第三節(jié) 五淋散治愈輸尿管結石案

姓名：崔某。性別：女。年齡：58歲。

初診（2008年9月11日）

主訴：腰部疼痛1天，加重，伴小腹部絞痛3小時。

現(xiàn)病史：患者于1天前在家中做家務時突然出現(xiàn)腰部疼痛，自認為做家務時不慎將腰部扭傷，遂在家中休息。近1天內多次口服止痛藥后，腰痛癥狀未見緩解。3小時前上述癥狀再次加重，同時伴有小腹部絞痛，家屬將其送至當?shù)厥嗅t(yī)院就診，查腰椎CT：腰4～5、腰5～骶1椎間盤突出，雙腎內可見高密度影，考慮腎結石可能。遂查泌尿系彩超提示雙側輸尿管上端結石伴積水（梗阻部位位于腎門1.5cm處，擴張6mm），右腎結石，左腎結石。建議住院手術治療，患者拒絕手術，為緩解疼痛、減輕痛苦，給予阿托品、度冷丁肌內注射后，疼痛略有緩解。患者及家屬為求中醫(yī)保守治療，遂輾轉至趙老門診就診。

刻下癥：腰痛，小腹墜脹絞痛，心煩，躁動，口黏膩不爽，二便未排。

查體：腎部叩擊痛（+），余未見異常。舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。

西醫(yī)診斷：泌尿系統(tǒng)結石。

中醫(yī)診斷：淋證，石淋（濕熱型）。

治法：清熱通淋，止痛。

方藥：五淋散加味。

當歸15g，雄黃10g，海金沙25g，木香10g，牛膝20g，大黃15g。3劑。

服法：研磨成極細粉，裝入1g規(guī)格的膠囊中（體格大、壯實者一次口服5粒，體格小、偏瘦者一次口服3粒），日1次口服。

二診（2008年9月12日）

服上方1次后，患者腰痛明顯減輕，但是尿中有血尿，考慮結石排出時損傷尿道所致，故囑患者繼續(xù)服用。

三診（2008年9月13日）

患者已經(jīng)服藥2次，腰痛不明顯，小便黃，故復查泌尿系彩超提示雙腎及輸尿管未見結石。并復查腎功能及尿常規(guī)結果均正常，囑患者停藥，在家中休息。

半年后隨訪，患者腎結石未再復發(fā)，且各項理化檢查均正常。

【師徒評案】

學生：老師，我注意到您給患者開的方中有雄黃這一味藥，您能具體說一下，該藥在方中的作用嗎？

老師：這是一個經(jīng)驗方，在方中應用雄黃主要是應用其辛溫藥性特點。雄黃味辛，性溫，辛能散結滯，溫能通行氣血，像這種病就是個不通的問題，不通則痛，結石阻滯，造成輸尿管堵塞及周圍血管肌肉痙攣疼痛，得辛則結石不再結聚，得溫局部氣血得以運行，血管及肌肉不再痙攣。結石在藥物的作用下，自然排出，病自然而愈。同時大家也要明白一點，雄黃這味藥不僅能外用還能內服，比如像安宮牛黃丸、牛黃解毒丸以及兒科常用中成藥至寶丹、小兒驚風七厘散等都含有雄黃。內服時主要注意頻次的問題，患者不可長久應用，用量可以大，像五淋散中我就用了10g的量，但是患者吃了1～2次病就好了，藥就停了，再加上方中佐以清熱瀉下之藥，減輕了藥物在體內蓄積的問題，規(guī)避了風險，這也是我在臨床中總結發(fā)現(xiàn)的。

學生：老師，患者服藥后腰痛癥狀明顯緩解，您能具體說一下本方的應用對象及注意事項嗎？

老師：這個方子主要針對的就是泌尿系結石，對輸尿管結石作用效果明顯，像對膽結石等效果則不顯著。方中雄黃、海金沙消石散結，為君；大黃瀉下通利二便，引導結石向下排出，為臣；當歸、牛膝活血化瘀，更能引藥下行，為佐；木香行氣行血，推動諸藥直擊病灶，邪去正安，病除而愈。同時提醒大家，服用這個方子有時會出現(xiàn)惡心、腹瀉等癥狀，所以對于體質弱的患者要稍微減輕其用量。

學生：老師，您認為哪些體質的人易患腎結石，如何預防腎結石反復發(fā)生？

老師：在臨床中我發(fā)現(xiàn)像易患結石的患者大多數(shù)代謝都不好，并有飲酒的不良嗜好，其中以飲用啤酒者最為多見。酒性溫熱，喜飲酒之人，體內必然生濕生熱，像啤酒更易加重濕邪的產(chǎn)生，濕熱蘊結于下焦，尿液煎熬日久則為石。輕時形成的沙粒樣結石可隨尿液的增多而排出。重時，形成大的結石集聚腎及膀胱中，隨時可能卡住尿道，出現(xiàn)危險。所以，易患腎結石的患者一定要減少啤酒等濕熱之品的攝入，飲食有節(jié)，起居有常，人體才會有更好的代謝，免于疾患。

【傳承心得體會】

本案特點：①患者為中年女性，急性起病；②西醫(yī)診斷明確，保守治療無效；③運用中醫(yī)保守口服中藥1次癥狀明顯減輕，服用2次結石排出，疾病而愈。

泌尿系結石是泌尿科的常見病、多發(fā)病，其中以輸尿管結石最為常見，輸尿管結石不僅影響了人們的生活質量，嚴重者甚至會導致患者出現(xiàn)腎衰竭、尿毒癥以及敗血癥等并發(fā)癥，威脅著患者的生命健康。臨床上對于輸尿管結石的治療主要采用手術為主，包括腹腔鏡下手術等，其具有微創(chuàng)性等優(yōu)點，被廣泛用于輸尿管結石的治療中。但是此病的復發(fā)率較高，且患者有時不愿接受手術。趙老治療此病時運用五淋散口服1～2次便獲得良效。

趙老認為通淋排石是治療泌尿系結石的總則，濕熱蘊結是結石形成和復發(fā)的主因。正如清·尤在涇所著《金匱翼·諸淋》中提出了諸淋的區(qū)別并非絕對，往往與病程有關的觀點：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也。”但同時講到此類患者若只注重排除結石，則遇濕熱未清時，結石仍將卷土重來，故強調在辨證診治和預防時多注重清熱利濕，也囑托患者將生活節(jié)奏和飲食習慣做到“法于陰陽，和于術數(shù)”。

趙老強調運用五淋散時，要堅持辨證施治，掌握關鍵病機，分清主次，靈活變通，運用得當，才見效快捷。