加輸液量，術后平臥休息至少6h，減少腦脊液外流。

（4）暫時性神經癥狀：

少見，原因不明。術后出現坐骨神經損傷癥狀，下肢神經段性感覺障礙，或伴有運動障礙。使用營養神經藥物、理療等方法，1周內多可恢復，偶有治療數月恢復者，無后遺癥狀。

（5）躁動、惡心嘔吐：

原因可能是麻醉平面上升過高造成肋間神經部分麻痹，呼吸困難，血壓下降；手術時間過長未給予基礎麻醉，術中患者不適；麻醉平面過低內臟牽拉痛；下肢感覺消失帶來的不適感。對癥處理，準確計算用藥量，防止麻醉平面過高或過低。

【硬膜外阻滯麻醉】

1.小兒解剖生理特點

新生兒硬脊膜外腔腔內間隙小，有疏松的脂肪組織、淋巴管和血管叢，頭尾上下之間通暢，使局麻藥易向兩端擴散，阻滯范圍廣。自皮膚至硬脊膜外腔距離：新生兒0.5~1.0cm，1歲內小兒0.8~1.4cm，1~3歲1.2~2.3cm，4~6歲 1.4~2.6cm，7~10歲 1.8~3cm，11~14歲2.2~3.5cm。有一簡易計算公式：皮膚至硬脊膜外腔的距離（mm）=年齡（歲）×2+10。小兒硬脊膜外腔較成人狹小，血管叢豐富，置管易導致硬脊膜外腔出血，故我院小兒硬膜外阻滯麻醉多采用單次法。

2.麻醉操作

小兒胸、腰、骶部均可進行硬膜外腔阻滯，由于腰部脊椎間隙相對寬直，易于操作，故腰部硬膜外阻滯較多應用。小兒脊柱平直，通過加快注藥速度或改變針口方向，腰部硬膜外阻滯范圍廣泛。小兒都采用直入法穿刺，22#針頭破皮，如應用硬膜外穿刺針直接穿刺，有把損傷皮膚帶入硬脊膜外腔的可能，曾有報道形成異物，壓迫脊髓。硬膜外穿刺針依次過皮膚、皮下組織，進入棘上、棘間韌帶，拔出針芯，將抽有少量生理鹽水的玻璃注射器連接硬膜外穿刺針，緩慢推進穿刺針，邊進入邊輕推注射器，此時注射器有較大的阻力，當針尖進入硬脊膜外腔時，阻力消失，98%有明顯落空感，回抽無出血，再次推注少量生理鹽水以確定穿刺針達到硬脊膜外腔。

3.藥物及劑量

利多卡因8~10mg/kg。濃度新生兒0.5%，1歲內嬰幼兒0.8%~1%，1~5歲1%~1.2%，5歲以上可增至1.2%~1.5%。麻醉維持時間1h內，肌松效果良好。布比卡因麻醉效能比利多卡因強4倍，麻醉阻滯時效4~5h，用量2~2.5mg/kg，濃度：未成熟兒0.2%，新生兒0.25%，幼兒0.375%~0.5%。我院多年來應用利多卡因、布比卡因混合液單次硬膜外阻滯，取得良好的麻醉效果，麻醉阻滯時效可達5~6h。其中利多卡因濃度0.5%~1%，劑量4~6mg/kg；布比卡因濃度0.2%~0.375%，劑量2~2.5mg/kg。如果使用合劑，其配制為：

2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml（配制濃度為1%利多卡因+0.375%布比卡因），用量0.5~0.6ml/kg。適用學齡兒童及幼兒。

2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml+注射用水5ml（配制濃度為0.66%利多卡因+0.25%布比卡因），用量0.7~0.8ml/kg。適用1歲以內嬰兒。

4.并發癥

（1）血壓下降：

一般多在用藥后15~30min出現，由于腹腔內臟和下肢的血管擴張所致。處理方法是加大輸液量，血壓低于基礎值25%時，適量靜脈注入麻黃堿。麻醉前充分補足小兒需要液量是有效的預防方法。

（2）暫時性神經癥狀：

是硬膜外阻滯麻醉后的一個少見但后果嚴重的并發癥。表現為麻醉后出現下肢或臀部的疼痛或感覺遲鈍，另外，患者還可伴有一些其他的神經癥狀，例如：下肢軟弱，麻木，感覺異?；虬螂啄蜾罅舳鑼?。與使用的局部麻醉藥物、患者的體位、穿刺技術、局麻藥中加入血管收縮藥等多種因素有關。90%的患者，麻醉后一星期內完全恢復，極少數需長期恢復鍛煉。營養神經的藥物、理療及積極的康復訓練有助于癥狀恢復。

（3）腰背痛：

穿刺損傷腰背部韌帶是原因之一，麻醉后肌肉松弛，患者長時間臥床，肌肉韌帶勞損及手術體位也易導致腰背痛。麻醉醫生穿刺操作應輕柔，切忌盲目穿刺。

（4）局麻藥中毒：

注藥過程中或注藥后數分鐘內，患者出現驚厥、抽搐、呼吸循環系統變化。局麻藥入血或進入骨髓腔，一次使用超出局麻藥的安全劑量是局麻藥中毒的主要原因。治療：維持血流動力學平衡和呼吸道通暢；必要時氣管插管控制呼吸；控制驚厥，驚厥發生時一定要保護好患者，防止意外的損傷；靜脈注射地西泮0.2~0.3mg/kg；必要時使用肌松藥，機械通氣。預防：使用安全劑量內的局麻藥；注藥前回抽無血液回流，避免局麻藥誤入血液；局麻藥中加用腎上腺素，收縮硬脊膜外腔血管，減緩局麻藥吸收；小兒穿刺前輔用安定基礎麻醉，提高中毒反應閾值；單次硬膜外阻滯推藥先慢后快，了解毒性反應的先驅癥狀，如突然肌肉抽搐，呼吸變化不勻。如發生中毒反應，暫停注藥，面罩給氧，更換麻醉方法。

5.注意事項

（1）我院采用單次硬膜外穿刺法，要求穿刺操作謹慎，在確定穿刺成功且無硬脊膜外腔出血條件下方可推注局麻藥；如穿刺操作不順利，硬脊膜外腔確定有懷疑，必須放棄硬膜外阻滯麻醉，改用其他麻醉方法。

（2）穿刺操作宜輕柔，小兒棘上、棘間韌帶無鈣化，韌而不硬；幼兒椎骨骨質薄，穿刺針穿破骨質進入骨髓腔，也可產生推注少量液體無阻力，回抽無血的假象，但伴隨推注液體阻力升高。預防主要依靠操作者手感，進針細膩。

【骶管阻滯麻醉】

1.小兒解剖生理特點

小兒骶骨裂孔相對寬大，骶管阻滯操作方便，適用于下肢、會陰及下腹部手術。新生兒骶管阻滯可達T4~T6脊神經平面，可行上腹部手術。

2.麻醉操作

患者側臥位或上側下趴位。中指觸摸尾骨尖，拇指尖從尾骨沿中線向上摸，觸到骶骨末端呈V或U形的凹陷，即為骶骨裂孔。7#針頭垂直刺入皮膚，過骶尾韌帶時有阻力消失感，再稍進針達骶管前壁，放平針體與骶骨軸線一致，繼續進針1~2cm，回抽無血即可注藥。另外，在骶裂孔上緣下方凹陷處，平行骶骨軸線進針，有落空感即為針頭已過骶尾韌帶，稍進針回抽無血即可注藥。

3.藥物及劑量

1%利多卡因5~7mg/kg，0.2%~0.375%布比卡因2mg/kg混合液，加1~2ml生理鹽水，混合藥液注射量0.5ml/kg可擴散至腰2~腰3，長時間手術加1∶200 000腎上腺素，單次注射。

4.并發癥

（1）穿刺出血：小兒骶管血管叢豐富，熟練的麻醉操作亦有可能刺破血管出血。

（2）局麻藥中毒：多為穿刺出血未發現，局麻藥進入血液所致。

（3）小兒蛛網膜下腔可低至S2，增加穿破硬脊膜的機會，導致全脊麻。

（4）小兒骨組織柔軟，尖銳的針頭易誤入骨髓腔，產生局麻藥中毒。

5.注意事項

（1）髂后上棘連線相對于第二骶椎，硬脊膜囊終止于此，穿刺針的深度不得超過此連線，否則有誤入蛛網膜下腔發生全脊麻的危險。

（2）骶骨裂孔解剖變異較多，如穿刺困難應改用其他麻醉方法。20%左右兒童合并有骶骨裂，不宜使用骶管阻滯麻醉。

（3）出血性疾病、局部神經疾病的患者不宜應用。

五、全身麻醉

【靜脈全麻】

任何一種麻醉藥很難滿足全身麻醉的基本要求，達到鎮痛鎮靜良好、肌肉松弛、神經反射抑制，故臨床上常多種麻醉藥復合使用，取長補短，相互作用減少各自的劑量，達到麻醉的平衡。

我院曾用靜脈麻醉藥配方：

氯利合劑

氯胺酮2ml（100mg）+2%利多卡因 5ml（100mg）+ 東莨菪堿 1ml（0.3mg），共 8ml。靜脈每次推注0.05~0.1ml/kg，或0.3~0.4ml/kg肌內注射。術中可靜脈推注丙泊酚1~3mg/kg加深麻醉。適用于短小手術，如疝氣、鞘膜積液、換藥、小外傷等，禁用于喉頭、肛門等正中線的手術。

氟芬合劑

氟呱利多2ml（5mg）+芬太尼2ml（0.1mg），共 4ml。按 0.05~0.1ml/kg靜脈推注，1h 后可追加芬太尼1μg/kg。使小兒平穩入睡，適用于各種檢查。

氯安合劑

氯胺酮2ml（100mg）+咪達唑侖2ml（10mg），共 4ml。　按 0.05~0.1ml/kg 靜　脈 推 注，或0.2ml/kg肌內注射，作為基礎麻醉輔助椎管內麻醉使用。

【吸入全麻】

開放及半開放的吸入麻醉由于麻醉藥浪費量大，手術室空氣污染嚴重，臨床已很少使用。目前使用緊閉式吸入麻醉。吸入麻醉有蘇醒快、肌松效果良好、維持平穩、誘導時無需靜脈通路的優點，適用于嬰幼兒靜脈通路建立前的鎮靜、換藥、拆線、石膏固定、疝氣等短小手術。現常用吸入麻醉藥是七氟烷，七氟烷無刺激性氣味，吸入后肺泡濃度升高快，停藥后蘇醒迅速，對心血管功能影響小。

1.操作方法

（1）潮氣量法誘導：

本方法適合于所有年齡的小兒，尤其適用于嬰幼兒和不合作的學齡前兒童，是小兒吸入麻醉誘導最常用方法。連接心電圖、脈搏氧飽和度、血壓等必要監測。面罩輕扣嬰幼兒口鼻部，小流量吸氧，逐漸打開七氟烷揮發罐，從1%到6%加深麻醉，待小兒呼吸平穩，對托下頜刺激無反應，麻醉成功即可進行其他操作。麻醉維持可持續面罩呼吸，亦可置入喉罩通氣，維持用1%~3%濃度。

（2）肺活量法誘導：

適合于合作的小兒（一般大于6歲）。讓小兒用力呼出肺內殘余氣體后，將面罩蓋于小兒口鼻處并密閉之，囑咐其用力吸氣并屏氣，當小兒最大限度屏氣后再呼氣，可能此時小兒意識已經消失。否則，令小兒再深吸氣、屏氣和呼氣，絕大多數小兒在兩次呼吸循環后意識消失。小兒意識消失后，將七氟烷的揮發罐濃度調至3%~4%，新鮮氣流調整至1~2L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。

（3）濃度遞增法誘導：

適于合作及危重小兒。開啟七氟烷揮發罐，起始刻度為0.5%，小兒每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%（如果希望加快速度每次可增加1%~1.5%），直至達到6%。如果在遞增法誘導期間，小兒躁動明顯，可立即將吸入濃度提高到6%~8%，新鮮氣流量增至5~6L/min（改為潮氣量法）。小兒意識消失后，立即將七氟烷的揮發罐調至3%~4%，新鮮氣流調整至1~2L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。

2.注意事項

（1）吸入麻醉藥不可開始時即用高濃度，其對呼吸道的刺激使小兒反抗麻醉醫師的操作，容易發生屏氣，導致喉痙攣缺氧發生。

（2）小兒易哭鬧，分泌物較多，麻醉操作宜輕柔，面罩給氧順應小兒，使其逐漸麻醉加深，以防嘔吐反流發生。必要時清理口腔及呼吸道，以防舌后墜及呼吸道梗阻。

（3）哭鬧小兒如誘導時快速加深麻醉，或淺麻醉時給予強烈的手術刺激，膈肌會發生不自主的陣發性收縮，影響患者通氣和手術操作。出現膈肌痙攣時，減淺麻醉如停止吸入麻醉藥，吸痰管刺激鼻黏膜常可有效；加深麻醉也可使呃逆消失。

（4）吸入麻醉誘導成功后，應立即建立靜脈通路，輔助其他鎮靜鎮痛藥物及肌肉松弛藥物完成喉罩放置或者氣管插管。

（5）小兒吸入麻醉誘導早期可能出現心率加快和血壓升高，一般持續時間很短。誘導期間低血壓罕見，但在術前存在明顯血容量不足或并存循環功能障礙的小兒可能發生，尤其是早產新生兒，必要時降低吸入濃度并使用血管活性藥物。

（6）切忌高濃度吸入。誘導時在小兒入睡后立即降低七氟烷吸入濃度。如果忘記調整，高濃度七氟烷可能導致嚴重循環抑制，甚至心搏驟停。

【靜吸復合麻醉】

靜吸復合麻醉是現在小兒麻醉的主要方法，由于短時效的靜脈麻醉藥丙泊酚，吸入藥七氟烷，肌松藥羅庫溴銨，鎮痛藥瑞芬太尼等的臨床使用，使靜脈麻醉與吸入麻醉相輔相成，使小兒麻醉的時間、麻醉的深度、鎮痛的深淺完全被麻醉醫師全程控制，減少了麻醉的不確定性，適用于所有手術。復合麻醉對麻醉醫師的要求高。麻醉醫師不僅要熟練使用麻醉機，了解各種使用藥物的特性，而且應該了解各種手術操作，使麻醉的時間、深淺與手術操作步調一致，更重要的是，對術中意外情況的及時發現，正確地判斷和處理。

六、氣管插管術及氣管拔管術

【氣管導管的選擇】

2歲以上小兒導管內徑ID（mm）=年齡/4+4

2歲以上小兒經口導管插入的深度（至門齒）（cm）=年齡/2+12或ID×3；

2歲以上小兒經鼻導管插入的深度（至外鼻孔）（cm）=年齡/2+14或ID×3+2。

小兒個體差異大，氣管插管前在計算的插管型號基礎上，應再準備相差半號的氣管插管各一根。

【經口氣管插管術】

在麻醉護士輔助下使患者頭約30°后仰，口張開，此時口、咽、喉軸線重疊。面罩輕度加壓給氧，胸腹均勻起伏。下頜松弛后，麻醉醫師左手持喉鏡從口正中沿舌體表面推向會厭，彎喉鏡置于腭垂底部，會厭與舌根交界處即舌會厭正中裂，上提喉鏡即可顯露聲門裂。新生兒舌體大，聲門位置高，宜采用直喉鏡片。直喉鏡片沿著右側口角置入口腔，將舌體推向左側，喉鏡片頭部插過腭垂，挑起會厭，接觸聲門裂上部。暴露聲門后，右手持氣管導管隨導管弧度插入氣管。小兒氣道最窄處是聲帶，氣管插管通過聲門裂而過不了聲帶時，切不可粗暴插入，以免聲帶損傷。插管成功，連接麻醉機，聽雙肺通氣情況，防止插管過深和氣道阻塞。如氣道漏氣，氣囊內注氣1~2ml。確定插管成功，妥善固定好氣管導管和牙墊，連接好麻醉回路。

【經鼻氣管插管術】

多用于口腔內手術操作的小兒。操作前需準備氣管插管鉗，潤滑劑。患者平臥，頭后仰，氣管導管外涂潤滑劑，沿鼻腔緩慢下滑，如遇阻塞，旋轉氣管導管，調整方向，切不可粗暴用力，以免鼻腔黏膜損傷出血，必要時更換氣管導管。左手持喉鏡置入口腔，直視下插管。插管鉗夾住氣管導管前部，協助調整導管方向。

【纖維支氣管鏡引導下氣管插管術】

患者張口困難、小頜畸形、顏面瘢痕、聲門極高等困難插管時需用纖維支氣管鏡引導下插管。纖維支氣管鏡外徑最小可通過5.0mm的氣管導管，限制了其在嬰幼兒的應用?；A和表面麻醉后，置入牙墊，纖維支氣管鏡套入氣管導管一同置入口腔，纖維支氣管鏡下尋視會厭，深入聲門，氣管導管沿纖維支氣管鏡導入氣管，拔出纖維支氣管鏡。分泌物過多影響操作視野，需要隨時清理；纖維支氣管鏡須置于正中位，以免誤將梨狀窩當作聲門；小兒纖維支氣管鏡與氣管導管間隙狹小，一旦導入氣管導管后應快速拔出纖維支氣管鏡，以免氣道阻塞，發生缺氧。

【氣管插管注意點】

小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，故氣管插管前面罩下純氧通氣1min，且迅速完成氣管插管。插管時操作手法應輕柔，切忌導管過粗、用暴力插入導管，否則極易造成氣管損傷和術后喉水腫。氣管插管后一定要聽診雙肺呼吸音是否清晰，尤其新生兒，以防氣管插管過深，妨礙通氣。

【氣管拔管術】

術后患者生命體征平穩，吞咽反射恢復，呼吸均勻，潮氣量充足，即可拔管。拔管前要吸凈氣管內及口腔分泌物，充分給氧膨肺后，抽出氣囊內氣體，頭轉向右側拔管。吸痰管不應大于氣管導管內徑的1/3，氣管內吸痰時間應在15s內，越小的患者吸痰時間越短，以免缺氧發生。拔管時吸痰管應置于口咽部，防止拔管刺激氣道，引發嘔吐，口腔分泌物流入氣道。拔管后，觀察患者呼吸均勻，無呼吸道梗阻癥狀，吸入空氣5min內無缺氧發生，即為拔管成功。

七、喉罩的應用

【喉罩的選擇】

在不插管的情況下喉罩通氣能保持呼吸道通暢，可進行控制呼吸，廣泛應用于小兒全麻手術，喉罩型號及適用范圍（表4-2）。

【喉罩的優點】

絕大多數門診手術可在喉罩麻醉下進行，操作簡單，不需要肌松藥，對血流動力學影響小，對氣管無機械性刺激，具有面罩和氣管插管的共同優點。對聲門高會厭暴露困難的小兒尤其適用。

【置入方法】

1.直視置入

使用喉鏡，直視下將喉罩順舌正中置入喉部。

2.盲探置入

（1）正入法：

抽盡喉罩內氣體，在喉罩背側涂少量生理鹽水作為潤滑劑。患者頭頸部輕度后仰，左手將患者口打開，舌上提，右手持喉罩置其背尖部于硬腭前側門齒的后部，用示指輔助喉罩沿硬腭軟腭順序進入，持續沿頭顱方向壓至下咽腔部位，直到感覺有特征型阻力（提示達到上食管括約肌）為止。移開示指前用另一手輕壓住氣道導管，以防喉罩移位。向氣囊內充氣，置入牙墊，固定位置，保持通氣。

（2）反轉法：

患者體位與正入法相同，右手持喉罩順舌正中沿舌體表面插至咽喉部，翻轉喉罩，調整位置即可。

喉罩置入后，不宜做托下頜等操作，有將喉罩壓向喉頭可能，導致位置變化。

【麻醉誘導及維持】

兒童使用喉罩時無需使用肌松藥，下頜松弛，無保護性反射下即可進行操作。術中維持可機械通氣，亦可自主呼吸?；颊哝偼闯浞?，淺麻醉下喉罩仍可耐受。自主呼吸時應監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），以防二氧化碳蓄積。

【拔除喉罩】

患者保護性嗆咳、吞咽反射恢復，放掉氣囊內氣體，吸凈口腔內分泌物，可將喉罩拔除。

【適應證】

1.無嘔吐反流危險的手術，適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手術。

2.困難氣道的患者，當氣管插管困難而使用喉罩以后，喉罩還可導引完成氣管內插管。

3.通過喉罩可施行纖維支氣管鏡激光治療聲帶、氣管或支氣管內小腫瘤手術。

4.對頸椎不穩定的患者施行氣管插管需移動頭部有較大顧慮時，可使用喉罩。

5.因氣管導管會使狹窄氣管內徑進一步減少，因此喉罩對氣管狹窄的嬰幼兒具有優勢。

6.急救復蘇時可置入喉罩，如操作熟練可迅速建立有效通氣，及時復蘇。

【禁忌證】

1.對上消化道反流、嘔吐者，喉罩無防止誤吸作用，故飽胃、腸梗阻、腸麻痹等胃內容物排泄延遲、插胃管患者禁用。

2.經喉罩不易吸出口腔氣道分泌物，故呼吸道感染分泌物多的患者禁用。

3.扁桃體Ⅱ度以上患者，插入操作較困難，且氣囊不易密閉咽喉部，慎用喉罩。

4.嚴重肥胖及肺順應性低的患者，有氣體入胃可能，禁用喉罩，哮喘、肺出血患者禁用。

5.小兒腺體分泌物旺盛，長時間手術（超過2h以上）患者，因氣道分泌物無法吸出，氣道阻力增加，不宜應用喉罩。

6.俯臥位、術中需變換體位患者，不宜應用喉罩。

【并發癥】

1.喉痙攣

喉罩置入和拔出時麻醉過淺，操作刺激引發。按正確的方法使用喉罩，置入時患者麻醉深度應達到下頜松弛、嗆咳反射消失。如發生喉痙攣，應加深麻醉，充分供氧，清除口腔氣道分泌物。

2.呼吸道梗阻

因喉罩使用時無法吸出氣道分泌物，導致氣道梗阻，故喉罩不宜應用在長時間手術、呼吸道分泌物多的小兒。麻醉誘導時給予阿托品減少分泌物，麻醉維持階段監測PETCO2，如出現呼吸道梗阻現象應更改麻醉方法。

3.反流誤吸

機械通氣應用不當時，如正壓通氣，潮氣量過大可將氣體吹入胃中，導致胃內容物反流，誤吸入氣道。圍麻醉期仔細觀察，如出現胃脹、腹壓增加等情況，需及時吸出胃內容物，必要時更改麻醉方法。

4.術后咽喉疼痛、局部組織損傷

與喉罩壓迫、操作不當有關。

【注意事項】

1.不能完全按體重選擇喉罩，應根據小兒的發育情況參考標準體重，選擇大小合適的喉罩。

2.維持足夠的麻醉深度，盡管喉罩的刺激遠小于氣管導管，但麻醉過淺、吞咽、咳嗽等可能導致喉罩移位，嚴重時可導致喉痙攣。

3.麻醉期間應特別注意呼吸道的阻力和通氣情況，如果吸入峰壓大于15cmH2O，就可能漏氣至食管，導致胃脹氣、反流和誤吸，一旦發生氣道壓過高或者漏氣嚴重時，要及時調整喉罩位置，必要時應立即拔出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管。

4.氣道密封性不如氣管內插管，嘔吐和反流發生時對氣道不能起保護作用。

（辛忠）