辨治精思

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證機(jī)要

◎　熊寥笙

衛(wèi)氣營(yíng)血，是清代溫病學(xué)家葉天士關(guān)于溫病辨證的綱領(lǐng)。什么是衛(wèi)氣營(yíng)血？歷代醫(yī)家各有不同的理解，有先說(shuō)明的必要，借以澄清一些模糊觀念。衛(wèi)氣營(yíng)血的名稱(chēng)，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，所論多指生理功能。《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外。”所謂“衛(wèi)”者，水谷之悍氣；“氣”者，上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是為氣；“營(yíng)”者，水谷之精氣；“血”者，中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。四者都是從飲食營(yíng)養(yǎng)中來(lái)，它們是補(bǔ)充機(jī)體所需的物質(zhì)基礎(chǔ)。人之未生，先天育之；人之既生，后天養(yǎng)之。脾胃為水谷之海，化生營(yíng)衛(wèi)氣血之源，四肢百骸，皆賴(lài)以養(yǎng)。氣血是先天之名，營(yíng)衛(wèi)是后天之稱(chēng)。先天的氣血，是稟天地父母之陽(yáng)氣陰血，以后天所生的水谷精氣養(yǎng)其血，又以悍氣養(yǎng)其氣。水谷精氣所養(yǎng)之血為營(yíng)，與先天之血相合，流行于脈中。又以悍氣所養(yǎng)之氣為衛(wèi)，與先天之氣合，運(yùn)行于脈外。是以營(yíng)衛(wèi)氣血，本是同源。衛(wèi)是附于氣的，營(yíng)是附于血的。衛(wèi)氣有護(hù)衛(wèi)和調(diào)節(jié)機(jī)體功能的作用，營(yíng)血有營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充機(jī)體物質(zhì)的作用。“氣為血帥”，氣是血的動(dòng)力，氣行則血行；“血為氣母”，氣必須依賴(lài)于營(yíng)血才能發(fā)揮作用。它們的關(guān)系是，血液營(yíng)養(yǎng)組織器官而產(chǎn)生功能活動(dòng)；功能的正常活動(dòng)，又推動(dòng)了血液的運(yùn)行。這樣，保持著互相對(duì)立、互相依賴(lài)的關(guān)系。葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的衛(wèi)氣營(yíng)血學(xué)說(shuō)，引申其意，用以闡明溫病過(guò)程中的病理變化及病變的證候類(lèi)型，作為辨證綱領(lǐng)。

衛(wèi)氣營(yíng)血，是辨別溫病發(fā)生和發(fā)展的病變深淺不同的四個(gè)層次和階段。最淺是衛(wèi)分，其次是氣分，再次是營(yíng)分，血分最深。衛(wèi)和氣是無(wú)形的氣機(jī)，營(yíng)和血是有形的物質(zhì)，故衛(wèi)、氣屬陽(yáng)，營(yíng)、血屬陰。衛(wèi)與氣同為氣機(jī)，但其間又有表里之分，衛(wèi)主表而氣主里，故衛(wèi)是氣的淺層。營(yíng)與血同源于水谷精微，但生成有先后，營(yíng)為血中之氣，故營(yíng)為血的淺層。所以葉氏說(shuō)：“大凡看法，衛(wèi)之后，方言氣；營(yíng)之后，方言血。”就是從衛(wèi)氣營(yíng)血的生理、病理方面，進(jìn)而概括溫病的深淺層次與溫病證候的相互傳變。

溫病初起，衛(wèi)分首先受邪。衛(wèi)即衛(wèi)外陽(yáng)氣的最表層。邪傷衛(wèi)分，發(fā)熱必兼惡寒。溫為陽(yáng)邪，發(fā)熱重，惡寒輕，多微汗，頭痛，苔薄白，舌質(zhì)邊、尖紅，脈浮。發(fā)熱惡寒，為病邪在表之標(biāo)志。此時(shí)病機(jī)在衛(wèi)在表，治療宜用泄衛(wèi)透汗法。所以葉氏說(shuō)：“在表汗之可也。”但溫病發(fā)熱，易傷津液，切忌辛溫發(fā)汗，如麻黃桂枝之類(lèi)，而宜辛涼解表。

邪留衛(wèi)分，郁而不解，或因治療有誤，勢(shì)必向里傳變，而入氣分。溫邪入于氣分，惡寒必消失，但發(fā)熱，或竟惡熱，汗出，口渴，氣粗，或潮熱譫語(yǔ)，便秘，小便黃赤。邪犯氣分，苔色必由白轉(zhuǎn)黃，或黃燥；脈洪大或數(shù)實(shí)。凡是邪不在衛(wèi)，而又非營(yíng)血病變的一切證候，皆屬氣分范圍。氣分病變，相當(dāng)于傷寒陽(yáng)明病，陽(yáng)明為津液所生病，邪傳氣分不解，高熱傷津，勢(shì)必?fù)p傷營(yíng)陰而傳變。葉氏說(shuō)：“到氣才可清氣。”指出氣分病的治法，以清氣為主，病已入里化熱，就不可用汗法了。

邪在氣分不解，必傳入營(yíng)分。營(yíng)為水谷之精氣，注于脈中，化生為血而營(yíng)養(yǎng)全身。邪熱入于營(yíng)分，則營(yíng)陰受損，故出現(xiàn)熱灼營(yíng)陰的見(jiàn)癥。營(yíng)氣通于心，營(yíng)分有熱，心神被擾，則心煩不寐，甚則譫語(yǔ)煩躁，神昏肢厥。身熱夜甚，反不甚渴。如熱傷血絡(luò)，則斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。病機(jī)在營(yíng)，治療以清營(yíng)泄熱為主。營(yíng)分之熱，多從氣分傳入，在其初入營(yíng)分之時(shí)，猶可外透，使其轉(zhuǎn)出氣分而解。熱入營(yíng)分，不可過(guò)用寒滯之品。所以葉氏說(shuō)：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣。”這是對(duì)病在營(yíng)分的治療原則。

營(yíng)分之邪不解，則必進(jìn)一步深入血分。血為營(yíng)氣所化，運(yùn)行脈中，周流不息。邪入血分，除具有熱入營(yíng)分的煩擾不寐、身熱夜甚、口不甚渴等癥外，因邪熱入心，迫血妄行，一般多有吐血、衄血、便血以及斑疹外發(fā)等證候。血熱熾盛，擾亂心神，則躁擾發(fā)狂，神昏瘛疭。心主血，舌乃心之苗，血熱甚，舌色深絳或紫晦，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。病在血分，治療以涼血解毒為主。葉氏說(shuō)：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀！边@是對(duì)病在血分的治療原則。

凡是熱病都傳經(jīng)。何謂傳經(jīng)？就是病邪從外侵入，向里發(fā)展的過(guò)程。病之所以傳變，主要是正氣虛，邪氣盛，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“邪之所湊，其氣必虛。”假如正氣盛，邪氣衰，就不傳或少傳，病就可以轉(zhuǎn)愈。此外，誤汗、誤下、誤補(bǔ)也是導(dǎo)致疾病傳變的因素。溫病的傳變，一方面視邪犯衛(wèi)氣營(yíng)血之輕重；另一方面，以正氣之盛衰和邪氣之強(qiáng)弱，相互之間的消長(zhǎng)關(guān)系為轉(zhuǎn)移。治傷寒宜護(hù)陽(yáng)，治溫病宜存陰。傷寒病，以陽(yáng)氣消長(zhǎng)為安危；溫?zé)岵。越蛞捍嫱鰶Q生死。溫病邪入氣分，陽(yáng)盛耗津，如不“清氣保津”，把住陽(yáng)明這一關(guān)口，必至陽(yáng)亢傷陰，邪氣長(zhǎng)驅(qū)直入，而傳入營(yíng)分、血分。邪入營(yíng)血失治，則陰竭陽(yáng)絕，神機(jī)化滅。故治溫病宜及早濟(jì)陰和陰，勢(shì)已燎原，必蔓延難圖也。衛(wèi)氣營(yíng)血四者的見(jiàn)癥，臨證所見(jiàn)，并不如上述那樣單純，有邪熱稽留于衛(wèi)分、氣分兩者之間；或氣血兩燔；尤其入血以后，營(yíng)分癥狀多見(jiàn)兼證。所以臨證所遇到的多為混合型，這和傷寒六經(jīng)的合病并病頗有類(lèi)似之處。病之所以難辨難治，就是在病變的發(fā)展過(guò)程中，未能見(jiàn)病知源，抓著主要矛盾，治求其本。因此，對(duì)于復(fù)雜的傳變疾病，具體證候必須具體分析，具體處理，觀其脈證，知犯何逆，隨證施治，才較妥善。如執(zhí)定一方一法以解決變化多端的疾病，似不夠全面。

【作者簡(jiǎn)介】

熊寥笙（1905—2010），男，重慶巴南人，重慶市中醫(yī)研究所研究員，重慶市名老中醫(yī)。1927年就學(xué)于同鄉(xiāng)馬祖培先生，1931年遙從上海丹溪學(xué)社，私淑陳無(wú)咎先生。1933年任巴縣國(guó)醫(yī)傳習(xí)所藥物教授。1937年任重慶《新蜀報(bào)》國(guó)醫(yī)周刊編輯。1951年參加西南衛(wèi)生部工作。1954年調(diào)重慶市衛(wèi)生局任中醫(yī)科科長(zhǎng)，先后創(chuàng)辦市第一中醫(yī)院、第二中醫(yī)院，任重慶市中醫(yī)研究所副所長(zhǎng)，四川省中醫(yī)學(xué)會(huì)及重慶市中醫(yī)學(xué)會(huì)理事，榮獲重慶市科技進(jìn)步獎(jiǎng)。著有《常用中草藥七百味歌括》《傷寒名案選新注》《中醫(yī)難癥論治》。