第三章　中醫合方的理論基礎

第一節　合方學的哲學思維

中華文化沃土蘊藏的豐富哲學思想，為中醫學理論的形成奠定了深厚的哲學基礎，并長期指導著中醫臨床實踐。中醫哲學思維主要表現為整體思維、中和思維、變易思維、象數思維、功用思維和直覺思維。合方作為方劑應用的特殊形式，是在中醫哲學思維指導下產生的，也是中醫哲學思維在中醫臨床應用中的具體體現。

一、整體思維

整體思維是指在觀察分析和研究處理問題時，注重事物本身固有的完整性和聯系性，以普遍聯系的觀點看待宇宙及萬事萬物的思維方式。在中醫學中整體思維既表現在將人體本身看作一個有機聯系的整體，也表現為從人與自然、社會環境的整體聯系中考察人體的生理病理過程，并提出相應的治療方法。中醫學注重整體觀念，辨證論治更重視把握人體作為整體的、緊密相關的各臟腑之間的功能關系。疾病是正邪之間此消彼長的過程，病機既有正虛的一面，又有邪實之處，單方用之恐難以兩全，合方而用可兩者兼顧。當多臟腑相兼為病時，合方而用亦可兼顧諸臟、氣血同調。例如柴胡桂枝湯中，桂枝湯既有調和脾胃之功，又有通陽活血之妙；小柴胡湯既可疏利肝膽以助脾胃升降、又能理氣解郁。故此方可謂肝脾兼顧、氣血同治，完美地闡釋了肝脾之間、氣血之間的緊密關聯。

二、中和思維

中和思維是指在研究事物發展過程及分析處理問題時，注重調節各種矛盾關系的協調平衡狀態。如在疾病的認識上，中醫學側重于“陰陽失調”的關系性因素，提出以關系失調為核心的病因病機理論。在疾病的治療上不是簡單地消除病源，而是注重調和人的陰陽狀態，提出調和致中的防病養生學說，這集中體現在中醫學治法的“和法”上。周學海《讀醫隨筆》中提出和解劑多是合方：“和解之方，多是偶方、復方，即或間有奇方，亦方之大者也。何者？以其有相反而相用者也；相反者，寒與熱也，燥與濕也，升與降也，斂與散也。”即合方的應用，往往是針對這種融對立屬性為一體的錯綜復雜之病機，多方齊用，集數法于一身，或寒熱并用，或氣血同治，或升降同調，或攻補兼施，務必使人體內部的對立因素達到相反相濟的平衡狀態，故最能反映出中醫學調和陰陽、平治權衡的思想。何廉臣在《重訂廣溫熱論》中亦有類似論述：“凡屬表里雙解、溫涼并用、苦辛分消、補瀉兼施、平其復遺、調其氣血等方，皆謂之和解法。和法者，雙方并治，分解其兼癥夾癥之復方，及調理復癥遺癥之小方緩方也。”

三、變易思維

變易思維是指在認識事物和分析處理問題的過程中，注重事物的運動變化規律，在兩極對立中把握事物辯證統一的思維方法。中醫學將生命、健康和疾病看作是普遍聯系和永恒運動變化著的過程，不僅重視疾病的傳變、轉化，而且重視治療的應變而動。疾病的病機具有動態變化的特點，欲使方藥與病機之間絲絲入扣，則需方隨證變。在治療上通過合方的形式，將方劑調整成與病機高度契合的最佳匹配方，以針對錯綜復雜、變化繁多之復合病證。麻桂合劑即是范例，隨著病機的動態演變，張仲景將二方合用各取其效，互用互制，使方與證高度契合。太陽病遷延日久，外邪已微，此時不宜投麻黃湯峻汗傷正，而邪郁不得宣泄，又非桂枝湯解肌所能勝任，故取桂枝湯與麻黃湯各1/3，兩方按1∶1的比例合方，名桂枝麻黃各半湯，剛柔相濟，輕發其汗；又有發汗后，表郁與余邪程度較麻桂各半湯證為輕者，此時進一步減方中藥物劑量，使桂枝湯與麻黃湯按2∶1的比例組方，名桂枝二麻黃一湯，微發其汗，輕散其邪。因此，合方而用可調整方劑功能，既可滿足疾病的動態演變，同時又可兼顧復雜病情、緊扣病機，反映了方劑運用時隨“機”應變的靈活性，這就是中醫學變易思維的體現。

四、象數思維

象數思維是指運用帶有直觀、形象的圖像、符號等象數工具，通過類比、象征等手段來揭示認知世界的本質規律。中醫學應用象數思維體現在辨證時采集脈象、聲音、形體、色澤等癥狀表現，分析推斷其內在的病機和變化規律，通過外在的“物象”認識內在的“事物規律”，即中醫學“司外揣內”“以象測臟”方法的具體運用。《傷寒雜病論》云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。”指明臨證的關鍵為見“病”而知其“源”。合方辨證時，醫者要具備“由表知里”的能力，通過合理的思考與分析，判斷隱藏于臨床癥狀與相應方劑背后的病機、治法及遣方用藥的規律，選用與病情高度契合的方劑相合，做到方為證立，方隨證轉。

五、功用思維

功用思維是指在觀察、分析和研究處理問題時，注重從事物的功能、屬性、效用出發考慮問題的思維方法。中醫學理論注重從功用上把握人體藏象結構、認知病因病機、調節陰陽氣血偏頗，以解決實際問題為首要，而不過度分析、驗證其作用機理。在辨治組方過程中，衡量一首方劑優劣的標準便是其臨床療效，決定于功用。方無至方、方以效論，合方的形成亦遵此理。以辨方證為方法，將已有成方按病情的需要相合而用，更注重于成方的功用，有些合方的功用甚至超過原本相合方劑的功用總和，從而發揮更強的臨床作用。此外，醫者所用之方劑，往往歷經年代和臨床的考驗，其理法嚴謹、配伍精當，是方劑中的典范。這種直接使用前人的有效成方合用，可以更加快捷、高效地達到治療目的，這是中醫學功用思維的具體體現。

六、直覺思維

直覺思維又稱為“心悟”“心法”，是指在思考過程中，摒棄內心妄想和外界干擾，集中所有的思維能力，在已知的認知基礎上，充分發揮思維潛力與思維能動性，從而對事物的本質及其規律作出迅速識別、敏銳洞察、直接領悟的思維方法，具有邏輯思維無法替代的功能。在合方使用中，該思維方式的體現是先知已有方劑，后通過辨識患者的證候特征及其內蘊病機，迅速作出判斷，選擇與之契合度最高的方劑，合而用之。這種省略了自己組方過程的辨治思維，無疑是一種跳躍性直覺思維的體現，雖是應用前人已有之成果，但要求醫者具有對病機的精準判斷、豐富的方劑儲備量、對方義的深刻理解及長期的臨床經驗積累。