第四節　小兒外科科研與發展

一、小兒外科如何做科研

（一）臨床研究（clinical research）

臨床醫生做科研應該以臨床問題為主。即使科研能結合實際工作，也是揚長避短。臨床工作中發現缺點、不足，對患者不利，對工作不便，都應該力求改進，這就是科研課題。通過臨床及以往的病例總結，證明是個存在的問題，了解了問題的性質，初步估計研究的價值，就可以計劃解決。首先查書、查文獻、請教專家、與同事討論，了解此類問題的過去、現況和別人的展望設想，從而定出自己的研究計劃。有必要有可能時先做一個簡單的預試驗，證明計劃可行，就可以申請開題報告。科里開會通過后，自然可得科里支持，并且也得到督促必須完成的壓力。

臨床研究課題的性質大致可以分為三級：

（1）操作常規范圍內的工作改進；

（2）超出操作常規但在傳統原理范圍內；

（3）超出傳統觀念的改革。

因為臨床研究是要施用于患者，所以都要獲得一定的討論通過與批準。改革級別越高，批準越要慎重。一級小的改進，在預實驗中已經解決，也要申請通過驗收討論，才算合法的公開推廣使用。作為科研成果不同于工作中隨機應變的改進操作。首先必須有肯定的優點與先進性，是進步而不是后退；第二必須上升到理論，能重復。無論何人、何時都能得出同樣結果。否則只是個人操作改進，經驗絕招，難于推廣。

臨床科研是研究患者的問題，但是不能用患者做試驗。必須經過其他方法實驗得出能用于人的結論，才能申請批準在志愿者身上試用。必須與每個志愿者的家長面談獲得認可。通過試用，逐漸完善操作規程。寫出論文，討論通過，正式發表或申報成果。才能算最后廣征意見，接受反饋意見，作為可行性的評價。三級的重大改革必須經過上述完整的科研程序。然而臨床上有時很難隨時找到完備的條件，常需反復申請討論，爭取熱心的志愿者與領導批準。必須是患者真實需要，并且還要有醫生的奉獻精神與科學態度。才能構成克服困難、保證成功的絕對動力。

（二）實驗研究（experimental study）

外科的進步有賴于實驗研究。一個新手術設計必須有充分的實驗證明安全有效，才允許施用于人。所以外科醫生如果沒有實驗只能作一個墨守成規的手術匠。只能學做已經成熟的手術，做一個二手醫生（second-hand doctor）。

1.臨床外科的實驗必須由臨床外科醫生自己做，因為只有他才有實際經驗，能發現實際問題，想出切合實際的辦法。然而，臨床醫生忙于應答和解決患者的一切臨床問題，難于抽出時間做實驗。再者，工作中發現的問題都是“人”的問題，又不能在人身上做實驗，這就妨礙了臨床外科實驗的開展。然而事實上外科技術一直在不斷進步，臨床外科醫生始終未停止過實驗研究。因為每天的工作總有些不盡如人意之處，想要改進。只要有強烈的為患者分憂的愿望，自然就能擠出時間想出辦法，總要進行一定的實驗研究。基本上是不需要脫產的研究。而且真的脫了產、脫離臨床，也很難研究出臨床實用的技術。

2.有史以來臨床研究主要靠臨床經驗總結。現代科學的臨床研究必須要求有客觀標準、統計、對照，保證結果的“可重復性”（repeatability）。涉及創新性質，還必須有實驗研究，而且還不能用“人”做實驗。常用的實驗對象為動物、人的尸體、非生物模型。動物模型主要用于驗證新方法對生命機體的反應，屬于生理實驗，因此選擇動物必須能代表人的部分生理活動，例如研究肛門排便控制問題就要考慮鼠、兔（乙狀結腸中形成球形糞便）與貓狗（直腸中形成棒形糞便）排便與人的不同處及其可比處。尸體實驗主要用于驗證新方法在同齡人體上的可操作性，屬于解剖實驗。最好用同齡尸體，必要時要用軟（新鮮）尸體。非生物模型主要用于方法的設計與器械的制造等，是用于生物模型以前的實驗，屬于物理實驗或機械實驗。一般說來，一個新方法的設計要先用非生物模型以制訂方法步驟與工具；在尸體上確定實施的方法步驟，證明可行；再經過動物實驗證明有效無害，才能試用于人。最后在試用以前還要經過尸體以訓練操作流程，以達到熟練。需要多人合作的大型復雜手術設計，還要通過動物模擬手術訓練手術組工作的配合與協調。通過這些研究才有條件申請在人身上使用。正式臨床使用以后還要隨時總結研究改進，逐漸完善。“查閱文獻”在這里非常重要。因為一個問題的存在，肯定不止是你一個人發現。文獻中可以了解別人是否研究過，有無可借鑒的經驗與教訓？有無新的理論與新的研究方法可以利用？

3.結果評定（evaluation）首先，實驗方法必須穩定一致，結果的評定標準必須明確和嚴格（最好是量化、數字化）。需要統計說明時，必須選用切合實際的統計方法。需要對比時必須明確可比性（comparability）、（相同的）可比項目、（不同的）應比項目與對比條件。差別最好也要量化（quantization）、數字化（numerical）。從實驗結果到臨床效果，還要經過邏輯推論。包括：直接效果與間接效果，全面與部分效果的評價，不足之處與潛在危害性。

4.結論（conclusion）臨床研究的結論必須落在臨床實效。對病情有何改進？對患者生活有何效益？全面評價應該包含四個方面：是否符合醫學科學（生理、解剖）原則，患者是否滿意，社會是否認可，費用是否合理節約。可以作單項評價選擇某項突出滿意的結果而取得科研成果的通過、發表論文、評獎；但真正結論仍需符合全面要求，否則難以推廣或持久。

一般科研論文評價常常以：新穎性、實用性、科學性與文字通順性為評價標準。這是符合雜志發表的要求，以讀者為對象。臨床研究的目標與之并不矛盾。論文也要發表，作為驗收條件之一。但臨床論文的結論評價，必須不能偏離患者生活質量改進的實際社會要求。

附錄：“臨床醫師科研”（clinician research work），一般也是臨床科學研究（clinical research）。所不同的是：前者不脫產，常為臨時非計劃性選題，沒有計劃性科研經費。多數是臨時解決工作中發現的問題，但也要上升到理論，能發表論文，能推廣應用，才叫科研成果。實際上很多流傳日用的科研成果都是臨床醫師科研模式的成果。只有少數重大科研課題才是臨床醫師科研初步成功之后，再申請正式立項批準為臨床科學研究。由科研機構提供研究時間、經費、人員、設備，以求深入、提高、完善、推廣與專利。

二、小兒外科博士研究生的培養

小兒外科中心單位的任務應該包括醫、教、研、防四個方面。科研是一個專業發展的生命力，作為一個中心單位，責無旁貸。現有的條件完全可以利用研究生制度，特別是博士研究生的培養工作，來完成專業技術發展與進步任務。

1.培養目標

培養高級臨床醫生（senior clinicians）。醫教研全能獨立發展創新（高于學士、碩士）。要能獨立處理小兒外科各種常見急重患者；掌握本專業病的現代知識；能系統講課；獨立進行科研；能寫文章，中英（外）文都能，至少國內主要小兒外科雜志及美國（或國際）小兒外科雜志可以刊登。

臨床醫學博士首先要能看病，對看病技術領悟與分析能力比一般醫學畢業生強，學習新知識較快。這取決于科學基礎知識學得扎實。有發現問題和解決的意識與習慣。能迅速把復雜問題條理化，并能講清楚。均賴于專門的培養有素。因此對博士要求哲學、邏輯學及科研技術的掌握，要高于學士和碩士。才能成為高級臨床醫師的苗子，靠他發展臨床醫學，發明、創造新技術，推進醫學進步，為患者造福。

2.培養條件

三年以上正規住院醫師（housestaff），碩士或同等學力，發表過論文，熟練用電腦查資料、準備講稿，掌握本專業基本知識并能用英（外）語討論專業問題。年齡在30~40歲。看病能力，基本達到總住院醫師的水平。再加一把力就是主治醫師，能獨立工作并能指導住院醫師。使他們在培訓期間就有較高的學術地位。不但培養他看病能力，也培養他領導藝術，成為醫學發展的新生主力。

3.培養計劃

三年達標以病房訓練為主。半年補課（科學基礎補課、急診病房實踐）；做一年總住院（急癥）；一年與論文有關的專業病房；半年實驗室寫論文（同時在病房二線值班，培養不脫產做科研的能力與習慣）。

半年補課時期要求也同時補臨床（因為希望半年后能做總住院醫師，補課只能靠醫療業余時間來完成）。參加醫院聯合大查房討論，一方面隨時了解醫院工作條件、病種分布，也是與各指導老師聯系的機會。醫院選擇總住院醫師是有條件和有競爭的。爭取不到總住院職位，就不能繼續占據高級培養的名額。為了培養博士研究生，可以在“急癥專業病房”安排工作。病房每年選任兩個總住院，隔日互相替班。其中刻意安排一個博士生，這樣該生做一年總住院醫師，一年后獨立處理一般常見小兒外科患者是可靠的。將來做任何分專業都有好的基礎。為臨床博士生及高級醫師設專管病床非常重要。做過總住院后，給他七八張床（一個房間），做準主治醫師工作，由他自己收患者做手術。直接由責任導師或助理導師協助，帶他或幫他手術。他可以按照自己的研究課題選收患者，以便符合他的臨床課題研究要求。三年培訓的最后半年做實驗寫論文為主，但仍不脫離病房。每天到病房看看，安排做新接班培訓學員（新博士生）的助教。因為日后做了臨床醫生，工作很忙，做研究不可能是脫產。如果此時培養了“脫產才能做研究”的觀念，很難希望他在做了臨床醫生以后隨時不斷地開展研究工作。

4.科研能力的培養與課題要求

培訓的前6個月內定選題、寫綜述；第二年進入專業病房時，盡早做論文開題報告，寫有關臨床總結分析；第三年做實驗寫畢業論文。在病房期間要高標準做一切正規病房工作，業余時間準備研究工作，收集資料，看書。每周定時向導師匯報工作進程（1~2h，可以提倡用英語，因為現實國際交流都用英語）。根據醫院病種與實驗條件，充分利用有利條件選擇課題，進行有關綜述（也可做一個簡單舊病歷分析）為選題做準備。研究方法中爭取含有高科技成分。事實上解決臨床實際問題不一定需要高科技設備，但是為了學習掌握一項高科技，有機會摸一摸高級儀器也是好事。正式課題工作從進病房就開始，培養分秒必爭雷厲風行的研究作風。堅決克服“臨床忙，研究可緩”的拖拉作風。每周匯報要記錄研究進度、評分。從準備工作包括找資料、找儀器、找錢、找協作人、找動物，到印論文、請人答辯等一切工作都要自己操辦。因為將來搞研究也不能靠別人替你準備。

5.考核標準

診斷治療原則正確，療效好，無事故，無糾紛，家長、護士、醫生有好評。常見病能獨立處理，能團結人，能組織住院醫師、護士、以至專業專家，安排高效有序的搶救工作。在院內或院外做學術報告有好評。掌握一項實驗研究技術，有一定的現代高科技含量。導師評價基本學識素養的提高，包括哲學觀點、邏輯分析在醫學中的運用與形式邏輯對寫論文的要求。最后參考帶教醫師評定，通過博士論文答辯。所謂帶教醫師就是各病房實際負責人。多數人綜合印象基本上反映病房歡迎程度，能否被歡迎在該病房繼續工作，代表了醫德、技術和團結。論文答辯反映科研與教學能力。導師對學生素質的綜合評價，應該起決定性作用。

6.基地條件

病房包括急癥病房與研究生專業病床（允許按專題收選病種）；實驗室、圖書室與經費；助教或協助導師之外，病房/實驗室都有帶教醫師（tutor）。

醫院既成為博士生或高級培訓基地，就應該有要求。然而現在外科分小專業很細，各自獨立。成立急癥專業與病房，解決了跨專業急癥患者的互相推諉，也建立了低年醫生培訓基地。急癥科的總住院制符合臨床博士臨床技術的基本要求。高級醫生必須有某一專業特長，并且臨床研究也必須落實到某種專業患者。所以博士生專用病房也必不可缺。臨床科室的實驗室與學校基礎部相比差距很大。一般相對是管理不力、無專人服務、無力購置設備。善于利用學校基礎部實驗條件或與外單位合作，也應該是培養內容之一。

7.導師修養

導師本人要有自己的具體研究方向；虛心向研究生學習（通過審核綜述，聽取匯報）；隨時了解醫學新動向（查每月雜志目錄，參加學術活動）；了解臨床現況；定時講課改稿，以求教學相長。事實上博士生要研究的課題內容都不可能、也不應該是導師早已熟悉和成熟的問題（那就無必要再研究）。每個教授培養高級學員也不允許他步步等靠指揮，那就成培訓技術員了。導師必須學會向研究生學習。導師自己要根據個人條件揚長避短，務使知識跟上時代。看書、改稿、信任并指導助手的協作。作為導師不管年輕年老都必須不斷提高自己的素養，與時俱進。作為博士生導師，要求知識面廣，才能擴大研究生的思路。了解國內外動向要靠學術會議和雜志，了解本院情況就要靠全院或跨科室學術討論與會診。

三、如何開辟新業務

（一）有患者

開發新項目，特別是新的分科專業（如肝膽外科）或是專題（專病）重點工作（如膽道閉鎖小組），首先是有患者要求，有實際工作需要。工作中有了患者需要的印象，必須經過調查研究，病例或登記統計依據，才有說服力，才能堅定信心。有患者并不是單純要求患者多，危害性大也是必要的重點。兒科患者的要求實際上是家長的要求，也是社會的要求。調查研究必須全面考慮。病例登記一般可以反映家長與社會要求，但也不可忽略社會的突然一陣歪風。

（二）有醫生

開展新項目必須有人自愿去干，不能指派，只能引導。使某個醫生認識到此問題的重要性，并且對該問題的解決發生興趣，有決心干好，才能靠他開展工作。這個人的來源也有兩條路。一是自己發現問題，自發地產生要解決的決心。另一條路是工作需要，領導啟發某人開展此項工作。兩種途徑都要待本人內心自覺地對此項目發生興趣，產生一定要解決的決心，才能知難而進，經得起挫折。一般誘發對問題的興趣的方法是多有機會接觸問題，看書查文獻發現興趣。接觸越多越深入，逐漸培養興趣，結合對患者的責任感而建立了堅定的決心。自發的興趣也必須經過這樣的過程才能深化；領導誘發興趣，更需經過自發的深化培養。

自愿的表現在于本人多讀此類書，多看此類患者，討論時多發言，眾人中表現這方面知識多，有興趣。如果有機會，則可爭取有關的進修學習。他真有興趣，以后必然主動收治此類患者，充實個人經驗。別人收了此類患者，他也主動會診幫助別人共同解決。逐漸自然地在同事中形成此問題的專家。

（三）有基地

因為有人對此類患者有興趣，知道的人紛紛把此類患者轉來他的門診。于是他的門診自然地構成專業門診。別人看到此類患者或已將此類患者收到病房，也都請他會診。他自己收的此類患者當然較多，別人的病房也有，而且都找他協助處理。因此他管的患者可能各病房都有，為了便于管理，逐漸集中都轉給他，漸漸形成專業病房（或占某病房的一角）。有了專業門診，有了專業病房，就是有了發展的基地。可以添置器械設備，可以培養專業護士與同道助手。一個新的專業已經有了眉目。一切要求，都是經過自己努力自然達到，所謂水到渠成。按說領導安排開展新專業，基地、設備、助手，都應該有領導安排。然而這是下策。首先，全院病床都已分配，人員都已固定，領導重新分配，有一定的困難。強迫命令辦事，必有后遺癥。更重要的是，領導的安排配備，不勞而獲的使用者總會感到某些不滿意；自己克服重重困難而爭得的，即使都是因陋就簡，他也非常珍惜，用得熟練順手。真的遇到好的機會，領導安排也很順利。自己也很能體會領導的不易。順利建成一個新專業。當然，這是正路，名正言順。固然，其他途徑也能建立新專業，無論如何，思想認識的深入與鞏固永遠不能忽視。

（四）有組織

最后真正成為一個合法組織，還是需要領導批準任命。形成一個合法的新專業，有時需要特殊專業器械。開始可以暫時尋求代用品或從別處借用，特別是從外院學習回來，甚至從外院連請專家并借用器械。工作有了成績，自然可以申請自己添置。在一個病房，有了固定集中床位，自然能培養出專業護士。有了固定而又特性的工作，有了合理的工作日程與操作常規，一切忙而有序，并且已顯出工作成績。如果自己道德高尚，善于團結人。自然會招來合作助手。于是完整的新專業即告建成。以后，先不要急于擴大業務，而是先鞏固信譽再求發展。必須搞科研、做總結、寫文章、參加會，擴大交流，爭取完善與廣泛承認。

（張金哲）