第二章　小兒解剖生理特點

第一節　小兒外科應用基礎醫學

一、解剖特點與手術操作關系

在兒童發育的過程中，器官的大小、形狀、組織的強弱隨著年齡不斷地變化，這些變化與飲食、運動相適應，因此，對手術操作技術亦有相應的要求。

兒童年齡段大致可分為：新生兒（吃奶、臥床）、嬰兒（停奶、走路）、幼兒（軟食、室內活動）、學齡（成人普食、戶外活動）。隨著各年齡生活需求不同，解剖生理亦會有相應變化，手術要求也須適應。

下面僅以各年齡段三個體腔手術特點為例，理解不同年齡手術的特點。

（一）腹腔切口（laparotomy）

首先，因嬰兒腹壁薄弱，小腸多脹氣，平時腹部為脹滿狀態。為了術者的手能自由進入腹腔操作，切口相對比大年齡患者長。其次，嬰兒腸腔多脹氣，導致腹內太滿，為了探查需要將腸管全部提到腹外，以免被牽開器壓傷，切口也須較長。另外，嬰兒腸壁薄而脹氣，特別是合并有腸梗阻時，腸內張力更高，提出腹外有可能使漿肌層發生破裂，黏膜層脫出，因此，嬰兒腸梗阻開腹時，常需先在暴露的膨脹腸管中原位穿刺減壓。待腸管張力降低后，再行腸管探查。第三，嬰兒手術切口長，易合并腸脹氣，縫合腹部切口困難，術后切口裂開的危險也高。縫合腹部切口前需要更充分的麻醉配合、腹壁松軟后再開始縫合。為了預防切口再裂開，多需置幾針貫穿腹壁的張力縫線減張縫合。張力線至少要保留兩周。隨著發育，幼兒年齡食譜不再以奶為主，產氣較少，同時運動增加，腸脹氣不明顯，上述因腹脹縫合困難少見。但按照切口身體比例，切口仍較大，切口再裂與腸管粘連的發生率仍較高。隨著生長發育，學齡兒童則與成人腹部切口操作基本相同。

（二）胸腔切口（thoracotomy）

胸腔切口受肋骨限制，最大的切口為第6肋間，兒童胸腔手術選擇肩胛下角經第6肋間切口進入胸腔較多。小嬰兒肋骨軟、骨膜粘連緊，不易分離，不能采用成人切肋骨開胸技術。小嬰兒胸腔手術均沿肋骨上緣切開肋間肌進入胸腔，盡量切到肋骨兩端。如果上下暴露不滿意，可以將肋骨兩端切斷，只切斷肋骨，保留軟組織以擴大暴露。目前胸腔鏡微創技術在成人胸外科已廣泛應用，但兒童狹小的胸腔和狹窄的肋間隙仍是限制兒童胸腔鏡技術的一個客觀因素，近些年隨著醫療設備的改進和醫療技術的提升，該技術也得到了較快的應用，但較成人胸外科仍有一定差距。

因胸壁肌肉及軟組織太薄，縫合胸腔切口時，不能像成人一樣只縫合肋間肌。因為肋間切開后，肋間肌切緣無力承受縫線牽拉，所以必須將切緣的上下肋骨并攏縫合。間斷縫合3~4針或PDS雙線連續縫合，使上下肋骨牢固固定，不致漏氣。大多數手術術中仍常規放置胸腔引流管，一方面引流胸膜腔內的液體或氣體，使胸膜腔重新恢復負壓，促使肺組織復張，另一方面，術后可以通過觀察引流液性狀和數量，判斷出血或滲血情況，做出必要的處理，術后根據病情可早期拔出引流管。

（三）顱腔切口（craniotomy）

嬰兒顱骨薄、軟，常規顱鉆、線鋸開顱比較危險。顱骨鉆孔時多用兒童型顱骨鉆，開顱則多用兒童型銑刀或顱剪（超薄型），骨片縫合時可用巾鉗扎孔或磨鉆鉆孔，不宜用大骨鉆。此外，嬰兒骨縫未骨化，前囟未閉，硬腦膜與顱骨粘連很緊，都是開顱時必須注意的特點。

二、胚胎病理與預防

胚胎時期及胎兒早期是畸形預防的關鍵期，也是胎兒外科的基礎。

合子（zygote）（受精卵）時期：是神經脊（neural crest）的出現與神經管（neural tube）的形成期，脊柱裂（spina bifida）發生于受孕后第1個月，葉酸缺乏可能是誘因之一，應在準備受孕之前和孕早期預防性服用葉酸。

胚胎（embryo）第5周：6對鰓裂（brancheal cleft）與鰓弓（brancheal arch）及頭端原始動脈支開始萎縮合并為主動脈、肺動脈、動脈導管與顱內、外動脈。此時受到干擾，可發生各種先天性心臟病。

胎兒（fetus）2~4個月：為內胚層（endoderm）原腸管的中腸（midgut）迅速發育期，某些干擾可誘發腸閉鎖、狹窄及旋轉不良與腹壁裂。

妊娠4個月以后：腸（hindgut）與泄殖腔（cloaca）發育障礙可后遺各種肛門畸形及生殖器畸形。一般說來，嚴重畸形常發生于受孕后的前4個月，特別是第1個月，早期的預防措施應著重針對此期。