痛證
腰部拘急疼痛一月，五劑中藥緩解如常
病情介紹
患者閆某，男，50歲，就診日期：2012年8月30日。
主訴：持續腰痛1個月余。
現病史：患者為校車司機，平時無出車任務即在車庫休息待命。2012年7月車庫裝修后陰冷潮濕，患者在車庫休息居住半月余，又因搬舉電動自行車電瓶，用力不當，閃挫扭傷，遂出現右側腰部掣痛，放射至下肢（右下肢為重），每日上下車需要借助方向盤或者車門的支撐力方能緩慢起身。近1個月經過針灸、理療、膏藥等外用治療未見明顯減輕，疼痛劇烈已嚴重影響生活和工作，遂來教研室找我治療。
此刻腰痛，右側為甚，不能俯仰，伴下肢拘急抽掣，遇風寒疼痛明顯加重，平時喜熱畏寒，便溏，納可，眠可。舌淡紅，苔白膩，脈弦緊，右脈略緩弱。
辨證論治
老師：哲學上有一句話，“內因是變化的根據，外因是變化的條件”。該患者的腰痛看上去是搬舉重物導致，但實際上這只是誘因。首先，車庫陰冷，被褥皆潮濕，相當于久居陰寒之地，損傷陽氣；其次，疼痛遇風寒明顯加重，平素患者喜熱食，便溏，脈弦緊，這些均提示其患者體質為脾腎陽虛。此外，腰部閃挫往往會導致氣血凝滯。因此，總體來看其病機為脾腎陽虛、寒濕痹著、氣血凝滯。
病機：脾腎陽虛、寒濕痹著、氣血凝滯。
治法：溫陽通絡，祛寒除濕，活血止痛。
方藥：甘草附子湯、桂枝加芍藥湯、活絡效靈丹加減。
處方：
炮附子50g（先煎） 桂枝30g 生白芍60g 炙甘草15g
乳香12g 沒藥12g 炒白術20g 懷牛膝30g
川芎12g 當歸15g
5劑，水煎服，日1劑。
復診（2012年9月20日）：
服藥1劑半，患者驚喜反饋，腰痛明顯緩解，上下車的時候無須借助方向盤的支撐力，起身自如，俯仰屈伸活動靈活，疼痛基本緩解，唯感右側環跳穴處略有不適。納眠可，二便調。舌淡胖，苔白膩，脈弦稍緊。
病機及治法基本同前，原方酌加溫經祛濕之品。
處方：
炮附子30g（先煎） 桂 枝20g 蒼白術各15g 懷牛膝30g
川芎12g 生白芍20g 細辛10g 乳香10g
生薏苡仁20g 丹參15g。
5劑，水煎服，日1劑。
5劑藥后，再次見面正值下班，他遠遠看到我過來打招呼，旋即下車，輕松矯健，與常人無異，疼痛完全消失。
問題解答
學生：老師，這位患者經過近1個月的外用治療，腰痛并沒有明顯緩解，您的方子他服用1劑半癥狀就改善了，方子里哪味藥是專門緩解腰痛的呢？處方中的附子和白芍用量都很大，是否大劑量的附子和白芍對疼痛的緩解有很好的效果？附子在用法用量上應該如何把握？
老師：剛才我們提到這位患者是內外合邪，在內脾腎陽虛，宜溫補脾腎。炮附子、炙甘草、白術和桂枝，這是甘草附子湯。桂枝溫經通陽，附子散寒止痛，白術健脾除濕，桂枝、白術、附子同用，兼走表里，溫陽祛濕，通利關節；甘草和中緩急，使峻烈之藥，緩緩發揮作用。
但是在局部用藥上，我喜歡重用白芍。白芍味酸，得木氣最純，甘草味甘，得土氣最厚，二者配伍，酸甘養陰，緩急止痛，若兼有陽虛，可以合用附子，如《傷寒論》第68條：“發汗后，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”芍藥除了主邪氣腹痛，其養陰補血之功效不容忽略，白芍補血斂陰，守而不走，濡養筋脈，緩解急迫。此外，桂枝配白芍作為一對經驗用藥，我廣泛應用于各種疼痛，如腰痛、腹痛，以及癌癥疼痛等。
臨床應用，桂枝與白芍的比例一般是1∶2，比如桂枝三兩，白芍六兩，根據病情需要，白芍用量可增加到3～5倍，如桂枝15g，白芍可用到50～75g，大劑量白芍，其止痛效果明顯增強。白芍最大的弊端就是腹瀉，但只要配伍得當，就能夠避免這一點。比如針對中焦虛寒，配伍干姜、炒白術健運脾胃；針對下焦虛寒，配伍炮附子等補火助陽。總之整體藥物偏溫，不顯其寒，即便有些患者吃中藥后出現輕度腹瀉也不必驚慌，隨著繼續服用，腹瀉會逐漸停止，這是疾病好轉甚或向愈的正常反應，是驅邪外出的表現。
就這個方子而言，白芍和附子是用量最大的兩味藥，二者相配，散寒除濕，緩急止痛。另外桂枝、細辛以枝入藥，細長調達，取類比象，善于溫通經脈，散寒止痛。需要指出的是，全方白芍和附子、桂枝的應用比例并非半斤八兩，而是在重用附子、桂枝的基礎上加上大劑量白芍，白芍酸寒陰柔，與大劑量溫陽之品配合運用，不僅不顯其寒，反而能起到滋補陰血、緩急止痛之功，所謂“去性存用”是也，也是其發揮“主邪氣腹痛（《神農本草經》）”作用的具體體現。
這個案例我還添加了活絡效靈丹，其中當歸和丹參，活血化瘀，通絡止痛；乳香和沒藥活血行氣，消腫定痛。幾個方子合用，溫陽、祛濕、逐瘀，扶正祛邪。所以止痛是綜合作用的結果，而非單純一方一藥之效。
有關附子應用經驗。建議從小量開始，10g～15g，如需加量，一次增加5g～10g。可以不先煎，但一定要泡透，一定要久煎。當用量30g或以上的時候，一定要先泡兩個小時以上，只有泡透才能煎透。大火燒開，小火再煎50分鐘到1小時，煎出來之后先嘗一下是否麻口，如果有口麻感，再煎半個小時。如恐劑量不好把握，可先囑患者口服常規劑量的一半（100mL），讓患者感受一下，觀察20～30分鐘，如無不良反應，說明此劑量安全，根據需要還可酌情再加量。附子也會有蓄積中毒，但是從小量開始，密切觀察，可避免此類問題。李可老中醫的經驗是，方中加入防風、黑料豆，甘草等，解附子之毒性。我們自己應用時，預先準備好甘草水、綠豆水、淘米水等，以備不時之需。
學生：老師強調重視脾腎，該患者平時喜熱畏寒，便溏，應該是脾陽不足，如何看出腎陽不足？
老師：患者平素體質是明顯的脾陽不足，長期脾陽虧虛，運化不健，水谷精微不能滋養腎精，就會導致腎陽虛的發生。此外，病位在腰，腰為腎之府。腎與脾，是先天與后天的關系，相互資生、相互影響。《醫宗必讀·虛勞》：“……脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不夾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也。”
《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”此條治療太陰中焦虛寒下利，預見性地提出了如果脾陽虛衰日久會逐漸發展成脾腎兩臟陽氣虛衰，因此在治療上予四逆輩。這些均提示脾腎相互影響，互為因果，治療上宜同時兼顧。這個患者急性期疼痛緩解以后，后續也應該針對脾腎陽虛的問題進行治療。正所謂“急則治其標，緩則治其本”，以防后患。
總之，我治療慢性病的時候，著眼點在脾和腎，用藥偏于甘溫，也是受《金匱要略》的影響。《金匱要略》特別重視脾腎，因為疾病發展到嚴重程度的時候，一定會影響到脾和腎。五臟之病，窮必及腎。慢性消耗性疾病，脾失健運，一則導致氣血化生無源，正氣虧耗，無力抗邪；再者消化吸收能力虛弱，亦影響藥效發揮。
學生：老師，《傷寒論》和《金匱要略》里關于風濕病治療的幾個常用方子，在臨床應用上有何異同？
老師：風濕病，《黃帝內經》稱之為痹證、痹病，“風濕”病名首見于《金匱要略》。在“痙濕暍病”篇及“中風歷節病”篇對風濕病的理、法、方、藥進行了較系統的論述。
首先濕邪在表，有兩個方劑：麻黃加術湯和麻黃杏仁薏苡甘草湯。麻黃加術湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草、白術）治療寒濕在表，痛在肌腠、皮膚，惡寒重，發熱輕，無汗，“身煩疼”而重。方用麻黃湯辛溫發汗散寒，用白術以除濕，仲景那個年代，白術、蒼術不分，也可以用蒼術代白術，健脾燥濕。麻黃杏仁薏苡甘草湯（麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草）治療風濕在表有化熱趨勢，日晡之時人體陽氣最旺，濕邪容易化燥化熱，此時用麻杏苡甘湯，其特點是疼痛在關節。麻杏苡甘湯證的病情要比麻黃加術湯證輕。其中甘草一兩，用量最大，麻黃和薏苡仁用了半兩，而杏仁只用了十枚。杏仁在此宣利肺氣，肺主一身之氣，肺氣通暢則全身氣機通暢。
除了這兩個方子，《傷寒論》和《金匱要略》中治療風濕病的方子，如桂枝附子湯、桂枝去桂加白術湯（白術附子湯）、甘草附子湯，都是從正邪兩方面立論，以扶正祛邪為主要治則。桂枝附子湯祛風溫經，助陽化濕。重用附子溫壯陽氣，驅逐寒濕，治療風濕留著于肌表。白術附子湯是桂枝附子湯去桂枝加白術，癥見大便硬、小便自利，為風去濕存，陽氣尚通，故去掉化氣達表的桂枝，加上健脾燥濕的白術，亦稱桂枝附子去桂加白術湯。甘草附子湯，針對風寒濕痹，病情比桂枝附子湯證更深了一層，治療風濕在骨節，痛劇。本方附子用量較桂枝附子湯為輕，其原因是桂枝附子湯證是風濕留著于肌表，利于速去，故附子用量較大。本證是風濕流注于關節，病情更深一層，難于速去，故減附子用量，意在緩行。正如周揚俊在《金匱玉函經二注》所云：“風濕半入里，入里者妙在緩攻，仲景正恐附子多則性猛且急，骨節之竅未必驟開，風濕之邪豈能托出？徒使汗大出而邪不盡爾。君甘草者，欲其緩也，和中之力短，戀藥之用長也。”
另有桂枝芍藥知母湯，主治寒熱錯雜之歷節病，其中寒熱錯雜，寒多熱少是其病機特征，以關節腫大疼痛、痛處觸之覺熱為主要表現。而烏頭湯主治為寒濕歷節，以關節劇痛、不得屈伸、痛處發涼為主要特征。此外防己黃芪湯健脾利水，主治風濕屬于表虛者，以汗出惡風、小便不利、苔白脈浮為辨證要點。
以上每方各有側重，應區別應用。風濕病初期，多因外感風寒濕邪，困于肌表，陽氣被遏，不通則痛。此需發汗解表，開腠宣痹，用藥以麻黃為主，如麻黃加術湯、麻杏苡甘湯；若寒凝痛劇，則需用附子、烏頭振奮陽氣，用烏頭湯、甘草附子湯、桂枝附子湯等溫經散寒、除濕止痛。正虛邪實是風濕病的特點，《金匱要略》治療風濕病重視脾腎二臟，或以姜、棗、草甘溫護脾，或以白術、茯苓、薏苡仁祛濕健脾。寒濕傷陽，脾虛日久及腎，治療上常用炮附子、烏頭溫腎助陽，逐寒除濕止痛。
學生：脈緩弱提示氣虛，弦脈主肝膽、疼痛、痰飲等病，此患者是單手弦脈還是雙手弦脈？緊脈多見于因寒而致的疼痛，浮緊主表，沉緊主里，此患者脈象存在“弦”“緊”“緩”“弱”，您如何看待脈診在該患者診療方面的作用？
老師：一般來說，雜病重脈，時病重舌。比如ICU搶救患者，患者不能交流，也看不了舌象，因此脈診顯得尤其重要。弦脈，一般主寒，主痛，主肝膽病，主痰飲。比如太陽傷寒表實證，脈浮弦緊；里寒實證，脈多沉弦而緊；如《傷寒論》第283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利”。少陰陽氣不足，以寒為主，沉緊主里實寒、浮緊主表實寒。但是臨床上，往往多見相間脈，像這個患者，他是一側的脈稍微弦緊，另一側的脈有些緩弱。這個緩弱，可以代表正虛，也表示有濕。脈象只是反映病情的一個側面，實際上還要四診合參，綜合分析，從整體上把握病情。
《難經》有云：“望而知之者謂之神，聞而知之者謂之圣，問而知之者謂之工，切而至之者謂之巧。”很多人把望診描述得出神入化，其實這是個排比句，互文現義。四診都很重要，脈診也是同樣，一定要結合整體。其實我在臨床上除了重視望診、脈診之外，更重視問診，通過詳細問診可以了解對辨證有意義的隱曲之情，如此，才能對病情做出準確的判斷，不被表面的假象所迷惑。