第一章 緒論及相關理論

第一節 醫保減貧視域下災難性衛生支出全景測度意義

一、后減貧時代因病致貧的測度意義

貧困作為掣肘全球社會與經濟發展的共同難題，羈絆著人類實現可持續高效發展的步伐。貧困抗擊史伴生于人類發展史，消除貧困成為各國政府治理中重點關注的公共政策難題。2017年，全球有8億人將至少10%的家庭預算花費在家庭成員的醫療費用上，而其中近1億人將會因此陷入極度貧困，每日的基本家庭消費性支出只有1.9美元甚至更少。改革開放以來，我國實施了有計劃的脫貧攻堅計劃，成績斐然。1990年，我國農村貧困人口占全國總人口的60%以上，2002年首次降到30%，到2019年，我國的貧困率僅為0.6%。我國的減貧成果在國際上享有盛譽。2010年，按照聯合國制定的貧困標準，86個國家平均貧困率為37.4%，其中我國為2.8%。2015年《千年發展目標報告》數據指出，1990—2015年，國際極端貧困人口由19億人降至8.36億人，在此過程中，我國是全球減貧的主力軍，貢獻率超過70%。2020年，我國減貧進入里程碑式的新階段，貧困縣全部摘帽，消除了絕對貧困和區域性整體貧困。

2021年，習近平總書記在全國脫貧攻堅總結表彰大會上，向世界宣告我國已完成消除絕對貧困的艱巨任務，提前10年實現聯合國2030年可持續發展議程的減貧目標，創造了世界范圍內減貧治理的中國樣本。在肯定成績的同時，習近平總書記對下一階段過渡期的減貧重點作出部署，強調鞏固拓展脫貧攻堅成果，讓脫貧基礎更加穩固、成效更加可持續，對易返貧、致貧人口加強監測，消除相對貧困、防止返貧的長效減貧治理至關重要，我國正式進入后減貧時代。國務院數據顯示，2018年我國建檔立卡貧困戶中因病致殘、致貧的比例分別超過40%和14%，65歲以上老年人占比超過16%。健康貧困人群成為規模性返貧的敏感與脆弱人群，因病致貧（impoverishment by edical expense，IME）、返貧成為我國后減貧時代成果維系的脆弱短板與風險缺口。

二、醫保減貧視域下災難性衛生支出現狀與問題

我國2008年因病致貧發生率高達7.5%，2011年家庭災難性醫療支出發生率高達12.9%，不同脆弱人群的災難性衛生支出發生率為15%～45%。研究表明，這在很大程度上與衛生服務利用水平提高，而門診和藥品作為最常見的衛生服務需求與利用項目卻缺乏更為慷慨的報銷政策有關，尤其是中老年人口這樣的衛生服務需求和利用較高、自付費用水平也較高的脆弱性人群。在我國人口紅利逐漸消失、老齡化飛速發展的現實訴求下，為進一步減輕高額醫療費用帶來的疾病經濟負擔，我國在“十二五”期間建立城鄉居民大病醫療保險（catastrophic medical insurance，CMI）制度，并于2012年8月頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，對重大疾病所致的高額醫療費用進行再次報銷或提高報銷比例，要求大病醫保報銷比例不低于50%。2015年7月發布《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，目標是覆蓋所有城鎮居民醫保和新農合的參保人群。2017年黨的十九大報告中也指出，必須完善統一的城鄉居民基本保險制度和大病保險制度。2019年國務院政府工作報告中強調，繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平，居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險，降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高至60%。根據衛健委2020年7月發布的“對十三屆全國人大二次會議第3140號建議的答復”，大病保險制度覆蓋人數已超過11億人，2018年實施救助人次超過1.2億。然而，大病醫保作為基本醫保的補充醫保，為加深基本醫保的經濟保護程度而生，缺少獨立運作機制和對福利包覆蓋的擴維，依賴城鎮居民醫保和新農合的盈余運作，并遵循與二者相同的報銷清單，在衛生總費用不斷提高的情況下，醫保的報銷力度可能會被抵消。

由上述我國醫保制度的發展歷程可以看出，以2011年為節點，醫保制度發展前期的重心在于基本醫療保險制度，而三大基本醫療保險并不能完全承擔起日益增長的疾病經濟負擔，甚至會加劇城鄉二元結構體制差異。其中，中老年人群作為健康經濟脆弱性最為顯著的群體需要被格外關注。在如今基本醫保幾乎已經實現人口全覆蓋的形勢下，醫保計劃整合能夠更進一步讓我國老百姓獲得更好的健康經濟保護，Meng等于2015年發表的研究得到了這一頗具前瞻性的結論。為了使醫保制度經濟保障水平與社會經濟發展水平相適配，平衡城鄉資源配置和經濟發展，進一步滿足國民疾病經濟負擔減輕的需求，我國繼大病醫保制度之后，于2016年出臺了城鄉居民整合醫保計劃。城鄉整合醫保初期由新農合醫保所屬的衛生部門和城鎮居民醫保所屬的社保部門聯合管轄，之后歸于國家醫療保障局管理。組織層面的統一使得城鄉居民整合醫保的效率有所提高，但由于城鄉一直以來的經濟水平和資源配置差異，整合醫?？赡軣o法在短時間內有效降低健康經濟風險。

時至今日，以提升國民健康經濟風險抵御能力為核心，不斷發揮健康減貧功能的五大醫保制度并行，我國取得“消除絕對貧困”的偉大成果，實現了第一階段減貧目標。但是，我們也應該清醒地看到這一舉世矚目的成就背后，區域間社會經濟、資源分配、生態環境等要素發展不平衡給“解決相對貧困”任務帶來的阻礙和潛在的致貧風險。為了更好地鞏固第一階段成果，應對第二階段“解決相對貧困”的艱難挑戰，醫保制度想要繼續持有對相對貧困的減貧功能的制度效能，需要與時俱進地深度拓維，提高對區域間要素發展不平衡的重視程度。由此，基于空間視角，我們可以通過“災難性衛生支出”這一對醫療支出風險有著精準評估功能的風險刻畫指標，對比出相同要素下不同區域間的發展失衡情況和差距，進而捕捉到當前醫保制度在新的社會條件和減貧任務下的失效環節，深入挖掘各要素在空間區域中的耦合作用，總結出時代需求下的新型多維貧困脆弱性特征，瞄準空間視閾下健康經濟保護斷層、衛生政策落地失衡的誘因，最終為醫保制度的減貧功能重新注入活力。

總結而言，盡管現行的醫保制度實現了人口寬度上的覆蓋，降低了醫療衛生服務利用的門檻，發揮了對大部分人群與疾病的經濟保護普惠功能，但在當前消除絕對貧困的背景下，區域間健康貧困差異問題尚未解決，醫保制度在空間區域對相對貧困的減貧效果，需要進一步制度效能開發。因此，在面對第二階段“解決相對貧困”任務、更高的健康需求、社會人口結構變革等問題時，醫保制度亟須在制度頂層設計與運行過程中，加強對區域性差異的把控，以空間視角對災難性衛生支出影響因素進行精準厘定分析，瞄準空間視閾下的新型貧困脆弱性特征，靶向深化醫保制度減貧功能。