第二節(jié)　中醫(yī)四畔學(xué)說的提出及意義

一、中醫(yī)四畔學(xué)說的提出

我國現(xiàn)存最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》中，就體現(xiàn)了在辨病辨證時重視癰疽瘡瘍病灶周圍區(qū)域（四畔）的臨床表現(xiàn)，在局部治療時重視在“四畔”這一區(qū)域進行施治的診療特點。

隨著時代的進步，危害人們健康的已經(jīng)不再是這些感染性疾病，而變成了癌癥、血液循環(huán)障礙性疾病等慢性疾患。當(dāng)人們面對這些新的頑疾、尋覓救世良方時，選擇正確的研究思路無疑是至關(guān)重要的，通過對病灶、病灶周圍、整體等不同層次進行研究后，特別是隨著細胞、分子水平的生物學(xué)進展，病灶周圍在人們的視野中越來越突出，這正是中醫(yī)外科古籍中提到的“四畔”。

目前中醫(yī)外科文獻中尚缺乏對中醫(yī)學(xué)“四畔理論”的系統(tǒng)總結(jié)。在中醫(yī)外科局部辨證中沒有突出四畔辨證的重要意義，在總結(jié)臨床上許多有效的中醫(yī)外治法時，僅僅是從各個劑型、用法上進行總結(jié)，沒有將箍圍、熏洗、熱熨、膏藥、圍刺等作用于“四畔”的治療手段的特點突出出來。實際工作中存在著僅重視病灶局部，忽視病灶周圍和整體的弊病。

因此開展系統(tǒng)整理中醫(yī)文獻、初步構(gòu)建出中醫(yī)外科學(xué)“四畔理論”以及拓寬四畔理論應(yīng)用涵蓋范圍方面的研究工作具有重要的理論價值和實際意義。

二、中醫(yī)四畔學(xué)說的現(xiàn)實意義

隨著西醫(yī)學(xué)在腦血管疾病、心血管疾病、腫瘤、周圍血管疾病等方面的理論和臨床研究的深入，對病灶周圍的微環(huán)境的認識在不斷深入，意識到病灶周圍組織病理生理變化的是疾病轉(zhuǎn)歸變化的關(guān)鍵所在，但是在治療學(xué)方面尚未形成完整認識。

（一）腦血管疾病

1.腦缺血

局灶性腦缺血發(fā)生后，在缺血中心不可逆壞死區(qū)周圍存在處于低灌注狀態(tài)的缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP），又稱為病灶周圍區(qū)。自從Astrup（1977年）將其定義為圍繞在不可逆損傷區(qū)之外的電生理活動消失，但尚能維持自身離子平衡和結(jié)構(gòu)尚完整的腦組織以后，半暗帶便成了局灶性腦缺血中心壞死區(qū)以外可逆性損傷的代名詞。在局灶性腦缺血損傷機制及其臨床治療的研究中，IP是一個焦點和治療針對的靶區(qū)，具有特殊的臨床意義。IP概念的重要性即在于它是“潛在的可被挽救的缺血腦組織”，在時間和空間上呈現(xiàn)一個動態(tài)變化過程，而且及時地予以干預(yù)是可能的，在有利條件下，IP可能轉(zhuǎn)化為正常灌流區(qū)；反之，則轉(zhuǎn)化為壞死區(qū)并從缺血中心區(qū)向臨近組織擴散。由IP概念引出的“治療時間窗”概念對臨床治療缺血性腦卒中在觀念上產(chǎn)生了重要影響。迄今，絕大多數(shù)學(xué)者認為IP僅在缺血早期存在數(shù)小時（稱之為“急性IP”），強調(diào)早期治療的重要性。國外有人提出缺血治療的時間窗為1～3小時，國內(nèi)根據(jù)實驗結(jié)果和臨床資料，提出急性腦梗死溶栓或降纖等治療的最佳時間是在起病后3～6小時以內(nèi)。事實上，治療時間窗并非一成不變，還受多因素的影響，既有普遍規(guī)律，又具個體化特點，以致有學(xué)者延伸了治療時間窗，提出可能存在著持續(xù)時間可長達數(shù)周、數(shù)月甚至更長時間的“慢性半暗帶”。慢性IP概念的確立，有助于促使臨床醫(yī)生在腦缺血后期（甚至包括后遺癥期）仍能繼續(xù)對患者進行積極的治療，探索出新的、更有效的治療方法。局灶性腦缺血后，由于對梗死部位一般無法治療，因而治療目標(biāo)逐漸被集中在梗死病灶周圍區(qū)。通過及時治療有可能使這些高度易受損區(qū)域（梗死有可能擴展到這些區(qū)）盡可能減小，或減輕最初受損區(qū)的損害程度。在病灶周圍區(qū)，血液流變學(xué)及生物化學(xué)改變是相繼發(fā)生的。所以局灶性腦缺血后繼發(fā)損害的病理生理機制仍是當(dāng)前研究的熱點。目前對臨床上腦缺血的病理生理過程的研究主要是以局灶性腦缺血再灌注動物模型為基礎(chǔ)的分子水平研究，且主要集中在缺血后半暗帶區(qū)的研究。因此，現(xiàn)代治療學(xué)著眼于打破血液流變學(xué)異常引起的惡性循環(huán)（以缺氧開始，導(dǎo)致腦組織酸中毒和水腫，后者又加重缺氧）。胡湘蜀等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，大鼠局灶腦缺血病灶周圍新血管生成的情況對神經(jīng)功能的修復(fù)有重要意義。洪云等發(fā)現(xiàn)急性前循環(huán)腦梗死患者病灶周圍皮質(zhì)靜脈征減少與較大的腦梗死體積相關(guān)，而病灶周圍皮質(zhì)靜脈征增多與同側(cè)顱內(nèi)外血管重度狹窄或閉塞相關(guān)。

2.腦出血

在腦出血患者中，病灶周圍的病理變化對病情演變也起到重要的作用。李昌等發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫周圍腦組織內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）含量及谷氨酸含量明顯升高，微血管密度升高，腦水腫增加；微創(chuàng)清除血腫后，病灶周圍組織ET-1水平、谷氨酸含量及血腫周圍微血管密度也隨之降低，腦水腫程度減輕。李穎慧等發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫周圍腦組織ET-1表達及血腦屏障通透性增加，通過藥物降低血腫周圍腦組織ET-1表達及血腦屏障通透性，可有效減輕神經(jīng)功能損害。趙志靖等則發(fā)現(xiàn)大鼠腦出血病灶周圍星形膠質(zhì)細胞表達水通道蛋白-4的上調(diào)有助于緩解腦出血后血管源性腦水腫的進展。

3.腦外傷

對于顱腦損傷的患者，臨床中也逐漸重視病灶周圍區(qū)域的研究。戴君俠等應(yīng)用CT灌注成像研究顱腦創(chuàng)傷病灶周圍血流灌注，發(fā)現(xiàn)病灶周圍低灌注者較高灌注者預(yù)后差。

（二）心肌梗死

周迎春等認為心肌梗死發(fā)生后，存在于梗死與正常組織之間的區(qū)域，類似于中醫(yī)外科潰瘍中的“護場”。這一區(qū)域的組織既不是壞死組織也不是正常組織，而是病理狀態(tài)下的組織。這一區(qū)域是瘀血與邪氣相爭的主戰(zhàn)場，影響預(yù)后。若正盛邪退，氣血流通，脈絡(luò)開通，則病變組織轉(zhuǎn)變?yōu)檎＝M織；若邪盛正衰，瘀血加重，則擴大梗死面積，瘀滯越重正氣愈傷。活血益氣行氣有保護“護場”的作用。亦即西醫(yī)學(xué)所謂早期再灌注可以挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，有利于防止和減輕早期重構(gòu)；晚期再灌注，則可減輕透壁性損害，促進梗死區(qū)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，保存心外膜組織，減輕重構(gòu)。正常心肌與梗死區(qū)域的邊界區(qū)域是室壁承受張力最大的地方，保持與梗死有關(guān)部分的冠脈通暢，可使該部分心肌得到充分的血液供應(yīng)，能使其擴張和變形減少。因此即使無助于縮小心梗面積，仍對抗重構(gòu)有利。

（三）腫瘤

在腫瘤的診治中，病灶周圍也越來越受到關(guān)注。曾婕等通過超聲彈性成像發(fā)現(xiàn)，乳腺實性腫瘤周圍的紅暈反映的是周圍脂肪組織的厚度、輕度擴張的導(dǎo)管以及液性病灶情況。有學(xué)者分別通過對乳腺病變患者進行動態(tài)增強MRI或超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)，較多惡性腫瘤患者腫塊周圍均出現(xiàn)增粗、扭曲的血管影，而良性患者較少出現(xiàn)。陳培強等也認為病灶周圍血管征與乳腺惡性病變具有良好的相關(guān)性，對乳腺良、惡性病變的鑒別具有一定的價值。周春祥總結(jié)近來研究最為熱點的能夠加固腫瘤局部的“護場”、防止腫瘤“邪”毒擴散、在抗腫瘤轉(zhuǎn)移中具有重要作用的腫瘤血管形成抑制因子，亦應(yīng)屬于荷瘤機體“正”的范疇。

（四）周圍血管疾病

在周圍血管疾病的研究中，唐漢鈞強調(diào)對慢性潰瘍瘡周的辨病和辨證，如靜脈性潰瘍瘡周多伴有皮膚色素沉著、皮炎、濕疹等，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)紅腫疼痛等癥狀；神經(jīng)損傷性慢性潰瘍瘡周組織麻木無疼痛；化療性潰瘍一般損傷較深，且瘡周組織硬化，血液供應(yīng)較差；并根據(jù)瘡周表現(xiàn)分為熱毒夾濕證及氣滯血瘀證，前者表現(xiàn)為瘡周紅腫觸痛，皮溫增高；或者表現(xiàn)為瘡周皮膚瘀暗，刺痛隱隱。尚德俊教授針對一些血栓閉塞性脈管炎肢端壞疽患者因盲目接受清創(chuàng)截趾術(shù)，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈，壞死范圍擴大，最終失去肢體的現(xiàn)狀，強調(diào)應(yīng)選擇截趾術(shù)的時機，要點在于應(yīng)在壞死組織與健康組織形成明顯的分界線、壞疽已停止發(fā)展、局部感染已基本控制后方可施術(shù)。此觀念并不是見腐去腐，而是蘊涵了四畔辨證的要義。同時擅長應(yīng)用熏洗療法以促進患肢側(cè)支循環(huán)的建立，改善患肢血液循環(huán)，并達到消炎祛腐、清潔創(chuàng)口的目的，以促進創(chuàng)口愈合。

西醫(yī)關(guān)于病灶周圍，主要是運用醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段和病理學(xué)檢查手段，了解病灶周圍的微觀變化，以指導(dǎo)疾病診斷和判斷預(yù)后；中醫(yī)對病灶周圍是看病灶周圍的宏觀體征。