第一章 總則

一、研究背景與意義

醫療質量與醫療服務直接關系到民眾健康和患者就醫體驗。持續質量改進、保障醫療安全是衛生事業改革與發展的重要內容和基礎。黨的十九屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，明確了“全面推進健康中國建設”戰略，衛生健康領域將進一步推進理論創新、制度創新、管理創新、技術創新，增強衛生健康治理體系整體效能的決策部署。經過多年的發展和推進，我國已建立了初步的醫療質量管理體系，醫療質量和醫療安全水平逐年提升。《國家衛生健康委關于印發三級醫院評審標準（2020年版）的通知》（國衛醫發〔2020〕26號）也進一步完善了醫療質量管理的長效工作機制。從2018年國家三級公立醫院績效考核的宏觀數據來看（見表1-1），醫療質量、運營效率、持續發展及滿意度評價指標均有待進一步提升，提示我國醫療質量管理體系建設有待進一步完善。2018年，國家衛生計生委和國家中醫藥局制定了《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）》，要求在總結2015-2017年改善醫療服務行動計劃經驗成效的基礎上，進一步鞏固改善醫療服務的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，應用新理念、新技術，創新醫療服務模式。鑒于醫院臨床環境的復雜性和多樣性，醫療自身服務對象與流程的特殊性，目前尚缺乏適合我國醫療體制的特殊環境下的運行模式和適宜技術。因此，通過有效整合醫療質量改進的管理工具，建立多元化管理機制，提升醫療質量管理的科學化、精細化水平和同質化程度，具有重要意義。

表1-1 2018年國家三級公立醫院績效考核數據（節選）

二、國內外研究情況

中國擁有全球規模最大的醫療服務體系。醫療質量管理是醫療服務水平提升的關鍵要素。

1．基于品管圈的醫療質量改進與實踐

品管圈(quality control circle,QCC)活動不同于現行的質量控制小組活動，它是采取發動員工自愿主動組合的方法來開展質量促進活動的一種質量管理活動。醫療領域品質管理的直接目標是增強醫務人員發現和解決醫療問題的意識，提高醫務人員的工作士氣，改善醫療工作環境；其間接目標是提升醫療質量，降低醫療運行成本，提高醫療服務效率等。自2000年以來，品管圈被廣泛應用于醫療機構的護理技術與管理、藥事管理、手術室及后勤管理等相關管理部門，均收到顯著效果，促進了相應部門質量和效率的提高。2010年，浙江省率先在全國將QCC作為一種質量管理工具納入醫院評價和質量管理規范中，使QCC成為醫院管理的一個硬性考核指標，奠定了QCC作為醫療質量持續改進的基礎工具的地位。2016年11月1日，國家衛生和計劃生育委員會發布了《醫療質量管理辦法》，明確了醫療質量管理工具是指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采取的措施、方法和手段，如全面質量管理(total quality management,TQM)、質量環(plan-do-check-actioncycle,PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(diagnosis related group,DRG)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。同時，醫院注重質量方法與安全文化的融合，從問題解決型QCC，到課題達成型QCC、QFD-QCC，從QCC到FMEA、5S、RCA、六西格瑪、卓越績效等，將上述多維管理工具和方法加以綜合應用，用匠心鑄就醫院品質文化。

2．現階段醫療質量管理模式探索

質量管理體系包括組織確定其目標，以及為獲得期望的結果確定其過程和所需資源的活動。質量管理體系給出了在提供產品和服務方面，針對預期和非預期的結果，確定所采取措施的方法。全面質量管理(TQM)是由顧客的需要和期望驅動的一種管理方法。菲根堡姆(Feigenbaum)提出，全面質量管理的體系是全公司、全部門、全職員的管理活動，其目的在于長期獲得顧客滿意及組織成員和社會的利益。石川(Ishikawa)率先將統計技術和計算機技術應用到質量管理過程中，首創質量管理小組，提出了全公司質量控制(company wide quality control,CWQC)的理念。國際標準化組織(International Organization for Standardization,ISO)在總結全球許多國際先進的質量管理經驗的基礎上，開發修訂了ISO9000系列標準，為全球范圍的各種類型和規模的組織規定了質量管理體系(quality management system,QMS)的術語、原則、原理、要求和指南，以滿足各種類型和規模組織對證實其能力、增進顧客滿意所需的要求。我國于1992年正式采用ISO9000系列標準，并作為國家標準。ISO9000系列標準在醫院內的實施需經過三個階段，即醫院質量管理體系的確立、醫院質量管理體系文件的編制、醫院質量管理體系的實施與運行。美國、新加坡等各大醫院陸續引進了ISO9000系列質量體系，通過導入ISO9000系列標準和認證，在提高醫院管理水平、改進醫療質量方面取得了一定的實效。卓越績效模式(performance excellence model)是國際上廣泛認同的組織綜合績效管理的一種有效方法和工具，由美國“波多里奇國家質量獎”的評獎標準更名而來，其反映了現代經營管理的先進理念，也廣泛應用于追求卓越企業的自我評估和質量獎的評審。

在公立醫院改革方面，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）緊緊圍繞建立健全分級診療制度和現代醫院管理制度的目標，堅持維護公益性、調動積極性、提升獲得感，明確了績效考核的4個維度，包括醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價，通過有針對性地設定考核指標、推動醫院優化服務流程、改善群眾就醫體驗，提高醫療服務質量。DRG支付方式改革要求公立醫院的經營管理要向質量效益型轉變，要實行精細化管理，由擴張規模轉向深化內涵建設，注重從醫院自身條件和行為尋找提升和改進空間。

傳統的醫療質量研究往往從組織架構、行業標準、監測指標與評價體系等幾個方面著手，但在醫療發展過程中，醫療水平和醫療質量又極為不平衡，缺乏基于臨床問題的挖掘而行之有效地改善。另外，一些醫院為提高經濟效益，在醫療質量管理方面存在一定程度的疏忽，部分管理人員缺乏良好的管理意識，存在管理效率低下及管理能力不足等問題。因此，本書融合多維管理工具及手法，研究醫療機構質量管理工具不同手法的使用策略、范圍、規則和應用，建立引導性的應對方式和解決方案，保障醫療質量管理工具功能發揮的時效性及先進性，為醫療質量持續改進過程提供新思路和新途徑。