第6節　燒傷感染的防治和戰略思考

一、基本認識

所謂燒傷感染，指在燒傷基礎上引發的感染性并發癥。燒傷感染是病原菌在燒傷創面上引發的局部感染和經創面感染病灶擴散和入侵造成的系統性或全身性感染。此外還包括在吸入性損傷的基礎上病原菌引發的呼吸道和肺部感染，以及由此形成的侵入性感染。從某種意義上來說，這些與燒傷和吸入性損傷相關的感染是狹義的燒傷感染。而廣義的燒傷感染還包括在燒傷病程中以及由于手術和治療等醫源性因素引起的感染性并發癥。前者如泌尿系統、神經系統感染等，后者如導管性、呼吸機與麻醉機相關性感染等。

從引發感染的病原菌來源著眼，燒傷早期感染屬于社區感染，即由對抗生素敏感的病原菌引起；而在燒傷病程中的感染則屬于醫院感染，即由在醫院內常駐對抗生素耐藥的病原菌所引起。由于濫用抗生素問題的長期存在和不斷加重，醫院感染的病原菌已逐步影響到社區，已經不能排除社區感染由耐藥病原菌引起的可能。燒傷創面感染加重和擴散是燒傷感染的主體和重點。應該備受重視。

感染更是燒傷繼早期休克后最常見的并發癥，也是嚴重燒傷，特別是嚴重大面積深度燒傷死亡率最高的并發癥之一。嚴重燒傷感染作為繼早期休克后對機體的第二次打擊，可以引發一系列的全身性變化，加重系統器官功能的負擔和損害，促使并發多系統器官功能障礙，甚至導致多器官衰竭。

值得臨床重視的是盡管燒傷感染臨床救治的進步和發展，盡管抗生素的應用和手術治療在感染的防治方面發揮了積極作用，但感染依然是嚴重燒傷主要的致死原因。臨床難點往往是診斷不夠及時，影響及時采取有效防治措施。美國燒傷學會對燒傷感染的定義強調燒傷引發的高代謝和炎癥反應會掩蓋感染的早期癥狀；吸入性損傷的臨床變現會影響對肺炎的識別。

（一）燒傷感染相關問題概述

1．皮膚帶菌

皮膚是位于身體表面最大的覆蓋器官，是人體表面的保護層。體表與外界接觸，受周圍環境的影響。皮膚的保護功能有賴于機械、化學、免疫屏障，使機體免受或減輕來自外界的物理、化學、生物的刺激或損害。以確保體表覆蓋器官的完整性和維護保護器官的重要性。

環境中的微生物可以在皮膚表面或表層組織中生存，特別是皮膚附件常帶有細菌，屬于在皮膚中寄生的致病或非致病的微生物，即皮膚帶菌。在皮膚損傷或免疫功能下降時，皮膚所攜帶的病原菌就會引發局部感染。尤其是在全身和局部免疫功能明顯低下時，感染會有所加重，進而導致病原菌在體內的擴散和入侵。燒傷若未損及皮膚全層，則深處附件所攜帶的病原菌有可能依然生存。斷層皮膚燒傷盡管經過早期清創等局部處理，因皮膚帶菌而引發感染的可能性依然存在。

2．創面污染

個人衛生較差或在衛生條件較差的環境中發生的燒傷，尤其是深度燒傷，盡管致傷因素會損害或殺滅存在于體表和附件中的病原菌，但燒傷屬于開放損傷，具有相當面積的創面暴露于外界，污染在所難免。

在燒傷臨床漫長的救治過程中，因醫療環境簡陋，消毒隔離制度不嚴，創面處理和手術治療無菌技術較差，還會引發創面感染。在燒傷外科病房中發生的感染，多屬于直接或間接接觸傳染源引發的感染。即屬于交叉感染，病原菌多為醫院內，特別是在燒傷外科病房中常駐的耐藥病原菌菌株。為此，在醫院內發生的燒傷創面感染屬于醫院感染，治療難度與后果不可低估。

3．局部感染的易感性

Ⅱ度燒傷，屬于斷層燒傷。皮膚的完整性遭到破壞，體表屏障受到損害，感染就有可能發生。裸露的淺Ⅱ度燒傷創面滲出比較多，便易于病原菌的生長繁殖，發生感染的可能性不僅依然存在，而且還有可能會形成嚴重感染。

深度燒傷，包括深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度燒傷。由于臨床上往往會對深Ⅱ度創面還存在希望或幻想，往往使臨床治療陷于被動局面，導致不良后果。因而，深Ⅱ度燒傷被看作為嚴重燒傷臨床診療的難點之一，對此應該給予充分注意和認識。

由于Ⅲ度燒傷失去自行修復和愈合的機會，在其自然發展規律的過程中，局部壞死組織必然會自行溶解，而且也必然會引發感染。嚴重者病原菌還可以進一步擴散或入侵，因而臨床多主張采取早期手術的方法，切除或削除壞死焦痂，以絕后患。

4．病原菌擴散和入侵

深度燒傷創面存在壞死組織，構成感染溫床。外界污染的病原菌可以穿透焦痂，在焦痂下的深層組織中滋生和繁殖。當焦痂下細菌計數達到一定數量，就會發生感染。焦痂下細菌計數超過一定數量時，病原菌和毒素就會相伴擴散和入侵，形成創面膿毒癥或膿毒癥，進而威脅生命安全。

5．焦痂下細菌計數

正常皮膚帶菌，每克存活組織的細菌計數不超過10，不會發生感染；細菌計數達到102，表明細菌量超越正常范圍，有可能會發生感染；若細菌計數達到103，臨床呈現局部急性炎癥，表明創面已經發生感染；如果細菌計數達到104，局部炎癥加重，呈現全身急性炎癥反應，表明創面感染加重；而細菌計數達到105，局部炎癥和全身急性炎癥反應繼續發展，表明感染進一步加重和擴散，病原菌有可能向周圍正常組織和血循環入侵。

燒傷外科臨床以焦痂下細菌計數105作為創面膿毒癥的預警指標，還必須結合臨床全身癥狀和體征以及局部出血壞死病灶作為診斷依據。焦痂的概念還包括硬殼下的壞死脂肪。所謂焦痂下組織應該是緊貼壞死組織的存活組織，即壞死組織和存活組織臨界深部的活組織。焦痂下組織采樣是活組織檢查，而不是將手術切除焦痂硬殼下的壞死脂肪送實驗檢查。在此基礎上，增多的病原菌向小動脈周圍移動和匯集，并在小動脈周圍呈現套式分布，可視為病原菌穿過血管壁入侵血循環。并以此作為診斷燒傷創面膿毒癥和膿毒癥的可靠依據。

防治原則和方略如下。

嚴重大面積深度燒傷臨床救治過多地依賴預防性應用頂級廣譜抗生素與聯合應用兩種以上抗生素，引發了一系列以誘發病原菌耐藥為弊病等毒副作用的負面影響，構成燒傷外科臨床救治的一大弊端。

早期應用頂級廣譜抗生素的防治缺乏嚴格的指征，以謀求放心取代臨床用藥原則，有悖于合理應用抗生素的臨床規范，因而帶有盲目性和隨意性，客觀上形成和加重抗生素的濫用。由此引發的病原菌耐藥的問題日趨嚴重，甚至形成醫院感染。由此，又影響燒傷外科的臨床治療。對照WHO的指南，認為采用全身性抗生素預防燒傷感染缺乏足夠的證據。而且耐藥菌株引發的醫院感染，其治療難度更大。

消毒隔離制度是醫院和?？撇》康闹贫?，對燒傷外科來說，更是防治感染的一道防線，應該受到重視，更應該切實做好。

燒傷臨床面臨侵入性感染，毫無疑問，抗生素治療具有非常重要的作用。然而，如果不消除感染病灶性創面，單獨依靠抗生素的作用是難以奏效的，甚至是徒勞的。因此，從根本上說，就是應該首先解決創面修復問題。大面積深度燒傷創面的修復問題不是一朝一夕能夠解決得了的。因此，盡早采取有效治療措施，盡量縮短治療過程，盡可能及時封閉創面，便成為燒傷外科臨床救治的方向。

深度燒傷早期，及時采取手術治療，是爭取燒傷深度創面及早封閉和患者盡快得到治愈的根本措施。從燒傷感染的角度著眼，采用切削痂的方法清除燒傷深度創面，旨在消除病原菌賴以滋生和繁殖的感染溫床，創造盡早封閉的條件，從而解決燒傷感染的問題。即從根本上改變燒傷創面的性質，成為可以接受皮膚移植手術的外科手術創面。為永久性地覆蓋和封閉創面創造條件，同時也阻斷或削弱燒傷組織的病理生理改變，對防治與燒傷相關的感染性并發癥產生積極作用。手術治療從局部和全身著眼，都是全方位地防治感染，為臨床救治成功提供前提和保障。

早期清除燒傷深度創面的手術不外乎切痂和削痂兩種手術方法。這是燒傷外科臨床應用得最為普遍的，也是最基本的手術方法。

（二）治療策略和手段

1．切痂手術

切痂手術是開展得最早，也是臨床采用得最為普遍的清除深度創面的手術方法。其臨床適應證是Ⅲ度燒傷，即全層皮膚燒傷。由于燒傷深度達到皮下脂肪層。肉眼判斷受損脂肪組織界面會有一定困難。為避免發生壞死脂肪組織清除不夠徹底，影響植皮效果，規范手術要求切痂達深筋膜。由于局部皮下脂肪組織幾乎全層切光，修復后體型改變較大。同時體內脂肪組織損耗影響體溫和能量儲備，對病程營養代謝支持不無影響。突出優點是手術清除壞死組織比較徹底，移植皮片成活率較高。而且手術局部體表周徑縮短，縮小植皮創面面積，有益于緩解供皮需求的矛盾。采取手術切痂的方法有利有弊，若從臨床以保全生命為主的特大面積深度燒傷盡早修復和功能部位深度燒傷的晚期功能恢復的救治角度看問題，都是利大于弊。

2．削痂手術

削痂手術是適應僅僅削除斷層深度燒傷壞死組織的手術方法，較適應于功能部位的深Ⅱ度和淺Ⅲ度創面。與切痂手術相比，優點是盡量保留存活的真皮和皮下脂肪組織。與切痂手術相比較，手術清除存活組織減少，從而減輕體型變化。缺點是很難做到一次削痂到位，反復削痂則失血較多。由于燒傷和存活組織之間的界面肉眼難以辨認，削痂不易徹底，影響移植皮片成活和植皮效果。

3．磨痂手術

磨痂手術為采用研磨技術和設備清除深Ⅱ度創面壞死組織的又一種手術方法。一般多用于與美容和功能有關的特殊部位燒傷，如面部和手部等面積不大的深Ⅱ度或混合度創面。從燒傷救治的角度看問題，一般不考慮采用磨痂技術。

（三）植皮手術步驟

1．自體游離皮片移植

（l）整張皮片移植。自體整張游離皮片移植是中小面積功能部位深度燒傷早期切削痂手術創面修復的最佳選擇。從大面積燒傷著眼，由于供皮區的問題，采用整張游離皮片移植就會有一定難度。但這并不排除在掌握原則和把握治療中，在可能或創造的條件下，給予適當照顧重點實施。比如眼瞼深度燒傷，為防止發生暴露性角膜炎和角膜穿孔，以及在此基礎上并發的虹膜睫狀體炎和全眼球炎。即為保護眼球和維護視力，在供皮區短缺還不致十分苛刻的情況下，爭取進行適當照顧，以自體整張游離皮片實行眼瞼成形術。還有手部深Ⅱ度和淺Ⅲ度燒傷，在切削痂后，在尚有供皮保證的情況下，可以考慮采用整張中厚皮片移植，以確保手的功能能夠得到比較好的康復。

（2）郵票或微型皮片移植。燒傷臨床凡屬面臨供皮區短缺的問題，移植較小的皮片是覆蓋較大的創面勢在必行的辦法。通常將大小如同或近似郵票的游離皮片移植稱為郵票植皮。隨著皮片縮小，便形成小塊皮片移植。這是大面積深度燒傷常用的手術治療方法。

臨床上可以單獨采用自體微型皮片移植，必要時也可以借助于使用異體皮片，和異體皮片一起實行混合皮片移植。

（3）MEEK微型皮片移植。有鑒于燒傷外科臨床實施微型皮片移植，技術問題不無困難。既往只能采取手工操作方法進行微型皮片移植，操作困難，效率低下。

MEEK微型皮片植皮技術屬于半機械化操作，從根本上改變了手工操作的低效率等一系列問題，提高了手術工作效率，產生較好的療效，充分展示MEEK微型皮片植皮技術在燒傷外科臨床具有較大的應用潛能。不僅如此，人工合成的載體不僅能夠確保微型皮片的切割和等距離擴展，而且伴隨微型皮片移植，還可以發揮一定的護創作用。從根本上免去對異體皮片移植的依賴。

特別是MEEK微型皮片植皮技術應用于早期切削痂手術，在促進深度燒傷創面的修復愈合與感染的防治中具有一定優勢。由于MEEK微型皮片移植的成活率較高，創面上皮化的速度較快，療程明顯縮短。致使住院日減少，醫藥費用和資源消耗明顯降低。其醫療價值、經濟與社會效益不可低估。

2．混合游離皮片移植

（1）異體皮片打洞嵌植自體皮片。這是我國為救治特大面積燒傷而首創的自體和異體皮片混合移植的方法。由于整張異體皮片需要打洞嵌植自體微型皮片，手工操作笨重繁瑣，工作效率很低。特別是需要整張異體皮片。目前由于異體皮來源少，臨床上已較少施行。

（2）微粒皮移植。這是以整張異體皮作為自體微粒皮的載體的混合皮片移植。由于方法相對簡單，是繼異體皮片打洞嵌植自體皮片之后普遍采用的手術方法。但由于微粒皮移植依然需要有整張異體皮片作為載體相伴移植，發揮混合皮片移植的臨床效果。雖然移植的微粒皮擴大倍數較高，但由于移植中難以控制和掌握皮片的均勻分布，微粒皮在載體上分布不均的問題難以克服。加以微粒皮因所含組織的比重差異，不能掌握定向移植，影響移植效果。目前已經部分被MEEK微型皮片移植技術取代。

3．創面覆蓋物

（1）生物敷料。燒傷外科臨床在供皮區非常短缺的情況下，采用異體皮膚移植在一定歷史時期發揮了很好的作用。異體皮膚的臨床應用存在排異反應和感染等問題，而且來源匱乏，價格昂貴。臨床早就有采用異種皮膚移植取代異體皮膚的經驗，雖然異種皮膚的來源充裕，價格便宜，但移植后的排異問題較之異體皮膚更為嚴重，而且對皮片成活和感染問題也不無顧慮。異體皮膚和異種皮膚經人工加工制備的生物敷料，雖然免除排異問題，但保護自體皮片移植的效果并不十分理想。一般只能作為敷料臨時覆蓋創面。皮膚代用品用于切削痂手術，可以臨時覆蓋創面，起到穩定全身的過渡作用，為自體皮片更植手術做準備。

（2）人工合成皮膚代用品。即人工皮，代表產品為Integra。臨床應用Integra早已獲得成功，并證實有效，但多適于深度燒傷晚期整形修復。由于價格昂貴，很難考慮應用于大面積深度燒傷的早期手術治療。

迄今，也有少數類似產品用于臨床，但均屬于試用階段，未能從根本上解決大面積深度燒傷植皮手術的臨床治療問題。

（3）細胞培養。自開展自體細胞培養研究以來，采用細胞懸液或細胞膜片移植雖然獲得成功，但均屬于探索性的臨床應用。所謂成功，也僅僅是細胞懸液和細胞膜片移植封閉了手術創面。由于移植物不具備真皮結構，表皮組織成活后，局部缺乏彈性和韌性，不抗壓，也不耐磨。這類修復后的局部皮膚，終不抵外界影響而遭受破損，治愈后又容易反復破潰。最終形成不穩定性瘢痕，為燒傷和整形外科臨床治療中的一大難點。

4．皮瓣移植

嚴重深度燒傷達Ⅳ度者，局部壞死組織深達深筋膜以下，損傷尚且可能鄰近或達到重要的組織結構或器官。手術治療原則上應該在徹底清除壞死組織后，采用皮瓣移植手術進行修復。以便于最大限度地保護深部組織結構和運動功能，同時也維護體型和外觀。但受供皮區和手術條件的限制，加以考慮麻醉等很多有關的臨床實際問題，很難納入早期手術計劃。臨床偶有開展，多屬局部皮瓣移植。至于早期采用游離皮瓣手術修復罕見報道。

二、有指征用藥

任何藥物都有適應證。醫生用藥要根據臨床病情需要，在適應證范圍內選擇和決定用藥。從實際病情出發，臨床醫生更要注重有指征用藥。

值得或應該預防的是容易發生感染的深度燒傷創面，即局部存在作為感染溫床的壞死組織的深度創面。也就是說，原則上只有深度燒傷才有應用抗菌藥物防治感染的指征。而抗菌藥物防治還應該區分為外用抗菌藥物和全身性抗生素的臨床應用，二者還有各自的用藥指征，對此，應該規范治療，不得有任何疏忽。即臨床上要強調有目的和有針對性地選用抗菌藥物，而不得盲目隨意用藥。原則上對淺度燒傷一般不需要預防性局部采用。當然，對面積較大或容易發生的淺Ⅱ度燒傷，特別是傷后已經污染和局部處理不夠及時或欠理想的淺Ⅱ度燒傷創面，則應另當別論。對大面積深度燒傷，由于全身抗生素防治不起應有的作用，就需要考慮或應該采用局部外用抗菌藥物防治創面感染的問題。

外用抗菌藥物的選擇取決于臨床經驗和實驗診斷。早期病程多考慮社區感染，以環境污染菌為主，多側重于革蘭陽性球菌，如金黃色葡萄球菌和鏈球菌。早期過后的漫長病程多考慮醫院感染，以醫院常駐耐藥病原菌為主，多側重革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。晚期經久不愈的殘余創面，可以考慮多重耐藥的金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。深度感染繼發組織壞死的創面，還應該考慮真菌感染的問題。

病原菌的變遷與治療有密切關系。采用外用抗革蘭陽性球菌的抗菌藥物，容易誘發革蘭陰性桿菌感染。施用廣譜抗菌藥物容易引發真菌感染。

臨床征象對判斷引發感染的病原菌也非常重要，如稠厚的膿液常見于金黃色葡萄球菌感染；稀薄帶有血性的分泌物多為鏈球菌感染所致；藍綠色滲液伴有特定腥臭味的必為銅綠假單胞菌所致；有惡臭的深部創面要考慮厭氧菌感染；創面局部生長帶有色彩的絮狀物則要考慮真菌感染的問題。

燒傷外科臨床實踐經驗對感染的判斷固然重要，而更為重要的應該是微生物學診斷。臨床上應該重視創面采樣的細菌培養，要定時和不定時地進行計劃部位和隨機部位的采樣。標本的采取、送檢、接種、培養、鑒定等環節，均十分重要。必須嚴格按照常規程序和操作要求進行采樣和實施實驗室檢測。除常規血平板培養之外，必要時要安排厭氧培養和薩布羅培基的真菌培養。

水劑是外用藥物常用的劑型，如氯已定溶液等。外用抗菌藥物水劑多用于燒傷早期處理的清創，也常用于燒傷創面換藥和手術創面覆蓋的內層輔料。

霜劑為學術界推崇的外用劑型和用法，臨床采用較為普遍?；前粪奏ゃy霜劑是該外用抗菌藥物的規范劑型，全球普遍采用。霜劑中的外用抗菌藥物可以持續發揮治療作用，是比較理想的外用藥劑型。局部施用不會造成不良影響，也不會影響創面的后續治療。不過燒傷深度創面外用磺胺嘧啶銀霜劑，由于銀的析出，會改變局部焦痂的顏色。使局部焦痂呈現不同程度的灰褐色，影響外觀和病情觀察。局部施用霜劑外用藥會使焦痂變軟，即可使硬性焦痂轉變成軟性焦痂。但卻不會促使焦痂溶解和感染，反而會推遲焦痂溶解。估計是由于其對感染防治有效，局部炎癥減輕，致使炎癥引發的焦痂溶解推遲，過程延長。

目前，國內燒傷外科臨床有相當多的醫療單位在局部治療中采用中藥外用藥，有的卻是中藥和西藥的復方。常用的西藥外用藥為磺胺嘧啶銀。而中藥外用藥通常采用的為化腐生肌藥物，劑型為煎劑和膏劑，且以后者為多。中藥化腐生肌的藥味，施用于深度燒傷創面會引發和促進溶痂和脫痂。而專業化程度較高的燒傷外科，對深度燒傷創面往往會采用手術治療，以期獲得最佳療效，并能縮短療程和較好康復。然而，化腐生肌藥物的溶痂和脫痂作用，無疑會促成和伴隨感染，不利于手術治療。常用藥物如下（詳細介紹見第9章第4節具體內容）。

1．氯己定（洗必泰）

結構名雙氯苯雙胍己烷，成品為白色粉劑，性能較為穩定，較難溶于水，卻可溶于乙醇。一般多配制成0.2%～0.5%鹽酸鹽或醋酸鹽溶液，也可配制成葡萄糖酸鹽溶液。臨床應用還能通過抑制脫氫酶活性。即以破壞細菌的結構和干預細菌的代謝來發揮抗菌作用。0.1%氯己定溶液就能殺死金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸埃希菌和變形桿菌。對細菌芽孢和真菌僅有抑制作用。在燒傷外科臨床多用于早期清創，也常外用于淺度創面，而且還作為內層輔料用于手術創面。

2．碘伏

碘伏為碘和聚乙烯吡咯酮的不定型結合物。其具有廣譜抗菌作用，能夠殺滅細菌、芽孢、真菌和部分病毒。臨床應用比較廣泛，是燒傷外科臨床常用外用抗菌藥物之一。

3．磺胺藥系列

20世紀60年代，Fox把1%磺胺嘧啶銀霜和Moncrief把磺胺米隆霜分別引入燒傷外科，在外用防治燒傷創面感染方面均做出了較大貢獻，至今依然受到重視，在燒傷外科臨床發揮作用。主要藥物包括磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅、磺胺嘧啶鈰、磺胺米隆、納米銀。

抗生素屬于全身應用的強而有力的抗菌藥物，燒傷外科應該重視以其全身應用來發揮對感染的防治作用。由于外用抗生素容易致敏，還容易加速耐藥，因而不得用于燒傷創面。

三、全身性抗生素防治

（一）用藥指征

在燒傷早期采用全身性抗生素防止感染原則上沒有用藥指征。概括地說：一是沒有必要使用，二是即便用了也不起作用。全身性抗生素的用藥指征主要是針對感染的加重和擴散以及病原菌的入侵。即便用藥及時，也還必須通過手術清除感染病灶，封閉病原菌入侵門戶。靜脈導管性感染也一樣，不僅要用藥，而且要拔管。還要注意和重視把導管尖端送細菌和真菌培養以及藥敏試驗。對吸入性損傷的肺部感染性并發癥和呼吸機或麻醉機相關感染性并發癥也一樣，要注意和重視微生物學檢測標本的采集，以確保不受污染和培養結果可靠。總之，抗生素針對感染擴散和入侵的臨床應用，必須伴隨消除病原菌擴散和入侵的來源，并且確認選藥恰當和準確，用藥及時，途徑恰當，劑量準確，治療有效。

（二）用藥時機

對大面積深度燒傷，尤其是特大面積深度燒傷來說，凡屬清創不夠及時者，同時多半有延遲復蘇導致的早期休克。不僅局部污染菌和皮膚附件帶菌會引發創面感染，并會進一步形成感染擴散和入侵。為此，凡屬明顯污染的嚴重燒傷或大面積深度燒傷，特別是特大面積深度燒傷，尤其是復蘇補液不及時者，臨床上有必要采用全身性抗生素進行防治。嚴重燒傷早期，凡屬具有臨床感染條件和背景者，如在戰場或重大災難時，就有應用全身性抗生素進行防治的指征。

在深度燒傷的臨床救治中，均應考慮到深度燒傷創面的手術治療。由于深度燒傷焦痂下常帶有細菌，實施手術的無菌條件不夠理想。盡管嚴格手術消毒和無菌技術，引發感染的機會和可能依然存在。手術操作會擴大污染范圍，手術干預會促使感染擴散，甚至會引發病原菌入侵。因此，臨床上需要注意和重視圍術期抗生素的應用。

在大面積深度燒傷的救治過程中，凡屬未能及時手術清除感染溫床者，感染的威脅始終存在。由于病程中呈現高代謝和內環境紊亂，臨床很難及時發現或確立感染的擴散或入侵。而且，即便能夠確診為感染擴散或侵入性感染，臨床上單靠全身性抗生素也難以奏效。對病灶性創面實施手術治療就顯得十分必要和關鍵。盡管創面膿毒癥具有一定的臨床表現和局部特征，但要做到判斷正確或無一疏漏，也有困難。為此，值得臨床倍加重視。也正是由于這一情況，重視和爭取盡早手術治療深度燒傷創面，盡早清除感染溫床和封閉創面，就顯得尤為重要和關鍵。

濫用抗生素已經是全球性的問題，中國的問題頗多，不容忽視。學術界早就呼吁提請臨床工作人員和醫療管理機構重視濫用抗生素的問題。為此，世界衛生組織和我國衛生監管部門都先后頒發文件和通知，就濫用抗生素的問題和弊端，提出警示。并且制定了規范的用藥指南和管理條例。

在嚴重燒傷的病程中，靜脈炎是比較常見的并發癥。但通常容易見到的是周圍靜脈的化學性靜脈炎，多因臨床治療通過靜脈輸液通道輸入刺激性比較大的藥物引起。而化膿性靜脈炎則往往發生在設置靜脈導管的靜脈段。特別是經燒傷創面放置的導管，由于操作過程難以做到嚴格無菌，感染的發生率比較高。加以嚴重燒傷臨床長期輸液和靜脈用藥較多，發病原因與醫療護理有關，故屬于燒傷外科醫源性感染性并發癥。

由于化膿性靜脈炎局部常會形成感染性血栓，故也稱為化膿性血栓性靜脈炎。因感染病灶就在血管的管腔內，病原菌很容易通過血液循環系統進行傳播。而且感染性血栓脫落，形成感染性栓子，也會經血循環系統散布到全身各處，形成遠位感染。

化膿性血栓性靜脈炎的影響和后果均十分嚴重，能夠直接威脅生命安全。為此，臨床上多強調定時更換設置經脈導管的部位，以便總體控制和限制導管滯留時間，避免發生這一可能會導致嚴重后果的并發癥。然而，大面積燒傷，尤其是特大面積深度燒傷，體表靜脈損毀殆盡，選擇周圍靜脈通道十分困難。定期更換靜脈通道的設想可以理解，但實際運作卻不無困難。特別是隨著時間的推移，焦痂下的細菌量會逐步增加，經過創面更換靜脈導管難以避免或杜絕置管靜脈的化膿性感染。

為此，建議合理地和有計劃地使用靜脈通道，既保證靜脈輸液和給藥渠道通暢，又不致引發這一嚴重感染性并發癥。

化膿性靜脈炎會經過靜脈通道不斷向血循環播散病原菌和散落的膿性栓子，構成血行播散型的全身性感染，是醫源性膿毒癥。后果十分嚴重。臨床遇有連續血培養陽性，擬診膿毒癥時，必須排除導管性化膿性靜脈炎的誘發膿毒癥的原因。所獲血培養陽性病原菌與靜脈導管部位的局部細菌培養結果一致，則可明確誘發膿毒癥的導管性化膿性靜脈炎。治療中除去有針對性地采用有效抗生素之外，拔除誘發膿毒癥的化膿性靜脈炎部位的導管更是十分關鍵。有三點提示，必須特別注意。一是在拔管時，要注意經導管抽吸血，以防感染性栓子脫落，血標本還可以送微生物學檢測。二是深部靜脈插管的感染源很可能是真菌，必須重視針對真菌的微生物學檢測和抗真菌藥物的應用。三是遇有膿栓形成的情況下，必須切除感染段的靜脈。