突出間盤得以回縮，免除手術(shù)鋼釘植入
病情介紹
王某，女，48歲，某三甲醫(yī)院護(hù)士長，2022年4月14日初診。
主訴：反復(fù)腰痛3年余，加重1個月余。
患者素有腰痛酸困怕涼，夏天也需腰裹護(hù)腰。3年前因摔傷（蹲坐于地）后腰痛加重，放射至下肢，活動受限，于本院診斷為腰椎間盤突出，經(jīng)手術(shù)治療后疼痛緩解，恢復(fù)正常工作生活。1個月前因運(yùn)動不慎，下肢疼痛再次發(fā)作，程度較前加重，尤其腰部畏寒明顯，乏力酸困，右下肢放射抽掣疼痛，酸困麻木，行動不便，活動受限，影響工作生活，平臥時疼痛減輕，站立或活動疼痛加重。再次被本院診為“腰椎間盤突出伴右下肢神經(jīng)根受壓”，建議再行手術(shù)治療（需用3根鋼釘固定），患者拒絕手術(shù)，經(jīng)輸注甘露醇1周，疼痛依舊，服止痛藥可緩解癥狀，經(jīng)人推薦介紹來診。
目前患者腰膝酸困，畏寒明顯，需腰裹護(hù)腰，腰部疼痛伴右下肢抽掣疼痛麻木，食涼不適，便秘，急躁。上半身汗出，下半身無汗。舌紅略暗，苔白，脈寸弦滑數(shù)尺弱。
辨證論治
老師：此患者主癥為腰痛及右下肢抽掣疼痛，西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出伴右下肢神經(jīng)根壓迫。中醫(yī)治療若僅據(jù)患者腰及右下肢疼痛是無從下手的，只有辨明病性的陰陽寒熱、病位所在的臟腑經(jīng)絡(luò)，方可有的放矢，進(jìn)行針對性治療。
首先，患者急躁易怒、上半身汗出（下半身無汗）、寸脈弦滑數(shù)（尺弱），為肝膽郁熱上擾。
其次，腰為腎之外府，寒主收引。患者腰痛及右下肢疼痛麻木伴有明顯的寒象，且右下肢為抽掣、攣急、收縮樣疼痛，加之平素腰部畏寒，腰膝酸困無力，尺脈弱而無力，加之外傷閃挫病史，顯系腎陽不足、下元虧損、陰寒凝滯、脈絡(luò)不暢。此外患者還有明顯的脾陽不足，觀其平素飲食喜熱畏寒可知。
便秘既可由肝膽郁熱、影響腑氣不暢所致，也可由脾腎陽虛、無力推動所致，二者病機(jī)也可兼而有之。
那么，問題來了，此案的熱證、寒證，到底哪個為主？哪個為次？哪個為本？哪個為標(biāo)呢？
標(biāo)本是相對概念，也是一種主次關(guān)系，有多種含義，如：人體正氣為本、為主，邪氣為標(biāo)、為次；久病痼疾為本、為主，新發(fā)卒病為標(biāo)、為次；病在內(nèi)、在下為本、為主，在上、在外為標(biāo)、為次。
就本病而言，患者素有腰膝畏寒酸困疼痛，即使夏天亦需腰裏護(hù)腰，飲食喜熱惡涼，切診尺脈弱而無力，系素有痼疾，脾腎陽虛，病位在內(nèi)、在下，屬本，為病機(jī)的主要方面；急躁易怒、上半身汗出、寸脈弦滑數(shù)乃肝膽郁熱上擾，病位在上、在外，屬標(biāo)，為病機(jī)的次要方面。
正常生理情況下，水升火降，水火交融，陰平陽秘。在病理狀態(tài)下，脾陽不足，運(yùn)化升清失常；腎陽虧損，溫煦推動無力，則水邪潴留，寒濕壅滯，必然影響肝木升發(fā)疏泄，導(dǎo)致土壅木郁、郁而化熱。
就本病例而言，脾腎陽虛為本，是病機(jī)的主要方面，而肝膽郁熱上擾為標(biāo)、為病機(jī)的次要方面。
病機(jī)：脾腎陽虛、寒濕痹著、郁熱上擾。
治法：溫補(bǔ)脾腎，填空塞竅，散寒除濕，兼清郁熱。
上用清泄，下用溫補(bǔ)，清泄取輕，溫補(bǔ)取重。
方藥：理中湯、四逆湯、烏頭湯、小柴胡湯合方加減。
處方：
柴胡15g 黃芩12g 干姜9g 懷牛膝30g
肉蓯蓉30g 巴戟天30g 生白芍60g 天麻12g
細(xì)辛10g 木瓜20g 炮附子45g（先煎） 制川烏12g
紫石英75g 生薏苡仁30g
14劑，水煎服，日1劑。
4月28日二診：服藥4～5劑后覺下肢疼痛好轉(zhuǎn)，腰膝仍冷、麻木，上半身汗出，便秘略緩。舌暗胖，苔白膩，脈沉弦細(xì)緩尺弱。
處方：
黃芩10g 干姜9g 懷牛膝30g 肉蓯蓉30g
巴戟天30g 生白芍75g 天麻15g 細(xì)辛15g
炮附子60g 炙川草烏15g 紫石英90g 生杜仲30g
21劑，水煎服，日1劑。
6月2日四診，下肢仍涼、麻木，疼痛癥狀較前減輕。前方去黃芩，加酒大黃10g祛瘀通便，山萸肉30g補(bǔ)腎斂陽。
處方：
桔梗12g 干姜9g 懷牛膝30g 肉蓯蓉45g
酒大黃10g 細(xì)辛15g 巴戟天30g 制川草烏各20g
天麻15g 山萸肉30g 炮附子60g（先煎） 生白芍45g
14劑，水煎服，日1劑。
隨后數(shù)月，謹(jǐn)守溫補(bǔ)脾腎、填補(bǔ)下元，隨癥加減治療4個月余，癥狀完全緩解，腰及下肢未再出現(xiàn)疼痛，已能勝任正常的工作和家務(wù)。
10月24日復(fù)查腰椎MRI：突出的椎間盤基本回縮，神經(jīng)根未見明顯受壓移位。2022年12月9日隨訪，停藥后疼痛未再發(fā)作，已恢復(fù)正常工作。
問題解答
學(xué)生：患者腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，已經(jīng)形成器質(zhì)性病變，服用中藥后不僅癥狀完全緩解，患者恢復(fù)了正常工作和生活，令人驚奇和不可思議的是已經(jīng)脫出的椎間盤又縮了回去，這是怎么做到的？
老師：中醫(yī)不僅能治療功能性疾病，同樣能治療器質(zhì)性疾病。面對諸如腰椎間盤突出這類器質(zhì)性疾病，中醫(yī)如何治療？如何能讓突出的椎間盤縮回去？
腰椎間盤突出是西醫(yī)病名，大致相當(dāng)于中醫(yī)腰痛、痹證的范疇。中醫(yī)認(rèn)為此類病癥以正氣不足為本，感受外邪（或閃挫扭傷等）為標(biāo)，內(nèi)外合邪而發(fā)病。治當(dāng)辨證求因，審因論治，重在扶助正氣，填空塞竅，兼顧祛邪。
至于說中藥怎么能夠使突出的椎間盤縮回去，我個人認(rèn)為：只要辨證準(zhǔn)確，用方用藥得當(dāng)，扶正祛邪，補(bǔ)偏救弊，恢復(fù)人體的臟腑功能和陰陽平衡，是有可能使突出的腰椎間盤縮回去的。
學(xué)生：填空塞竅這種說法很新穎。老師，怎么理解填空塞竅？如何填空塞竅呢？
老師：腰椎間盤突出是一種退行性病變，人到了一定年齡，或是雖然年齡未到，但“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精”，工作熬夜、酗酒、房事無節(jié)制等，導(dǎo)致肌肉萎縮，骨骼軟弱，筋脈松弛，腰椎間盤與周圍組織的聯(lián)系減弱了，有縫隙了，椎間盤失去了肌肉、骨骼、筋脈的強(qiáng)力約束和固護(hù)就脫出來了。
中醫(yī)怎么治療？如陽氣不足則溫補(bǔ)陽氣，陰精虧損需填補(bǔ)陰精，伍用通經(jīng)活絡(luò)，宣通痹阻，正邪兼顧，扶正祛邪。通過調(diào)補(bǔ)臟腑、填補(bǔ)精血，達(dá)到填空塞竅的目的，使肌肉、經(jīng)脈、骨骼的約束和固護(hù)力量得以恢復(fù)，加之人體具有的自我調(diào)節(jié)能力，空竅填實后脫出的椎間盤就有可能被拉回去，恢復(fù)正常的位置。
學(xué)生：患者手術(shù)后疼痛緩解，已能正常工作生活，為何又復(fù)發(fā)？
老師：患者平素腰痛酸困畏寒，即使夏天也需腰裹護(hù)腰，食涼不適，看似是因外傷致腰椎間盤突出，實則是在脾腎陽虛、下元虧損基礎(chǔ)上加之外傷所致。
手術(shù)雖解除局部的壓迫，暫時緩解疼痛，但治標(biāo)不治本，其發(fā)病的內(nèi)在因素，即脾陽虧虛、腎元不足始終存在，這也是疾病復(fù)發(fā)的隱患。
邪留之處，必是正虛之所。內(nèi)有正氣不足，外加調(diào)護(hù)不當(dāng)，如受涼、勞累、外傷等，內(nèi)外合邪，腰椎間盤突出則會再次甚或多次復(fù)發(fā)。
學(xué)生：為什么溫補(bǔ)下元取其重，清泄上熱取其輕？
老師：如前所述，脾腎陽虛是疾病之本和病機(jī)的主要方面。因脾腎陽虛不能蒸騰氣化、不能運(yùn)化升清，寒濕壅滯導(dǎo)致肝木壅滯不暢，郁而化熱上擾，形成水不升火不降，水火各趨其極，陰陽各行其偏的上熱下寒的局面。
針對上熱下寒病機(jī)，治療上既要寒熱并用，上下兼顧，更需分清主次，突出重點，以溫補(bǔ)下元為主，佐以清解上熱，溫下以重，清上取輕。
只有大力溫陽，才能使陽氣振奮，水津上承，有利于上熱下降；而清解上熱，可使郁熱得解，也利于水津的上承，如此水升火降，水火交融，陰陽和諧，疾病則愈。
學(xué)生：為何先是清上溫下，后來則專事溫補(bǔ)脾腎、填補(bǔ)下元？
老師：本例患者初診雖以脾腎陽虛、下元不足為主，但也存在急躁、上身汗出、寸脈弦滑數(shù)的肝膽郁熱病機(jī)，治療上必須全面兼顧，上下同治，初期治療以溫補(bǔ)脾腎為主，佐以清解上熱。治療過程中，隨著患者上熱癥狀的逐漸減輕和消失，脾腎陽虛，下元不足就成為突出和唯一的矛盾，有是證而用是法，有是證而用是藥，故初期清上溫下，后期專事溫補(bǔ)脾腎，填補(bǔ)下元。
學(xué)生：患者外傷后下肢痛，能用身痛逐瘀湯之類的方劑嗎？
老師：身痛逐瘀湯出于王清任的《醫(yī)林改錯》。本方由秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、靈脂、香附、牛膝、地龍等組成，功效是活血祛瘀，通絡(luò)止痛，以祛邪為主（通過疏通肢體痹阻而止痛），主治痹證的肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛等。本證病機(jī)主要是脾腎陽虛，下元虧損兼有上熱，治療重在溫補(bǔ)脾腎，填補(bǔ)下元，兼以清解上熱（初期清上溫下，后期專事溫補(bǔ)、填補(bǔ)下元），二者病機(jī)不同，治療方法也迥然有異。
學(xué)生：有“細(xì)辛不過錢”之說，但本例患者細(xì)辛用量10g～15g，能講講細(xì)辛的用量問題嗎？
老師：“細(xì)辛不過錢”是后世的說法，張仲景并沒有這樣說，在《傷寒論》中，細(xì)辛是一兩起用，入湯劑一般用二兩到三兩。最早的說法來自陳承提出的“細(xì)辛末不過勺匕”。現(xiàn)代藥理研究證實，細(xì)辛主要含有揮發(fā)油黃樟醚，具有麻痹呼吸中樞的作用，研末吞服過量可導(dǎo)致死亡，但如果在高溫下煎煮30分鐘，其毒性因揮發(fā)而所剩無幾，不至于產(chǎn)生不良反應(yīng)。細(xì)辛入散劑不能超過3g，但如果入煎劑，3g細(xì)辛很多時候都是隔靴搔癢，起不到應(yīng)有的治療作用。所以這個說法值得商榷。
細(xì)辛用量大于10g的時候，第一，煎煮時間要超過半小時，第二，開蓋熬，讓有毒物質(zhì)揮發(fā)，可以減毒，可以有效預(yù)防中毒。
學(xué)生：附子和烏頭都是大熱有毒之品，合用會不會產(chǎn)生毒性？怎么樣預(yù)防中毒？為什么烏頭、附子聯(lián)用？單用附子或者烏頭行不行？
老師：附子、烏頭和天雄都屬于同一個植物。附子補(bǔ)火助陽、散寒止痛、祛風(fēng)除濕。烏頭散寒、除濕、止痛。這兩個藥可以同用，如烏頭赤石脂丸。附子和烏頭合用，相須相配，溫補(bǔ)陽氣、峻逐陰寒、祛風(fēng)除濕止痛。相比之下，附子溫陽作用強(qiáng)，烏頭止痛作用優(yōu)。單用附子，止痛力稍弱，單用烏頭，溫陽力不足，所以這里需要烏頭附子聯(lián)用。
附子和烏頭的毒性和活性都主要來源于雙酯型生物堿，如烏頭堿，預(yù)防中毒的方法有：①小量開始，逐漸加量。②泡透，泡2小時以上。③久煎，先煎40分鐘，煎好以入口不麻為準(zhǔn)，否則應(yīng)延長煎煮時間。④分次服用，尤其在達(dá)到一個新的劑量時，先服一半，無不適再服另一半。⑤另外，配伍防風(fēng)、生姜、甘草等，既可增加療效，又可解其毒性。