何以為醫(yī)，如何為醫(yī)（代序）

醫(yī)師擔(dān)負(fù)著維系人類生命健康的神圣職責(zé)，是具有悠久歷史的古老職業(yè)之一。醫(yī)師采取的對患者生命健康實施干預(yù)的技術(shù)、方法又具有侵害性、風(fēng)險性、結(jié)果不確定性，醫(yī)師對患者實施醫(yī)療行為時，既給患者帶來了希望，也給患者帶來了未知的風(fēng)險，可謂機會與危險共存，利弊雙重性伴隨醫(yī)療活動的始終。因此，世界各國對醫(yī)師執(zhí)業(yè)都實施了嚴(yán)格的監(jiān)管，都有醫(yī)師資格準(zhǔn)入、醫(yī)師開展執(zhí)業(yè)活動的相關(guān)立法。那么，具有什么條件的人可以從事醫(yī)療工作？獲得了醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的人如何開展醫(yī)療工作？如何提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力和執(zhí)業(yè)水平？在醫(yī)療過程中如何最大限度地保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益？醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動將面臨什么法律責(zé)任？這些都是醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理的核心問題，也是《醫(yī)師法》的主要內(nèi)容。

一、《醫(yī)師法》的亮點和主要內(nèi)容

自1999年5月1日《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施以來，中國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)、社會發(fā)展、科技進(jìn)步得以全面提升，尤其在人民健康保健方面更是發(fā)生了根本性改變。一方面，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療能力、醫(yī)療條件全面提升：醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和品質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員的人數(shù)和水平，醫(yī)療服務(wù)的范圍和品質(zhì)，醫(yī)療保障覆蓋的人群和范圍，都得到了全面改善。但醫(yī)療資源分布不均、看病難、看病貴的問題仍然存在，導(dǎo)致患者在就醫(yī)上的獲得感、滿意度仍不足，人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾仍然存在。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員面臨的問題也出現(xiàn)了一些新情況。比如，醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下，暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件仍有發(fā)生，假冒偽劣醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)也時有發(fā)生，違法醫(yī)療執(zhí)業(yè)、坑害患者利益、惡性醫(yī)療事故時見報端。面對這些新情況、新問題，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行20余年來僅進(jìn)行過一次修改，已經(jīng)不能完全適應(yīng)現(xiàn)實需要，其在規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等方面的規(guī)定都有待完善，非常有必要進(jìn)行修改。

2021年8月20日，第十三屆全國人大常委會第三十次會議表決通過了《醫(yī)師法》，該法自2022年3月1日起施行，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》同時廢止。

《醫(yī)師法》共計七章67條。分別是總則、考試和注冊、執(zhí)業(yè)規(guī)則、培訓(xùn)和考核、保障措施、法律責(zé)任、附則。較《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》增加了一章（第五章保障措施），多了19條。《醫(yī)師法》根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的現(xiàn)實情況及所面臨的新問題，在內(nèi)容上作了較大修改，回應(yīng)了社會關(guān)切。具體來說，本次《醫(yī)師法》立法有如下亮點。

（一）吸收最新研究成果，融入先進(jìn)人文理念

人類社會在進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)也在升級。針對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理的研究成果不斷，尤其在涉及醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)則、醫(yī)師能力提升、醫(yī)師違法規(guī)制與處罰等方面的研究成果層出不窮，這些最新的、被驗證過的研究成果在《醫(yī)師法》的修改工作中都得到了不同程度的體現(xiàn)，有的成果直接被運用于法律之中。比如，我國在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中總結(jié)出來的關(guān)于公共衛(wèi)生防控以及中西醫(yī)結(jié)合的防疫效果，在《醫(yī)師法》的相關(guān)制度設(shè)計中就得到了體現(xiàn)。

與此同時，在人類進(jìn)步、社會發(fā)展的進(jìn)程中，尤其是中國在開展中國特色社會主義政治體制建設(shè)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)的過程中，也形成了不少能夠充分體現(xiàn)社會主義制度優(yōu)越性的價值觀，《醫(yī)師法》也予以吸收。比如，在《醫(yī)師法》第1條對立法宗旨的闡述中，就提到了“健康中國”的概念。2016年8月19日，習(xí)近平總書記在首屆全國衛(wèi)生與健康大會上提出“健康中國”，[1]隨后，中共中央政治局于2016年8月26日召開會議，審議通過了“健康中國2030”規(guī)劃綱要。[2]2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。[3]《醫(yī)師法》第3條關(guān)于醫(yī)師職業(yè)精神的闡述則吸收了習(xí)近平總書記在首屆全國衛(wèi)生與健康大會上對醫(yī)師職業(yè)精神的總結(jié)——“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”[4]，這段話也被用作國家衛(wèi)生健康委員會和中央廣播電視總臺聯(lián)合主辦的“2018尋找最美醫(yī)生”大型公益活動頒獎晚會的大會主題。[5]這是當(dāng)代中國醫(yī)師職業(yè)精神的最佳凝練，是中國醫(yī)師用血汗鑄就的職業(yè)精髓。

（二）完善醫(yī)師權(quán)益保障，體現(xiàn)醫(yī)師社會價值

醫(yī)師是醫(yī)療活動的主體，是醫(yī)療服務(wù)的核心，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平提高，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中能夠做到以人為本，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量就能得到提升和保證。所以，從根本上來說，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，人的因素是主要的，醫(yī)師對于醫(yī)療品質(zhì)起著決定性作用。但是，如果醫(yī)師自身的權(quán)利得不到保障，醫(yī)師的福利待遇得不到落實，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴不斷，醫(yī)師在診療活動過程中時時有“暗礁”，甚至人身安全都難以保障，那么醫(yī)師又怎么可能安心實施醫(yī)療服務(wù)呢？這要求醫(yī)師“用心”服務(wù)，只有真誠地關(guān)心、愛護(hù)患者，才能讓患者真正感受到醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，而這是難以通過外部壓力實現(xiàn)的。所以，只有從根本上保障醫(yī)師的基本權(quán)利，讓醫(yī)師在醫(yī)療活動過程中不再面臨利益糾結(jié)，才能讓醫(yī)務(wù)人員安心、放心、用心地實施醫(yī)療活動。《醫(yī)師法》在第三章“執(zhí)業(yè)規(guī)則”、第五章“保障措施”中對這些問題作了必要的回應(yīng)，對過去的一些不合時宜的規(guī)定作出了調(diào)整。

（三）優(yōu)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境，提升醫(yī)療質(zhì)量安全

當(dāng)前，醫(yī)師開展醫(yī)療服務(wù)的氛圍和環(huán)境尚待完善。在日常診療工作過程中，患者數(shù)量大，診療任務(wù)重，醫(yī)師常常疲于應(yīng)付；患者及其近親屬對醫(yī)療過程不滿意，對醫(yī)療行為不滿意，對醫(yī)療結(jié)果不滿意，對醫(yī)療費用更不滿意，所以投訴不斷，糾紛不少，醫(yī)務(wù)人員在完成診療工作的同時，還需要對投訴進(jìn)行解釋、答復(fù)，甚至要為自己的醫(yī)療行為引起的訴訟參加鑒定答辯和訴訟答辯；醫(yī)師是逆行者，在重大傳染病疫情、重大災(zāi)難事件、各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，醫(yī)師必須沖在第一線。衛(wèi)生防護(hù)是否到位，作息時間是否有保證，自己的家人是否有人照顧等問題都須置后解決。醫(yī)師作為一種專業(yè)技術(shù)性極強的工作，有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入和能力要求，學(xué)歷、培訓(xùn)、考核、職稱，也是醫(yī)師面臨的問題。總之，在當(dāng)前的社會環(huán)境下，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中面臨的問題太多，其中部分問題是社會發(fā)展中的問題，部分問題是可以通過社會治理、法律調(diào)整逐步解決的問題。《醫(yī)師法》第二章、第五章對這些問題作了必要的回應(yīng)。

（四）凸顯“強基層”，加強基層醫(yī)師隊伍建設(shè)

長期以來，我國醫(yī)療資源分布不均衡，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)象比較明顯。大醫(yī)院、知名專家常常在大城市，而邊遠(yuǎn)、貧困地區(qū)、基層，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師數(shù)量都十分有限。但是，我國長期以來的情況是農(nóng)村人口眾多。生活在縣城及以下的鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村的人口占我國人口的絕大多數(shù)，醫(yī)療需求量巨大。

與患者的就醫(yī)需求量相比，基層的醫(yī)療資源匱乏。縣級醫(yī)療機構(gòu)雖然有一定數(shù)量的醫(yī)師，能夠滿足一般疾病的診療，但總體上醫(yī)療技術(shù)水平不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況就更糟，有的地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)基本上只能滿足公共衛(wèi)生管理工作，缺少有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。這種現(xiàn)狀不改變，基層醫(yī)療機構(gòu)便會陷入惡性循環(huán)，分級診療將成為空話，老百姓看病更成問題。

這是非常緊迫的問題。2019年12月28日通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》對此作出規(guī)定，《醫(yī)師法》在多個條文中也貫徹了“強基層”的指導(dǎo)思想。比如，第15條規(guī)定的多點執(zhí)業(yè)，鼓勵醫(yī)師定期到基層執(zhí)業(yè)；第37條規(guī)定加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)和配備；第39條規(guī)定優(yōu)先保障基層、欠發(fā)達(dá)地區(qū)和民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；第40條規(guī)定的加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)師培訓(xùn)；第41條規(guī)定的在定向培養(yǎng)、委托培訓(xùn)方面，加強基層和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)師隊伍建設(shè)；第44條、第45條、第46條對于醫(yī)師待遇保障也特別對基層醫(yī)師作出規(guī)定。

（五）明晰醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為

醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，有兩個方面的核心要求：一是醫(yī)師有執(zhí)業(yè)資格，二是要求醫(yī)師遵守法律規(guī)定，根據(jù)診療規(guī)范開展醫(yī)療活動。因此，醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則是《醫(yī)師法》的重點：在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的醫(yī)學(xué)文書填寫規(guī)則、醫(yī)療告知與說明義務(wù)規(guī)則、緊急救治規(guī)則、使用合格藥物規(guī)則、服從國家調(diào)遣規(guī)則，不得索取收受紅包回扣和不當(dāng)利益規(guī)則的基礎(chǔ)上，《醫(yī)師法》增加了合理使用藥物規(guī)則、臨床試驗規(guī)則、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)規(guī)則。

此外，《醫(yī)師法》還對緊急救治規(guī)則作了重大調(diào)整，將緊急救治分為三種情況：（1）自愿實施的緊急救治予以免責(zé)；（2）履行醫(yī)療職務(wù)行為時的緊急救治要求；（3）緊急情況下不能取得患者及其近親屬意見時，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施的緊急救治。這些規(guī)定與《民法典》第184條、第1005條、第1220條的規(guī)定基本一致，但針對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況作出了更為詳細(xì)的規(guī)定。

在合理用藥規(guī)則中，增加了對超說明書用藥的規(guī)定。長期以來，超說明書用藥一直困擾著醫(yī)療界，在國外的藥事法律中可以見到對超說明書用藥的明確規(guī)定，比如英國的“優(yōu)良處方和醫(yī)藥器械管理準(zhǔn)則”（GMC）、法國的“藥物使用的臨時建議”（RTU）。[6]我國的法律對此沒有規(guī)定，但是在司法裁判中認(rèn)可了超說明書用藥。《醫(yī)師法》第29條第2款規(guī)定，在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。

強制報告規(guī)則是執(zhí)業(yè)規(guī)則修改中的一大亮點。由于醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的特殊性，醫(yī)師經(jīng)常會接觸或者了解到一些常人難以知悉的信息，比如傳染病疫情、公共衛(wèi)生事件，故意傷害、故意殺人犯罪，虐待等。近年來，為了保護(hù)特殊人群，國家有關(guān)部門專門出臺了特殊行業(yè)、特殊執(zhí)業(yè)從業(yè)人員的強制報告義務(wù)規(guī)定。比如，2020年5月7日，最高人民檢察院等9部門印發(fā)的《關(guān)于建立侵害未成年人案件強制報告制度的意見（試行）》中規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中如果了解到未成年人出現(xiàn)的8種情況應(yīng)當(dāng)報告，否則將可能被追究相應(yīng)的責(zé)任。《醫(yī)師法》第33條在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第29條的基礎(chǔ)上作了較大修改。

（六）完善醫(yī)師資格管理和執(zhí)業(yè)能力提升機制

醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動管理的核心是對醫(yī)師進(jìn)行管理，而對醫(yī)師進(jìn)行管理的核心是對醫(yī)師準(zhǔn)入資格的管理。

《醫(yī)師法》對醫(yī)師資格的取得、執(zhí)業(yè)注冊、執(zhí)業(yè)資格的喪失等作出了調(diào)整，資格的取得條件更為嚴(yán)格，獲得大專以上臨床醫(yī)學(xué)文憑的人才可以參加醫(yī)師資格考試。對于已經(jīng)取得中專醫(yī)學(xué)文憑的人參加醫(yī)師資格考試則設(shè)立了一個過渡期，過渡期的長短由國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門根據(jù)實際情況來確定。對那些嚴(yán)重違反醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，造成惡劣社會影響的人，作出了五年直至終身禁止從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)的規(guī)定（第58條）。進(jìn)一步完善醫(yī)師培養(yǎng)、培訓(xùn)、考核制度和專業(yè)評價機制，對畢業(yè)后教育作出了分類規(guī)定，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；同時對在職醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn)也作出了規(guī)定。這有利于促進(jìn)醫(yī)師隊伍專業(yè)水平的持續(xù)提升（第四章第37條至第43條）。

（七）設(shè)立醫(yī)療責(zé)任保險，明確醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制

醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療行為相伴，隨著越來越多的醫(yī)療新技術(shù)在臨床上的運用，新的醫(yī)療風(fēng)險也不斷涌現(xiàn)。但不能因為有風(fēng)險就放棄醫(yī)療活動，畢竟疾病給人身帶來的痛苦和損害難以承受。選擇醫(yī)療服務(wù)，就意味著選擇醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)療風(fēng)險的客觀存在不以人的意志為轉(zhuǎn)移，醫(yī)務(wù)人員可以盡最大努力減少醫(yī)療損害的發(fā)生，但難以徹底避免醫(yī)療損害的出現(xiàn)。如果患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)了不良后果，并將這些醫(yī)療后果全部歸諸醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，那么就可能打擊醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療活動的積極性，最終將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的萎縮和退步。面對難以避免的醫(yī)療風(fēng)險，世界各國的成熟經(jīng)驗是通過商業(yè)化的醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)損失，所以，域外醫(yī)療法律對此有明確規(guī)定；醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)的同時必須購買醫(yī)療責(zé)任保險，這既是醫(yī)師開展醫(yī)療業(yè)務(wù)的保障，也是對前來就診的患者的保護(hù)。

我國的醫(yī)療責(zé)任保險在20世紀(jì)80年代即開始試點，[7]該制度比較成熟地開始實施，北京是在1998年，上海是在2002年，大多數(shù)城市開展醫(yī)療責(zé)任保險基本上是在2005年前后。[8]醫(yī)療責(zé)任保險在我國試點已經(jīng)近20年，但一直不溫不火，保險公司操作不規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)不愿意購買。其中的原因雖然很多，但不可否認(rèn)的是，我國法律對此沒有明確規(guī)定。2018年出臺的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》及2019年出臺的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》對此都只停留在“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險”的層面上。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修改過程中，在一審稿、二審稿中也一直使用“鼓勵”一詞，直到三審稿才變?yōu)椤皯?yīng)當(dāng)”。最終出臺的法律文本第52條明確規(guī)定：“國家建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療責(zé)任保險或者建立、參加醫(yī)療風(fēng)險基金。鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。”這是一個可喜的進(jìn)步，對于緩和醫(yī)患關(guān)系，減輕醫(yī)師的醫(yī)療風(fēng)險壓力具有非常重大的意義。

（八）加大違法處罰力度，提高依法執(zhí)業(yè)要求

法律需要國家強制力來保障實施，沒有責(zé)任，法律便顯得空洞無力。國家在法律上的強制力，體現(xiàn)為法律明確規(guī)定由國家授權(quán)的機關(guān)依法追究相關(guān)違法人員的法律責(zé)任，對其實施法律文件規(guī)定范圍內(nèi)的法律制裁。法律責(zé)任的追究強調(diào)依法實施，且符合比例原則。但是，如果法律本身對違法情形、處罰方式規(guī)定不明確，便很難保證公平、公正地執(zhí)法，對相關(guān)人員的法律責(zé)任的追究也會有失水準(zhǔn)，既沒有說服力，也沒有預(yù)防和教育意義。《醫(yī)師法》在法律責(zé)任方面作了比較大的修改，體現(xiàn)出三個特點：第一，處罰情形更為清晰，比如將醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的違法情形分為考試違紀(jì)、違規(guī)獲取資格、非法使用證書三個層次，并區(qū)分了相應(yīng)的責(zé)任形式；第二，對多種違法執(zhí)業(yè)情形增加了罰款處罰，提高了處罰額度，將醫(yī)師違法執(zhí)業(yè)分成不牟利和可能牟利的情況分別處罰；第三，作出了差別對待的禁業(yè)規(guī)定。這樣的法律責(zé)任規(guī)定，可以讓衛(wèi)生行政執(zhí)法工作目標(biāo)更為明確，對醫(yī)師的教育意義、違法預(yù)防作用更強，有利于促進(jìn)醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的提高。

二、《醫(yī)師法》實踐的效力問題

（一）《醫(yī)師法》的空間效力

法律的空間效力是指法律規(guī)范在哪些地方生效。在中華人民共和國境內(nèi)及享有中華人民共和國主權(quán)的領(lǐng)土、領(lǐng)海、領(lǐng)空、內(nèi)水，除我國香港地區(qū)、澳門地區(qū)、臺灣地區(qū)外均適用《醫(yī)師法》。需要說明的是，駐外機構(gòu)、公海及境外的船舶、航空器等內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)當(dāng)遵守《醫(yī)師法》的規(guī)定。在公海及境外的船舶、航空器上有人員突發(fā)疾病，生命垂危的，適用的是《醫(yī)師法》第27條和《民法典》第184條、第1005條等的規(guī)定。

在中國空間站上，[9]航天員需要在空間站中駐留相當(dāng)長的一段時間，他們需要實施自我體檢、健康維護(hù)，甚至對常見病進(jìn)行診療。[10]航天員針對自己的身體進(jìn)行檢查、治療，不是針對不特定對象進(jìn)行的并以診療活動為業(yè)的行為，[11]因而不屬于《醫(yī)師法》所規(guī)定的醫(yī)療行為，不涉及醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格，不適用《醫(yī)師法》的規(guī)定。但為了保護(hù)航天員的身體健康，其自我體檢、診治的行為應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓(xùn)，在具體實施過程中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)務(wù)人員隔空指導(dǎo)。

在我國的香港、澳門特別行政區(qū)，因這些地區(qū)屬于中華人民共和國特別行政區(qū)，受其基本法的調(diào)整，實行“一國兩制”，因而也不適用《醫(yī)師法》。

（二）《醫(yī)師法》的時間效力

根據(jù)《醫(yī)師法》第67條的規(guī)定，《醫(yī)師法》于2022年3月1日起施行，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》同時廢止。但需要注意的是，《醫(yī)師法》既有程序性規(guī)定，也有實體性規(guī)定，在法律的時間效力上，一般實體性規(guī)定嚴(yán)格遵循“法不溯及既往的原則”，即在《醫(yī)師法》生效前的行為，適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，《醫(yī)師法》生效后的行為，適用《醫(yī)師法》的規(guī)定。但在程序問題上，在《醫(yī)師法》生效后辦理相關(guān)事項時，按照《醫(yī)師法》的規(guī)定辦理。比如，2022年組織的醫(yī)師資格考試，關(guān)于報名程序、條件審核、組織考試等，都以《醫(yī)師法》為準(zhǔn)。關(guān)于學(xué)歷問題，《醫(yī)師法》第64條對此專門作出規(guī)定，因此醫(yī)師資格考試報名條件的規(guī)定，仍然涉及《醫(yī)師法》實施前取得的學(xué)歷。

（三）《醫(yī)師法》對人的效力

擬在中華人民共和國境內(nèi)以“醫(yī)師”的名義行醫(yī)的人，都適用本法。所以，《醫(yī)師法》實際上強調(diào)的是空間效力，而非對人的效力。換言之，外國人在中華人民共和國境內(nèi)行醫(yī)，也要遵守《醫(yī)師法》，只不過《醫(yī)師法》對其行醫(yī)資格的取得及注冊有特殊規(guī)定。

1.關(guān)于“軍醫(yī)”

軍隊系統(tǒng)里的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療活動，既要遵循開展醫(yī)療活動的一般法律規(guī)定，又由于軍隊系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療活動有其特殊性，也要遵循軍隊醫(yī)療活動的專門規(guī)定和要求。換言之，軍醫(yī)開展醫(yī)療活動，也應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)師法》。《醫(yī)師法》在第65條專門規(guī)定，由國務(wù)院、中央軍事委員會依據(jù)《醫(yī)師法》制定軍醫(yī)開展醫(yī)療活動的具體實施細(xì)則。

2.關(guān)于境外人員報考醫(yī)師資格

關(guān)于境外人員參加醫(yī)師資格考試、申請注冊、執(zhí)業(yè)或者從事臨床示教、臨床研究、臨床學(xué)術(shù)交流等活動，《醫(yī)師法》第66條授權(quán)國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門另行制定管理辦法。不過，需要說明的是，這里的“境外人員”情況比較特殊，包括以下情況：其一，外籍人員持境外的醫(yī)學(xué)學(xué)歷證書在我國報考執(zhí)業(yè)資格；其二，擁有中國國籍的人員持境外的醫(yī)學(xué)學(xué)歷證書在我國報考執(zhí)業(yè)資格；其三，外籍人員持我國的醫(yī)學(xué)學(xué)歷證書在我國報考執(zhí)業(yè)資格。這里主要涉及學(xué)歷教育所在國家的問題，因而在境外取得的醫(yī)學(xué)學(xué)歷需要經(jīng)過教育主管部門的認(rèn)定。

3.關(guān)于境外醫(yī)師在中國開展醫(yī)療活動

關(guān)于持境外國家或者地區(qū)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的人員，擬在中華人民共和國境內(nèi)開展一定期限的醫(yī)療活動，因期限的不同、醫(yī)療活動的性質(zhì)不同，由衛(wèi)生健康主管部門區(qū)別對待，作出相應(yīng)的細(xì)致化規(guī)定。

三、《醫(yī)師法》存在的問題及對策

（一）醫(yī)師資格考試問題

醫(yī)師資格考試變化快、影響因素多，沒有必要在《醫(yī)師法》中規(guī)定。在我國，法律職業(yè)資格考試等重要的資格考試，《法官法》《檢察官法》《律師法》等對此均無規(guī)定，而是由主管部門制定部門規(guī)章。況且，提高報名考試門檻爭議大，但最終《醫(yī)師法》還是保留了相關(guān)規(guī)定，針對提高醫(yī)師考試學(xué)歷門檻，最終采用了第64條過渡期的規(guī)定，授權(quán)國家衛(wèi)生健康主管部門會同國務(wù)院教育、中醫(yī)藥等有關(guān)部門制定相應(yīng)的規(guī)范。對于考試，第11條第2款規(guī)定的“以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)或者經(jīng)多年實踐，醫(yī)術(shù)確有專長”人員考試的實施辦法，第66條規(guī)定的境外人員參加醫(yī)師資格考試的管理辦法，也由國家衛(wèi)健委另行制定。

（二）醫(yī)師注冊管理問題

目前，我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊采取“一刀切”的唯一注冊方式。這種做法雖然簡單、好操作，但是給臨床實踐帶來了不少問題。比如，醫(yī)學(xué)院校教學(xué)見習(xí)、醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前的臨床實習(xí)、已經(jīng)拿到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)證書參加住院醫(yī)師規(guī)培人員的臨床實踐，顯然不都適用《醫(yī)師法》第35條。這些人對醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)掌握的程度不同，如果都要求上級醫(yī)師在身邊“監(jiān)督、指導(dǎo)”才可以開展醫(yī)療活動，若沒有醫(yī)師愿意做帶教老師，實習(xí)人員便得不到鍛煉和學(xué)習(xí)，難以成長。在人事管理學(xué)上有一個管理理念——“分類管理，分級定崗”。醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格注冊應(yīng)當(dāng)區(qū)分以下情形分別設(shè)立注冊種類：實習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、長期與短期進(jìn)修醫(yī)師、外籍來華醫(yī)師等。我國可以嘗試構(gòu)建一套采取多種注冊、多種證書、權(quán)限有差別的方式的醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊體系。

（三）“偽造”“篡改”病歷的認(rèn)定問題

病歷是非常重要的醫(yī)療文件，也是醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動留下的專業(yè)痕跡，不僅醫(yī)療糾紛處理需要用到病歷，很多法律事務(wù)的辦理也需要病歷。但近年來“偽造”“篡改”病歷成了衛(wèi)生執(zhí)法、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療鑒定中的高頻詞，患者及利益相關(guān)方對不利于自身的病歷往往向行政部門、司法機關(guān)、鑒定機構(gòu)提出醫(yī)師偽造、篡改病歷，要求認(rèn)定病歷無效。加之《民法典》有“醫(yī)療過錯推定”的規(guī)定，最終，醫(yī)療侵權(quán)糾紛的處理演變?yōu)榕e證責(zé)任倒置。但是，法律對如何認(rèn)定病歷的偽造、篡改卻沒有規(guī)定。實踐中，有的執(zhí)法人員、司法人員簡單以現(xiàn)象上的不一致來認(rèn)定，這顯然與偽造、篡改中“偽”“篡”的本義不符。因此，《醫(yī)師法》在征求意見時，我們曾建議在法律文件中對此予以規(guī)定，但最終沒有被采納。

我們建議國家衛(wèi)生行政部門可以在后續(xù)的行政規(guī)章中增加以下規(guī)定：對隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書，應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)師的主觀造假故意和具體的行為表現(xiàn)加以認(rèn)定。

當(dāng)然，我們也建議最高人民法院針對該問題出臺詳細(xì)的、具有可操作性的司法解釋，國家衛(wèi)生行政部門可以出臺較為詳細(xì)的規(guī)定，相關(guān)行業(yè)協(xié)會、學(xué)會可以出臺技術(shù)指南或者專家共識。

（四）醫(yī)療損害鑒定人取得醫(yī)師資格的問題

醫(yī)療損害鑒定的實質(zhì)，是對醫(yī)療服務(wù)活動的內(nèi)容、程序甚至細(xì)節(jié)加以評價，其中涉及對疾病診斷是否正確、醫(yī)療方案是否正確、醫(yī)療行為是否有過錯即是否違反法律法規(guī)診療規(guī)范的評價，還涉及更為專業(yè)的醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系的評價，因果關(guān)系的評價涉及全面掌握有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并對這些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級進(jìn)行準(zhǔn)確判斷、取舍和把握。因此，《醫(yī)師法》在征求意見時，我們曾經(jīng)建議在法律文件中對此加以規(guī)定，但最終沒有被采納。我們建議國家衛(wèi)生行政部門可以在后續(xù)的行政規(guī)章中增加以下規(guī)定：對臨床診斷、治療方案、醫(yī)療過錯、因果關(guān)系等專門問題的評價，應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評價，出具專業(yè)性的鑒定意見。

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[1] 《習(xí)近平出席全國衛(wèi)生與健康大會強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位努力全方位全周期保障人民健康》，載《人民日報》2016年8月22日，第1版。

[2] 《中共中央政治局召開會議審議“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，載中國政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/26/content_5102636.htm，最后訪問日期：2021年8月20日。

[3] 《中共中央 國務(wù)院印發(fā)〈“健康中國2030”規(guī)劃綱要〉》，載中國政府網(wǎng)，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm，最后訪問日期：2021年8月20日。

[4] 《習(xí)近平出席全國衛(wèi)生與健康大會強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位 努力全方位全周期保障人民健康》，載《人民日報》2016年8月22日，第1版。

[5] 《敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻(xiàn)，大愛無疆》，載央視網(wǎng)-CCTV 10科教頻道，http：//tv.cctv.com/2019/03/15/ARTIey4RxE0XgHlKHjq5cXpY190315.shtml？spm=C59377.PnlFk9VVatFS.E6Pv-349yf4Rm.2，最后訪問日期：2021年8月20日。

[6] 郭卓瑤、梅枚、王立波等：《國內(nèi)外超說明書用藥政策評價》，載《世界臨床藥物》2018年第8期，第579-582頁。

[7] 劉鑫、張寶珠主編：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例理解與適用》，中國法制出版社2018年版，第545頁。

[8] 呂群蓉：《醫(yī)療責(zé)任保險制度法理基礎(chǔ)與制度構(gòu)建》，中國政法大學(xué)出版社2014年版，第149-151頁。

[9] 空間站（Space Station）又稱太空站、航天站。是一種在近地軌道長時間運行、可供多名航天員巡訪、長期工作和生活的載人航天器。中國空間站是中華人民共和國計劃中的一個空間站系統(tǒng)，預(yù)計在2022年前后建成。

[10] James M.Pattarini，Stephan Moll，Ashot Sargsyan，Venous Thrombosis during Spaceflight. N Engl J Med，2020，382：89-90，DOI：10.1056/NEJMc1905875.

[11] 關(guān)于醫(yī)療行為的判斷，我們強調(diào)應(yīng)當(dāng)同時具備兩個條件：一是有醫(yī)學(xué)理論知識支持；二是行為的實施存在對人的身體、生命、健康危害的可能。實施的是醫(yī)療行為才要求行為人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格。所謂非法行醫(yī)，在認(rèn)定上強調(diào)需要具備幾個條件：其一，實施的是醫(yī)療行為；其二，行為人沒有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格；其三，行為人針對不特定的對象實施；其四，行為人的行為具有長期性；其五，行為人以醫(yī)療活動為業(yè)。參見劉鑫：《醫(yī)事法學(xué)》（第2版），中國人民大學(xué)出版社2015年版，第14-19頁。