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六、正虛

(一)概述

《內(nèi)經(jīng)》:“精氣奪則虛。”這是正氣虛的經(jīng)典定義。

正虛包括陰陽(yáng)氣血及精、津液的虛衰,因而影響各臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官的功能,出現(xiàn)紛紜繁雜的病變。

正氣虛,尚可衍生出許多繼發(fā)的病變,如陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)盛;陽(yáng)虛血瘀;陽(yáng)虛氣化不利而水濕痰飲內(nèi)停;陽(yáng)損及陰,致陰陽(yáng)兩虛;陽(yáng)虛陰盛虛陽(yáng)浮越;陽(yáng)虛水谷不化而食停,推蕩無(wú)力而癃閉便結(jié);陽(yáng)虛不攝而精血津液外泄、二便失禁等。

冠心病因正氣虛而心脈不通,可見(jiàn)胸悶氣短、胸痛牽背,心無(wú)所倚而心神不安、驚悸怔忡等。因而扶正是治療冠心病的一大門類。

正虛的診斷要點(diǎn),除諸多虛癥之外,關(guān)鍵在于脈沉取之有力無(wú)力,沉而無(wú)力者,皆以虛看。陽(yáng)虛者,沉而無(wú)力兼有寒象及舌淡;氣虛者,沉而無(wú)力兼有氣短無(wú)力、心悸等虛象,但寒象不著;血虛者,脈沉細(xì)無(wú)力兼血虛不榮之癥;陰虛者,脈細(xì)數(shù),伴虛熱之象及舌紅絳少苔;津液虧者脈細(xì)數(shù),伴津液不濡的干燥之象,舌紅少津。凡正虛者,皆伴臟腑功能失調(diào),當(dāng)然亦可影響于心,而見(jiàn)冠心病的臨床表現(xiàn)。

(二)醫(yī)案舉隅

例1:陽(yáng)氣虛衰,精血不足

謝某,女,55歲。

2004年10月11日初診:診為冠心病、室早。心電圖:T波廣泛低平或倒置,頻發(fā)室早。卵巢早衰。心慌空懸、心煩意亂,看報(bào)只能看個(gè)題目,再看就心中煩亂難受。氣短無(wú)力、失眠,徹夜不寐,頭暈口干,飲不解渴。食不知味,尚能食。腰背涼,膝下如冰,項(xiàng)筋強(qiáng)痛,腰酸疼痛,大便干,小便頻數(shù)。服美西律已5年,少吃一次就心慌得很。

脈沉細(xì)澀無(wú)力,舌尚可。

證屬:陽(yáng)氣虛衰,精血不足。

法宜:溫陽(yáng)益精血。

方宗:真武湯合右歸丸加減。

炮附子15g   桂枝10g   炙甘草7g   茯苓15g

白術(shù)10g   當(dāng)歸12g   巴戟天12g   肉蓯蓉18g

仙靈脾10g   山茱萸15g   熟地黃15g   炒棗仁40g

紅參12g

12月6日二診:上方加減,共服56劑,諸癥皆減,心電圖亦有好轉(zhuǎn)。T、aVL倒置,I、V5低平,其他導(dǎo)聯(lián)已正常,美西律已停。

2005年4月11日三診:上方加減,又服105劑。其中一次因生氣,一次因春節(jié)客人多,兩度病情反復(fù),但堅(jiān)持服藥,漸又好轉(zhuǎn),已無(wú)明顯不適,心電圖大致正常。脈緩滑,舌正常。繼服14劑,以固療效。

按:此例脈沉細(xì)澀無(wú)力,正氣虛衰較重,而且癥狀頗多。歷經(jīng)半年調(diào)治,正氣漸復(fù),諸癥漸消。若非堅(jiān)持,恐難奏效。

心煩意亂一癥,多以火論,但陽(yáng)虛陰盛者亦恒有之,如:

《傷寒論》第29條:“煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽(yáng)。”《傷寒論》第61條:“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺山阶訙髦!?/span>

《傷寒論》第69條:“煩躁者,茯苓四逆湯主之。”

《傷寒論》第269條:“其人躁煩者,此陽(yáng)去入陰故也。”

《傷寒論》第300條:“少陰病……復(fù)煩躁不得臥寐者,死。”

《傷寒論》《金匱要略》論述陽(yáng)虛而煩的條文約20余條,可見(jiàn)煩非必因火。心煩之因頗多,邪擾于心可煩,正虛心無(wú)所倚亦可煩,凡陰陽(yáng)氣血之虛,皆可煩。欲辨其因,當(dāng)以脈為重。

此案,煩而徹夜不寐,且口干飲不解渴,頗似陰虛火旺,但脈沉細(xì)澀無(wú)力,乃少陰脈也,故診為陽(yáng)虛所致,予溫陽(yáng)益精血而漸安。

例2:陽(yáng)虛寒凝

王某,女,55歲。

2004年6月21日初診:胸悶痛、心慌、多汗已四五年,他可。曾住院診為十二指腸球部潰瘍、憩室,膽汁反流性胃炎,冠心病心絞痛。2004年5月29日心電圖:心電軸左偏,T、Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1~V6倒置,T波倒置深度大于5mV,ST、V1~V5降低。

脈沉緊。舌可,舌中少苔。

證屬:陽(yáng)虛寒凝。

法宜:溫陽(yáng)散寒。

方宗:桂枝加龍骨牡蠣湯加附子。

桂枝10g   大棗4枚   生黃芪15g   炮附子12g

白芍12g   生龍骨30g   生牡蠣30g   炙甘草7g

10月4日二診:上方加浮小麥,共服77劑,胸悶痛、氣短心慌已除,汗亦明顯減少。現(xiàn)伺候女兒坐月子,上六樓時(shí)尚須歇一次,其他無(wú)不適。

ECG:T、V3~V5低平,已不倒,其他導(dǎo)聯(lián)均正常,ST各導(dǎo)聯(lián)正常。

脈沉滯,右寸虛浮,舌紅暗苔少。

證仍屬:陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)上浮。

仍予原方加減。

生龍骨30g   生牡蠣30g   炙甘草7g   生蒲黃12g

山茱萸15g   茯苓15g   桃仁12g   紅花12g

炮附子18g   白術(shù)10g   桂枝10g   丹參30g

10月26日三診:上方共服42劑,癥狀消除,心電圖恢復(fù)正常,脈轉(zhuǎn)沉滑。停藥。

按:脈沉緊,乃陰寒內(nèi)盛之脈。其胸悶痛、心慌氣短者,緣于胸陽(yáng)不振;其多汗者,乃陽(yáng)虛不固,此即以脈解癥。

方選桂枝湯者,因桂枝湯能調(diào)和營(yíng)衛(wèi),燮理陰陽(yáng),實(shí)則陰陽(yáng)平補(bǔ)之方。凡病,皆陰陽(yáng)失調(diào);凡治,皆在于調(diào)其陰陽(yáng),使陰平陽(yáng)密。《傷寒論》《金匱要略》諸方中,僅以桂枝湯加減者,達(dá)50余方。虛人外感者,桂枝湯可扶正以祛邪,解肌發(fā)汗;無(wú)外感而正虛者,桂枝湯可調(diào)其陰陽(yáng),試觀虛勞篇,共列8方,而桂枝湯加減者占4方,列出眾多虛證。廣而言之,傷寒113方,皆可看成是桂枝法的演變,或加重其溫陽(yáng)的比重,或增加益陰之分量,從而衍變出諸多方劑。所以,桂枝湯確為傷寒群方之首,寓意深矣。本案即始終以桂枝湯加減服用,終獲滿意之療效。

例3:陰陽(yáng)兩虛

何某,女,43歲。

2005年11月8日初診:于2002年10月15日心梗,行搭橋術(shù)。ECG:I、aVL、V5~V6低平。既往腰椎間盤脫出,子宮肌瘤。胸悶胸痛,心中有緊縮感,氣短,輕微活動(dòng)輒喘,呼吸困難,腰酸,手麻,肢涼。

脈沉細(xì)緊澀,舌暗苔少。

證屬:陽(yáng)虛陰盛,精血虧損。

法宜:溫陽(yáng)益精血。

方宗:右歸丸加減。

熟地黃15g   當(dāng)歸12g   川芎7g   白芍12g

肉蓯蓉12g   巴戟天12g   鹿角膠15g   菟絲子15g

炮附子12g   桂枝9g   紅參10g   炙黃芪12g

細(xì)辛5g   炙甘草7g   丹參15g

11月29日二診:上方共服21劑,胸中悶痛、氣短、腰酸、肢麻均減。脈仍沉細(xì)澀。加鹿茸30g、紫河車30g,共為細(xì)面,分30次服,日2次。

2006年4月21日三診:上方加減,又服70余劑,已無(wú)明顯不適。脈轉(zhuǎn)緩滑。心電圖于2005年12月23日已大致正常,為鞏固療效,上方加山茱萸12g、枸杞12g、茯苓15g,另蛤蚧1對(duì),10劑為1料,軋細(xì)面繼服。

按:此例脈沉緊澀,乃陽(yáng)氣虛衰,精血虧損。元?dú)庖烟摚ó?dāng)徐圖,非驟用溫補(bǔ)可效者。動(dòng)輒喘,呼吸困難,雖為心功能低下,中醫(yī)辨證乃屬腎不納氣,故用大隊(duì)益腎之品以扶其本源,更增鹿茸、蛤蚧、紫河車等,益其元?dú)狻DI氣漸充,喘憋氣短漸平。

同為冠心病,有的陽(yáng)衰,予大劑參附、姜以急救回陽(yáng);有的陰陽(yáng)雙補(bǔ),益腎填精溫陽(yáng),法當(dāng)緩圖,其區(qū)別何在?當(dāng)陽(yáng)衰為急之時(shí),固當(dāng)重劑參附、姜,以回陽(yáng)救逆為急務(wù),方如四逆湯,此時(shí)不宜加陰柔滋膩之品,防其掣肘。若陽(yáng)衰,虛陽(yáng)已有浮動(dòng)之象者,如脈虛浮,或陽(yáng)脈浮大,或面泛紅色,此時(shí)宜于姜附回陽(yáng)之時(shí),加山茱萸,或再加龍、牡,以斂其浮越之陽(yáng),以防辛熱之藥使陽(yáng)暴脫,或脈暴起。若細(xì)澀無(wú)力,陰陽(yáng)兩虛,元?dú)庖烟澱撸豢蛇^(guò)剛或過(guò)柔,當(dāng)陰陽(yáng)雙補(bǔ),緩以圖之。余常宗右歸丸或地黃飲子,加血肉有情之品,培其本元。須長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥,日久自見(jiàn)功效。

例4:氣陰兩虛

張某,男,43歲,晉州市人。

1996年11月5日初診:心肌炎7年,心律不齊,頻發(fā)期前收縮。除心悸外,他無(wú)所苦。

脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力。舌嫩紅齒痕,苔薄少。

證屬:氣陰兩虛。

方宗:炙甘草湯加減。

炙甘草12g   黨參12g   干姜4g   桂枝10g

白芍10g   麥冬10g   生地黃15g   百合15g

茯苓15g   阿膠12g

12月23日二診:上方加蓮子15g,共服35劑,心悸偶有,他無(wú)不適。脈轉(zhuǎn)濡緩滑而結(jié),舌淡嫩齒痕。脈已不細(xì),乃陰血見(jiàn)復(fù);濡緩而滑,乃陽(yáng)氣未充,改苓桂術(shù)甘湯加減。

桂枝10g   茯苓30g   白術(shù)12g   澤瀉12g

炮附子12g   炙甘草7g

1月23日三診:上方共服28劑,心悸除,期前收縮消失,脈轉(zhuǎn)緩滑,繼服14劑,未再來(lái)診。

按:初診以細(xì)數(shù)無(wú)力,故診為氣陰不足,予炙甘草湯,益氣陰而復(fù)脈。再診脈轉(zhuǎn)濡緩滑,乃陽(yáng)虛夾痰飲,故方改苓桂術(shù)甘湯加附子,溫陽(yáng)化飲。氣陰皆復(fù),心悸除,期前收縮消,已然見(jiàn)效,當(dāng)繼服以固療效。

例5:陽(yáng)虛飲泛

李某,女,22歲,本院學(xué)生。

2003年4月18日初診:心悸,胸悶,胸陣刺痛,手足心熱,已4月余。

脈沉緊細(xì)數(shù),舌可苔白。

證屬:胸痹,寒飲遏陽(yáng)。

法宜:散寒通陽(yáng)。

方宗:麻黃半夏湯合桂枝甘草湯加減。

麻黃5g   半夏10g   桂枝10g   炙甘草6g

4月25日二診:上方共服7劑,后3劑加生姜5片。胸悶痛除,手足心已不熱,尚偶有心悸。

脈弦緊細(xì)數(shù)按之減,舌可。

證屬:陽(yáng)虛血弱,陰寒未消。

法宜:養(yǎng)血通陽(yáng)。

方宗:當(dāng)歸四逆湯加減。

當(dāng)歸12g   桂枝10g   白芍10g   細(xì)辛4g

炙甘草7g

4劑,水煎服。

按:此雖非冠心病,但屬中醫(yī)胸痹范疇,可并而論之。

首診脈沉緊細(xì),乃陰寒凝斂之象。緊為寒,沉主氣,寒遏,氣機(jī)收斂,故脈沉。細(xì)乃陰血虛,然沉緊而細(xì)者,此細(xì)不以血虛看,乃寒束血脈而細(xì),細(xì)從緊。數(shù)者,乃陽(yáng)郁之象。寒遏胸陽(yáng)不振,致胸悶胸痛;寒夾飲干于心則心動(dòng)悸。

手足心熱者,皆云陰虛有熱,此僅五心煩熱之一端也,不可以偏概念,誤導(dǎo)后人。五心煩熱之因,可分兩大類;一類是邪遏陽(yáng)氣,陽(yáng)郁化熱,走于陰經(jīng)而五心煩熱。此邪包括六淫、七情及內(nèi)生之五邪。一類是虛火,陰陽(yáng)氣血之虛,皆可導(dǎo)致虛火內(nèi)生,走于陰經(jīng)而為五心煩熱。可見(jiàn),五心煩熱原因頗多,不可概謂陰虛,妄予養(yǎng)陰退蒸,分析其因,當(dāng)于脈中求之。此案沉緊細(xì)數(shù),乃陰寒凝斂,陽(yáng)郁于內(nèi),故予散寒通陽(yáng),五心煩熱隨之而除。

半夏麻黃湯,治“心下悸者”。此悸,乃寒飲遏陽(yáng)。本案脈沉緊細(xì)數(shù)而心悸,即寒飲遏陽(yáng)而悸者,故予麻黃半夏湯。麻黃散寒,發(fā)越陽(yáng)氣;半夏辛燥蠲飲。

合桂枝甘草湯者,乃振奮心陽(yáng)。《傷寒論》第64條:“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”

此乃過(guò)汗傷心陽(yáng),心悸不安欲得按者。何以知為心陽(yáng)不足?經(jīng)云:邪之所湊,其氣必虛。心陽(yáng)不足,寒方湊之,故加桂枝甘草湯振其心陽(yáng)。桂枝甘草湯之用,一可助麻黃散寒,發(fā)越陽(yáng)氣,此為臣;又可監(jiān)麻黃之辛散,防其耗散陽(yáng)氣,又為佐。觀麻黃湯,即麻黃與桂枝甘草同用。此方未加杏仁而用半夏者,取半夏蠲飲。心悸而知有飲。飲從何來(lái)?陽(yáng)餒寒侵,氣化不利,飲從內(nèi)生,干于心則心悸。此方又與小青龍湯似,若看成小青龍湯之輕癥,亦無(wú)不可,皆為寒夾飲者。

二診改從當(dāng)歸四逆湯,因癥雖除,然脈未復(fù),且脈按之無(wú)力,陽(yáng)虛之象已露。無(wú)力之緊,非寒實(shí),乃陽(yáng)虛陰盛而緊,當(dāng)從虛寒看。寒實(shí)已散,脈仍細(xì)者,此細(xì)當(dāng)屬血虛,故證轉(zhuǎn)為陽(yáng)虛血弱,方取當(dāng)歸四逆湯。《傷寒論》第351條:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之。”四肢厥逆、脈微本當(dāng)用四逆湯以回陽(yáng),然脈細(xì),陰血又虛,遽用姜、附回陽(yáng),又恐辛熱耗傷陰血,故用歸、芍、草、棗以養(yǎng)血,避姜附之辛熱,用桂枝、細(xì)辛、通草以通陽(yáng),兩相兼顧。此案沉緊細(xì)數(shù)無(wú)力,亦血與陽(yáng)俱不足,故仿而用之,切合病機(jī)。

例6:水虧火旺

焦某,女,43歲。

1992年8月22日初診:診為冠心病,房顫。心中慌亂不支,不得平臥。胸及心下皆痛,按之痛。頭暈,咽中窒塞、干痛,噯氣,背冷。

脈沉澀無(wú)力,寸脈動(dòng),參伍不調(diào)。舌淡嫩而暗,齒痕,苔少。

證屬:腎水不足,心陽(yáng)獨(dú)亢。

法宜:瀉南補(bǔ)北。

方宗:黃連阿膠湯加減。

黃連9g   阿膠12g   白芍12g   麥冬10g

生地黃12g   生龍骨15g   生牡蠣15g   山茱萸12g

肉桂5g

7劑,水煎服。

8月29日二診:癥如上,寸動(dòng)已平,上方去黃連、阿膠,加茯苓15g、紅參10g、五味子5g。

11月14日三診:上方連服70劑,諸癥皆減,自行停服。

1994年3月1日四診:上癥又作,脈細(xì)數(shù)無(wú)力,參伍不調(diào)。舌嫩紅,齒痕,無(wú)苔。

證屬:氣陰兩虛,宗炙甘草湯加減。

炙甘草10g   黨參10g   桂枝9g   麥冬10g

生地黃15g   大棗5枚   阿膠12g   當(dāng)歸10g

沙參12g   生龍骨18g   生牡蠣18g

5月12日五診:上方共服56劑,癥除,脈轉(zhuǎn)滑,心律已整,停藥。

按:初診以陽(yáng)旺陰弱,故瀉南補(bǔ)北,方取黃連阿膠湯主之。因陰脈澀而無(wú)力,為陰陽(yáng)兩虛,故方中加肉桂,陰陽(yáng)雙補(bǔ),亦陽(yáng)中求陰之意。

1994年3月再診,脈細(xì)數(shù)無(wú)力,乃氣陰兩虛,故取炙甘草湯養(yǎng)陰益氣。堅(jiān)持?jǐn)?shù)月,正氣漸充,房顫竟除。畢竟房顫易反復(fù),尚須善加調(diào)養(yǎng),以防再發(fā)。

例7:陰陽(yáng)兩衰,真氣外泄

康某,女,48歲。

2004年7月13日初診:風(fēng)心病,1992年行瓣膜修復(fù)。近年余又覺(jué)不適,心慌,活動(dòng)喘,心下滿,精力不濟(jì),多唾,下肢腫(++),會(huì)陰亦腫,下肢涼,腰痛。

脈弦如刃,按之不足,參伍不調(diào)。頸靜脈怒張。舌紅,根苔白稍浮。

證屬:陰陽(yáng)兩虛,胃氣將敗,真氣外泄。

治宜:調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),收斂真氣。

方宗:桂枝加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減。

生龍骨18g   生牡蠣18g   桂枝9g   白芍10g

炙甘草8g   炙百合15g   干地黃12g   茯苓15g

9月7日二診:上方加生黃芪12g、山茱萸12g,共服56劑,已無(wú)任何不適,陰部及下肢腫消。

脈弦按之虛,兩寸沉無(wú)力,偶結(jié),約4次/分,脈已勻,無(wú)大小不等、間距不等之感,亦無(wú)刃感。舌嫩紅,苔中薄黃。上方繼服,加沙參15g、炮附子12g、澤蘭12g,服至2004年11月26日,已無(wú)所苦,脈弦緩,不任重按。本想配料藥長(zhǎng)期服用,然未再診。

按:脈弦勁如刃,乃真肝臟脈,《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰:“真肝脈至,中外急,如循刀刃,責(zé)責(zé)然,如按琴瑟弦。”脈弦勁不柔,失沖和之象,乃胃氣已敗,當(dāng)為危重脈或死脈。

脈弦勁,又按之不足者,類于革脈。革脈,乃真氣內(nèi)虛而按之虛,真氣浮越于外而浮取弦急。仲景謂:“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革。”此案雖弦急不大,因外急中虛,亦如革看。

脈參伍不調(diào)者,因正氣將潰,心無(wú)所倚,潰潰乎若壞都,致脈慌亂,參伍不調(diào),心中慌亂。

依脈所示,證已危篤,治當(dāng)緩圖,不可驟補(bǔ),恐正氣極虛,藥力難運(yùn),驟補(bǔ)反致生變。仲景于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇中,以桂枝加龍骨牡蠣湯,治極虛之虛勞證,未用大劑參附,亦未用大劑熟地黃、山茱萸、鹿茸、紫河車等,僅以桂枝湯,辛甘扶陽(yáng),酸甘化陰,平調(diào)陰陽(yáng),確有至理。余遵而用之,確獲顯效。畢竟這種心衰、房顫,可反復(fù)發(fā)作,須善加調(diào)養(yǎng)。

例8:心陽(yáng)不振,痰熱內(nèi)蘊(yùn)

王某,男,60歲。

2006年3月11日初診:診為冠心病、心絞痛,前列腺肥大術(shù)后。心電圖:T、I、V4~V6倒置。ST、Ⅱ、Ⅲ、V4~V6降低。胸悶胸痛,憋氣,喜太息。口干,飲水反干,小便不利。

脈滑略大,兩寸沉無(wú)力,舌可。

證屬:痰熱內(nèi)蘊(yùn),胸陽(yáng)不振。

法宜:清化痰熱,溫振胸陽(yáng)。

方宗:附子瀉心湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減。

炮附子15g   桂枝12g   枳實(shí)9g   黃芩9g

瓜蔞18g   蒲黃10g   黃連9g   薤白12g

4月15日二診:上方加減,共服32劑,癥狀著減,偶感胸悶,太息,胸已不痛,口干除。ECG:倒置的T波已直立,尚低,下降的ST已恢復(fù)正常。

脈轉(zhuǎn)弦緩寸沉。舌可。

證屬:痰熱已除,陽(yáng)虛未復(fù)。

法宜:溫振心陽(yáng)。

方宗:小青龍湯加減。

麻黃6g   桂枝10g   干姜5g   細(xì)辛5g

半夏10g   炙甘草7g   五味子5g   炮附子12g

生蒲黃12g

4月27日三診:上方加減共服42劑,癥狀消除,心電圖恢復(fù)正常,又繼服一個(gè)半月,病情穩(wěn)定,脈緩寸已起,停止服藥。

按:初診何以診為胸陽(yáng)不振,痰熱內(nèi)蘊(yùn)?因脈滑數(shù),故診為痰熱內(nèi)蘊(yùn)。寸脈沉者,寸為陽(yáng)位,乃清陽(yáng)所居。若寸沉按之有力者,為邪氣閉郁,陽(yáng)郁不通,不能鼓搏于脈而脈沉。若寸沉無(wú)力者,為上焦陽(yáng)虛,無(wú)力鼓搏而脈沉。此案寸沉無(wú)力,以附子溫振少陰之陽(yáng),芩、連清熱,成寒熱并用之劑。合瓜蔞薤白桂枝湯者,豁痰通陽(yáng),二方相合,頗符病機(jī)。

口干飲水反渴者,因痰熱蘊(yùn)阻,津液不布而口干;飲水反渴者,因痰飲停蓄中焦,飲入之水不能化為津液,反助痰飲之勢(shì),痰飲越盛,則津愈不化,此聚水以從其類,口反更渴。

再診,脈緩,知痰熱已除;寸仍沉無(wú)力者,為胸陽(yáng)未復(fù),故改用小青龍湯加附子,方中附、姜、桂皆溫通胸陽(yáng)之品,方中麻黃、細(xì)辛,鼓蕩陽(yáng)氣之運(yùn)行,故方義為溫陽(yáng)化飲解陰凝,終獲全功。

例9:肝腎陰虛,肝風(fēng)內(nèi)旋

劉某,男,56歲。

2005年10月24日初診:心中懸搖驚怵,左胸痛,常太息,頭暈,陰縮。診為冠心病、心絞痛。

脈弦細(xì)而勁,舌紅絳少苔。

證屬:肝陰虛,肝風(fēng)內(nèi)旋。

法宜:滋陰潛陽(yáng),平肝息風(fēng)。

方宗:三甲復(fù)脈湯加減。

生龍骨30g   生牡蠣30g   懷牛膝12g   干地黃15g

炙鱉甲30g   阿膠15g   地龍15g   龜甲30g

白芍18g   天麻15g   生石決明30g   山茱萸15g

白蒺藜12g

11月7日二診:上方共服14劑,癥狀消失,又以上方20劑配面藥,以固療效。

按:脈細(xì)乃陰虛,弦而勁者乃風(fēng)動(dòng)。肝風(fēng)上擾而頭暈,內(nèi)竄于心則驚悸怵惕,胸痛太息。肝經(jīng)繞陰器,陰虧而筋攣,致陰縮。三甲復(fù)脈湯養(yǎng)陰柔肝,平肝息風(fēng),與此證病機(jī)吻合,故采而用之,竟很快取效,實(shí)出意料。

例10:肝腎陰虛,陽(yáng)亢化風(fēng)

張某,男,74歲。

2006年3月11日初診:于一年前后下壁心梗,搶救緩解。ECG:T、V5~V6倒置,ST、V4~V6降低。糖尿病,空腹血糖10.3mmol/L。現(xiàn)胸痛頻發(fā),慢走幾步即胸痛,但不憋氣,頭暈。脈弦勁且盛,舌嫩紅少苔。

證屬:肝腎陰虛,陽(yáng)亢化風(fēng)。

法宜:滋肝腎,平肝息風(fēng)。

方宗:三甲復(fù)脈湯加減。

生龍骨18g   生牡蠣18g   炙鱉甲8g   龜甲18g

生石決明18g   干地黃15g   生白芍15g   山茱萸15g

牡丹皮12g   懷牛膝15g   丹參18g   阿膠15g

炙甘草9g

上方加減,共服54劑,諸癥已不著,可慢行一二里。心電圖大致正常。脈轉(zhuǎn)弦緩滑。后未再診。

按:脈弦勁且盛,其意義同于革脈。革脈乃弦芤相合之脈,中空外急,浮取弦大有力,如按鼓皮,沉取則豁然中空。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革,婦人則半產(chǎn)漏下,男子則亡血失精。”

革脈何以中空?乃陰血不足,血脈失充。革脈何以外急?乃血虛不能內(nèi)守,陽(yáng)氣奔越于外,搏擊血脈,脈乃浮大而繃急。

氣越的原因,包括血虛、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛四類。血虛者,氣無(wú)所倚而浮越成革;氣虛者,不能固于其位,浮越于外而為革;陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外,搏擊血脈而為革;陰虛不能內(nèi)守,陽(yáng)浮于外亦為革。這四種革脈的原因,仲景已然闡明:“虛寒相搏,此名為革。”指陽(yáng)虛而寒;“亡血失精”,指陰血虧虛。《診家樞要》云:“革,氣血虛寒。”《脈確》云:“主陰虛失血。”

此例脈弦勁且盛,并無(wú)中空之感,何言其意同革?脈弦勁盛者乃肝陽(yáng)亢盛之脈。肝陽(yáng)何以亢盛?當(dāng)從陽(yáng)求陰,因陰虛不制陽(yáng),乃陽(yáng)亢化風(fēng)。風(fēng)陽(yáng)竄擾,故而胸痛,故此脈視同于革。治當(dāng)滋水涵木為本,平肝潛陽(yáng)息風(fēng)為標(biāo),方宗三甲復(fù)脈湯,風(fēng)陽(yáng)漸平,冠心病亦隨之緩解。此案亦可歸于肝厥心痛類。

例11:陰虛陽(yáng)亢,肝風(fēng)內(nèi)旋

崔某,女,55歲。

2002年11月12日初診:甲狀腺癌術(shù)后9年,絕經(jīng)7年。夜間醒后常覺(jué)心中窒塞、心懸、心動(dòng)過(guò)速。

脈弦滑稍硬,且有上沖之感。舌可苔少。

證屬:陰虛陽(yáng)亢,肝風(fēng)內(nèi)旋。

法宜:滋陰潛陽(yáng),平肝息風(fēng)。

方宗:三甲復(fù)脈湯加減。

生龍骨30g   生牡蠣30g   干地黃12g   阿膠15g

白芍12g   炙鱉甲30g   山茱萸12g   炙百合15g

五味子5g   龜甲30g   牡丹皮12g   知母5g

11月10日二診:上方共服21劑,癥除,脈緩滑,繼予7劑以固療效。

按:陰陽(yáng)相互依存又相互制約,診脈亦當(dāng)從陽(yáng)求陰,從陰求陽(yáng),從陰陽(yáng)始。今脈有上沖之感,乃陽(yáng)氣升浮涌動(dòng)之象。陽(yáng)動(dòng),當(dāng)知為陰虛不制陽(yáng)使然。弦而硬者,乃陽(yáng)亢化風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)旋之象。滑脈為陽(yáng),亦陽(yáng)亢之象。故當(dāng)滋肝腎,平肝息風(fēng)。

陽(yáng)入于陰則寐,陽(yáng)出于陰則寤。醒后心懸者,本為陰虛陽(yáng)亢,醒后又陽(yáng)氣升浮,風(fēng)陽(yáng)擾心,故心懸不寧。滋陰以配陽(yáng),潛降以斂陽(yáng),陽(yáng)靜風(fēng)息,故諸癥得平。

例12:心陽(yáng)餒弱,飲邪上干

袁某,女,53歲,內(nèi)蒙古集寧人。

2004年4月23日初診:心絞痛頻發(fā)一年半,心中如啖蒜狀,輕度活動(dòng)后憋氣,寐差。ECG:ST-T普遍降低。

脈沉弦緩無(wú)力,舌偏淡暗。

證屬:心陽(yáng)虛,飲邪上干。

法宜:溫陽(yáng)化飲,佐以活血通脈。

炮附子12g   干姜5g   當(dāng)歸12g   炙甘草7g

炙川烏10g   茯苓12g   生蒲黃10g   川芎8g

桂枝10g   白術(shù)10g   姜黃10g   丹參18g

紅參10g

5月7日二診:上癥減,心中尚顫動(dòng),口糜,腹脹。脈弦按之減,左關(guān)浮弦,不任重按。舌淡嫩紅,少苔。上方加干地黃15g。

5月14日三診:上周心絞痛僅發(fā)作一次,已可慢行1.5小時(shí)。頭暈、耳鳴、口干、寐差。血壓120/70mmHg,脈力增,轉(zhuǎn)陽(yáng)盛陰弱,舌嫩紅。證轉(zhuǎn)陰虛陽(yáng)亢,治當(dāng)滋陰潛陽(yáng),宗三甲復(fù)脈湯加減。

生龍骨30g   生牡蠣30g   龜甲30g   黃連9g

生地黃15g   生石決明30g   山茱萸15g   阿膠15g

懷牛膝12g   炙鱉甲30g   牡丹皮10g   丹參18g

白芍12g

6月25日四診:上方共服28劑,癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),偶有心中熱、頭暈、耳鳴、牙痛、溲熱。ECG已基本正常。陽(yáng)脈芤,尺弦數(shù)。舌嫩紅少苔。陰虛陽(yáng)浮,上方30劑,后未再就診。

按:初診因脈弦緩無(wú)力,斷為陽(yáng)虛飲邪上干,予溫陽(yáng)化飲,佐以活血。再診左關(guān)浮弦,已露肝陽(yáng)浮動(dòng)之象,雖加干地黃,不足以制其陽(yáng)剛,致三診轉(zhuǎn)陽(yáng)旺陰弱,陽(yáng)氣進(jìn)一步浮動(dòng),頭暈、耳鳴、牙痛、溲熱等陽(yáng)浮之癥亦起,故轉(zhuǎn)而滋陰潛陽(yáng)。

三診脈轉(zhuǎn)陽(yáng)旺陰弱。此種脈象可見(jiàn)于下列五種情況:

一是陽(yáng)脈數(shù)實(shí)有力,陰脈細(xì)數(shù),此心火盛,腎水虧,當(dāng)瀉南補(bǔ)北,代表方劑為黃連阿膠雞子黃湯。

二是陽(yáng)脈數(shù)實(shí)有力,陰脈細(xì)弱,此陰盛于下,熱盛于上,寒熱錯(cuò)雜,法當(dāng)清上溫下,方宗交泰丸、附子瀉心湯、黃土湯加減。

三是陽(yáng)脈洪大有力,尺脈細(xì)數(shù),此上焦氣分熱盛,下焦陰液虧耗,法當(dāng)滋下清上,方宗玉女煎主之。

四是陽(yáng)浮大無(wú)力,尺脈細(xì)數(shù),此陰虛不能制陽(yáng),陽(yáng)浮于上,法當(dāng)滋陰潛陽(yáng),方宗三甲復(fù)脈湯主之。

五是陽(yáng)浮大無(wú)力,尺弱,此陰盛于下,格陽(yáng)于上,當(dāng)引火歸原,方宗四逆湯加山茱萸、龍骨、牡蠣或河間地黃飲子加減。

陽(yáng)盛有實(shí)熱、虛熱之分,尺脈弱有陰虛、陽(yáng)虛之別,臨證當(dāng)仔細(xì)分辨。若于脈尚難遽斷者,當(dāng)結(jié)合舌癥,綜合分析。陽(yáng)虛者,當(dāng)有寒象,或真寒假熱之象,舌當(dāng)?shù)蛏喟担魂幪撜撸喈?dāng)紅,伴虛熱之象。

例13:陰虛陽(yáng)搏,陽(yáng)浮于上

趙某,女,80歲。

2005年2月28日初診:2004年12月29日出院小結(jié):①冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。心率快,房性期前收縮。T、V2~V5、ST降低>3mV。②高血壓Ⅲ級(jí)(極高危)③青光眼術(shù)后:服吲達(dá)帕胺、維拉帕米、地奧心血康、速效救心丸、美托洛爾等。

胸憋悶疼痛牽背,一日數(shù)發(fā),屢服速效救心丸。發(fā)作時(shí)兩臂筋痛,右手筋痛明顯。兩下肢冰冷,口干苦。

脈沉遲滑,右寸弦緊,舌尚可。

證屬:寒痰痹阻,寒飲束肺。

法宜:溫陽(yáng)化飲宣肺。

方宗:小青龍湯合真武湯加減。

麻黃5g   干姜5g   白芍10g   半夏9g

桂枝9g   五味子4g   杏仁10g   茯苓12g

細(xì)辛4g   炮附子15g   白術(shù)10g

3月29日二診:前方共服28劑,白天心絞痛發(fā)作減少且輕,手筋痛亦減,夜間胸痛發(fā)作如前,可憋醒。晨口干苦,眼脹。

脈沉而動(dòng),兩寸旺。

證屬:陰虛陽(yáng)搏,陽(yáng)浮于上。

法宜:滋陰潛陽(yáng)。

方宗:三甲復(fù)脈湯加減。

炙鱉甲18g   山茱萸18g   玄參15g   決明子15g

龜甲18g   干地黃15g   赤芍10g   懷牛膝10g

生龍骨18g   生牡蠣18g   白芍15g   牡丹皮10g

姜黃10g   生石決明18g   五味子5g   生蒲黃10g

4月18日三診:上方共服14劑,癥狀已消除。血壓:140/90mmHg,心電圖:大致正常。因去京居住,上方加天麻15g、僵蠶12g、枸杞子12g、谷精草12g、白蒺藜12g、菊花7g。10劑為1料,共為細(xì)面,早晚各1匙,淡鹽湯送下。

按:本例治療,可分兩個(gè)階段:第一階段溫陽(yáng)化飲,第二階段滋陰潛陽(yáng)。

前后迥然相異,何也?理論上,陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)可以相互轉(zhuǎn)化;實(shí)踐中,八綱證之間也確實(shí)可以相互轉(zhuǎn)化,這就是中醫(yī)恒動(dòng)觀決定的。因而,治療中,必須謹(jǐn)守病機(jī),靈活變化,沒(méi)有終生服藥不變者。

欲謹(jǐn)守病機(jī),把握病情的動(dòng)態(tài)變化,關(guān)鍵在于把握脈象的變化,望聞問(wèn)切四診之中,脈象變化最靈敏,常可先于自覺(jué)癥狀變化而改變,此在《傷寒論》《金匱要略》中不勝枚舉。如《傷寒論》第4條:“脈若靜者為不傳,脈數(shù)急者為傳也。”病勢(shì)的向愈還是惡化、傳變,脈為重要判斷指標(biāo)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞。”所謂平人,是尚無(wú)自覺(jué)不適,或神、色、聲之改變,然已見(jiàn)虛勞之脈,證屬虛勞。可見(jiàn)脈象變化之靈敏。故欲謹(jǐn)守病機(jī),當(dāng)注重脈的變化。

第一階段脈遲滑而右寸弦緊,遲滑為寒痰內(nèi)伏;右寸為肺,其弦緊者,乃寒飲束肺,故予溫陽(yáng)化飲宣肺。二診時(shí),又轉(zhuǎn)為陰虛陽(yáng)亢,乃少陰陽(yáng)復(fù)后轉(zhuǎn)而熱化。若從臨床癥狀來(lái)看,仍是胸悶、胸痛、筋痛等痛,看不出有什么質(zhì)的改變,但脈動(dòng)寸旺,知為陰虛陽(yáng)搏,陽(yáng)浮于上,改從滋陰潛陽(yáng)治之。

動(dòng)脈,此非指厥厥動(dòng)搖如豆之動(dòng),乃指脈有涌動(dòng)之感。涌動(dòng)乃陽(yáng)脈,乃陰不制陽(yáng)也。寸旺者,寸為陽(yáng)位,乃陰不制陽(yáng),虛陽(yáng)升浮于上也。同為寸旺,亦當(dāng)別其有力無(wú)力,有力者,乃上焦實(shí)熱,治當(dāng)瀉火;無(wú)力者,乃虛陽(yáng)上浮。若陰虛而虛陽(yáng)上浮者,法當(dāng)滋陰潛陽(yáng);若陰寒內(nèi)盛格陽(yáng)者,當(dāng)引火歸原。此案脈動(dòng)而寸旺,當(dāng)屬陰虛陽(yáng)亢無(wú)疑,故予滋陰潛陽(yáng)。此即據(jù)脈以斷。

或問(wèn),本為陽(yáng)虛飲泛而又轉(zhuǎn)為陰虛陽(yáng)亢,是否溫陽(yáng)太過(guò),致耗傷陰液而陽(yáng)旺?我認(rèn)為不排除溫陽(yáng)太過(guò)之可能。欲避免治療中的偏弊,還是要謹(jǐn)守病機(jī),見(jiàn)微知著,把握病勢(shì),未雨綢繆,以治未病,先安其未受邪之地。但也有另一種可能,由于陰陽(yáng)互根互用,又可互損,陽(yáng)虛者,陰必?fù)p。在陽(yáng)虛陰盛為主階段,主要表現(xiàn)為陽(yáng)虛之象,而陰虛之象未露。待陽(yáng)氣已復(fù)之后,則陰虛之象方彰顯,此時(shí)當(dāng)轉(zhuǎn)而救陰,不可囿于效不更方,而蠻溫到底,鮮不憤事者。仲景書中亦不乏此類先例,如腳攣急,用甘草干姜湯溫陽(yáng),陽(yáng)復(fù)又予芍藥甘草湯以復(fù)陰,與此案之先陽(yáng)后陰頗似。總之,不論是哪種原因使病機(jī)由陽(yáng)虛轉(zhuǎn)為陰虛,都要謹(jǐn)守病機(jī),以防偏頗。

例14:氣虛痰蘊(yùn)化風(fēng)

李某,男,53歲。

1993年2月19日初診:診為冠心病、高血壓。高血壓已10年,每日服尼群地平,維持在135/100mmHg。冠心病,心電圖:完全右束支傳導(dǎo)阻滯,廣泛ST-T改變。頭暈脹大,胸痛胸悶、心悸,常陣發(fā)呼吸困難。寐不實(shí),醒時(shí)眼冒黑星。

脈沉濡滑寸弦,舌淡暗苔白。

證屬:氣虛痰蘊(yùn)化風(fēng)。

法宜:益氣化痰息風(fēng)。

生黃芪30g   蜈蚣20條   全蝎10g   僵蠶12g

天麻15g   鉤藤15g   水蛭8g   懷牛膝20g

赤芍12g   桃仁12g   紅花12g   乳香10g

郁金9g   夏枯草30g   生龍骨30g   生牡蠣30g

珍珠母30g

囑停服西藥。

3月23日二診:上方共服23劑,1劑藥分2日服。

ECG已恢復(fù)正常,右束支完全傳導(dǎo)阻滯如故。血壓維持在150/100mmHg。開(kāi)始服頭兩劑藥,出現(xiàn)暈眩,約一小時(shí)后自行緩解。以后再服無(wú)此現(xiàn)象。頭暈、胸悶痛、憋氣、手麻,均已明顯減輕。胸尚偶有短暫疼痛。脈沉濡滑,寸已不弦,舌淡紅少苔。上方改生黃芪120g、蜈蚣60條,加知母9g。

4月13日三診:上方共服10劑,心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST-T波正常,左束支完全傳導(dǎo)阻滯未復(fù)。血壓138/98mmHg。夜寐易醒,醒時(shí)瞬間眼冒黑星,其他癥狀除。上方7劑,水煎服。

未再來(lái)診。

按:討論3個(gè)問(wèn)題:

(1)為何診為氣虛痰蘊(yùn)化風(fēng)?

診為氣虛的依據(jù)是脈濡,濡即軟也。《脈經(jīng)》“軟一作濡”,《瀕湖脈學(xué)》“濡即軟也”。脈來(lái)柔軟,即為濡脈,或可徑稱軟脈,以與浮而柔細(xì)的濡脈相區(qū)別。脈何以柔軟鼓蕩無(wú)力?脈賴血之充盈,氣以鼓蕩,氣虛鼓蕩無(wú)力,則脈來(lái)柔軟;或濕蘊(yùn)傷脾而軟。

因其脈濡,故診為氣虛。

何以診為風(fēng)?因寸弦也,弦主風(fēng),此風(fēng)乃氣虛痰蘊(yùn)所生。

(2)為何用大量黃芪、蜈蚣?學(xué)之于余冠吾先生。余伯齡先生乃吾父之友,原北大文學(xué)教授,日寇侵占北平后,憤然辭職,閉門學(xué)醫(yī),光復(fù)后懸壺前門外。因其用藥奇特,擅起沉疴,蜈蚣可用至數(shù)百條,附子用至斤許,黃芪亦常用半斤至一斤,遂有“余瘋子”之綽號(hào)。其弟冠吾先生,亦吾父之友,從其兄習(xí)醫(yī),然技不如伯齡先生。1959年為吾母治療高血壓,方為蜈蚣40條、全蝎10g、乳香9g、赤芍12g、防風(fēng)9g、桃仁12g、紅花12g、生黃芪60g,共服4劑,血壓數(shù)十年來(lái)一直平穩(wěn),其效令人驚嘆。余臨床數(shù)十年來(lái),亦仿而用之,確實(shí)效佳。用黃芪者,冠吾先生曰,可托藥達(dá)于顛頂,且黃芪息大風(fēng),量少升壓,量大降壓。1984年我曾用于一人,黃芪120g,服后頭痛欲裂,心跳欲蹦出,血壓升至220/120mmHg,自此不敢再用大量黃芪。后逐漸摸索,若脈弱氣虛而風(fēng)動(dòng)者,大量黃芪確有息風(fēng)之功。此案因斷為氣虛風(fēng)動(dòng),故用大量黃芪而效。

(3)用大量蜈蚣問(wèn)題:余之管見(jiàn),蜈蚣用治高血壓,量應(yīng)大,息風(fēng)解痙,一般20~60條。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云蜈蚣“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”“其性尤善搜風(fēng)”。

關(guān)于蜈蚣毒性問(wèn)題:我臨床屢用至60條,未見(jiàn)毒性反應(yīng)。

我曾一次吞服10條蜈蚣粉,未覺(jué)不適,且頭腦甚清爽。我用蜈蚣,擇其大者,全蟲入藥,不去頭足。

例15:氣血兩虛,脈痙生風(fēng)

王某,女,43歲。

2006年7月4日初診:高血壓已3年,有家族史。每日服利血平3片,血壓維持在160/100mmHg左右。2006年4月14日ECG:T波廣泛低平。胸悶胸痛,頭暈耳鳴。脈沉而澀滯無(wú)力,舌淡暗苔白。

證屬:氣血虛,脈痙生風(fēng)。

法宜:益氣血,息風(fēng)解痙。

生黃芪40g   熟地黃15g   僵蠶12g   當(dāng)歸15g

黨參15g   蟬蛻7g   赤芍15g   白芍15g

升麻6g   蜈蚣10條   川芎8g   葛根12g

全蝎10g

7月18日二診:上方共服14劑,自服中藥始,利血平已減至1片/日。現(xiàn)除耳鳴外,已無(wú)其他不適。血壓120~140/80~90mmHg。心電圖已大致正常。脈尚沉滯,然較前略輕。上方7劑。

后未再來(lái)診。

按:脈澀乃精血虧虛,無(wú)力乃氣虛不足,故據(jù)脈,謂其氣血兩虛。當(dāng)然,脈無(wú)力亦可診為陽(yáng)虛,當(dāng)用姜附等辛熱之品。但因無(wú)寒象,所以只診為氣虛,未用辛熱扶陽(yáng)。再者,陰血不足時(shí),辛熱易耗血傷陰,故用仲景當(dāng)歸四逆湯,雖有陽(yáng)虛肢厥,然陰血虛時(shí),則不宜用四逆,恐辛熱耗血,而只用養(yǎng)血通陽(yáng)。

此案提出一個(gè)新的病理概念——“脈痙”。脈乃血脈,血以充盈,氣以鼓蕩,周行全身,環(huán)流不休,如環(huán)無(wú)端。脈當(dāng)和緩?fù)〞常瑲庋侥苷{(diào)達(dá)。正常之脈,當(dāng)從容和緩。若脈沉拘滯緊澀,便為脈痙,仿佛脈象呈一種痙攣收引凝斂之象。

脈欲從容和緩,全賴氣以煦之,血以濡之。若氣血不足,脈失溫煦,則脈可沉而拘滯凝澀,按之無(wú)力。若因邪阻,氣血不能暢達(dá),脈失溫煦濡養(yǎng),亦可沉而拘滯凝澀,然按之有力。以沉取有力無(wú)力分虛實(shí)。《內(nèi)經(jīng)》有“澀則心痛”“脈澀曰痹”。心主血脈,脈澀心脈不通,故可見(jiàn)胸痹,類于心絞痛。脈痙,氣血不能暢達(dá),亦可化風(fēng)。當(dāng)然,中醫(yī)風(fēng)的概念很廣,外風(fēng)乃風(fēng)邪所襲;而內(nèi)風(fēng),包括痙搐、動(dòng)搖、震顫等諸癥。高血壓常見(jiàn)之眩暈一癥,即屬風(fēng)之范疇。故脈痙,可為引發(fā)冠心病心絞痛、高血壓的重要原因之一。

造成脈痙的原因,有正虛而痙,包括陰陽(yáng)氣血的虛衰,此種脈痙,當(dāng)沉取無(wú)力,治以扶正為務(wù)。邪實(shí)而致脈痙者,可分為六淫阻隔而致痙,當(dāng)以散邪為務(wù),如寒痹者,可發(fā)汗;濕阻者,可化濕;火熱郁閉者,可展布?xì)鈾C(jī),透邪外達(dá)。七情所致脈痙者,當(dāng)調(diào)暢氣機(jī),令其條達(dá)。若內(nèi)生五邪引起脈痙者,或活血,或滌痰,或化濕,或溫陽(yáng),因證施治,祛其壅塞,脈痙自解。脈痙解,氣血自可暢達(dá),何患高血壓、冠心病等病癥不平。

此案,脈沉而澀滯無(wú)力,乃虛痙,故益氣血,且重用黃芪,合息風(fēng)解痙之蜈蚣、全蝎等。不僅血壓在減少降壓藥的情況下得以緩解,而且冠脈供血亦明顯改善。

例16:陰竭陽(yáng)越

尹某,女,67歲。

1977年5月12日患心肌梗死合并心源性休克,心電圖示后側(cè)壁廣泛心肌梗死,經(jīng)西醫(yī)全力搶救3日,血壓仍在20~40/0~20mmHg之間。為保證液體及藥物輸入的靜脈通路,兩側(cè)踝靜脈先后剖開(kāi),均有血栓形成而且黏連。因靜脈給藥困難,搶救難以繼續(xù),僅間斷肌注中樞興奮劑,家屬亦覺(jué)無(wú)望,親人齊聚,壽衣備于床頭,以待時(shí)日。此時(shí)請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診:病者喘促氣難接續(xù),倚被端坐,張口抬肩,大汗淋漓,頭面如洗,面赤如妝,浮艷無(wú)根,陽(yáng)脈虛大而尺欲絕,舌光絳無(wú)苔且干斂。

此乃陰竭于下,陽(yáng)越于上。急用山茱萸45g,檢凈核,濃煎頻服。

下午3點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)藥,當(dāng)日晚9點(diǎn),血壓升至90/40mmHg,喘勢(shì)見(jiàn)斂。連續(xù)2日,共進(jìn)山茱萸150g,陽(yáng)脈見(jiàn)斂,尺脈略復(fù),喘促大減,血壓110/70mmHg。至第5日,兩關(guān)脈轉(zhuǎn)弦勁而數(shù),并發(fā)胸水、心包積液,胸脘疼痛憋氣,改用瓜蔞薤白加丹參、赤芍、白芍,化瘀宣痹。至第8日拍胸片,診為心包積液并胸水。兩寸脈弦,中醫(yī)診為飲邪犯肺,上方加葶藶子10g,大棗7枚。一劑胸中豁然,再劑癥消。后用養(yǎng)陰佐以化瘀之品,調(diào)理月余,病情平穩(wěn)。兩踝剖開(kāi)處潰爛,骨膜暴露,轉(zhuǎn)外科治療4個(gè)月方愈。出院時(shí)心電圖僅留有病理性Q波。

按:脫證乃真氣虛極而脫越于外,乃危篤之證。張錫純認(rèn)為“凡人元?dú)庵摚悦撛诟巍保耙蛉颂摌O者,其肝風(fēng)必先動(dòng)。肝風(fēng)動(dòng),即元?dú)庥撝滓病!卑Y多表現(xiàn)為大汗不止,寒熱往來(lái),甚則目睛上竄,怔忡,或氣短不足以息,或兼喘促,脈微細(xì)或欲絕等。對(duì)脫證的治療,張氏主張從肝論治,運(yùn)用酸斂補(bǔ)肝之法,重用山茱萸肉,肝虛極而元?dú)鈱⒚撜撸钚А埵显唬骸叭酥獨(dú)鈱⒚撜撸阋蚋闻K疏泄太過(guò),重用萸肉以收斂之,則其疏泄之機(jī)關(guān)使之頓停,即元?dú)饪梢圆幻摚擞迯呐R床實(shí)驗(yàn)而得,知山茱萸肉救脫之力十倍于參芪也。”肝主脫,是張氏首倡,也是張氏對(duì)中醫(yī)理論的發(fā)展。于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中,附列大量山茱萸肉救脫的驗(yàn)例,對(duì)我頗有啟迪。臨床按張氏理論,用山茱萸救脫,確有卓效。

例17:陰竭陽(yáng)越

匡某,女,84歲。

1981年3月15初診:心源性休克、心房纖顫合并腦梗死。喘喝欲脫,面赤如妝,喘愈重則面色愈嬌艷,獨(dú)頭動(dòng)搖,汗出如珠,背部自覺(jué)灼熱如焚,心中搖搖不支,煩躁欲死,觸電自戕被家屬阻止,左側(cè)肢體不遂,兩側(cè)瞳孔縮小如小米粒大小。脈參伍不調(diào),尺微而關(guān)弦勁,舌絳苔少。血壓50/30mmHg,心電圖示心房纖顫。此為陰竭陽(yáng)越,肝風(fēng)陡張。予山茱萸肉60g濃煎頻服。夜較安靜,次日喘已減,面紅見(jiàn)斂,脈亦稍緩,脈律已整,血壓升至80/50mmHg。于8日夜間兩點(diǎn)扶坐吃藥時(shí),突然兩目上吊,牙關(guān)緊閉,口唇青紫,四肢厥逆,冷汗淋漓。

脈轉(zhuǎn)沉微。

此陰陽(yáng)俱衰,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。急予培補(bǔ)元?dú)猓瑵撴?zhèn)固脫。

方用:

山茱萸30g   人參15g   龍骨18g   牡蠣18g

濃煎頻服。

因惜人參,上方煎服二日,參渣亦嚼食。諸癥漸平,飲食倍增,但肢體仍不遂。

按:脫證,即正氣脫越之謂。蓋人之生也,負(fù)陰抱陽(yáng)。陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也。陰平陽(yáng)秘,精神乃治;陰陽(yáng)離決,精氣乃絕,二者須臾不能離。凡人之病,無(wú)非陰陽(yáng)偏盛、偏衰,迨衰弱至極,陰陽(yáng)相互不能維系,勢(shì)將離決者,即謂脫。

統(tǒng)而言之,脫證不越陰陽(yáng)二端,曰陰脫與陽(yáng)脫。陰脫又有血脫、陰脫、精脫之別;陽(yáng)脫又有氣脫、陽(yáng)脫之異。依其病位而言,脫證又有五臟之殊,如肺氣衰、胃液枯、脾氣敗、心陽(yáng)亡、心陰竭、肝氣脫等。腎乃一身陰陽(yáng)之總司,諸臟之脫,無(wú)不關(guān)乎于腎,故救陰不離腎水,回陽(yáng)不離命火。張氏用山茱萸救脫,無(wú)論陰脫陽(yáng)脫,皆用之。陰脫者,陰不制陽(yáng)而陰竭陽(yáng)越,真氣脫越于外;陽(yáng)脫者,陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外,亦成真氣外越。真氣脫越之時(shí),必以斂其耗散之真氣為務(wù)。

張錫純先生認(rèn)為脫證乃肝虛極而疏泄太過(guò)、真氣不藏所致,故凡脫必伴肝風(fēng)內(nèi)張,痙搐、頭搖、目睛上吊等象迭見(jiàn),故張氏云:“因人虛極者,其肝風(fēng)必先動(dòng)。肝風(fēng)動(dòng),即元?dú)庥撝滓病!狈裁摻悦撛诟危菑埵蠈?duì)中醫(yī)理論的一大貢獻(xiàn)。肝虛極,本當(dāng)不能升發(fā)疏泄,何以張氏云“肝虛極,疏泄太過(guò),真氣不藏”?蓋肝有體用二端,肝體陰而用陽(yáng)。肝陰血虛極,則不能制陽(yáng),反見(jiàn)肝陽(yáng)亢而疏泄太過(guò)。肝體虛,山茱萸強(qiáng)陰、補(bǔ)肝之體;肝苦急,以酸瀉之,以辛補(bǔ)之。瀉是瀉肝之用,補(bǔ)是補(bǔ)肝之體。山茱萸之酸收,恰能瀉肝之用。張氏以山茱萸救脫,確為一大發(fā)現(xiàn),對(duì)中醫(yī)的理論與實(shí)踐都有重大貢獻(xiàn)。此案之頭動(dòng)搖、目上竄、牙關(guān)緊、肝脈弦勁,正是張氏所說(shuō)的肝風(fēng)動(dòng)。益知先生所云極是,值得后人學(xué)習(xí),繼承。

辨識(shí)陰竭陽(yáng)越的要點(diǎn),首重于脈。陽(yáng)脈大而陰欲絕,此即陰竭陽(yáng)越之脈。陽(yáng)脈之大,可三四倍于尺脈,此為關(guān)格之脈。若脈難遽斷,可進(jìn)而查舌,其舌光絳乃其特征。顴紅如妝,亦為陽(yáng)越之特征。其紅色艷無(wú)根;其紅的部位主要表現(xiàn)在兩顴,面部其他部位可暗滯、青黃、青白。愈紅艷陽(yáng)愈脫,陽(yáng)愈脫愈紅艷嬌嫩。

對(duì)于脫證的治療,張錫純主張用酸斂補(bǔ)肝之法。“使肝不疏泄,即能堵塞元?dú)鈱⒚撝贰保爸赜蒙杰镙侨庖允諗恐瑒t其疏泄之機(jī)關(guān)可使之頓停,即元?dú)饪梢圆幻摚擞迯呐R床實(shí)驗(yàn)而得,知山茱萸肉救脫之力十倍于參芪也”

山茱萸肉救脫的功效,很多古代醫(yī)籍都有記載。《神農(nóng)本草經(jīng)》:“山茱萸肉味酸平,主心下邪氣,寒熱。”此寒熱乃肝虛厥熱勝?gòu)?fù)之寒熱,此心下邪氣,即肝虛肝風(fēng)內(nèi)旋,氣上撞心之心下邪氣。《名醫(yī)別錄》:“強(qiáng)陰益精,安五臟,通九竅。”《雷公炮炙論》曰:“壯元?dú)猓鼐!薄侗静輦湟罚骸把a(bǔ)肝腎,澀精氣,強(qiáng)陰助陽(yáng),安五臟,通九竅。”《中藥大辭典》:“補(bǔ)肝腎,澀精氣,固虛脫。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“大能收斂元?dú)猓褡骶瘢虧摗!?/span>

上述二例,即單用山茱萸一味濃煎頻服而救脫,對(duì)休克的血壓恢復(fù)和穩(wěn)定、病理狀態(tài)的改善都較理想。基于此,我們將山茱萸肉抗休克列為科研課題,經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究,取得了令人鼓舞的結(jié)果,展示了山茱萸具有良好開(kāi)發(fā)前景。

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