例3：寒邪凝滯

馬某，男，57歲。

2002年12月20日初診：1990年患腦梗，經(jīng)救治后基本恢復(fù)，僅下蹲時右下肢痛且軟。近20日血壓持續(xù)在170/100mmHg左右，加大藥量亦不效。現(xiàn)覺頭暈頭痛，項強(qiáng)，眼脹，冒金花，小便不利，他可。

脈沉緊有力，舌淡暗。

證屬：寒邪凝滯，血脈收引，血行瘀泣。

法宜：發(fā)汗散寒，以消寒凝。

方宗：葛根湯加減。

葛根15g 　　麻黃9g 　　桂枝10g 　　芍藥10g

生姜6片 　　炙甘草8g 　　大棗6枚

2劑，水煎服。2小時服1煎，溫覆令汗。得汗則停后服。

12月24日二診：藥后得汗，頭暈痛、項強(qiáng)等癥已除，小便不利（前列腺肥大）。脈轉(zhuǎn)弦緩，拘緊之象已減未除。舌淡暗。血壓145/95mmHg。繼予散寒解痙息風(fēng)。

葛根15g 　　麻黃6g 　　桂枝9g 　　防風(fēng)10g

赤芍12g 　　白芍12g 　　桃仁12g 　　紅花12g

鉤藤15g 　　地龍15g 　　全蝎10g 　　蜈蚣15條

懷牛膝15g 　　琥珀2g（分沖）

7劑，水煎服。囑降壓西藥減半，后未再診。

按：葛根湯治“太陽病，項背強(qiáng)，無汗惡風(fēng)”，為太陽表實經(jīng)腧不利。而本案脈沉緊，且無惡寒、無汗、身痛之表證，乃寒凝于里。何以不用麻黃附子細(xì)辛湯，而用葛根湯？麻黃附子細(xì)辛湯治陽虛感寒者，此脈緊有力，乃寒實，無陽虛，故不用。無表實何用葛根湯？表實當(dāng)用葛根湯，里寒實者，葛根湯亦可用之。試觀葛根湯的組成，乃桂枝湯加麻黃、葛根。桂枝湯功用在于調(diào)和營衛(wèi)，燮理陰陽，表證可用，里證亦可用。太陽中風(fēng)用桂枝湯，解肌發(fā)汗解表，其實質(zhì)，太陽中風(fēng)是虛人感冒，用桂枝湯輕補(bǔ)陰陽，屬扶正以祛邪。桂枝湯用于里虛者更多，試觀《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇全篇8方，其中4方為桂枝湯衍生方，用以治療眾多虛證。本案雖屬里寒證，用桂枝湯調(diào)其陰陽，通行營衛(wèi)以驅(qū)寒外出，完全可以。再者，麻黃雖能發(fā)汗平喘、利水，表實者可用，里寒者亦可用之。因麻黃有解寒凝、宣通發(fā)越陽氣之功，可將在里之寒邪發(fā)散于外而解。試觀麻黃附子細(xì)辛湯，陽虛寒客于表者可用；陽虛寒邪直中少陰者亦可用，此時用麻黃，乃提取下陷腎經(jīng)之寒邪從表而解，故寒在里者可用麻黃。又如里水之麻黃甘草湯、麻黃附子湯，轉(zhuǎn)大氣之桂甘姜棗麻辛附子湯等，皆寒凝于里而用麻黃者。至于葛根，雖能解肌發(fā)汗治表證，但葛根又能鼓胃氣上行，升清陽，疏達(dá)經(jīng)腧。故本案雖為里寒，葛根湯亦可用之。

汗后，寒凝解，經(jīng)脈利，脈轉(zhuǎn)緩，血壓反可下降。惜未再診，但亦可說明寒凝所致之高血壓，汗法有一定效果。至于汗后的治療，再隨其病機(jī)的轉(zhuǎn)變而變。