第五節　透明行醫

一、簡介

1.定義

“透明行醫（open medical practice）”等于“循證醫學”加“透明醫學”（open medical practice and evidence-based medicine，印度常用 OPEM）。也就是行醫要步步有根據，并且要向病家公開。這是個新的現代行醫模式，代替舊的行醫模式（姑且稱它為“神秘行醫”），也就是“患者提出主訴，醫生檢查，然后宣布醫囑”，患者只能“忍耐”照辦。為什么要照辦，全然不知，也不問，把醫學神秘化。西醫很坦率，干脆就稱患者為“patient（忍耐）”。

2.背景

現代是信息時代，人們要求知情。國家提出要透明政府，要透明行政，要求信息立法。在醫學方面，不一定形成信息法律，但社會上早有“公開醫療”的要求。20世紀40年代，著名的Christopher外科學教科書第1版扉頁就印著“先交朋友，后做手術。”，就是要求醫生使患者充分了解病情后才能做手術。最近提出“人文醫學時代”。幾年來醫學雜志、學術會議，出現了不少有關醫學倫理、社會醫學的文章，都涉及透明行醫問題。2002年美國小兒外科雜志Seminars就出過一期專題討論，同年印度第28屆小兒外科年會就有社會醫學、醫學倫理等專題報告，并提出OPEM一詞。可以看出，透明行醫在國際上正在急速發展。我國現行的“醫療事故條例”中明文規定了“患者有知情權”，患者有權要求充分了解病情與一切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解，未予重視。這也是現時醫療糾紛發生的重要原因之一。目前我國醫院基本上是“神秘醫學”的模式。“患者投訴，醫生取證，最后宣判執行”的類似法院做法。雖然也是經過各級討論，甚至多人會診，最后也是由主治醫師一人向患者“交代一個簡單決定”。“神秘醫學”也有些解釋：

（1）談到疾病的危險性，怕病家難承受；

（2）醫生間討論有分歧，怕增加病家疑慮；

（3）討論用語怕病家難懂，又浪費時間。

現時代這些理由已經不合時宜。雖然實行透明醫學只是開始，初步看來，預見的評價很高：

（1）可以減少醫療糾紛：增進友誼、互相信賴、互相配合，提高療效。

（2）提高醫生行醫水平：每一步診療措施都必須要有講得出的理由與根據，提高并保證循證醫學的實施與水平。

（3）提高全民衛生知識：病家了解所患疾病的診療知識，互相宣傳，比醫生進行科普講座更有效。

二、循證醫學

1.淺釋

現代醫學基本方法主要為經驗醫學與循證醫學（evidence-based medicine）。在古代時，是經驗醫學為主，治病主要憑醫生多年幾代的經驗，無法使患者了解、學會。隨著科學的進步，科學儀器把經驗直觀化，使疾病的診療依據都能公開看得見，逐漸要求在醫療工作中每一步都有客觀可供人查看和重復的證據，稱為循證醫學，為透明行醫提供了條件。今天醫院治病主要憑客觀證據，有條件可使醫生和患者彼此同意和互相監督。然而人的生命問題畢竟太復雜，目前科技水平還不可能了解人的健康與疾病所有問題，仍有很多問題靠經驗解決。即使是同樣的客觀依據，由經驗豐富的醫生處理，會更完善、更全面。循證醫學與經驗醫學永遠相輔相成，只是循證醫學必將日趨占據主導地位。

2.循證內容

（1）診斷要有根據：

包括癥狀、體征、化驗、影像等證據，都要求客觀、直接、可重復性（誰查都一樣）。

（2）治療要有目的：

包括為了救命、恢復功能和改進美觀心理三個等級；選用方法要有理論根據、可行性和可接受的成功率。

（3）預后要有統計或數據印象：

包括一般文獻統計、本院統計，對本患者的估計，近期、遠期效果的推測。

（4）療效要有評價：

必須符合醫學科學性，使患者滿意、社會認可、費用低廉。

三、透明要求的內容

1.了解疾病性質　包括現實疾病的病名、病理、病因、轉歸、治療和預后。

2.了解如何診斷　核對醫生對自己癥狀的共識，介紹體檢所見，解釋化驗、影像及病理檢查結果的意義與本病的關系。

3.了解治療計劃　商討治療的具體目的、預期效果、可能的失敗與意外危險，和醫患雙方共同正確對待的態度與措施。

4.除此之外，病家還希望知道哪家醫院好？哪個醫生治此病最好？本院有多大把握？要花多少錢？目前的實際情況，也許病家還不肯正面提出，并不等于沒有要求，這也正是長期以來醫療不公開的后果。

四、透明行醫實施例釋

首先醫生根據循證醫學作出診斷治療決定，然后將循證內容使病家充分理解，爭取同意與配合。一般順序如下：

1.剖析病理

診斷確定后講解該病的病理。是器質性或是功能性，患病器官的解剖變化與病理生理變化。

2.推測預后

本病近期、遠期對生活、學習、工作及以后生育的影響。

3.分析癥狀

本疾病與患者現時癥狀有何關系？用本病現時病理解釋每個癥狀的來源、發展和對健康的影響。

4.所做的檢查

包括影像與化驗的正常值、患者值、對診斷與治療的意義。

5.診斷根據

哪項癥狀、哪項檢查可以從正面肯定診斷，或從反面排除某些類似的其他診斷。

6.制訂治療計劃

確定治療目的和預期效果、方法和根據。效果總評價等都應與病家共同討論。

7.書面憑據

門診手冊上要記錄主訴、檢查、診療的落實結論，由醫生當面向病家宣讀并由醫生當面簽字蓋章。

舉例說明：突然腹痛（腸痙攣），患者以急癥就醫，醫生查而無病，也給不出立竿見影的治療。屬于生命第三態，目前醫務界對此認識尚不一致，診斷與治療標準各異，家長疑惑重重，不實行透明行醫，很難使家長信服。

病歷摘要：學齡兒童常突然腹痛，有時惡心甚至嘔吐，到醫院后檢查腹部無陽性體征，肯定排除了外科急腹癥。類似的腹痛曾有多次，痛時多為1小時以內，痛后恢復正常，能吃、能跳。第一次發病以來已有數月，營養發育正常。血、尿常規正常，B超、鋇餐未見異常。診斷為“腹痛待診”。處理為：無外科情況轉內科。內科檢查認為是局部疾病，轉回外科。

處理過程：事實上應該診斷原發性腸痙攣癥。首先從主訴病史開始。

（1）耐心聽取家長詳細訴說，然后總結為：腹痛時間不長，痛后吃、玩正常；多日鬧病，營養生長未見妨害。請家長認定是否符合事實。

（2）全面全身檢查后，請家長參加腹部檢查：教家長慢慢按壓臍部，摸到腹主動脈跳動（同時也問孩子是否感到跳動）。然后向家長解釋，“這是從前腹壁已經摸到后腹壁，因為腹主動脈位于脊柱旁。你能摸清跳動，說明腹內既無瘤塊也無腫脹，有任何阻擋也摸不清跳動。即使有些壓痛，孩子腹壁自然收縮抵抗，你也摸不到跳動”。同樣要家長把手按壓兩側肋下，醫生手指從脊肋角后向前頂動，使頂動力碰到家長的手，也說明該部腹內無異常物體阻擋。足以說明腹內無腫、痛等器質病變。如果偶爾摸到痙攣腸管，呈細硬條索，務必請他等一會兒再摸到條索的消失，以證明這是痙攣，是暫時性的變化。如果是個小女孩，需要查肛。也請家長把手置于恥骨上，使她感到醫生的手指在直腸的活動，說明從盆腔后摸到前腹壁，中間無病變。

（3）根據家長顧慮的其他疾病，考慮做必要的化驗、造影等。至少也要做一個B超，查一個血、尿常規。最后給他一個肯定的診斷“腸痙攣癥”。診斷根據就是病史、腹部檢查、B超、查血。一次門診檢查不全，不能肯定診斷，可以先寫個初步印象，約下次做結論。

（4）看完病必須有文字記錄，向家長宣讀并簽字，表示向家長承諾鄭重負責。

（5）最后更重要的是要為患者設法止痛。顛茄一類解痙藥，家長可能早已用過而認為無效，因此必須解釋用藥方法：要強調不是待腹痛發作時靠它止痛，因為腹痛時間很短，藥的作用慢，趕不上生效。解痙藥是要每天3~4次定時服用，藥的持續作用至少可以減輕疼痛，減少發作次數。并且向家長鄭重預言：“幾天后漸漸自然痊愈。即使仍有些痛，既不影響生活與學習，又不影響營養，也不必過分擔憂。”但是，必須強調疼痛超過2h或夾雜其他癥狀如發熱、嘔吐、便血等，必須去看急診。因為腸痙攣的患者仍然可以同時患任何急腹癥。主要治療方法與預后，最好也寫在門診記錄上。做到完整的透明與循證。

（6）講解腸痙攣的病理：健康三態與過敏反應學說。看情況，可繁可簡，也可準備書面宣傳材料。

有時確實不能肯定診斷，特別是不能排除繼發性腸痙攣，可以先寫個“印象”，不要只寫“待診”。你看完病連個印象都沒有，顯然是無誠意。如果真是連個初步印象也沒有，也要向家長許諾，待查查資料或請教有關專家，下次給你結論，明確時間和聯系方式。

五、透明行醫的矛盾

（一）透明與保密的矛盾

醫療事故處理條例明文規定知情權，同時也規定保密權。西醫的始祖希波克拉底的誓言中就規定了醫生必須為患者保密。人的健康狀況要保密，個人隱私、私部、畸形要保密；意外地聽到殘疾與可能死亡，病家不能承受；醫生討論時的不同意見可造成誤會；凡此種種似乎保密為宜。特別是搶救、手術等風險大、搶時間的高技術集體合作工作，閑人礙手礙腳，家長更增加顧忌與緊張。前不久電視報道某院手術室電視系統可以使守候的家長看到手術進行的全過程，可謂“透明手術”了。但是電視臺的問訊調查，患者中35%贊成，35%反對，25%無所謂；而醫生幾乎都不贊成，認為電視系統是為了學生學習，對家長是惡性刺激。看來透明醫學的發展是肯定的，具體問題還需不斷解決，也需要用透明方法解決，就是和病家商議，問他們想知道什么。

（二）分歧意見

三態問題目前本無定論，各位醫生可能意見不同。自己的觀點必須明確肯定，但要聲明這僅是個人判斷，有根有據，可供其他醫生參考。每人有每人的經驗，有個人的哲學觀點，有個人的特長強項，熟練的技術各有不同，所以結論必然會有出入，只能盡量請家長理解。然而為了爭取家長信任，自己對自己的觀點要負責，要肯定，要理直氣壯毫不含糊。

（三）門診時間矛盾

一般門診時間很短，如何能解釋清楚，就要求醫生鍛煉“三分鐘口才”。要鉆研和鍛煉如何在三分鐘內把腸痙攣的知識扼要講明白，包括病因、病理、診斷根據、治療方法以及遠近期預后。這是醫生職業的基本功，必須做到，肯定可以做到。也確有家長求知若渴，問題回答不完。盡量先把你要交代的，說完寫全之后，向他解釋“照顧一下后邊的患者，你先去取藥，等我看完這幾個患者之后再繼續談”。對家長尊敬，態度誠懇，會得到家長諒解和信任。

為了爭取家長的理解和信任，并且要節省時間，必須證據扎實，使家長易于接受。像腸痙攣一類常見病，筆者都事先印好非常扼要的說明書“小條”，只有三兩句話。講述病情之后交給家長，叫他到別處看病時也請他們參考。筆者主編了一本《少兒健康快車》科普小冊子，里面有腸痙攣的講述。有的人筆者給他一頁復印材料，也可以介紹他買一本看看（北京出版社，2003年）。除了上述的體檢、化驗、造影外，對家長來說，這種書面材料都是有力的可循之證。

（四）確實不知何病

1.就癥狀分析估計對健康的可能影響

最壞、最好、最可能、現時、長遠影響，根據當時已有的條件，做一個合邏輯、有根據的估計，向患者講清，并且：

（1）寫一個初步印象（表示誠懇、負責）；

（2）擬一個進一步檢查或觀察的建議；

（3）給一個試行治療方案。

2.解決當前痛苦和危險

診斷不明確的病，自然難定治療方案。但是世界上的病肯定有很多是目前尚無診斷、無治療的，醫生必須設法緩解痛苦，消除當時的危險。如給予適當的止痛藥、鎮定藥、消炎藥及支持性藥物，請患者回家休息觀察，約定復診。如果確無把握，則先收入院觀察。給不出診斷也要把分析的過程講給患者，使他懂得為什么入院，和入院后希望做些什么。

3.自己確實無法診斷的病

根據情況建議隨診一個時期繼續觀察研究，也可以邀請專家或轉出會診。當然應盡可能留在本院入院，組織有關人員，繼續研究診療方案。在透明醫學原則下，所有這些措施的決定都必須有根據，并且都講給患者。最好是請患者參加研究，并征得他同意認可。住院也好，轉出也好，作為首診醫生仍應該不失聯系，了解后來的發展，既對患者負責到底，也使自己增長知識。

（五）患者及家屬不能理解

有時疾病確實復雜，很難用簡單的話講清楚。也有的患者或家屬理解能力太差，怎么也聽不明白。首先是要求醫生耐心細講：

1.換一個表達方式反復解釋，試探是否已理解。

2.提綱挈領，先簡單交代一個肯定的結論，態度要明確和保證。同時書面記錄全面的提綱，建議回家請其他家人或其他熟悉的醫生參考講解。

3.病情不急，可以結合癥狀的發展與安排隨診，多次反復解釋。邀請其他家屬參加討論。按照透明行醫發展的原則趨勢，即使患者不要求了解和透明，醫生也有義務必須使患者，至少負責的家屬，充分了解病情和醫院及醫生各項決定的根據與邏輯。不能因患者不要求而省略。

附：新編接診學“四四訣”（golden-four of therapeutics）

接待四親：禮貌、靜聽、檢查、講述要親切。

診斷四步：病情、病位、病因、病理四步查詢。

治療四定：目標、路線、方法、實施確定落實。

預后四良：醫者、病家、社會、經濟四方滿意。

細則：

1.接待四親（要有醫德及三分鐘口才）

需“藝術修養”。

禮貌：問好、請坐、自我介紹、請講述

靜聽：聽病史、看檢查記錄、問現狀、問要求

檢查：關窗洗手，征求同意，操作輕柔熟練，事后清理現場

講述：總結病史與檢查，講診斷與治療及依據，講預后，寫簡記并簽字、宣讀

2.診斷四步（要按順序系統分析）

需“邏輯修養”。

病情：迅速估計危、急、重（繁）、輕（簡）

病位：器質、器官、功能、系統

病因：創傷、感染、畸形、腫瘤

病理：分型良、惡，分期早、晚

3.治療四定（要按病情病理辨證論治）

需“哲學修養”。順序選定落實下列四項

目標：生命、痛苦、功能、心理

路線：根治、分期、應急、姑息

方法：必要、可行、危險、信心

實施：門診、住院、急救、監護

4.預后四良（使患者有希望能安心）

需“仁愛修養”。

醫者稱良：符合醫學原則，療效上等

病家稱良：滿足患者及家屬當時要求

社會稱良：社會承認健康，不受歧視

經濟稱良：順利支付醫療及康復費用

此外，附加常用四項熟練的技術思路（可節省時間，不致漏項）：

1.醫囑四條

病情：condition（危重、監護、一般各級指定護理）

臥位：position（頭低、半坐、固定、自由）

飲食：nutrition（禁食、流食、無限制、指定飲食）

藥物：medication（對病理、對癥狀、營養藥、包括護理治療）

2.處方四藥（現在市場成藥多已配好，但須選擇）藥效互補結合，相當于中醫藥“君臣佐使”。

主藥：針對病因病理

輔藥：加強療效、減少反應

對癥：解除癥狀

敷型：保證劑型色香味

3.透明四項（決定要循證、對病家公開）

診斷：核實主訴，展示檢查，診斷根據

治療：方案根據，方法評價（量化分析）

預后：近期痛苦危險，遠期后遺癥（本院統計或經驗）

費用：住院及手術費，出院康復費用要求

4.研究四股（為思考復雜問題的規律。再加：摘要、圖片、表格、文獻寫成八股文章）

目的：大前提小前提要明確，謹防轉向

方法：科學性，先進性

結果：對比性，數據性

結論：邏輯性，可行性

（張金哲）