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例3:寒邪凝滯

馬某,男,57歲。

2002年12月20日初診:1990年患腦梗,經救治后基本恢復,僅下蹲時右下肢痛且軟。近20日血壓持續在170/100mmHg左右,加大藥量亦不效。現覺頭暈頭痛,項強,眼脹,冒金花,小便不利,他可。

脈沉緊有力,舌淡暗。

證屬:寒邪凝滯,血脈收引,血行瘀泣。

法宜:發汗散寒,以消寒凝。

方宗:葛根湯加減。

葛根15g   麻黃9g   桂枝10g   芍藥10g

生姜6片   炙甘草8g   大棗6枚

2劑,水煎服。2小時服1煎,溫覆令汗。得汗則停后服。

12月24日二診:藥后得汗,頭暈痛、項強等癥已除,小便不利(前列腺肥大)。脈轉弦緩,拘緊之象已減未除。舌淡暗。血壓145/95mmHg。繼予散寒解痙息風。

葛根15g   麻黃6g   桂枝9g   防風10g

赤芍12g   白芍12g   桃仁12g   紅花12g

鉤藤15g   地龍15g   全蝎10g   蜈蚣15條

懷牛膝15g   琥珀2g(分沖)

7劑,水煎服。囑降壓西藥減半,后未再診。

按:葛根湯治“太陽病,項背強imgimg,無汗惡風”,為太陽表實經腧不利。而本案脈沉緊,且無惡寒、無汗、身痛之表證,乃寒凝于里。何以不用麻黃附子細辛湯,而用葛根湯?麻黃附子細辛湯治陽虛感寒者,此脈緊有力,乃寒實,無陽虛,故不用。無表實何用葛根湯?表實當用葛根湯,里寒實者,葛根湯亦可用之。試觀葛根湯的組成,乃桂枝湯加麻黃、葛根。桂枝湯功用在于調和營衛,燮理陰陽,表證可用,里證亦可用。太陽中風用桂枝湯,解肌發汗解表,其實質,太陽中風是虛人感冒,用桂枝湯輕補陰陽,屬扶正以祛邪。桂枝湯用于里虛者更多,試觀《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇全篇8方,其中4方為桂枝湯衍生方,用以治療眾多虛證。本案雖屬里寒證,用桂枝湯調其陰陽,通行營衛以驅寒外出,完全可以。再者,麻黃雖能發汗平喘、利水,表實者可用,里寒者亦可用之。因麻黃有解寒凝、宣通發越陽氣之功,可將在里之寒邪發散于外而解。試觀麻黃附子細辛湯,陽虛寒客于表者可用;陽虛寒邪直中少陰者亦可用,此時用麻黃,乃提取下陷腎經之寒邪從表而解,故寒在里者可用麻黃。又如里水之麻黃甘草湯、麻黃附子湯,轉大氣之桂甘姜棗麻辛附子湯等,皆寒凝于里而用麻黃者。至于葛根,雖能解肌發汗治表證,但葛根又能鼓胃氣上行,升清陽,疏達經腧。故本案雖為里寒,葛根湯亦可用之。

汗后,寒凝解,經脈利,脈轉緩,血壓反可下降。惜未再診,但亦可說明寒凝所致之高血壓,汗法有一定效果。至于汗后的治療,再隨其病機的轉變而變。

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